Stenoza aortică

Stenoza aortică este una din cele mai frecvente boli valvulare. Ea reprezintă îngustarea valvei aortice, cu obstrucţia fluxului sangvin în timpul sistolei din ventriculul stâng în aortă, afectând în acest fel fluxul de sânge oxigenat spre întregul organism.

Când trecerea fluxului de sânge prin valva aortică este îngreunată, inima trebuie să se forţeze pentru a pompa suficient sânge. Pe măsură ce stenoza avansează, cantitatea de sânge se poate pompa va fi limitată. Astfel apar simptomele de stenoză aortică. Cu timpul, ventriculul stâng va deveni slăbit, cu apariţia insuficienţei cardiace, în lipsa tratamentului.

Cauze de apariţie ale stenozei aortice

Stenoza aortică poate fi congenitală, bicuspidie aortică sau dobândită.

Stenoza aortică congenitală

Stenoza aortică congenitală este cea mai frecventă cauză de stenoză aortică la pacienţii sub 70 de ani. Bicuspidia aortică este cea mai frecventă afecţiune congenitală a valvei aortice. Alte defecte congenitale ale valvei aortice sunt unicuspidia aortică sau cvadricuspidia aortică, dar ele apar mai rar. Stenoza aortică congenitală apare cu o frecvenţă de 3-5 la 1000 de nou-născuţi vii, afectând preponderent persoanele de gen masculin. În general simptomele apar la vârstă adultă, fiind o perioadă îndelungată asimptomatică.

Stenoza aortică supravalvulară cauzată de prezenţa unei membrane congenitale sau de constricţia hipoplazică superior de sinusurile Valsalva este rară. O altă formă congenitală şi sporadică de stenoză aortică este stenonoza aortică supravalvulară asociată cu facies caracteristic:

  • frunte largă şi înaltă
  • hipertelorism (mărirea distanţei dintre globii oculari)
  • strabism
  • piramidă nazală modificată
  • deschidere orală largă
  • anomalii dentare
  • obraji proeminenţi
  • urechi poziţionate mai jos
  • această formă de stenoză aortică în cazul în care este asociată cu hipercalcemia idiopatică a sugarului poartă numele de Sindrom Williams.

Stenoza aortică subvalvulară determinată de prezenţa congenitală a unui inel fibros sau a unei membrane inferior de valva aortică este relativ rară.

Scleroza aortică

Cea mai frecventă cauză pentru apariţia de stenoza aortică la vârstnici este scleroza aortică. În cadrul sclerozei aortice, apare îngroşarea structurilor valvulare aortice prin fibroză şi calcificare. Scleroza aortică se aseamănă cu ateroscleroza prin faptul că ambele implică inflamaţie, depozite de lipoproteine şi calcificări. De asemenea, factorii de risc pentru cele două afecţiuni sunt asemănători. La început, scleroza aortică nu se asociază cu stenoza aortică.

Scleroza aortică evoluează în aproximativ 15% din cazuri spre stenoză aortică. Trebuie menţionat că scleroza aortică este şi o cauză importantă pentru stenoza aortică cu indicaţie chirurgicală.

Stenoza aortică legată de vârstă începe să se dezvolte după vârsta de 60 de ani, dar în general simptomele nu apar decât după vârsta de 70-80 de ani.

Scleroza aortică reumatismală

Scleroza aortică reumatismală este una din cauzele cele mai frecvente de stenoză aortică în ţările în curs de dezvoltare. Ea apare în urma reumatismului articular acut, o condiţie apărută în urma unei infecţii streptococice. În urma febrei reumatice, apare ţesut cicatricial în jurul valvelor cardiace cu apariţia stenozei. În timp, pe acel ţesut cicatricial se poate depozita calciul, cu agravarea stenozei.

Trebuie menţionat că stenoza aortică reumatismală se asociază frecvent cu alte valvulopatii, cea mai frecventă asociere fiind cea cu stenoza mitrală reumatismală. În urma reumatismului articular acut pot să apară atât stenoze, cât şi insuficienţe valvulare.

