Transplantul renal: a doua șansă la viaţă

      Transplantul de rinichi este o intervenție chirurgicală care implică înlocuirea unui rinichi „defect” cu un rinichi sănătos de la un donator (în viaţă, în general, o rudă apropiată a primitorului sau de la un donator în moarte cerebrală). Rinichiul transplantat este de obicei grefat mai jos decât poziția anatomică normală, în special, în fosa iliacă dreaptă (datorită abordului vascular mai facil, adică conectarea rinichiului la artera iliacă înternă și la vena iliacă externă, fiind urmat de implantarea ureterului în vezica urinară). Acesta este cel mai frecvent transplant și care are o rată foarte mare de succes.

      Transplantul renal reprezintă tratamentul de elecţie al pacienților cu boală renală cronică în stadiu terminal cu scopul de a-și îmbunătăți calitatea vieții și de a le elibera de constrângerile legate de ședințele de dializă. Acest transplant nu este pentru totdeauna, ci pentru o perioadă de aproximativ 10 – 15 ani, pacientul reîntorcându-se ulterior la hemodializă sau dializă peritoneală.

Este important rinichiul în organismul nostru?

      Rinichii sunt organe pereche situați în spatele cavității peritoneale, în regiunea lombară, de o parte și de alta a coloanei vertebrale. Polul superior al rinichilor este la nivelul vertebrei toracice T12, iar polul inferior la nivelul vertebrei lombare L3. Dimensiunile normale ale rinichilor sunt: 12 cm (în lungime), 6 cm (în lățime), 3 cm (în grosime), iar greutatea este de aproximativ 125 – 170 g pentru fiecare rinichi. Sunt înveliți într-o capsulă fibroasă care este înconjurată de grăsimea perirenală. Rinichiul este alcătuit dintr-un parenchim renal (zonă corticală la exterior și zonă medulară la interior) și sistemul colector. Nefronul este unitatea morfo-funcțională a rinichiului și este alcătuit din: corpuscul renal Malpighi (glomerul, capsula Bowman, aparatul juxta-glomerular), tubul contort proximal, ansa Henle și tubul contort distal.

     Rinichii au un rol vital în menținerea unui organism sănătos, iar principalele lor funcții sunt:

  • funcția excretorie: prin filtrarea glomerulară, reabsorbția tubulară și secreția tubulară se asigură eliminarea substanțelor nefolositoare organismului (substanțe azotate, toxine, droguri);
  • funcția de reglare a compoziției, volumului fluidelor corpului și a echilibrului acido-bazic;
  • funcția endocrină: rinichiul este sediul de secreție a unor hormoni (renină, eritropoietină, vitamina D3 activată), degradarea unor componenţi endogeni şi exogeni.

  Boala cronică de rinichi și importanța acesteia în populația generală

      Boala cronică de rinichi (BCR) constă în scăderea progresivă a numărului de nefroni (care este unitatea morfologică și structurală a rinichiului) și a funcției renale (adică, scăderea ratei de filtrare glomerulară – RFG). National Kidney Foundation definește BCR ca „o afectare renală persistentă (având o durată mai mare de 3 luni) și/sau o reducere persistentă a funcției renale (RFG < 60 ml/min/1,73 m2, de asemenea mai mare de 3 luni), indiferent de etiologia acesteia”.

      Boala cronică de rinichi ajunsă la o RFG < 15 ml/min/1,73 m2 reprezintă boala cronică de rinichi în stadiul terminal (BCRT), care necesită tratamentul de supleere renală prin: hemodializă, dializă peritoneală sau transplant renal.

      Prevalența BCR în populația generală în diferite țări ale lumii esre cuprinsă aproximativ între 10 % și 20 %. În România, BCR a fost depistată la 45,5 % dintre pacienții unei clinici de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice, la 34,1 % dintre cei spitalizați cu AVC (accident vascular cerebral) în cursul unui an într-o clinică de Neurologie și la 34,4 % din cei cu afecțiuni cardiovasculare internați într-o clinică de Cardiologie. Proporția pe plan mondial a pacienților tratați prin terapii de supleere extrarenală s-a dublat la fiecare 10 ani în ultimele două decenii.

