Suferinţa fetală – cauze, diagnostic și tratament

      Suferinţa fetală este o stare patologică care apare ca urmare a perturbării homeostaziei endo-uterine. În anii 1960, Saling a făcut o clasificare a suferinţei fetale: suferinţa fetală acută (intrapartum); și suferinţa fetală cronică (80% din cazuri). Suferinţa fetală apare în timpul sarcinii, are o evoluţie lentă şi se datorează hipoxiei şi malnutriţiei fetale.

      Suferința fetală este un termen utilizat pe scară largă, dar slab definit. Această confuzie a definiției comportă dificultatea de a face un diagnostic corect și de a iniția un tratament adecvat. Fătul reacționează la debutul asfixiei cu o serie remarcabilă de măsuri, în primul rând redistribuirea fluxului sanguin la organele “nobile”, care limitează efectele dăunătoare ale lipsei oxigenului în organism. Aceasta permite fătului să supraviețuiască suferinței fetale, cu excepția cazului în care aceasta este prelungită. Cele mai frecvente suferințe fetale sunt insuficiența fluxului sanguin uterin sau insuficiența fluxului sanguin ombilical și, ocazional, scăderea oxigenării arteriale uterine. Dacă această tulburare nu este depistată și tratată corespunzător și în timp util aceasta poate conduce, fie la deces intrauterin sau la mortalitate și morbiditate semnificative neonatal.

Cauzele suferinței fetale

      Cauzele apariţiei suferinţei fetale sunt complexe și se împart în cauze primare și secundare. Factorul comun în suferinţa fetală este insuficienţa placentară. Cauzele ce pot determina suferința fetală acționează atât pe parcursul sarcinii cât și în travaliu, afectând fătul în diverse moduri: efectul poate fi scurt și intens, amenințând viața fetală sau care acționează lent și influențează creșterea și dezvoltarea fătului pe parcursul sarcinii, determinând o vulnerabilitate mai mare a fătului în travaliu la contracțiile uterine.

a) Cauze primare (primitive):

  • hipoplazia placentară primitivă;
  • patologia vaselor funiculare;
  • defecte congenitale fetale;
  • malformaţii fetale.

b) Cauze secundare (materne):

  • hipertensiunea arterială gestaţională şi complicaţiile acesteia;
  • diabetul zaharat gestațional;
  • boli infecţioase (sifilis, listerioză, etc.);
  • cardiopatii sau nefropatii;
  • imunizare izo-Rh;
  • anemii;
  • fibromatoză uterină;
  • vârsta;
  • fumatul, drogurile, iradierea;
  • viaţa la altitudine mare;
  • cauze iatrogene (medicamente anticoagulante, antihipertensive, diuretice, anestezice loco-regionale și generale, beta-blocante, beta-simpaticomimetice).

Insuficienţa placentară – cauză a suferinței fetale

      Factorii care acţionează asupra produsului de concepţie pot fi împărțiți în:

a) Factori din mediul extern:

  • toxice inhalate sau ingerate de către mamă (tutun, droguri, anestezice, alcool);
  • stres-ul;
  • hipoxia cronică.

b) Factori materni – aici se încadrează în cauzele secundare de suferinţă fetală;

c) Factori ovulari şi anexiali:

  • placenta (decolarea prematură a placentei normal inserate sau placenta praevia, modificările histologice din afecţiunile materne – hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, sifilis, listerioză, placenta din sarcina prelungită). În cadrul acesteia, se reduce suprafaţa placentară funcţională determinând apariția unei insuficienţe placentare (la nivel endocrin, metabolic, excretor).
  • cordonul ombilical – circulară strânsă sau multiplă, noduri adevărate, anomalii ale vaselor funiculare;
  • membranele – ruperea prematură a membranei determină retracţia uterină cu interceptarea schimburilor materno-fetale si favorizează infecţia ascendentă a fătului;
  • lichidul amniotic – excesul de lichid sau oligoamniosul pot fi expresia unei anomalii fetale;
  • fătul – anemia fetală, (anasarca feto-placentară din imunizarea izo-Rh, intoxicaţii cu diverse substanțe), sarcina multiplă, malformaţii fetale.

Cum apare suferinţa fetală?

      Ca urmare a acţiunii factorilor nocivi la nivel feto-placentar apare hipoxia cronică. Acidoza metabolică este expresia suferinţei fetale. Ca o consecinţă a acidozei metabolice, sistemele homeostaziei fetale devin ineficiente, echilibrul acido-bazic nu mai este menţinut (pH < 7,2) şi prognosticul fetal devine rezervat. Hipoxia cronică determină malnutriţia fetală prin deviaţiile de metabolism intermediar al amnioacizilor şi hidraţilor de carbon şi prin alterări hormonale. Rezultatul este întârzierea de creştere intrauterină.

