sindromul hepato-renal
Sindromul hepato-renal reprezintă una dintre cele mai de temut complicaţii amenințătoare de viață ale bolilor hepatice cronice, care se întâlneşte frecvent la pacienţii cu ciroză hepatică avansată şi ascită.

Sindromul hepato-renal: simptome, diagnostic, tratament

      Sindromul hepato-renal reprezintă una dintre cele mai de temut complicaţii amenințătoare de viață ale bolilor hepatice cronice, care se întâlneşte frecvent la pacienţii cu ciroză hepatică avansată şi ascită. Este descris ca o insuficienţă renală funcţională care rezultă dintr-o disfuncţie circulatorie importantă întâlnită în stadiile avansate ale cirozei hepatice. În literatura de specialitate, termenul a fost folosit prima oară în 1932 în contextul insuficienţei renale apărută după chirurgia tractului biliar, pentru ca în 1950 sindromul să fie descris ca o disfuncţie renală care se instalează la pacienţii aflaţi în fazele avansate ale suferinţelor hepatice cronice. Incidenţa exactă a acestuia nu este cunoscută datorită dificultăţilor de diagnostic, fiind prezent la 10 % dintre pacienţii internaţi cu ciroză hepatică şi ascită şi la aproximativ 50 % dintre cei decedaţi cu insuficienţă hepatică.

      Actualmente, sindromul hepato-renal este definit ca o formă de insuficienţă renală funcţională potenţial reversibilă care apare la pacienţii cu ciroză hepatică, ascită şi insuficienţă hepatică, dar şi la cei cu insuficienţă hepatică fulminantă sau hepatită acută alcoolică, caracterizată prin perturbarea funcţiei renale şi anomalii marcate ale circulaţiei arteriale şi a activităţii unor sisteme vasoactive endogene. Vasoconstricţia renală severă constituie principala caracteristică a acestei afecţiuni. Iniţial considerat ca o condiţie ireversibilă şi netratabilă (cu excepţia transplantului hepatic), studii efectuate în ultima decadă au demostrat că sindromul hepato-renal poate fi reversibil cu ajutorul tratamentului medicamentos.

Clasificarea sindromului hepato-renal

      Se întâlnesc 2 forme clinice de sindrom hepato-renal:

  • sindrom hepato-renal de tip 1se caracterizează printr-o insuficienţă renală rapid progresivă şi severă, cu dublarea valorii creatininei serice până la valori de peste 2,5 mg/dl în mai puţin de 2 săptămâni. Supravieţuirea medie este de doar 2 săptămâni în absenţa tratamentului;
  • sindrom hepato-renal de tip 2 – se caracterizează printr-o descreştere moderată şi lent progresivă a funcţiei renale, creatinina serică < 2,5 mg/dl. Trăsătura dominantă a acestor pacienţi este ascita refractară cu răspuns slab sau absent la tratament diuretic. Supravieţuirea medie este de 6 luni.

Patogeneza în sindromul hepato-renal

      Principala modificare hemodinamică implicate în patogeneza sindromului hepato-renal constă în vasoconstricţia arteriolară renală, care are drept consecinţă reducerea marcată a perfuziei renale (scade fluxul sangvin renal) şi a ratei de filtrare glomerulare. Funcţia de excreţie a sodiului şi a apei libere este, de asemenea, sever alterată, pacienţii prezentând retenţie severă de sodiu şi hiponatremie de diluţie. Toate aceste anomalii sunt urmarea modificărilor circulatorii apărute în cadrul cirozei hepatice care se manifestă prin:

  • vasodilataţie arterială marcată în teritoriul splahnic cauzată în principal de producţia şi eliberarea crescută de oxid nitric;
  • activarea compensatorie a sistemelor vasoconstrictoare: sistemul renină-angiotensină-aldosteron, sistemul nervos vegetativ simpatic, arginin-vasopresina;
  • reducerea debitului cardiac ce amplică disfuncţia circulatorie şi renală.

      Sindromul hepato-renal se poate dezvolta spontan în evoluţia naturală a cirozei hepatice sau poate fi precipitat de o serie de evenimente ce induc hipoperfuzie renală (peritonita bacteriană spontană, paracenteze voluminoase fără administrare de albumină, hepatită acută etanolică).