Factorii de risc pentru progresia bolii cronice de rinichi

Factori nemodificabili
Factori modificabili
  • factorii genetici;
  • sexul masculin;
  • vârstă înaintată a pacienților;
  • greutatea mică la naștere.
  • proteinuria (prezența unui exces de proteine în urină);
  • hipertensiunea arterială (HTA);
  • controlul glicemic;
  • acidoză metabolică;
  • dislipidemia (colesterol și trigliceride crescute);
  • hiperuricemie asimptomatică;
  • retenție de fosfați;
  • greutatea corporală (supraponderalii sau obezii);
  • fumatul;
  • drogurile recreaționale (de exemplu, heroină, cocaină);
  • nivelul socio-economic scăzut;
  • consumul îndelungat de analgezice sau AINS (antiinflamatorii nesteroidiene);
  • anemia.

      O funcție renală adecvată este esențială pentru susținerea vieții pacienților, iar până în a doua jumătate a secolului trecut, BCR reprezenta un drum închis, progresiv către deces. Prin apariția dializei, ca metodă de substituție a funcției renale, în urmă cu aproximativ 50 de ani, a fost făcută posibilă supraviețuirea a mai mult de un million de pacienți cu afectare renală în stadiu terminal în întreaga lume. Principalul obiectiv al dializei este de a restabili homeostazia intracelulară și extracelulară ce caracterizează o funcție renală adecvată.

      Odată apărută, BCR evoluează spre stadiul final de boală cronică de rinichi terminală, astfel încât pacientul trebuie să fie pregătit, atât fizic cât și psihologic pentru tratamentul de supleere a funcției renale. La mulți pacienți este posibilă predicția aproximativă a momentului în care stadiul 5 al BCR este atins. Această informație este utilă pentru pacient și asigură o perioadă optima în vederea creării accesului vascular, adică crearea fistulei arterio – venoase (care este o anastomoză între o arteră și vena sa adiacentă).

      Transplantul renal prezintă mai multe avantaje faţă de dializă: perioadă de supravieţuire mai mare, integrare socio-profesională completă şi cost mai redus, pe termen lung.

Indicațiile transplantului renal

      Indicația pentru transplantul de rinichi este boala cronică de rinichi în stadiu 5, indiferent de cauza primară. Bolile frecvente care duc la afecțiuni renale cronice includ: hipertensiunea arterială malignă, infecțiile, diabetul zaharat și glomeruloscleroza segmentală focală; cea mai frecventă cauză genetică este boala polichistică a rinichilor; boli autoimune, cum ar fi lupusul eritematos sistemic.

      Diabetul este cea mai frecventă cauză cunoscută a transplantului de rinichi, reprezentând aproximativ 25% din cele din SUA. Majoritatea beneficiarilor de transplant renal se află la dializă (dializă peritoneală sau hemodializă) în momentul transplantului. Cu toate acestea, persoanele cu afecțiuni renale cronice care au un donator viu disponibil pot suferi transplanturi preemptive înainte de a fi nevoie de dializă. Dacă pacientul este pus pe lista de așteptare pentru un transplant donator decedat suficient de devreme, acesta poate fi, de asemenea, transplantat înainte de dializă.

Contraindicațiile transplantului renal

a) Contraindicații absolute:
  • incompatibilitate în sistem ABO;
  • infecții active sau cronice netratabile (de exemplu, infecția cu virusul hepatitei B sau C, infectia HIV, sifilis, tuberculoza);
  • neoplazii recente (sub 5 ani de la tratament) sau netratabile;
  • patologie vasculară extinsă;
  • tulburări de coagulare;
  • risc perioperator major;
  • refuzul pacientului.
b) Contraindicații relative:
  • boală cronică de rinichi cu risc înalt de recurență;
  • anomalii urologice;
  • boli autoimune active (de exemplu, lupus eritematos sistemic);
  • tulburări psihiatrice majore;
  • alcoolism cronic;
  • drogați;
  • non-complianță dovedită.
c) Patologia primitorului ce determină un risc crescut de deces sau pierderea grefei:
  • insuficiență cardiacă;
  • diabet zaharat;
  • vârstnici.

