Sindromul metabolic: “ucigașul tăcut”

        Sindromul metabolic este reprezentat de o serie de modificări precum: creșterea tensiunii arteriale, creșterea nivelului de zahăr din sânge, excesul de grăsime corporală în jurul taliei și nivelurile anormale de colesterol sau trigliceride care apar împreună, cresc riscul de apariție a bolilor de inimă, a accidentului vascular cerebral și a diabetului zaharat, motiv pentru care trebuie depistatarea acestuia trebuie să se facă precoce.

        Având doar una dintre aceste condiții, nu înseamnă că aveți sindrom metabolic. Cu toate acestea, oricare dintre aceste condiții crește riscul apariției bolilor și complicațiilor ulterioare. Având mai multe dintre acestea ar putea crește riscul și mai mult. Dacă aveți sindrom metabolic sau oricare dintre componentele sale, schimbările agresive ale stilului de viață pot întârzia sau chiar împiedica dezvoltarea unor probleme grave de sănătate.

        Sindromul metabolic mai este cunoscut sub denumirile de:

  • sindromul X;
  • sindromul X metabolic;
  • sindromul dismetabolic sau plurimetabolic, sindromul metabolic cardio-vascular;
  • sindromul de aglomerare a factorilor de risc cardio-vascular;
  • sindromul X plus;
  • sindromul metabolic aterogen;
  • cvartetul ucigaş;
  • sindromul insulinorezintenţă – dislipidemie.

        Incidența sindromului metabolic este în continuă creștere, mai ales în țările dezvoltate. Procentul celor afectați ajunge în populația adultă până la aproximativ 40 %.

Criteriile actuale de diagnostic ale sindromului metabolic (3 criterii din 5)

Obezitatea abdominală

circumferința abdominală ≥ 94 cm la barbați și  ≥ 80 cm la femei

+ Oricare 2 din următoarele 4 elemente:

Hipertrigliceridemie (sau tratament hipolipemiant)

≥ 150 mg/dl

Hipertensiune arterială (sau tratament antihipertensiv)

tensiunea arterială sistolică ≥ 130 mmHg și/sau tensiune arterială diastolică ≥ 85 mmHg;

HDL – colesterol scazut (sau tratament farmacologic)

< 40 mg/dl la bărbați și < 50 mg/dl la femei

Hiperglicemie bazală (sau tratament hipoglicemiant)

≥ 100 mg/dl.

Etiologie și factori de risc

        Sindromul metabolic este strâns legat de supraponderalitate sau de obezitate și de sedentarism.

        Factorul central responsabil pentru acest sindrom este rezistență la insulină. În mod normal, sistemul digestiv descompune alimentele pe care le consumam în zahăr (glucoză). Insulina este un hormone hipoglicemiant produs de celulele β-pancreatice care ne ajută să introducem glucoza în celule pentru a fi utilizate ca și „combustibil”. La persoanele cu rezistență la insulină, celulele nu răspund în mod normal la insulină, iar glucoza nu poate intra în celule așa de ușor. Ca urmare, nivelele de glucoză din sânge cresc, în ciuda încercării organismului de a controla glucoza prin inducerea din ce în ce mai mult a insulinei.

        Factorii de risc:

        Obezitatea este o problemă majoră de sănătate publică, caracterizată prin creşterea greutăţii corporale pe seama ţesutului adipos. Statistic, în lume sunt aproximativ 250 de milioane de obezi, iar pentru anul 2025 numărul estimat de persoane obeze va fi de aproximativ 300 de milioane, deci aceasta boală are o prevalenţă crescută la nivel populaţional.

Principalii factori de risc obezogen:
  • factori genetici – istoric familial de obezitate;
  • subnutriţia mamei gestante, greutate mică la naştere a fătului;
  • stil de viaţă nesănătos – alimentaţie hipercalorică, alcool, sedentarism, stres;
  • factori psihologici, sociali şi culturali: depresia, anxietatea, tulburări de comportament alimentar, obiceiuri alimentare nesănătoase, lipsa acţiunilor de educaţie şi prevenire la nivel populaţional, mentalităţi greşite;
  • tulburări de comportament alimentar – gustări interprandiale de alimente bogate caloric, bulimie, mesele noaptea târziu;
  • factori fiziologici – sarcină, lactaţie, menopauză;
  • factori endocrini şi hipotalamici;
  • medicamente;
  • alţi factori – întreruperea fumatului în absenţa unei diete corespunzător.