Factori precipitanţi pentru sindromul hepato-renal

  • infecţii bacteriene (peritonita bacteriană spontană este principalul trigger al sindromului hepato-renal);
  • paracentezele voluminoase în absenţa administrării de albumină;
  • hemoragiile digestive;
  • hepatita alcoolică;
  • retenţia severă de sodiu;
  • hiponatremia hipervolemică;
  • supradozajul de diuretice, în special la pacienţii cu ascită şi fără edeme;
  • tensiunea arterială sistolică < 80 mmHg.

Tablou clinic în sindromul hepato-renal

      Simptomatologia pacienţilor cu sindrom hepato-renal este variabilă în raport cu rapiditatea instalării şi severitatea insuficienţei renale. Ascita şi edemele sunt constant prezente. Volumul urinar este în general scăzut, însă unii pacienţi pot prezenta o diureză normală.

  • Pacinţii cu sindrom hepato-renal tip 1 prezintă caracteristici clinice ale cirozei hepatice avansate cu icter, coagulopatie, encefalopatie hepatică, status nutriţional precar, hipotensiune arterială (tensiunea arterială sistolică este în medie, în jur de 70 mmHg – în ciuda debitului cardiac crescut şi a hiperactivităţii sistemelor vasoconstrictoare). O proporţie semnificativă de pacienţi cu sindrom hepato-renal tip 1 evoluează cu manifestări clinice ale unei insuficienţe hepatice acute sau cronice. Pe măsura agravării pot surveni greţuri, vărsături, sete şi comă ca urmare a hipertensiunii intracraniene cauzate de hiponatremia de diluţie.
  • Pacienţii cu sindrom hepato-renal tip 2 prezintă manifestări clinice ale unei insuficienţe renale moderate, lent progresive. Trăsătura clinică dominantă a acestora este ascita refractară rezistentă la tratamentul diuretic, cauzată de retenţia marcată de sodiu, diminuarea ratei de filtrare glomerulară şi nivelurile crescute de aldosteron şi noradrenalină. Pe parcursul evoluţiei bolii, unii pacienţi cu sindrom hepato-renal tip 2 pot dezvolta sindrom hepato-renal tip 1, spontan sau ca rezultat al unei complicaţii, cel mai frecvent fiind incriminată o infecţie bacteriană (peritonită bacteriană spontană).

Diagnosticul de sindrom hepato-renal

      Etapele de diagnostic includ: diagnostic pozitiv (demonstrarea insuficienţei renale), diagnostic diferenţial (excluderea altor cauze de insuficienţă renală) și stabilirea formei clinice de sindrom hepato-renal (util pentru stabilirea prognosticului și a tratamentului corespunzător).

      Diagnosticul de sindrom hepato-renal este în general unul de excludere. În absenţa unor markeri specifici de diagnostic, acesta trebuie suspectat la orice pacient cu boală hepatică cronică sau acută, în prezenţa insuficienţei hepatice şi a hipertensiunii portale, care dezvoltă progresiv o creştere a produşilor de retenţie azotată.

      Un prim pas în diagnosticul de sindrom hepato-renal constă în demonstrarea insuficienţei renale, care nu întotdeauna facilă în cazul pacienţilor cu ciroză hepatică decompensată, manifestată prin reducerea ratei de filtrare glomerulară (clearance-ul creatininei < 40ml/min) sau o creştere a creatininei serice peste 1,5 mg/dl.

      Creatinina serică este la acest moment cea mai acceptată şi utilizată metodă pentru evaluarea funcţiei renale. Standardul de aur în aprecierea ratei de filtrare glomerulară ar fi determinarea clearance-ului inulinei sau determinarea ratei de filtrare glomerulare folosind radioizotopi. Sedimentul urinar este normal. Excreţia urinară de sodiu este scăzută (sub 10 mEq/l/zi). Osmolaritatea urinară este iniţial mai crescută decât cea plasmatică (raport > 1,3), dar ulterior scade (raport < 1). Clearance-ul apei libere este redus şi reprezintă principala cauză a hiponatremiei (< 130 mEq/l).

      O a doua etapă esenţială în diagnosticul de sindrom hepato-renal o reprezintă diferenţierea de alte cauze de disfuncţie renală la pacientul cu ciroză hepatică şi ascită.

      Ultima etapă în diagnosticul de sindrom hepato-renal este reprezentată de stabilirea formei clinice de sindrom hepato-renal, deoarece severitatea, prognosticul şi supravieţuirea diferă între cele două entităţi.