Compatibilitea la transplant

      Din punct de vedere al compatibilității, donatorul și primitorul trebuie să aibă același grup de sânge și să împărtășească cât mai multe gene HLA posibil. Acest lucru scade riscul de respingere, necesitatea dializei și îmbunătățește prognoza grefei pe termen scurt și lung. HLA (antigenul leucocitar uman) este denumirea pentru antigenele care sunt produsele unui complex de gene numit complexul major de histocompatibilitate (MHC), care este localizat pe cromozomul 6. Acest grup de gene este legat de funcția sistemului imunitar la oameni și codifică proteinele aflate pe suprafața celulelor prezentatoare de antigen. Antigenele sistemului ABO sunt legate exclusiv de celulele roșii din sânge. Acestea sunt de două tipuri: antigenul A și antigenul B. Sistemul ABO este definit în funcție de prezența sau absența antigenilor A sau B pe suprafața celulelor roșii din sânge și prezența sau absența anti-A sau anti-anticorpilor B din ser.

      Astăzi, compatibilitatea grupului ABO este încă o cerință pentru a evita respingerea hiperactivă, deși în unele centre se efectuează așa-numitele transplanturi incompatibile AB0. Pentru aceasta, este esențial să se efectueze acțiuni pentru a evita această respingere, cum ar fi utilizarea de plasmefereză, imunoglobulină intravenoasă  sau medicamente mai speciale, cum ar fi anticorpii monoclonali anti-CD20 (Rituximab).

      În ceea ce privește histocompatibilitatea, deși se încearcă alegerea beneficiarilor care au cel mai mare număr de HLA, astăzi nu este un factor determinant, deoarece utilizarea unor orientări adecvate privind medicamentele imunosupresoare reduce riscul de respingere, cel puțin într-o perioadă scurtă și medie pe termen lung.

      Ceea ce este esențial este excluderea faptului că destinatarul nu are anticorpi preformați împotriva unor proteine donatoare, care ar produce o distrugere imediată a rinichiului transplantat. Pentru a exclude acest lucru, este obligatoriu să se efectueaze testarea crossmatch-ului, care constă în confruntarea celulelor donatoare și a celulelor receptor și excluderea reacțiilor. Aceste situații apar de obicei la pacienții care au primit transplanturi anterioare, transfuzii de produse din sânge sau la femei care au avut mai multe sarcini și au fost sensibilizate prin făt.

      Deci, evaluarea imunologică înainte de transplantul renal include următoarele teste:

  • determinarea grupului sanguin ABO;
  • testarea fenotipului HLA al primitorului și a donatorilor posibili în cazul unui transplant cu un donator viu;
  • testarea crossmatch-ului.

Evaluarea pre-transplant a pacienților

      Evaluarea pre-transplant include o evaluare medicală completă și o analiză a problemelor ce ar putea surveni post-transplant. Accentul se pune pe identificarea bolilor coexistente cardiovasculare, digestive și genito – urinare. Se evaluează de asemenea rezerva funcțională pulmonară și sursele potențiale de infecție. Evaluarea de laborator include teste de rutină hematologice, funcția hepatică și statusul viral complet.

PRIMITORUL

      Fiecare centru de transplant din țară și din lume are propriile sale criterii de introducere a pacienților pe lista de așteptare. Există o discordanță în continuă creștere între numărul grefelor disponibile pentru transplant și pacienții care sunt pe lista de așteptare. Pacienții sunt ordanați pe listele de așteptare în funcțiile de criteriile de urgență medicală și de legislația în vigoare. Lista de așteptare poate fi la nivel local, regional, național sau internațional. Anumite grupuri de pacienți pot avea prioritate: copiii, primitorii multi-organ, pacienții în stare critică. În perioada de așteptare pacienții trebuie reevaluați periodic. Modificarea stării de sănătate a pacientului poate duce la o decalare a poziției în cadrul listei de așteptare.

