Stadializarea TNM: principii și rolul acesteia în oncologie

      Cancerul este o boală mondială, componentă foarte importantă a patologiei umane şi una din cauzele majore de deces după bolile cardio – vasculare. Cancerul este un termen generic care defineşte o gamă extrem de largă de boli caracterizate prin alterarea proceselor de creştere şi proliferare celulară. În ciuda aspectelor clinico – patologice foarte diverse, toate cancerele prezintă mai multe trăsături similare, fapt care sugerează că leziunile moleculare ce conduc la transformarea malignă şi progresie sunt rezultatul unor alterări genetice comune, dar nu identice; în consecinţă, cancerul reprezintă o boală a expresiei anormale a genelor. Evaluarea extensiei cancerului (prin stadializarea TNM) este una din cele mai importante activităţi ale medicului oncolog.

      Cancerul nu este o boală modernă, cu certitudine există de mii de ani, deşi astăzi este mult mai frecventă decât în trecut. Cea mai veche descriere a cancerelor umane se referă la opt cazuri de tumori mamare descrise în papirusul egiptean Edwin Smith (circa 3000 – 1500 Înainte de Hristos). Aetius din Amideea (medicul împăratului bizantin Iustinian) lasă o descriere excelentă a carcinomului uterin, considerat incurabil. Rufus din Efes descrie cancerele cutanate şi melanoamele, iar Arhigenes pe cel mamar. Etimologia cuvântului „cancer” derivă din grecescul „karkinos” = rac, crab menţionat în scrierile lui Hippocrate din Kos (460 – 375 Înainte de Hristos), ca şi din latinescul “cancrum” utilizat de către Galen din Pergam (129 – 199), care împărţea tumorile în forme ulcerate („karkinos”) şi forme solide („karkinomas”).

      Tumorile sunt clasificate şi denumite în funcţie de ţesutul din care se formează (localizare), comportament, histologie şi grad de stimulare a celulelor normale (diferenţiere), tipurile principale fiind:

  • carcinoame (derivate din epiteliile de înveliş), cele mai frecvente (85 – 90 %); de exemplu, cancerele cu originea în ţesutul glandular (mamar, colo-rectal, prostată etc.) sunt denumite adenocarcinoame;
  • sarcoame (derivate din ţesuturile conjunctive, muşchi, oase);
  • limfoame şi leucemii (derivate din ţesuturile hematopoietice);
  • astrocitoame şi glioblastoame (derivate din celulele ţesutului nervos).

      În ultima decadă, progresele majore în genetică, biologia şi capacitatea de a caracteriza cancerele la nivel molecular au creat numeroase oportunităţi pentru ameliorarea tratamentelor şi accelerarea dezvoltării noilor terapii moleculare ţintite – care sunt mult mai selective și acționează asupra mecanismul patogenic care a declanșat boala.

      Etapele de management ale unui pacientului cu cancer sunt asemănătoare și includ:
  • suspiciunea diagnostică – semne de prezentare la medic (directe sau indirecte);
  • certificarea diagnosticului de cancer – biopsie și examen anatomo – patologic;
  • stabilirea extensei reale a bolii – stadializarea TNM;
  • încadrarea prognostică şi terapeutică – evaluarea preterapeutică;
  • tratament activ sau paliativ sau de susţinere;
  • evaluarea răspunsului la tratament.

      Etapa de stadializare a cancerului, adică aprecierea extensei loco – regionale urmăreşte precizarea localizării şi dimensiunii tumorii, relaţia cu ţesuturile şi organele învecinate, interesarea ganglionară loco – regională. Stadializarea extensiei bolii este o etapă obligatorie şi trebuie precizat în cadrul fiecărei investigaţii. Sunt necesare: precizarea tipului histologic şi alţi factori morfopatologici cu valoare prognostică precum: starea ganglionilor limfatici regionali şi juxta-regionali, invazia intravasculară, gradul de invazie în profunzime (melanom malign, tub digestiv, vezică urinară), gradul de diferenţiere tumorală sau alţi markeri tumorali cu valoare prognostică şi în supravegherea recidivei tumorale. Antecedentele personale și heredo – colaterale sugerează apartenenţa la o grupă de risc crescut pentru cancer.