      În funcţie de vârsta sarcinii la care începe să acţioneze agentul etiologic, întârzierea de creştere intrauterină se poate clasifica în simetrică şi asimetrică:

  • întârziere de creştere intrauterină simetrică: acţiunea începe precoce, la sfârşitul perioadei embrionare. Rezultatul acesteia este afectarea sistemului nervos central;
  • întârziere de creştere intrauterină asimetrică: acţiunea începe după 30 de săptămâni. Rezultatul este suferinţa cronică şi insuficienta dezvoltare a trunchiului fetal.

      Ca și prognostic ulterior, despre întârzierea de creştere intrauterină se poate afirma următoarele:

  • Întârzierea de creştere intrauterină simetrică are prognostic rezervat şi, de obicei, cauza persistă pentru sarcinile ulterioare; este frecvent, apanajul sindroamelor plurimalformative care reprezintă 10% dintre aceste cazuri.
  • Pe când, întârzierea de creştere intrauterină asimetrică are prognostic mai bun. Prognosticul suferinţei fetale cronice depinde de: vârsta sarcinii la instalarea hipoxiei, durata şi intensitatea hipoxiei cronice.

A) Suferinţa fetală cronică

      Orice patologie maternă determină un grad variabil de suferinţă fetală cronică.

1) Diagnosticul clinic în suferința fetală cronică

Se înregistrează încetinirea sau staţionarea creşterii în greutate a gravidei şi o înălţime a fundului uterin mai mică decât vârsta gestaţională.

2) Diagnosticul paraclinic în suferința fetală cronică

      Aceasta presupune utilizarea următoarelor investigații:

a) Ecografia fetală

      Dacă există un reper – ecografia în primul trimestru de sarcină (la 10 săptămâni), efectuarea biometriei fetale dă date despre vârsta produsului de concepţie. Se determină:

  • diametrul biparietal;
  • lungimea femurului;
  • circumferinţa abdominală;
  • circumferinţa cefalică;
  • circumferinţa trunchiului.

      Determinarea acestor parametri în dinamică şi calcularea unor rapoarte dau indicaţii precise despre existenţa şi felul întârzierii de creştere intrauterină :

  • întârziere de creştere intrauterină simetrică: raportul circumferinţa cefalică / circumferinţa abdominală este normal;
  • întârziere de creştere intrauterină asimetrică: raportul circumferinţa cefalică / circumferinţa abdominală sau circumferinţa cefalică / circumferinţa trunchiului este anormal.
      Monitorizarea ecografică în dinamică determină caracterul tranzitoriu sau permanent al suferinţei fetale. Alte informaţii importante asupra stării fătului se obţin prin determinarea ecografică a profilului biofizic fetal (numărul şi caracterul mişcărilor fătului în 15 minute, prezenţa mişcărilor respiratorii, modificările ritmului cordului fetal, cantitatea de lichid amniotic, motilitatea fetală).

b) Investigarea prin velocimetrie Doppler a arterelor (ombilicală şi cerebrală fetală) sunt indicatori prognostici ai suferinţei fetale. Prin evidenţierea vaselor cordonului se diagnostichează patologia de cordon (circulara, anomalii).

c) Aspectul placentei – inserţie, grosime, grad de maturitate – precum şi cantitatea de lichid amniotic dau date despre intensitatea suferinţei fetale şi, eventual, informaţii despre cauza acesteia.

d) Non-stress-testul investighează tonusul uterin şi contracţiile uterine, reactivitatea fătului (mişcările fetale) şi ritmul cardiac fetal care trebuie să se modifice în funcţie de mişcările fetale şi de contracţiile uterine. Înregistrarea se face şi grafic astfel investigarea având şi valoare de document medico-legal.

e) Amnioscopia este inspecţia polului inferior al oului (membrane, lichid amniotic, prezentaţie) printr-un sistem de lentile şi o sursă de lumină aflate la extremitatea unui trocar metalic cu diametrul variabil (12, 16 şi 20 mm). Cealaltă extremitate a trocarului se introduce în canalul cervical (colul uterin). Aspectul normal este următorul: prin intermediul membranelor transparente se vizualizează lichidul amniotic, clar, cu flocoane de sebum în cantitate suficientă şi cu „circulaţie” rapidă. La o cantitate normală de lichid amniotic este vizibilă şi prezentaţia. Manevra se face numai după 36 de săptămâni de sarcină pentru a evita riscul declanşării naşterii premature. Contraindicaţiile absolute ale amnioscopiei sunt sunt: membrane rupte şi placentă praevia.