      Transplantul de organe necesită o colaborare multidisciplinară (nefrologie, cardiologie, gastroenterologie, urologie, anestezie-terapie intensivă, imunologie, radiologie, psihiatrie).

   Protocolul de evaluarea a pacienților pretransplant include:
  • anamneză și examen clinic complet;
  • evaluare socială și psihiatrică;
  • evaluarea etiologiei BCR și a funcției renale;
  • examen stomatologic;
  • examene de laborator: hemoleucogramă, biochimie completă, analize urinare și urocultură, virusurile hepatitei B și C, citomegalovirus, HIV, grupul de sange si Rh, tipare HLA (antigenul leucocitar uman);
  • radiografie toracică standard, electrocardiogramă;
  • investigații speciale: ecografie abdominală, ecografie cardiacă, testul de efort, endoscopie digestivă superioară, cistoureterografie.
  • investigații opționale: evaluare ginecologică / mamografie, coronarografie / angiografie, cistoscopie.

DONATORUL

      Donatorul poate fi: în viaţă, în general, o rudă apropiată a primitorului sau de la un donator în moarte cerebrală. Donatorii vii de organe vor fi supuși unor testări pentru stabilirea compatibilității. Posibilele complicații pot include probleme medico-chirurgicale, sociale, financiare sau psihologice sau în cel mai rău caz pot afecta grav sănătatea donatorului, putând merge chiar și până la deces. Deoarece donatorii sunt voluntari vii și sănătoși, trebuie luate măsurile pentru a minimalize riscurile acestora. Donatorul trebuie să fie informat corect asupra potențialelor riscuri, dar în cele mai multe din cazuri nu există nici un risc suplimentar pentru donator.

      Pentru a minimaliza riscurile transplantului și a maximiza beneficiile acestuia, compatibilitatea donator – primitor trebuie să fie cât mai mare.

1. Donatorii vii

      Donatorul viu este persoana care donează voluntar organe, țesuturi sau cellule ce urmează a fi transplantate. Prelevarea de organe de la un donator viu trebuie efectuată doar în folosul unui primitor cu care acesta are relații apropiate (rude de gradul I). Aceștia reprezintă sursa majoră de organe în țări printre care și România. Efectuarea transplantului de la donatorii vii este în continuă creștere (peste 50 % din rinichii transplantați aparțin donatorilor vii). Toți donatorii vii trebuie să fie înregistrați și urmăriți pe tot parcursul vieții.

      Pacienții care primesc un rinichi de la un donator viu au avantaje importante în supraviețuirea grefei comparativ cu rinichii de la cadavru și de asemenea, acest tip de donare permite efectuarea transplantului preemptive (adică, realizarea transplantului înainte de începerea ședințelor de dializă). Donatorii sunt rude de gradul întâi sau persone neînrudite, dar compatibile din punct de vedere al sistemului HLA. Progresul medicației imunosupresoare asigură la momentul actual o supraviețuire excelentă a grefei renale indifferent de gradul de compatibilitate în sistemul HLA.

      Conform legislației în vigoare, trebuie obținut consințământul informat scris de la donatorul viu înaintea efectuării oricărei investigații medicale. Dacă donatorul este minor, atât părinții cât și minorul vor trebui să primească consiliere.

Evaluarea donatoriului viu

Evaluarea inițială

  • anamneză și examen fizic complet;
  • măsurarea tensiunii arteriale;
  • analize de laborator incluzând: hemoleucograma, numărul de trombocite, timpul de protrombină, timpul de tromboplastină parțial activată, uree, creatinină, acid uric, sodiu, potasiu, bicarbonați, glicemie, proteine totale, enzime hepatice, trigliceride, colesterolul împreună cu cele două fracții: LDL și HDL;
  • radiografie toracică, eventual spirometrie;
  • electrocardiogramă, ecografie cardiacă (este obligatorie la donatorii cu vârsta mai mare de 50 ani, la cei cu hipertensiune arterială ușoară sau la marii fumători);
  • determinarea compatibilității în sistem ABO; antigenele de tip Rh nu sunt exprimate pe suprafața rinichiului și nu sunt implicate în reacțiile de rejet.