Tablou clinic din sindromul metabolic

        Este important de menționat faptul că sindromul metabolic nu este un fenomen foarte clar de diagnosticat. Majoritatea afecțiunilor asociate sindromului metabolic nu au simptome, deși o circumferință mare a taliei este un semn vizibil. Dacă glicemia este foarte mare, este posibil să aveți semne și simptome de diabet zaharat – incluzând poliurie (reprezintă o eliminare crescută de urină, mai mult de 2500 ml / 24 ore), polidipsie (reprezintă o senzație de sete excesivă), polifagie (reprezintă un consum exagerat de alimente), astenie fizică importantă. Dacă tensiunea arterială este foarte mare, este posibil să aveți semne și simptome de hipertensiune arteriala – incluzând cefalee (dureri de cap severe), amețeli, oboseală, vederea încețoșată, confuzie și sângerari nazale.

        La examenul clinic se vor determina parametrii antropometrici (talie, greutate, circumferinţa abdominală şi circumferinţa şoldului, calculându-se mai apoi niste indici), măsurarea tensiunii arteriale, inspecția pliurilor cutanate pentru eventualele leziuni ascunse, palparea îngreunantă a spațiilor interscostale, a grupelor ganglionare sau eventualelor formațiuni pseudotumorale, diminuarea bilaterală a transmisiei vibrațiilor vocale generate de laringe, murmur vezicular și zgomote cardiace diminuate din cauza paniculului adipos în exces.

        Greutatea este prima determinare ce trebuie făcută pentru a aprecia starea de nutriţie. Măsurarea greutăţii se realizează cu pacientul dezbrăcat, pe nemâncate, utilizând un cântar calibrat, standardizat  şi etalonat conform normelor internaţionale.  În timp au fost folosite mai multe formule de determinare a greutăţii ideale (GI):

  • Indicele Broca: GI = înălţimea (în cm) – 100
  • Formula Lorenz: GI = înălţimea (în cm) – 100 – (înălţimea – 150) / 4

        În prezent, formula de determinare a stării de nutriţie este indicele de masă corporală (IMC):

               IMC= greutatea (în kg) / înalțimea² (în m²)

Calcularea IMC servește la definirea obezității:

  • IMC < 18,50: subponderal
  • IMC 18,50 – 24,90: normal
  • IMC 25 – 29,90: supraponderal
  • IMC 30 – 34,90: obezitate de gradul I
  • IMC 35 – 39,90: obezitate de gradul II
  • IMC > 40: obezitate de gradul III (obezitate morbidă)

        Măsurarea taliei se face cu subiectul în poziţie ortostatică, descălţat, cu ajutorul unui stadiometru standardizat şi calibrat, etalonat conform normelor internaţionale. Măsurarea circumferinţei admoninale se realizează cu subiectul în poziţie ortostatică, dezbrăcat, cu musculatura abdominală relaxată, la jumătatea distanţei între rebordul costal şi creasta iliacă. Valorile normale sunt sub 94 cm la bărbaţi şi sub 80 cm la femei.

        Indicele abdomino – fesier: IAF= circumferința abdominală (în cm) / circumferința la nivel fesier, la nivelul marelui trohanter (în cm). Valoarea normală este de 0,95 la bărbaţi şi 0,85 la femei. Indicele abdominal: IA= circumferința abdominală (în cm) / înalțimea (în cm). Valoarea normală fiind de 0,5.

        Pe baza acestor indici şi al aspectului clinic se poate vorbi despre tipul depunerii adipoase, care poate fi de două feluri: tip android (abdominal, sub formă de ”măr”) sau de tip ginoid (gluteofemural, îmbracă aspectul de ”pară”):

  • Obezitatea androidă se caracterizează prin depunere excesivă de ţesut adipos la nivel abdominal (subcutanat, retroperitoneal, preperitoneal, visceral) şi determină creşterea peste valorile normale a CA, IA, IAF. Riscul ce decurge din această formă de obezitate este legat de asocierea frecventă a rezistenţei la insulină şi apariția precoce a disfuncţiei endoteliale, cu evoluţie spre scăderea toleranţei la glucoză, diabet zaharat, sindrom dislipidemic, ateroscleroză, hipertensiune arterială, cardiopatie ischemică și complicațiile acestora – accidentul vascular cerebral şi infarctul miocardic acut.
  • Obezitatea ginoidă se caracterizează prin depunerea în exces a ţesutului adipos la nivelul feselor şi a rădăcinii coapselor. CA poate să nu depăşească valorile normale, iar IA şi IAF au valori sub limita normalului. Riscul cardiometabolic este mai mic decât la cei cu obezitate androidă, în schimb există o predispoziţie spre insuficienţă venoasă cronică şi boli degenerative ale sistemului osteo-articular.