      Evaluarea extensiei bolii canceroase, care reprezintă stadializarea cancerului, reprezintă una din activităţile esenţiale în oncologie. Cunoaşterea extensiei anatomice este esenţială pentru a caracteriza cancerul înaintea începutul tratamentului. Mai multe metode de stadializare sunt disponibile actual dar numai cele relevante se recomandă a fi utilizate.

      Odată diagnosticul de malignitate certificat (în urma examenului anatomo – patologic), stabilirea stadiului bolii, care defineşte mărimea şi extensia unei tumori reprezintă al doilea timp obligator; stadiul bolii este cel mai important factor prognostic şi de decizie terapeutică.

      Un sistem de clasificare stadială bazat pe extensia anatomică a bolii este util pentru a crea grupe de boală cu similitudini clinice. Pentru a defini gradul de extindere a unui cancer sunt utilizate tipul şi gradul de diseminare. Aceasta va include: invazia locală prin extensie directă în ţesuturile de vecinătate, extensia regională pe calea vaselor limfatice (aprecierea numărului de ganglioni limfatici invadaţi) sau prin însămânţarea în cavităţile organismului precum peritoneul, diseminarea la distanţă, obişnuit prin vasele sistemului circulator.

Metode de stadializare

  1. Stadializarea clinică reprezintă: aprecierea extensei şi progresiei bolii bazată pe anamneză și examinarea fizică a pacientului și coroborarea informațiilor obținute cu datele de laborator. Examinarea fizică poate determina informaţii despre localizarea tumorală şi dimensiunea tumorii ca şi diseminarea posibilă la ganglionii limfatici regionali şi/sau diseminarea la alte organe.
  2. Imagistica în evaluarea tumorii este implicată în: evaluarea progresei bazată pe mijloace radiografice moderne (computer – tomografie, arteriografie, scanning izotopic, rezonanța magnetică nucleară şi tomografie cu emisie de pozitroni – PET). Investigațiile imagistice pot preciza localizarea cancerului, dimensiunea tumorii şi diseminarea cancerului şi, unde a avut loc diseminarea cancerului. De asemenea, odată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joacă un rol important în definirea extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate metastaze (imagini lacunare osoase şi hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice, etc.), fără a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologică. În concluzie, tehnicile de abord pentru biopsie sau citologie se conjugă cu imagistica pentru efectuarea de prelevări bioptice ghidate din organele profunde, în vederea unui diagnostic cât mai corect și concret.
  3. Stadializarea chirurgicală implică: explorarea directă a extensei bolii prin proceduri chirurgicale. Raportul chirurgical va trebui să descrie mărimea tumorii, observaţii despre ganglionii limfatici şi organele vecine ca şi părerea chirurgului privind radicalitatea intervenţei (dacă tumora este lăsată pe loc, mărimea tumorilor restane).
  4. Stadializarea patologică reprezintă: utilizarea procedurilor de biopsie pentru a stabili gradul de diseminare, profunzimea invazei şi afectarea ganglionilor limfatici. Buletinele histo – patologice trebuie să includă informaţii despre dimensiunea tumorii, creşterea tumorală în ţesuturi în alte ţesuturi şi organe, tipul histologic, gradul de diferenţiere tumorală, marginile de rezecţie ale probei chirurgicale (margini libere, distanţa de la tumoră la marginile cele mai apropiate, invazia).

Tipuri de stadializare

      Clasificarea TNM (utilizată pentru majoritatea tumorilor solide) se bazează pe descrierii tumorii primare (T – „Tumor”), diseminării la ganglionii regionali ( N- „Node”) şi a diseminării la distanţă (M – „Metastasis”). Orice localizare neoplazică poate, teoretic, beneficia de două tipuri (sau etape) de stadializare TNM:

a) Stadializarea clinică: se bazează pe evidenţe rezultate în urma examenului clinic şi explorărilor imagistice, endoscopice sau chirurgicale asupra localizării, dimensiunilor şi extensiei tumorii primare, adenopatiilor şi/sau metastazelor decelabile prin aceste metode („vizibile”, macroscopice).

b) Stadializarea patologică: este bazată pe datele achiziţionate înaintea tratamentului (cTNM), suplimentate sau modificate în funcţie de datele obţinute prin biopsierea/rezecţia chirurgicală a formaţiunii (lor) tumorale şi examinarea microscopică a acesteia (acestora).