  Criteriile de definiție a sindromului hepato-renal (criterii ICA-AKI, 2015)

  • pacient diagnosticat cu ciroză hepatică și ascită;
  • creșterea creatininei serice cu ≥ 50 % față de valoarea inițială (”baseline”) sau cu > 0,3 mg/dl (26 µmol/l) în interval de 48 ore;
  •  nici o ameliorare a creatininei serice după minim 2 zile de oprire a diureticelor și repleție volemică cu albumină (1 g/kg corp și pe zi);
  • absența stării de șoc;
  • absența administrării medicației nefrotoxice (antiinflamatoare nesteroidiene, aminoglicozide, agenți de contrast cu iod);
  • absența afectării renale intrinseci (proteinurie sub 500 mg/24 ore, hematurie sub 50 hematii pe câmpul microscopic, ecografie renală normală).

Diagnosticul diferențial pentru sindromul hepato-renal

  • insuficiență renală acută de cauză prerenală (istoric de hemoragie digestivă, diaree severă, tratament agresiv cu diuretice, paracenteze voluminoase);
  • nefropatie obtructivă;
  • stări septice;
  • necroză tubulară acută de cauză toxică (medicamentoasă –  Gentamicină, antiinflamatoare nesteroidiene, expunerea la substanţe de contrast);
  • boli renale intrinseci (glomerulonefrite).

Evoluție și prognostic în sindromul hepato-renal

      Evoluţia sindromului hepato-renal este variabilă:

  • Majoritatea pacienţilor cu sindrom hepato-renal de tip 1 au forme severe de ciroză hepatică caracterizate printr-un scor MELD ≥ 20 sau scor Child-Pugh ≥ 12. În absenţa transplantului hepatic, durata medie de supravieţuire a pacienţilor cu sindrom hepato-renal de tip 1 este de aproximativ 2 săptămâni, majoritatea pacienţilor având o evoluţie fatală în 2-3 luni de la diagnostic.
  • Supravieţuirea pacienţilor cu sindrom hepato-renal de tip 2 este inferioară celei întâlnite la pacienţii cu ciroză hepatică fără disfuncţie renală, dar superioară celei asociate cu sindrom hepato-renal de tip 1; supravieţuirea medie fără transplant este de aproximativ 6 luni. Supravieţuirea este mult mai mică în cazul pacienţilor cu sindrom hepato-renal de tip 2 şi scor MELD ≥ 20.
Scorul Child – Pugh

Criterii

1 punct 2 puncte 3       puncte
Albumina serică (g/l) >35 28 – 35 < 28
Bilirubina totală serică (mg/dl) < 2 2 – 3 >3
INR < 1,7 1,7 – 2,2 >2,2
Ascită absentă controlată medical necontrolată medical
Encefalopatie absentă controlată medical necontrolată medical
  • Clasa Child  A – scor 5 – 6 puncte ; supravietuirea este de 15 – 20 ani
  • Clasa Child B – scor 7 – 9 puncte ; speranta de viata este de 4 – 14 ani
  • Clasa Child C – scor 10 – 15 puncte ; speranta de viata este de 1 – 3 ani

      Scorul MELD (Model for End-Stage Liver Disease) reprezintă un scor predictiv folosit tot mai frecvent pentru estimarea necesității unui transplant de ficat pentru pacienții cu boală hepatică cronică. Acest scor a mai fost folosit pentru a estima riscul de deces la pacienții cu boală hepatică cronică după o intervenție chirurgicală pentru șunt portosistemic transjugular. Parametrii pe care îi utilizează sunt: nivelul seric al bilirubinei și creatininei, vârsta și valoarea INR-ului. Valoarea maximă pentru scorul MELD este 40.

  • scor >40: mortalitate 100 % la 3 luni;
  • scor > 30 – 39: mortalitate 83 % la 3 luni;
  • scor > 20 – 29: mortalitate 76 % la 3 luni;
  • scor > 10 – 19: mortalitate 27 % la 3 luni;
  • scor < 10: mortalitate 4 % la 3 luni;

Tratamentul sindromului hepato-renal

a) Măsuri generale:

      Măsurile generale de tratament ale pacienţilor cu ciroză hepatică şi sindrom hepato-renal se iau în funcţie de severitatea insuficienţei renale şi de prezenţa complicaţiilor. Acestea includ monitorizare a funcţiilor vitale, teste de evaluare a funcţiei hepatice şi renale, precum şi tratamentul complicaţiilor.

      Administrarea excesivă de fluide trebuie evitată pentru a diminua riscul de apariţie și / sau progresie a hiponatremiei de diluţie şi a edemului pulmonar acut.