Semne şi simptome de stenoză aortică

Stenoza aortică congenitală este de obicei asmptomatică până la 10 – 20 de ani. Netratată, stenoza aortică conduce la apariţia în timpul efortului a :

  • sincopei
  • anginei
  • dispneei.

Alte semne şi simptome asociate cu stenoza aortică sunt cele asociate cu insuficienţa cardiacă sau cu aritmiile:

  • palpitaţii
  • ameţeli
  • scăderea capacităţii de efort, oboseală accentuată, letargie
  • la copiii cu stenoză aortică congenitală poate să apară încetinirea creşterii, dar şi lipsa alimentaţiei suficiente.

Sincopa, angina şi dispneea de efort

Sincopa de efort în stenoza aortică apare din cauza faptului că debitul cardiac nu poate creşte suficient pentru a acoperii necesităţile activităţii fizice. Sincopa poate să apară şi în repaus, atunci când apare fibrilaţia ventriculară.

Angina de efort afectează aproape două treimi din pacienţii cu stenoză aortică. Jumătate din cei cu angină asociază şi ateroscleroză. Cei din cealaltă jumătate au artere coronare normale, dar prezintă ischemie cu apariţia anginei din cauza hipertrofie ventriculului stâng. Ventriculul stâng creşte în dimensiuni pentru a încerca să pompeze mai mult sânge printr-un orificiu îngustat. Din această cauză, cantitatea de oxigen primită devine insuficientă, consecinţa fiind apariţia ischemiei şi a durerii.

Dispneea de efort apare din cauza sângelui ce stagnează în spatele atriului stâng. Ventriculul stâng nu pompează suficient sânge, acesta se adună în amonte, încărcând circulaţia pulmonară. Consecinţa este reprezentată de apariţia dispneei de efort. În stadii avansate poate să apară dispneea de repaus.

Semne de stenoză aortică

Nu există semne vizibile de stenoză aortică.  totuşi, medicul cardiolog poate descoperi mai multe semne asociate cu stenoza aortică:

  • puls parvus et tardus : la palparea pulsului, acesta are o amplitudine maximă atinsă tardiv în comparaţie cu atriul stâng
  • freamăt sistolic perceput în partea superioară a marginii sternale stângi
  • tensiunea arterială poate să fie crescută în stenoza aortică uşoară sau moderată, dar scade pe măsură ce stenoza aortică se agravează
  • la pacienţii cu stenoză aortică congenitală, în special la cei cu bicuspidie aortică se poate auzi la ascultaţia cordului un click de ejecţie, acesta apare atunci când foiţele valvulare sunt rigide, dar nu complet imobile
  • suflu crescendo-descrescendo este un semn caracteristic pentru stenoza aortică

Suflul de stenoză aortică

Suflul crescendo-descrescendo se poate percepe cel mai bine cu diafragma stetoscopului poziţionată pe marginea superioară stângă a sternului, cu pacientul ridicat şi aplecat în faţă. Tipic, acest suflu cu caracter aspru iradiază pe clavicula dreaptă şi pe ambele artere carotide. Frecvent iradiază mai puternic pe artera carotidă stângă, comparativ cu cea dreaptă.  La vârstnici, deoarece foiţele valvulare aortice sunt calcificate, dar nefunzionate, suflul este mai puternic şi mai muzical, având o tonalitate mai înată. Acesta se poate percepe la apex. Suflul parasternal poate să fie absent sau diminuat, caz în care poate fi confundat cu suflul de insuficienţă mitrală.

Când stenoza aortică este incipientă suflul este moale, devenind mai puternic pe măsură ce stenoza aortică progresează. Când stenoza aortică este foarte severă porţiunea crescento a suflului se prelungeşte, iar cea descrescendo se scurtează. Intensitatea suflului scade în momentul în care funcţia ventriculului stâng începe să se degradeze. Când ventriculul nu mai poate să se contracte eficient, suflul diminuază, iar cu puţin timp înainte de deces, suflul poate să dispară complet.

Factori de risc pentru apariţia stenozei aortice

  • vârsta înaintată
  • malformaţii congenitale cardiace
  • istoric de infecţii ce pot afecta inima
  • factori de risc cardiovasculari precum : diabetul zaharat, nivele crescute ale colesterolului sau hipertensiune arterială
  • boală cronică de rinichi
  • istoric de radioterapie la nivelul toracelui.