Cum măsurăm tensiunea arterială (TA)?

  • pregatirea psihică a pacientului (îi explicăm pacientului care sunt etapele măsurării tensiunii arteriale);
  • spălarea pe mâini;
  • pacientul: să stea aproximativ 5 minute liniştit înaintea începerii măsurării TA; măsurarea TA se face după aproximativ o oră de la consum de cafea sau 30 minute de la fumat; măsuraţi TA ortostatică la 1, respectiv 5 minute la pacienţii > 65 ani, diabetici şi în alte condiţii în care hipotensiunea arterială ortostatică poate fi frecventă sau suspectată;
  • efectuaţi cel puţin 2 determinări la o distanţă de 1 – 2 minute între ele completate de determinări suplimentare dacă primele două sunt foarte diferite;
  • manşetă standard (12 – 13 cm lăţime şi 35 cm lungime), dar să aveţi şi o manşetă mai mare şi o alta mai mică la dispoziţie pentru braţe mai groase, respectiv mai subţiri. Folosiţi manşeta cea mai mică la copii;
  • manşeta trebuie să fie poziţionată la nivelul inimii indiferent de poziţia pacientului;
  • folosiţi faza 1 şi 5 (dispariţia) a sunetelor Korotkoff pentru a identifica TA sistolică si diastolică;
  • măsuraţi TA la ambele braţe la prima vizită pentru a putea detecta eventuale diferenţe datorate unei afecţiuni vasculare periferice. În cazul acesta luaţi ca referinţă valoarea mai mare, atunci când folosiţi metoda auscultatorie;
  • se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana cu alcool;
  • măsuraţi frecvenţa cardiacă prin palparea pulsului (30 secunde) după a doua determinare, în poziţie şezândă.

        Tensiunea arterială trebuie măsurată corect, prin tehnici standard, la toţi adulţii oricând ajung la medic pentru:

  • depistare hipertensiunii arteriale (pentru screening);
  • evaluarea riscului cardiovascular;
  • monitorizarea tratamentului antihipertensiv.

 Clasificarea hipertensiunii arteriale (HTA):

Categorie

TA sistolică   TA diastolică

Optimă

< 120

și

< 80

Normală

120 – 129

și/sau

80 – 84

Normal înaltă

130 – 139

și/sau

85 – 89

HTA gradul I (ușoară)

140 – 159

și/sau

90 – 99

HTA gradul II (moderată)

160 – 179

și/sau

100 – 109

HTA gradul III (severă)

≥ 180

și/sau

≥ 110

HTA sistolică izolată ≥ 140 și/sau

< 90

Factorii de risc cardiovascular folosiţi în clasificarea hipertensiunii arteriale

  • valorile TA (sistolică şi diastolică);
  • nivelul presiunii pulsului (la vârstnici);
  • dislipidemia (colesterol total > 190 mg/dl; LDL colesterol > 115 mg/dl; HDL colesterol < 40 mg/dl la bărbați, < 46 mg/dl la femei; trigliceride > 150 mg/dl;
  • fumatul;
  • vârsta (≥ 55 ani la bărbaţi; ≥ 65 ani la femei);
  • glicemia a jeun > 102-125 mg/dl;
  • testul de toleranță la glucoză administrată oral modificat (glicemia > 200 mg/dl);
  • obezitatea (circumferinţa abdominală > 94 cm la bărbați ; > 80 cm la femei);
  • diabetul zaharat: glicemia a jeun > 126 mg/dl; glicemia postprandial > 200 mg/dl;
Când este indicat să mergeți la doctor?

        Dacă știți că aveți cel puțin o componentă a sindromului metabolic, adresați-vă medicului specialist cardiolog sau de medicină internă sau de medicină de familie dacă aveți nevoie de alte investigații pentru alte componente ale acestui sindrom. Este mult mai ușor și puțin costisitor să preveniți apariția acestor manifestări decât să le tratați ca atare.