      Scopul stadializării cancerului la un pacient oncologic are următoarele obiective:
  • completează diagnosticul de boală;
  • ajută medicul oncolog la planificarea terapeutică;
  • furnizează informaţii prognostice importante;
  • ajută la evaluarea rezultatelor terapeutice;
  • înlesneşte schimbul de informaţii dintre centrele de tratament diferite asupra unor gupe de pacienţi similari, dar trataţi cu metode diverse.

Principiile stadializării TNM

      Sistemul internaţional de stadializare TNM a tumorilor maligne este un sistem de clasificare a cancerelor bazat pe extensia anatomică. Sistemul TNM a tumorilor maligne a evoluat din studiile întreprinse de Pierre Denoix (Franţa) între anii 1943 – 1952, pentru ca în 1950 Uniunea Internaţională Contra Cancerului să-l adopte în definirea generală a extensiei locale a tumorilor maligne. În 1950, la întâlnirea Uniunii Internaţionale Contra Cancerului cu Comisia Internaţională a Stadializării în Cancer s-a stabilit o tehnică generală de clasificare a extensiei anatomice, folosindu-se reperele furnizate de tumora primară (T), adenopatie (N) şi metastază (M) – sistemul TNM.  Ea a câștigat o largă acceptare internațională pentru multe tipuri de cancer de tumori solide, dar nu este aplicabilă leucemiei & limfoamelor și tumorilor sistemului nervos central.

      Utilitatea clasificării tumorilor în diverse grupe a pornit de la observaţia practică a supravieţuirii mai crescute în cazul bolii localizate, faţă de cazurile cu boala extinsă. Stabilirea stadiului bolii este necesară atât pentru definirea ratei de creştere şi extensie tumorală cât şi pentru tipul tumoral şi relaţia gazdă-tumoră. În clasificarea TNM intervin mai mulţi factori printre care:

  • sediul anatomic, extensia clinică, tipul histologic;
  • durata simptomelor sau semnelor;
  • sexul, vârsta pacientului;
  • gradul de diferenţiere.
Reguli ale stadializării TNM
  • toate cazurile trebuie confirmate histologic. Clasificarea TNM se aplică numai carcinoamelor !!
  • sunt desrise câte 2 stadializări pentru fiecare stadializare: clinică (în etapa de pretratament) și postoperatorie (în etapa post-tratament, după intervenția chirurgicală);
  • după evaluarea T, N, M aceste categorii sunt grupate în 4 stadii;
  • când sunt dubii cu privire la T, N şi M se acordă treapta cea mai joasă;
  • în cazul existenţei de tumori primare multiple într un organ se stadializează tumora cea mai mare;
  • fiecare stadiu T, N şi M este subâmpărţit în subgrupe.

      Clasificarea TNM se bazează pe localizarea clinică şi examenul histo – patologic. După clasificare, principala preocupare a medicului oncolog este stabilirea prognosticului şi a celei mai eficace metode de tratament.

Sistemul TNM este bazat pe evaluarea a trei parametri:

  • T (tumora) – extensia tumorii primare;
  • N (adenopatie) – absenţa sau prezenţa extensiei la ganglionii limfatici regionali;
  • M (metastaza) – absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă de tumora primară şi ganglionii regionali.
      Pentru clasificarea TNM sunt folosite următoarele notaţii:
T – tumora primară:
  • Tx – tumora primară nu poate fi evaluată;
  • T0 – nu există dovada tumorii primare;
  • Tis – carcinom in situ;
  • T1, T2, T3, T4 – creşterea şi invazia tumorii primare.
N – ganglionii regionali:
  • Nx – ganglionii regionali nu pot fi evaluaţi;
  • N0 – nu există metastaze ganglionare regionale;
  • N1, N2, N3 – invadarea ganglionilor regionali în diferite grade.
M – metastaza la distanţă:
  • Mx – metastazele nu pot fi evaluate;
  • M0 – nu există metastaze;
  • M1 – metastaze la distanţă.