Evaluarea funcției renale

  • sumarul de urină, sedimentul urinar, urocultura, urina/24 de ore (clearance-ul de creatinină , proteinuria), microalbuminuria;
  • ecografia abdominală;
  • arteriografia renală sau angio-CT, angio-RM;
  • urografie intravenoasă.

Teste suplimentare

  • evaluare microbiologică: intradermoreacția la tuberculină, serologia pentru sifilis, teste virusologice (virusul hepatitei B și C, HIV, citomegalovirus, Epstein-Barr, herpes-simplex);
  • test de toleranță la glucoză administrată oral (pacienții cu istoric familial de diabet zaharat);
  • examen ginecologic, mamografie, examen Babeș-Papanicolau;
  • determinarea gradului de compatibilitate HLA și crossmatch.
2. Donatorii cadaverici (în moarte cerebrală)

      Sunt considerați potențiali donatori persoanele decedate, care și-au dat acordul sau consimțământul informat pentru donarea de organe în timpul vieții sau consimșământul informat al familiilor acestora, depinde cum este legislația în vigoare în țara respectivă.

Criterii de diagnostic al mortii cerebrale

  • pacient comatos;
  • cunoasterea cauzei comei;
  • excluderea cauzelor reversibile de coma (hipotermie,intoxicatii,tulburari hidroelectrolitice, tulburari metabolice);
  • absenta reflexelor de trunchi cerebral;
  • absenta raspunsului motor;
  • apnee;
  • evaluare repetata la 6 ore;
  • teste aditionale de confirmare cand examenul clinic NU este pe deplin concludent.

      Declararea mortii cerebrale trebuie facută de o comisie medicală, care este alcatuită din 2 medici primari de ATI (anestezie – terapie intensivă) și un medic primar neurolog sau neurochirurg. Trebuiesc făcute 2 examinari succesive la minim 6 ore.

  Contraindicații de exludere a donatorilor:
  • HIV, boală sau seropozitivitate;
  • neoplazii active maligne, indiferent de localizare, cu excepția tumorilor cerebrale primare fără metastaze, carcinomului bazocelular și cancerului de col uterin „in situ”;
  • infecții severe sistemice netratate sau de cauză neprecizată;
  • riscul infecțiilor prionice: istoric familial de boala Creutzfeldt-Jacob sau orice altă encefalopatie spongiformă transmisibilă;
  • hepatite virale (hepatită cu virus B sau C);
  • boli sistemice (colagenoze, vasculite);
  • refuzul familiei.

În ce constă procedura transplantului?

      Operația de transplant renal constă în înlocuirea rinichilor bolnavi cu un rinichi sănătos prelevat de la o altă persoană (donator). Grefa (rinichiul sănătos) va prelua astfel funcțiile rinichilor care nu mai sunt funcționali. Persoana care este supusă transplantului poate sa duca o viața normală dacă noul rinichi funcționează în mod corespunzător.

      Transplantul renal este o procedură chirurgicală majoră, care presupune o componentă chirurgicală vasculară și o componentă chirurgicală urologică. Întrucât în majoritatea cazurilor rinichii existenți, care abia funcționează, nu sunt scoși din organism, noul rinichi este plasat de obicei într-un loc diferit de rinichiul original (de obicei, în fosa iliacă dreaptă, având în vedere abordarea chirurgicală mai bună a acestuia) și rezultă adesea necesitatea utilizării unei alte surse de sânge:

  • artera renală, ramificată anterior din aorta abdominală a donatorului, este adesea conectată la artera iliacă internă sau hipogastrică;
  • vena renală, care a fost drenată anterior în vena cavă inferioară a donatorului, este adesea conectată la vena iliacă externă;

      Restabilirea continuitatii tractului urinar se realizeaza, in majoritatea cazurilor, prin ureterocistoneostomie.