Investigații de laborator

        Pentru a depista sindromul metabolic este necesar un examen clinic complet și corect și o serie de analize de sânge, toleranță la glucoză, aprecierea aspectului plasmei sau serului după 24 de ore de la recoltare şi păstrare la frigider (+ 40C):

  • profilul lipidic: colesterol total, HDL colesterol (colesterolul “bun”), LDL colesterol (colesterolul “rau”), trigliceride;
  • glicemie a jeun (pe nemâncate) și postprandial;
  • hemoglobină glicozilată (acest parametru reprezintă o măsură a statusului glicemic pentru o perioadă de aproximativ 3 luni);
  • acidul uric;
  • enzime hepatice (transaminazele – TGO, TGP);
  • markeri de inflamație (proteina C reactivă, fibrinogen, VSH – viteză de sedimentare a hematiilor).
Valorile normale ale profilului lipidic:

  • colesterol total < 190 mg/dl
  • trigliceride < 180 mg/dl
  • HDL colesterol > 40 mg/dl
  • LDL colesterol < 115 mg/dl

Clasificarea dislipidemiilor

Tipuri de dislipidemii

Parametri lipidici (mg/dl)

Colesterol

Trigliceride

Hiper-colesterolemii

de graniţă

190 – 249

< 150

moderate

250 – 300

severe

> 300

Hiper-trigliceridemii

moderate

< 190 150 – 400

severe

> 400

Hiperlipidemii mixte

moderate

190 – 300

150 – 400

severe > 300

> 400

   Testul de toleranță la administrarea orală de glucoză

Cum se face testul?

  • se determină glicemia pe nemâncate după o noapte de post.
  • pacientului i se administrează oral 75 g glucoză dizolvată în aproximativ 250 – 300 ml apă, care trebuie băută în timp de 5 minute.
  • glucoza plamatică este măsurată apoi după 2 ore.
  • pe toată durata testului, pacientul trebuie să stea confortabil, nu trebuie să fumeze sau să efectueze efort fizic.
  • anterior testului, cu cel puțin 3 zile, trebuie să fi consumat o dietă normală.

Interpretare:

Glicemia a jeun

Glicemia la 2 ore după administrarea glucozei

Normal

< 110 mg/dl < 140 mg/dl

Scăderea toleranței la glucoză

< 126 mg/dl

≥ 140 mg/dl

< 200 mg/dl

Diabet Zaharat ≥ 126 mg/dl

≥ 200 mg/dl

 Complicațiile sindromului metabolic

  • ateroscleroză coronariană, cerebrală;
  • insuficienţa cardiacă;
  • aritmiile şi moartea subită;
  • sindromul Pickwick (cunoscut și sub numele sindrom hipoventilație-obezitate se caracterizează prin tulburări ale respirației, boala afectând ȋn special persoanele cu o obezitate extremǎ);
  • pancreatită acută;
  • litiază biliară;
  • angiocolecistite;
  • steatoză hepatică;
  • sindromul ovarelor polichistice;
  • hiperuricemia;
  • apariția cancerelor: la bărbat (cancer de prostată, colorectal), la femei (cancer de endometru, sân, căi biliare, col uterin, ovar);
  • reumatism cronic degenerativ;
  • varice la nivelul membrelor inferioare;
  • tulburări psihice.

Tratamentul sindromului metabolic

Tratamentul are în principal 5 obiective:

1) Redefinirea siluetei:

Obiectiv: circumferința abdominală: < 80 cm (la femei) și < 94 cm (la barbați).

Pași de urmat:

  • scăderea greutății cu 7-10 % din valoarea inițială în următorul an;
  • menținerea greutății atinse după un an, continuarea pierderii în greutate până la IMC < 25 kg/m2.
  • beți 2 litri de apă plată pe zi, sucuri naturale, ceaiuri;
  • nu beți sucuri carbogazoase;
  • folosiți alcoolul în cantități minime, ocazional (30 ml/zi la bărbați și 15 ml/zi la femei);
  • nu mâncați ciocolată, napolitane, sticksuri;
  • stabiliți-vă trei mese principale și două gustări;
  • de cel trei puțin 5 ori/săptămână, efectuați minim 30 de minute de exerciții fizice (mers pe jos, mers pe bicicletă);
Dacă sunteți deja diagnosticați cu alte boli, vorbiți mai întâi cu medicul specialist!!!
Fiți consecvent și răbdător!
Nu se întâmplă minuni peste noapte!
Aveți încredere în dumneavoastră!
Continuați lupta cu kilogramele!