      În cazul existenţei suferinţei fetale cronice, lichidul amniotic poate avea următoarele aspecte:

  • cantitatea: normală, polihidramnios, oligoamnios;
  • flocoane de sebum: prezente sau absente;
  • culoarea: verde proaspăt = suferinţă fetală acută; verde închis (“piure de mazăre”) = suferinţă fetală cronică; galben intens = imunizare izo-Rh; ruginiu-maro închis = făt mort. Culoarea lichidului amniotic se modifică datorită prezenţei unei cantităţi importante de meconiu, consecutiv accentuării peristaltismului intestinal fetal în condiţii de hipoxie.
      Prezența meconiului în lichidul amniotic este sugestivă pentru:
  • sarcinile depășite;
  • meconiul poate fi un marker clinic pentru suferința fetală – hipoxie sau anoxie;
  • creșterea cantității de meconiu în timpul travaliului este problematică;
  • feții din sarcinile cu lichid amniotic meconial au risc de aspirație de meconiu la naștere;
  • meconiul crește riscul de infecție.

f) Determinarea pH-ului în sângele fetal

      După săptămâna a 28-a de sarcină se poate recolta sânge prin cordonocenteză (funiculocenteză). Manevra este invazivă şi se poate efectua numai prin ghidare cu sonda ecografului. Intrapartum, determinările se pot face prin recoltarea de microprobe din scalpul fetal.

g) Testul Hon

      Acesta reprezintă compresiunea fundului uterin limitează fluxul sanguin spre placentă concomitent cu creşterea presiunii asupra extremităţii cefalice fetale şi determină tahicardie fetală.

      Aceste manevre sunt inutile în cazul în care sarcina este monitorizată ecografic. Importanţă practică pentru diagnosticul şi aprecierea în dinamică a suferinţei fetale cronice au:

  • determinarea ecografică a profilului biofizic fetal;
  • monitorizarea prin urmărirea în dinamică a creşterii uterine, determinări Doppler ale circulaţiei fetale;
  • non-stress testul.
      Monitorizarea clinică, ecografică şi non-stress-testul constituie determinarea stării de bine a fătului.

3) Prognosticul pentru suferinţa fetală cronică

      Este dificil de apreciat, din cauza heterogenităţii cauzelor de suferinţă fetală cronică. Practic, nou-născutul cu greutate mai mare de 2500 g şi cu depresie moderată, în condiţii de asistenţă neo-natală corectă, evoluează bine. În cazurile de depresie gravă, se înregistrează mortalitatea perinatală în 50% din cazuri. Supravieţuitorii prezintă risc crescut, în 10% din cazuri înregistrându-se sechele ale sistemului nervos şi/sau ale altor organe vitale. Pentru medicul obstetrician, maniera în care se produce afectarea sistemului nervos central rămâne încă necunoscută, astfel încât este imposibil să se recunoască ordinea evenimentelor pentru a aprecia în toate cazurile cât din suferinţa cerebrală s-a instalat înainte, în timpul sau după naştere.

4) Conduita terapeutică în suferinţa fetală cronică

      Tratament curativ implică atât tratament medical, cât şi tratament obstetrical.

      Tratamentul medical implică următoarele:

  • se tratează patologia maternă;
  • repaus în decubit lateral stâng pentru îmbunătăţirea perfuziei uteroplacentare; oxigenoterapia intermitentă; dieta hiperproteică;
  • creşterea perfuziei utero-placentare (beta-mimetice pentru scăderea tonusului uterin,); aport energetic şi plastic (glucoză 33%, vitamina C);
  • profilaxia prematurităţii (Betametazonă sau Dexametazonă: 12 mg / zi, 3 zile Surfactant: 1 g / zi, 5 zile sau 1 g / 12 ore, 2 zile în 500 ml ser fiziologic, în perfuzie lentă.

      Tratamentul obstetrical are ca scop este extragerea unui făt viabil, în funcţie de vârsta sarcinii, conduita este următoarea:

  • 28 – 31 de săptămâni: extragerea se face numai dacă altfel fătul este compromis. Unitatea sanitară trebuie să aibă un serviciu de terapie intensivă neonatală (unitate terţiară);
  • 31 – 34 de săptămâni: extragerea sau temporizarea, cu profilaxia insuficienţei respiratorii a nou-născutului;
  • 34 – 36 săptămâni: extragerea este posibilă cu risc minim pentru funcţia respiratorie.