Tratamentul imunosupresor post-transplant

      Medicamentele sunt utilizate pentru a suprima sistemul imunitar și a preveni respingerea rinichiului donator. Aceste medicamente trebuie luate pe viață de către pacient. Rejetul acut poate să apară la 10% până la 25% dintre persoane în primele 60 de zile după transplant. Respingerea nu înseamnă pierderea organului, dar poate necesita un tratament suplimentar. 

      Medicația imunosupresoare acționează în 3 faze:

  1. tratamentul de inducție antirejet;
  2. tratamentul de menținere antirejet;
  3. tratamentul episoadelor dovedite de rejet.

      Imediat posttransplant se vor administra o cură de agenți antilimfocitari pentru inducerea toleranței imune. Utilizarea acestor medicamente a permis reducerea incidenței cazurilor de rejet acut precoce. Acestea sunt: OKT 3, Thymoglobulin, Basiliximab, Daclizumab. În faza de menține se vor administra: glucocorticoizi (Prednison, Metilprednisolon), inhibitori de calcineurină (Ciclosporina și Tacrolimusul), inhibitorii sintezei de purine (Micofenolatul de mofetil, Rapamicină, Belatacept, Bortezomib).

Complicațiile transplantului renal

      Pot apărea multiple complicații, atât imediat postoperator cât și tardiv.

a) Complicații chirurgicale

      Principalele complicații care pot apărea postoperator sunt cele vasculare, care sunt reprezentate de tromboza arterială și venoasă sau stenoza arterială la nivelul grefonului. Stenoza de arteră renală poate apărea în evoluție, atât precoce cât și tardiv în postoperator. Aceasta se suspectează atunci când pacientul are o hipertensiune arterială greu controlabilă sau la administrarea de inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei se va accentua retenția azotată (cresc valorile ureei și ale creatininei). Pentru a confirma diagnosticul se face arteriografie de arteră renală și ca tratament se face angioplastie transluminală, dar care are o rată de restenozare de 30 %.

      În cadrul complicațiilor chirurgicale pot apărea și complicațiile urologice precum: fistulele urinare la nivelul anastomozei uretero-vezicale, limfocelul, obstrucția ureterală.

b) Complicații infecțioase

      Cele mai frecvente tipuri de infecții la pacienții cu transplant sunt cele legate de cateterul venos central (pneumonii sau infecții de tract urinar), care pot fi bacteriene sau fungice, infecții virale localizate sau diseminate, infecții prin reactivarea unor focare oculte în cadrul imunosupresiei.

c) Rejetul

      Respingerea unei grefe pleacă de la ideea că grefa aduce cu sine o serie de antigene pe care sistemul imun al primitorului le percepe la non-self (adică antigene străine organismului), iar consecința va fi apariția unui răspuns imun, reacția grefă contra gazdă. Momentul decisiv în evoluția transplantului renal este introducerea unei medicații imunosupresoare eficiente. În absența acesteia, organul transplantat va fi respins de către sistemul imun al primitorului, intr-un interval de timp mai lung sau mai scurt.

      Clinic, există 3 tipuri de rejet:

Rejetul hiperacut
  • este cea mai rapidă formă de respingere a unei grefe și se datorează existenței, la momentul transplantului, de anticorpi în organismul primitorului, specifici față de antigenele donatorului, în primul rând față de antigenele MHC sau antigenele de grup sangvin;
  • acesta poate fi prevenit prin efectuarea testului de cross-match, pozitivitatea acestuia fiind o contraindicație absolute în cazul transplantului renal.
Rejetul acut, celular sau umoral
  • aproximativ 75 % dintre episoadele de rejet acut se produc în primele 3 luni post-transpant, majoritatea având un răspund pozitiv la administrarea corticosteroizilor;
  • acestea se asociază cu un prognostic nefavorabil pe termen lung;
  • identificarea tipului de rejet acut, umoral sau celular este foarte importantă, pentru că rejetul umoral, spre deosebire de rejetul celular nu răspunde la tratamentul cu corticosteroizi sau anticorpi monoclonali anti-limfocite T, dar în schimb răspunde la plasmafereză (care este o tehnică de separare a sângelui în plasmă și elemente figurate, urmată mai apoi de ultrafiltrarea printr-o membrană specială a plasmei în vederea eliminării unor molecule cu greutate moleculară mare, care nu sunt elimitate prin tehnicile de dializă obișnuite) și medicație imunosupresoare de tipul Tacrolimus și Micofenolatul de mofetil.
Rejetul cronic (nefropatia cronică de allogrefă)
  • este cea mai frecventă complicație tardivă a transplantului renal;
  • factorii de risc pentru nefropatia de allogrefă: factori imunologici (episoade de rejet acut, lipsa compatibilității în sistemul HLA, imunosupresie necorespunzătoare, pacienți non-complianți la medicație) și factori nonimunologici (leziuni ischemice și întârziere în reluarea funcției renale, vârsta înaintată a donatorului, nefrotoxicitatea inhibitorilor de calcineurină, hipertensiune arterială, fumatul, proteiunuria, infecțiile);
  • nefropatia de allogrefă este cea mai frecventă cauză de sindrom nefrotic posttransplant.

Prognostic

      Studiile recente au arătat că transplantul de rinichi este o procedură de prelungire a vieții. Durata medie de viață a unui rinichi transplantat este între 10 și 15 ani (funcția renală a pacientului este normală și nu are nevoie de dializă). Creșterea longevității este mai mare pentru pacienții mai tineri, însă chiar și destinatarii în vârstă de 75 de ani câștigă în medie patru ani de viață. În general, oamenii au mai multă energie, o dietă mai puțin restrânsă și mai puține complicații cu un transplant de rinichi decât dacă rămân la dializă convențională. Calitatea vieții crește, dispărând probleme legate de dializă, cum ar fi restricționarea fluidelor, dietă strictă, oboseală. Când un transplant nu reușește, un pacient poate opta pentru un al doilea transplant și ar putea fi nevoit să se întoarcă la dializă de ceva timp.

Transplantul renal în România

      Primul transplant renal reușit în România a fost efectuat de prof. dr. Eugeniu Proca, în februarie 1980 la Spitalul Fundeni din București, cu rinichi de la donator în viață. Acest transplant a fost urmat la scurt timp de un altul, cu rinichi de la donator decedat, efectuat la Timișoara de o echipă de medici condusă de prof. dr. Petru Dragan.

      În perioada iunie 1997 – mai 2009, numai în Centrul de Chirurgie Urologică, Dializă și Transplant Renal din Institutul Clinic Fundeni, au fost efectuate 1000 de transplanturi renale, ceea ce situeaza acest centru pe primul loc în țară și pe același loc cu centrele vest-europene, în ceea ce privește densitatea și rezultatele transplantarii, având în vedere că, în ultimii 5 ani, s-au efectuat mai mult de 100 de proceduri pe an, cu un maxim în anul 2007, cand au fost realizate 116 transplanturi. S-au efectuat 201 (20 %) transplanturi cu rinichi de la donator cadavru, s-au transplantat 949 adulți (95 %), 51 copii (5,1 %), iar 40 dintre primitori au fost diabetici. Evoluția și rezultatele post-transplant ale acestora au fost: 701 pacienti (70,1 %) sunt în viață, cu grefon perfect funcțional, 197 pacienți (19,7 %) au decedat, din care 98 (9.8 %), cu rinichi transplantat funcțional, 64 de pacienți (6,4 %) și-au pierdut grefonul, de cele mai multe ori din cauze imunologice, iar 38 de pacienti (3,8 %) au fost pierduți din evidența noastră (plecați din țară, decedați, dializați).

Transplantul renal la Iași

      Activitatea Centrului de Transplant Renal Iaşi a început în octombrie 2000, când s-a realizat primul transplant renal de la donator viu. De atunci, s-au realizat cu succes un număr de 50 de astfel de operaţii la pacienţi cu vârsta 13 – 47 ani (media de vârstă este undeva la  31,44 ani), sexul masculin vs feminin 29/21 (58 % vs 42 %).