2) Scăderea trigliceridelor

Obiectiv: nivelul trigliceridelor serice <  150 mg/dl.

Pași de urmat:

  • renunțați la fumat;
  • dacă deja sunteți diabetic, adresați-vă medicului de diabet, nutriție și boli metabolice și rugați-l să vă întocmească o nouă schemă de alimentație;
  • dacă primiți deja un tratament pentru hipertrigliceridemie și ați atins valoarea țintă, continuați și faceți o verificare la fiecare 3 luni; dacă nu ați atins valoarea țintă făceți-vă o programare la medicul cardiolog sau la medicul spacialist în boli de nutriție pentru a vedea ce e de făcut mai departe;
  • nu mai folosiți zahăr pentru a îndulci mâncarea;
  • evitați produsele de patiserie, dulciurile, ciocolata, înghețata;
  • consumați grăsime în cantități de maximum 70-90 mg/zi;
  • preparați mâncarea fiartă sau înnăbușită, nu prăjită;
  • folosiți la mâncare uleiuri cu puține grăsimi (floarea soarelui, soia, măsline);
  • evitați slănina, carnea de porc, pielița de la carnea de pasăre;
  • mâncați fructe proaspete și legume;
  • dacă după 6 săptămâni de regim nu ați atins valoarea țintă, faceți o programare la medicul specialist cardiolog sau la medicul specialist în boli de nutriție.
Mâncarea nu are nici un gust? Vreți să renunțați?
Cereți părerea și inimii și vaselor dumneavoastră!

3) Tensiunea arterială la control

Obiectiv: tensiunea arterială sistolică < 130 mmHg și tensiunea arterială diastolică < 85 mmHg.

Foarte important! Hipertensiunea arterială:

  • nu doare, deci poate evolua ani de zile până să fie diagnosticată;
  • îmbolnăvește încet și sigur;
  • se poate manifesta direct cu ocazia unui accident vascular cerebral, infarct miocardic sau ruptură de aortă.
  • tocmai de aceea, hipertensiunea arterială trebuie depistată și tratată la timp.

Pași de urmat:

  • renunțați la fumat;
  • hipertensiunea e o boală ce trebuie tratată toată viața, odată ce a fost diagnosticată;       
  • dacă sunteți deja hipertensiv și nu ați atins țintele menționate faceți o programare la medicul specialist cardiolog;
  • limitați-vă consumul de sare la sub 6 grame pe zi. Toate alimentele conțin o cantitate de sare, mai ales mezelurile sau brânzeturile. Sarea poate fi înlocuită la prepararea mâncărurilor cu mărar, pătrunjel, cimbru, usturoi etc;
  • continuați scăderea în greutate și exercițiile fizice, ele singure pot duce la scăderi ușoare ale valorilor tensiunii arteriale;
  • dacă după ce ați început tratamentul medicamentos începeți să vă simțiți mai prost ca înainte de a-l lua (amețeli, oboseală), nu-l întrerupeți! Adresați-vă medicului dumneavostră! Vaselor de sânge care irigă creierul le trebuie un timp să se reobișnuiască să lucreze la presiuni mai joase.

4) Ajutați colesterolul bun să crească

Obiectiv: creșterea HDL colesterolului, numit și „colesterolul bun“ peste 40 mg/dl la bărbați și peste 50 mg/dl la femei.

Pași de urmat:

  • renunțați la fumat (tutunul scade nivelul de HDL colesterol);
  • dacă deja urmați un tratament pentru creșterea HDL colesterolului și nu ați atins încă țintele faceți o programare la medicul specialist cardiolog;
  • ține-ți regimul alimentar și faceți exerciții fizice! Toate și fiecare în parte vă vor ajuta să creșteți colesterolul bun;
  • dacă după 6 săptămâni în care ați respectat recomandările medicului nu ați atins valorile propuse, adresați-vă medicului specialist cardiolog sau medicului specialist în boli de nutriție.

5) Atenție la glicemie!

Obiectiv: glicemia a jeun < 100 mg/dl; glicemia postprandial <180 mg/dl; hemoglobina glicozilată < 7 %.