      Deci, la termen în cazul primiparei, suferinţa fetală cronică este indicaţie de cezariană. La multipară, calea de naştere depinde de starea colului uterin şi de patologia asociată, putând fiind naștere pe cale naturală sau operație de cezariană.

      Ca și metodă de profilaxie, înainte de apariţia sarcinii se investighează şi se tratează bolile materne și se evită acţiunea factorilor externi nocivi.

B) Suferinţa fetală acută

      Cel mai frecvent, suferinţa fetală acută se înregistrează în timpul naşterii. Momentele în care aceasta se manifestă sunt cele în care presiunea intrauterine creşte şi astfel se interceptează schimburile materno-fetale prin creşterea presiunii în camera interviloasă: la instalarea primelor contracţii uterine, după ruperea membranelor, în expulzie. Evoluţia poate fi, în absenţa unor măsuri terapeutice, rapidă şi poate determina moartea fătului prin asfixie.

      Cauzele apariției suferinței fetale acute includ următoarele:

  • compresiunea cordonului: circulară strânsă sau multiplă, nod adevărat, laterocidenţa şi procidenţa de cordon;
  • decolarea placentei normal inserate sau placenta praevia;
  • distocia dinamică uterină: hiperkinezie sau / şi hipertonie;
  • distocia – mecanică: travaliu cu contracţii excesive, hipertonia uterină, ruptură uterină;
  • şoc sau hipotensiune arterială maternă: insuficienţa cardio-respiratorie fetală.

1) Diagnosticul clinic în suferința fetală acută

  • modificări ale ritmului cordului fetal (tahicardie peste 170 bătăi pe minut sau bradicardie sub 80 – 100 pe minut). Pentru certitudine, ascultaţia se face clinic măcar 10 min. Tahicardia fetală poate fi un semn de stres fetal crescut când persistă mai mult de 10 minute, dar de obicei nu se asociază cu suferință fetală severă decât când scade variabilitatea sau apare și altă anomalie.
Cauze de tahicardie fetalăCauze de bradicardie fetală
  • hipoxie fetală;
  • febră maternă;
  • hipertiroidism;
  • anemie materno – fetală;
  • medicamente cu acțiune parasimpaticolitică (Atropină);
  • medicamente cu acțiune simpaticomimetică (Salbutamol, Terbutalină);
  • corioamniotită;
  • tahiaritmie fetală;
  • naștere prematură.
  • compresiune prelungită pe cordonul ombilical;
  • prolabare de cordon ombilical;
  • contracții uterine tetaniforme;
  • anestezie epidurală și spinală;
  • convulsii materne;
  • examinare vaginală viguroasă.
  • modificarea culorii lichidului amniotic în verde proaspăt. Culoarea este vizibilă prin intermediul membranelor sau direct, după ruperea lor.

2) Diagnosticul paraclinic în suferința fetală acută

  • înregistrarea ritmului cordului fetal prin fonocardiografie (detalii aici);
  • modificări evidenţiate de velocimetria Doppler (ecografic) la nivelul vaselor ombilicale şi a celor fetale;
  • modificarea pH-ului din sângele scalpului fetal: 7, 25 – 7,40 (la debut), 7,20 – 7,40 (la mijlocul dilatației) și 7,15 – 7,40 (în expulzie). La o valoare a pH-ului sub 7,15 este indicată extragerea imediată a fătului.

3) Prognosticul pentru suferinţa fetală acută

  • dacă extragerea fătului se face imediat, prognosticul fetal este bun;
  • în condiţiile existenţei unei secţii de terapie intensivă neo – natală, şansele de supravieţuire în condiţii bune a nou-născutului cresc;
  • dacă hipoxia persistă, acidoza respiratorie se transformă în acidoză metabolică şi, fie că fătul se naşte compromis (cu sechele neuro-psihomotorii), fie se produce moartea fătului.

4) Conduita terapeutică în suferinţa fetală acută

      Tratamentul constă în extragerea imediată a fătului:

  • în trimestrul I al naşterii se practică operația de cezariană;
  • în trimestrul a II-lea se scurtează expulzia: perineotomie largă şi aplicarea forcepsului sau vidextractorului;
  • reanimarea nou-născutului se face imediat;
  • după practicarea unor manevre cum este aplicarea de forceps, se decolează manual placenta, se controlează integritatea canalului moale şi se suturează toate soluţiile de continuitate de la acest nivel.

Suntem pe social media

Like us!