Sindromul neuroleptic malign

NewsMed

07 Dec 2017

Vizualizări: 4015

Distribuie Articolul

Sindromul neuroleptic malign este o reacție idiosincrazică rară și amenințătoare de viață ce apare în urma administrării de neuroleptice. În 1960, Delay descrie pentru prima dată sindromul neuroleptic malign la pacienții tratați cu antipsihotice care prezentau febră, rigiditate musculară și stare mentală alterată. Sindromul neuroleptic malign poate apărea după prima doză de antipsihotice sau la administrarea unor doze mai mari.

Etiologie

Neurolepticele (antipsihoticele) sunt medicamente utilizate în tratamentul schizofreniei și a altor stări psihotice. Agenții clasici (haloperidol, clorpromazina) acționează prin inhibarea receptorilor dopaminergici, iar neurolepticele atipice(de generația II) blochează receptorii serotoninergici. Pe lângă aceste mecanisme, unii agenți acționează și prin blocarea sistemului dopaminergic.

Sindromul neuroleptic malign se asociază cu toate clasele de agenți antipsihotici, dar prevalența lui este mai mare în condițiile în care se utilizează/se depășesc dozele maximale și se optează pentru administrarea parenterală.

Cele mai frecvente cazuri în literatură au fost citate în cazul administrării de haloperidol și clorpromazină. Litiu în doze toxice, de asemenea, poate cauza sindrom neuroleptic malign. Antipsihotice atipice care pot cauza sindromul neuroleptic malign: Olanzapina, Risperidona, Paliperidona, Ziprasidona, Amisulprida, Quetiapina.

Factori de risc pentru sindromul neuroleptic malign:

Tratament cu neuroleptice cu potență înaltă
Administrarea în doze mari/maxime
Creșterea rapidă a dozei de neuroleptic
Neuroleptice cu acțiune lungă administrate injectabil: haloperidol decanoat, flufenazină decanoat
Episoade de sindrom neuroleptic malign în antecedente
Episoade recente de catatonie.

Pacienții cu sindrom cerebral organic, retard mintal, consumatori cronici de alcool sau opioide au un risc crescut de a dezvolta formele severe de sindrom neuroleptic malign cu potențial letal.

Fiziopatologie

Neurolepticele pot cauza sindromul neuroleptic malign prin blocarea receptorilor D2 de la nivelul hipotalamusului, nigrostriatului și măduvei spinării, crescând, astfel, rigiditatea musculară și tremorul prin căile extrapiramidale.

Antagonizarea receptorilor D2 hipotalamici conduce la creșterea temperaturii cu deteriorarea mecanismelor adaptive(vasodilatație cutanată), iar blocarea celor de la nivel nigrostriat duce la rigiditate musculară. În periferie, neurolepticele cresc eliberarea de calciu din reticulul sarcoplasmic, potențând, astfel, contractilitatea și contribuind la hipertermie și rigiditate.

Un alt mecanism potențial în declanșarea sindromului neuroleptic malign este reducerea inhibiției tonice a sistemului simpatic, rezultând o hiperreactivitate simpatoadrenală ce produce disfuncțiile autonome.

Tablou clinic

Sindromul neuroleptic malign constituie o formă severă de parkinsonism asociată cu hipertermie, diminuarea pulsului și tensiunii arteriale, scăderea frecvenței respiratorii, stupoare, creșterea creatin kinazei serice și, uneori, mioglobinemie cu potențial nefrotoxic. În cele mai severe forme, persistă mai mult de o săptămână de la încetarea neurolepticului și poate fi letal.

Simptome cardinale:

Hipertermie >38°C
Rigiditate musculară
Tulburări ale stării de conștiență
Instabilitatea sistemului nervos vegetativ.

Alte simptome întâlnite: tremor, incontinență, agitație psihomotorie, delir, stupoare, comă, sialoree, diaforeză, disfagie, dispnee, tahicardie, tahipnee, tensiune arterială crescută sau oscilantă.

Simptomele apar la 4-14 zile de la începutul tratamentului cu neuroleptice, dar pot să apară și în cazul tratamentului de lungă durată (după ani de tratament antipsihotic). Simptomele pot persista mai mult de o săptămână după întreruperea agenților antipsihotici orali. În general, evoluția simptomatică în primele 24-72 de ore este definitorie pentru prognosticul pacientului.

Complicații

Rabdomioliză
Insuficiență renală
Aritmii cardiace
Pneumonie de aspirație
Insuficiență respiratorie
Convulsii
Embolie pulmonară
Insuficiență hepatică
CID
Decompensarea bolii psihiatrice

Diagnostic

Nu există o explorare paraclinică diagnostică pentru sindromul neuroleptic malign. Explorările paraclinice aduc informații referitoare la potențiale complicații sau markeri de severitate. Se pot întâlni următoarele modificări: creșterea LDH, creșterea creatinkinazei, creșterea alcalinfosfatazei, hiperuricemie, hiperfosfatemie, hiperkalemie, hipocalcemie, mioglobinemie, leucocitoză, trombocitoză, proteinurie, mioglobinurie, acidoză metabolică.

Tratament

Întreruperea neurolepticului
Tratamentul simptomatic, de susținere a funcțiilor vitale și de prevenire a complicațiilor posibile: antipiretice, reechilibrare hidro-electrolitică, intubare (în caz de acidoză, hipoxemie, comă, rigiditate severă cu hipertermie), fluide și alcalinizarea urinei – în prevenția unei insuficiențe renale acute. Se recomandă monitorizarea și managementul pacientului într-o secție de terapie intensivă.
Dantrolen și agoniști dopaminergici – Bromcriptina
Amantadina și Lorazepam au fost utilizate în anumite cazuri selectate în literatură, dar nu există date suficiente care să ateste eficiența unui anumit agent terapeutic în sindromul neuroleptic malign.

Cea mai importantă măsură terapeutică este întreruperea neurolepticului.

În cele mai multe cazuri, simptomele remit în 1-2 săptămâni.