      Cauzele insuficienţei renale cronice au fost:
  • 76 % (38 pacienţi) nefropatii glomerulare;
  • 18 % (nouă pacienţi) nefropatii neclasificabile;
  • 2 % (un pacient) nefropatie interstiţială;
  • 2 % (un pacient) nefroangioscleroză;
  • 2 % (un pacient) nefropatie congenitală.

      Pre-transplant, metoda de supleere renală a fost:

  • hemodializă 54% (27 pacienţi);
  • dializa peritoneală 36% (18 pacienţi);
  • tratament conservator (transplant renal preemptiv) 10% (cinci pacienţi).

      Donatorii cu vârstă cuprinsă între 30 şi 64 ani (media 49,1 ani), masculin vs feminin 31 / 19 (62 %  vs 38 %), au fost rude de gradul III în 78 % (39 cazuri) şi înrudiţi emoţional în 20 % din cazuri (10 pacienţi). Un singur caz (2 %) a fost donator în moarte cerebrală. Transplantul s-a efectuat în fosa iliacă dreaptă în 84% din cazuri, cu anastomoză termino-terminală în 98 % din cazuri şi termino-laterală (pe iliaca comună) într-un caz (2 %). Perioada de ischemie caldă a fost de 22 minute (17 – 28 minute), iar reimplantarea uretero-vezicală antireflux cu sondă ureterală în 86 % din cazuri.

      Complicaţii:

  • hemoragie secundară – un caz;
  • tromboză acută de anastomoză – un caz;
  • două fistule urinare;
  • infecţii urinare joase 14 %;
  • diabet cortizonic în şapte cazuri (14 %), dintre care trei reversibile;
  • osteonecroză de cap femural – trei cazuri (6 %);
  • ulcer duodenal – un caz (2 %);
  • rejet acut în nouă cazuri (16 %), la 1 – 6 luni posttransplant.
      Rezultate: supravieţuire primitori şi donatori 100 %, funcţionarea normală a grefei renale în 98 % din cazuri, un pacient (2 %) reintegrat în programul de dializă.

      La Centrul de Transplant Renal din cadrul Spitalul „Dr. C. I. Parhon” din Iași s-au efectuat, de la începutul anului 2017, 15 intervenții de transplant renal. În octombrie 2017, pe lista de așteptare există aproximativ 500 de pacienți care așteaptă să primească un rinichi. Programul de transplant renal la unitatea medicala a debutat în anul 2000, până în prezent fiind efectuate peste 200 de intervenții de transplant renal, iar până în anul 2006 s-au efectuat doar intervenții de la donator viu.

 

Bibliografie:
  • Danovitch GM, Handbook of Kidney Transplantation, 3rd Philadelphia: Lippinccot Williams & Wilkins, 2001.
  • Mignon F, Le diagnostic precoce de l’insuffisance renale chronique, Le Quptidien du Medecin (2003, Janvier 27): http://www.sfndt.org/sn/PDF/enephro/publications/quotidien/2003/quotimed1.pdf
  • Matignon, M. et all, Transplantation rénale: indications, résultats, limites et perspectives, La Presse Médicale (2007, December): http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S075549820700485X
  • Covic A, Nefrologie – Principii teoretice și practice”, Editura Demiurg, 2011.
  • Chronic Kidney Disease, The National Kidney Foundation: https://www.kidney.org
  • Mircescu G, Covic M at all, Nephrology and renal replacement therapy in Romania-transition still continues (Cinderella story revisited) (2004, December 19) Nephrol Dial Transplant 2004. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15574995
  • Novac C, Covic A et all, Transplantul Renal – Experiența Clinicii Urologice Iași, Revista Română de Urologie (Numărul 3/ 2008): http://revista-urologia.ro/wp-content/uploads/2008/11/ro_3_transplantul-renal-e28093-experienta-clinicii-urologice-iasi.pdf

Comentarii

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!