      Stadializarea este un instrument principal (deşi nu unicul) în decizia terapeutică, în primul rând referitor la intenţia curativă sau paliativă a tratamentului; astfel, se exclude expunerea inutilă a pacienţilor la morbiditatea secundară unor acte terapeutice ce nu oferă şanse reale de vindecare. În al doilea rând, stadializarea clinică este un element de decizie în alegerea secvenţei terapeutice (tratament local sau sistemic, adjuvant / neoadjuvant / definitiv / paliativ, etc.). Pe lângă rolul său predictiv, stadiul bolii este şi un important factor prognostic în aproape toate tipurile de cancer. Procesul de stadializare reprezintă un mijloc de a rezuma statusul pacienţilor, ceea ce facilitează abordul multidisciplinar prin dezvoltarea unui limbaj de comunicare (medic – medic, medic – pacient) şi de învăţare, cu condiţia asigurării unei utilizări uniforme a sistemului TNM.

      Conform Organizației Mondiale a Sănătății, în topul celor mai frecvente tipuri se cancere la nivel global se numără:

a) La femei:

b) la bărbați:

      Mai jos sunt detaliate o serie de stadializări TNM pentru patologia neoplazică cu o incidență crescută, atât în România, cât și global.

 Stadializarea TNM pentru cancerul mamar 

T (tumora primară):
  • Tx – tumora primară nu poate fi evaluată;
  • T0 – fără tumora primară
  • Tis – carcinom in situ, carcinom lobular in situ, boala Paget a mamelonului fără evidenţa tumorii primare;
  • T1 – tumoră de maxim 2 cm în diametru maxim;
  • T1a – tumoră ≤ 0,5 cm în diametru maxim;
  • T1b – tumoră între 0,5 – 1 cm în diametru maxim;
  • T1c – tumoră > 1 cm în diametru maxim;
  • T2 – tumoră de peste 2 cm, dar nu peste 5 cm în diametru maxim;
  • T3 – tumoră > 5 cm;
  • T4 – tumoră de orice dimensiune cu extensie directă la peretele toracic sau la piele;
  • T4a – extensie la peretele toracic;
  • T4b – edem (inclusiv pielea cu aspect de „coajă de portocală”), noduli de permeaţie;
  • T4c – prezenţa concomitentă de T4a şi T4b;
  • T4d – carcinom inflamator (mastită carcinomatoasă).
N (adenopatiile loco – regionale):
  • Nx – ganglionii regionali nu pot fi definiţi (de exemplu, excizaţi în prealabil);
  • N0 – metastaze în ganglionii regionali absente;
  • N1 – metastaze in ganglionii axilari homolaterali mobili;
  • N2 – metastaze în ganglionii axilari homolaterali ficşi, metastaze clinic aparente (clinic aparent = detectat prin examene clinice / imagistice, exclusiv limfoscintigrafia ganglionului santinelă) în ganglionii mamari interni homolaterali, în absenţa adenopatiilor axilare clinic aparente;
  • N2a – metastaze în ganglionii axilari homolaterali fixaţi unii de alţii (bloc) sau de alte structuri;
  • N2b – metastaze clinic aparente în ganglionii mamari interni homolaterali, în absenţa adenopatiilor axilare clinic aparente;
  • N3 – metastaze în ganglionii subclaviculari homolaterali cu sau fără afectarea ganglionară axilară; sau în ganglionii mamari interni homolaterali clinic aparente, în prezenţa adenopatiilor axilare clinic aparente; sau metastaze în ganglionii supraclaviculari cu sau fără afectarea ganglionilor mamari interni;
  • N3a – metastaze în ganglionii subclaviculari;
  • N3b – metastaze în ganglionii mamari interni, ganglionii axilari;
  • N3c – metastaze în ganglionii supraclaviculari.
M (metastazele la distanţă):
  • M0 – metastaze la distanţă absente;
  • M1 – metastaze la distanţă prezente.

Stadializarea TNM pentru cancerul colo – rectal

T (tumora primară):
  • Tx – tumora primară nu poate fi definită;
  • T0 – fără evidenţa tumorii primare;
  • Tis – carcinom in situ;
  • T1 – tumora ce invadează submucoasa;
  • T2 –tumora ce invadează muscularis propria;
  • T3 – tumora ce invadează peretele muscular până la subseroasă;
  • T4 – tumoră ce invadează direct alte organe sau structuri de vecinătate şi/sau perforează peritoneul visceral.
N (adenopatiile loco – regionale):
  • Nx – starea ganglionilor regionali nu poate fi definită;
  • N0 – fără metastaze în ganglionii regionali;
  • N1 – metastaze în 1-3 ganglioni pericolici sau perirectali;
  • N2metastaze în > 4 ganglioni limfatici pericolici sau perirectali;
  • N3 – metastază în oricare dintre ganglionii situaţi în lungul arterelor ileo – colice, colică dreaptă, colică medie, colică stângă, mezenterică inferioară şi rectală superioară.
M (metastazele la distanţă):
  • Mx – prezenţa metastazelor la distanţă nu poate fi dovedită;
  • M0 – fără prezenţa metastazelor la distanţă;
  • M1 – metastaze la distanţă prezente.