Diagnosticul de stenoză aortică

În primul rând acest diagnostic se suspicionează clinic şi se confirmă cu ajutorul ecografiei cardiace. Ecografia transtoracică de cord poate să identifice atat stenoza aortică, cât şi să identifie posibilele cauze ale stenozei. De asemenea ea poate identifica prezenţa sau absenţa hipertrofiei de ventricul stâng , dar şi existenţa sau nu a unor valvulopatii asociate.

Pentru a cuantifica gradul stenozei aortice se poate folosi şi ecografia Doppler. Ecografia Doppler oferă informaţii în ceea ce priveşte suprafaţa valvulară, viteza sângelui la nivelul valvei, dar şi gradientul transvalvular.

Alte investigaţii utile sunt reprezentate de:

  • Electrocardiograma – poate prezenta modificări caracteristice hipertrofiei ventriculare stângi, semne de ischemie sau aritmii
  • Radiografii toracice – pot decela calcificările valvuare
  • Cateterismul cardiac – este o investigaţie utilă pentru a determina dacă angina pectorală este determinată de o boală arterială coronariană sau nu (de regulă se utilizează atunci când există neconcordanţe între aspectele clinice şi cele ecocardiografice).

Gradele stenozei aortice

  1. Stenoză aortică uşoară sau moderată
  2. Stenoză aortică severă: arie valvulară < 0,5-1 cm² sau gradient > 45-50 mmHg
  3. Stenoză aortică critică : arie valvulară < 0,5 cm² sau gradient >50 mmHg

Gradientul poate fi supraestimat în insuficienţa aortică şi subestimat în în disfuncţia ventriculară severă stângă.

Prognosticul în stenoza aortică

Stenoza aortică este o boală valvulară ce poate progresa atât lent, cât şi rapid. Din acest motiv este necesară o monitorizare atentă şi regulată. Pacienţii vârstnici şi sedentari ar trebui monitorizaţi cu mai mare grijă. În general aproximativ 3-6 % din pacienţii asimtomatici devin simptomatici în decursul unui an.

Pacienţii cu stenoză aortică prezintă risc mai crescut de infarct şi de moarte subită, comparativ cu populaţia generală. Din acest motiv acestor pacienţi le este recomandată evitarea eforturilor fizice intense şi susţinute.

Complicaţii ale stenozei aortice

Tratamentul stenozei aortice

Pacienţii asimptomatici cu suprafaţă valvulară mai mare de 1 cm² au o probabilitate mică de a necesita tratament. Lor le este recomandată o evaluare anuală pentru a determina progresia simptomatologiei, diametru valvular şi gradientul.

Pacienţilor asimptomatici cu arie valvulară mai mică de 1 cm² le poate fi recomandată efectuarea unei intervenţii chirurgicale elective. În funcţie de situaţie se poate administra si un tratament medical. Pacienţilor simptomatici li se poate recomanda protezarea valvulară sau valvotomia cu balon. Copiilor şi adulţilor tineri cu stenoză aortică congenitală li se recomandă în special valvulotomia cu balon. Această procedură la vârstnici este grevată de risc mai crescut de restenoză, accident vascular cerebral sau insuficienţă aortică.

Prevenţia stenozei aortice

Stenoza aortică congenitală nu poate fi peîntâmpinată, dar se pot lua măsuri pentru a preveni apariţia stenozelor aortice dobândite. Aceste măsuri cuprind:

  • Combaterea reumatismului articular acut – se poate realiza prin tratarea corespunzătoare a infecţiilor streptococice, mai ales a celor faringiene. Reumatismul articular acut este mai frecvent la copii şi la adulţii tineri şi se însoţeste frecvent de apariţia afecţiunilor valvulare.
  • Combaterea factorilor de risc cardiovasculari – mentinerea unui nivel optim al tensiunii arteriale, scăderea nivelului colesterolui şi combaterea obezităţii
  • Ingrijirea coresăpunzătoare a cavităţii orale, deoarece infecţiile gingiilor, precum gingivita pot să conducă la apariţia endocarditei.

 

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!