Pași de urmat:

  • dacă sunteți deja diabetic, faceți o programare la medicul de diabet și boli de nutriție și discutați care sunt factorii care au determinat neatingerea valorii țintă;
  • dacă aveți o glicemie între 100 – 110 mg/dl, continuați să faceți exerciții fizice, să scădeți în greutate și șă vă alimentați conform recomandărilor medicale;
  • repetați testul peste 6 săptămâni! Dacă nu ați obținut ce v-ați propus, faceți o programare la medicul specialist boli de nutriție.
Uitați-vă în oglindă!
Sunt lucruri care se văd și au nevoie de o schimbare!
Sunt lucruri care nu se văd și trebuie schimbate!
Puteți reuși! Totul este să vreți!

Rolul efortului fizic în tratamentul obezităţii

  • creşte sensibilitatea ţesuturilor la insulină;
  • determină scădere în greutate şi menţine greutatea dorită;
  • scade riscul cardiovascular;
  • scade necesarul de agenţi farmacologici (medicamente);
  • creşte capacitatea de efort;
  • creşte calitatea vieţii.

 Obiectivele terapiei medicale în sindromul metabolic

  • scăderea ponderală in greutate (ca urmare a unui regim de viață sănătos sau ca urmare a tratamentului medicamtos cu: Orlistat, Naltrexonă cu Bupropion, Liraglutid, Lorcaserină)ș
  • ameliorarea insulinorezistenței și a hiperinsulinismului compensator;
  • controlul dislipidemiei aterogene (statine: Atorvastatină, Rosuvastatină; fibrați: Fenofibrat, Ciprofibrat);
  • prevenirea diabetului zaharat la persoanele cu prediabet;
  • control glicemic dacă diabetul este deja cunoscut (antidiabetice orale: Metformin, Glipizid, Pioglitazonă, Sitagliptină și/sau insulină);
  • control tensiunii arteriale (inhibitori de enzima de conversie a angiotensinei: Enalapril, Ramipril, Lisinopril; sartani: Candesartan, Telmisartan);
  • normalizarea uricemiei (Alopurinol).

Chirurgia bariatrică: tratamentul chirurgical în obezitate

        Chirurgia bariatrică implică procedurile chirurgicale prin intermediul cărora se poate pierde în greutate sau procedura de by-pass la nivelul stomacului sau intestinului subțire. Cu ajutorul acesteia, oamenii care sunt obezi pot să slăbească în mod semnificativ și permanent. În cadrul acestor intervenții chirurgicale, se vor face modificări la nivelul sistemului digestiv în scopul diminuării numărului de kilograme prin limitarea cantității de alimente ingerate sau prin reducerea absorbției de substanțe nutritive ori ambele situații.

Indicații
Contraindicaţii
  • IMC ≥ 40 kg/m2 sau IMC ≥ 35 kg/m2 cu patologie importantă asociată obezității
  • risc operator acceptabil;
  • demonstrarea ineficienței programelor ”nechirurgicale” de scădere ponderală în greutate;
  • pacient stabil din punct de vedere psihologic, cu așteptări realiste;
  • pacient bine informat și motivate;
  • suport familial și social adecvat;
  • absența afecțiunilor psihotice sau depresive;
  • absența consumului excesiv de alcool sau a consumului de droguri.
  • IMC < 35 kg/m2;
  • vârsta sub 18 ani sau peste 60 de ani;
  • obezitate de cauză endocrină;
  • dependenţa de droguri sau alcool;
  • risc operator inacceptabil;
  • boli asociate grave: hepatopatie, cardiopatie, patologie digestivă.

 

 

Bibliografie:

  • Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome (2005, October 24) An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Retrieved from: http://circ.ahajournals.org/content/112/17/2735.long
  • A Comprehensive Review on Metabolic Syndrome (2014, March 11) Cardiology Research and Practice. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3966331/
  • Metabolic syndrome: pathophysiology and implications for management of cardiovascular disease (2002, July 16). Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12119239
  • International Diabetes Federation worldwide definition of metabolic syndrome, www.idf.org, 2005.
  • Ginghina C, Ghidul pacientului in sindromul metabolic, ed. Medicala Antaeus, 2006.
  • Ghidul de Hipertensiune Arteriala, ESC/ESH, Revista Romana de Cardiologie vol. XVIII, nr.3, 2003.
  • Diaconu C, Sindromul metabolic, ed.Medicala, 2011.

Comentarii

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!