Stadializarea TNM pentru cancerul bronho – pulmonar

T (tumora primară):
  • Tx – tumora primară nu poate fi evaluate sau tumoră dovedită prin prezenţa celulelor maligne în spută sau lavaj bronşic, dar care nu poate fi vizualizată prin imagistică sau bronhoscopie;
  • T0 – fără evidenţa tumorii primare;
  • Tis – carcinom in situ;
  • T1 – tumoră ≤ 3 cm, înconjurată de parenchim pulmonar sau pleură viscerală şi fără invazie, (demonstrată bronhoscopic), proximal de bronhia lobară;
  • T1a – tumoare de maxim 2 cm în dimensiunile maxime;
  • T1b – tumoare mai mare de 2 cm dar nu mai mare de 3cm în dimensiunile maxime;
  • T2 – tumoră mai mare de 3 cm dar nu mai mare de 7 cm: sau tumoare cu una din următoarele trăsături: invadează bronhia principală, la ≥ 2 cm de carina traheei, invadează pleura viscerală, este asociată cu atelectazie / pneumonită obstructivă, care se extinde până în regiunea hilară, dar nu cuprinde întregul plămân;
  • T2a – tumoare mai mare de 3 cm dar nu mai mare e 5 cm în dimensiunile maxime;
  • T2b – tumoare mai mare de 5 cm dar nu mai mare de 7 cm în dimensiunile maxime;
  • T3 – tumoră mai mare de 7 cm sau una care invadează direct una din următoarele structuri: peretele toracic (inclusiv tumorile de sulcus superior), diafragm, nervul frenic, pleura mediastinală, pericardul parietal: sau tumorile în bronhia principală la mai puţin de 2 cm distal de carină dar fără invazia carinei: sau asociată cu atelectazie sau pneumonita obstructivă a întregului plămân sau noduli tumorali separaţi în acelaşi lob ca tumora primară;
  • T4 – tumoră de orice dimensiuni care invadează direct oricare din următoarele: mediastinul, inima, marile vase, traheea, esofagul, corpii vertebrali, carină; sau noduli tumorali separaţi în lobi pulmonari controlateral de tumora primară sau tumora cu pleurezie malignă.
N (adenopatiile loco – regionale):
  • Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi;
  • N0 – fără metastaze în ganglionii limfatici regionali;
  • N1 – metastaze în ganglionii peribronşici ipsilaterali şi/sau hilari ipsilaterali şi ganglionii
  • intrapulmonari inclusiv invazia prin extensie directă a tumorii primare;
  • N2 – metastaze în ganglionii mediastinali ipsilaterali şi/sau subcarinali;
  • N3 – metastaze în ganglionii mediastinali controlaterali, hilari controlaterali, ipsilaterali sau controlaterali scalenici, sau supraclaviculari.
M (metastazele la distanţă):
  • Mx – metastazele la distanţă nu pot fi evaluate;
  • M0 – metastaze la distanţă absente;
  • M1– metastaze la distanţă prezente;
  • M1a – noduli tumorali separaţi în lob controlateral: tumoare cu noduli pleurali sau pleurezie malignă sau pericardită;
  • M1b – metastaze la distanţă.

      Ca o concluzie, clasificarea TNM este o metodă utilă în stadializarea carcinoamelor pentru că apreciază extensia loco – regionale, urmăreşte precizarea localizării şi dimensiunii tumorii, relaţia cu ţesuturile şi organele învecinate, interesarea ganglionară loco – regională. Este un criteriu important în managementul pacientului oncologic, privind opțiunile de tratament (chirurgie, radioterapie, chimioterapie) și prognosticul bolii. Este o clasificare internațională, adică atât în România cât și în Statele Unite ale Americii principiile de stadializare sunt aceleași.

 

Bibliografie:

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!