      Pacienţii cu sindrom hepato-renal de tip 1 trebuie atent monitorizaţi, de preferat într-o secţie de terapie intensivă. Parametrii evaluaţi includ tensiune arterială, frecvenţă cardiacă, aportul de lichide, diureză, greutate. Montarea unui cateter venos central este utilă la pacienţii aflaţi sub tratament cu agenţi vasoconstrictori şi albumină. Sondajul vezical trebuie rezervată doar bolnavilor cu oligurie marcată.

Suspiciunea de sindrom hepato-renal impune stoparea tratamentului cu diuretice. Spironolactona sau alte diuretice economizatoare de potasiu sunt contraindicate din cauza riscului de apariţie a hiperpotasemiei. Furosemidul poate fi însă util la unii pacienţi cu diureză scăzută. Ascita voluminoasă beneficiază de paracenteză, urmată de administrarea de albumină 8 g/litru de lichid de ascită evacuat.

b) Tratamentul în sindromul hepato-renal de tip 1:

      Opţiunile de tratament disponibile în cazul pacienţilor cu sindrom hepato-renal de tip 1 includ: administrarea de agenţi vasoconstrictori şi albumină, şuntul porto-sistemic transjugular intrahepatic, hemodializă, transplantul hepatic.

  • Tratamentul medicamentos destinat pacienților cu sindrom hepato-renal tip 1 includ administare de albumină și agenți vasoconstrictori de tipul Terlipresină (este analog de Vasopresină care determină ameliorarea funcției renale), Midodrină (este un agonist α-adrenergic care ameliorează presiunea arterială sistemică și crește perfuzia renală), Octreotid (este analog de Somatostatin care antagonizează vasodilatația splanhnică), Noradrenalină (este un agonist α-adrenergic).
      Ca primă linie de tratament în sindromul hepato-renal de tip 1 este administrarea de Terlipresină, dar asocierea dintre Octreotid, Midodrină și albumină ameliorează funcția renală, fără efecte secundare ischemice și reprezintă o alternativă pentru Terlipresină.
  • Şuntul porto – sistemic transjugular intrahepatic poate fi considerat ca o alternativă la tratamentul medicamentos. Şuntul porto – sistemic transjugular intrahepatic este o tehnică de radiologie intervențională, minim – invazivă realizată de o echipă multidisciplinară (radiolog intervenționist, gastroenterolog, anestezist) care constă în realizarea unei anastomoze intrahepatice între vena portă și vena hepatică, prin abord endovascular. Această tehnică are o serie de indicații stricte: complicații ale hipertensiunii portale la pacienții cu ciroză hepatică (hemoragie variceală, ascită refractară, sindrom hepato-renal, sindrom hepatopulmonar), sindromul Budd – Chiari, boala veno – ocluzivă. Este recomandat pacienţilor fără encefalopatie hepatică, cu bilirubină < 1,5 mg/dl şi scor Child-Pugh < 12. Post-procedură pot apărea o serie de complicații precum: sângerări, infecții, leziuni hepatice, fistulă arterio – portală, encefalopatia hepatică, inschemia hepatică.
  • Terapia de substituţie renală (hemodializă intermitentă, hemofiltrare continuă, dializă hepatică de tipul MARS sau Prometheus) este rezervată pacienţilor care nu au răspuns la tratamentul cu agenţi vasoconstrictori şi care îndeplinesc criteriile de suport renal (candidaţii la transplantul hepatic, pacienții cu hiperpotasemie importantă, acidoză metabolică severă şi oligurie nonresponsivă la tratamentul uzual). Dializa hepatică prin sistemul MARS (“Molecular Adsorbent Recirculating System”) este o metodă de epurare extracorporeală cu rezultate promiţătoare în terapia insuficienţei hepatice acute. Acumularea de toxine legate de albumină datorită clearence-ului hepatic insuficient duce la niveluri tisulare ridicate ale acestor metaboliţi. Îndepărtarea selectivă a acestor toxine din circulaţie ar conduce la o redistribuţie şi scădere a nivelurilor plasmatice şi tisulare ale respectivelor toxine. Îndepărtarea toxinelor hepatice cu ajutorul sistemului MARS are scopul de a stabiliza funcţia hepatică permiţând regenerarea hepatocitului. Procedura are o serie de indicații și contraindicații (coagulare intravasculară diseminată, sepsis necontrolat, sângerare necontrolată) stricte. Ca și complicații post-procedură pot apărea scăderea tensiunii arteriale și trombocitopenie.
      Transplantul hepatic este tratamentul de elecţie al pacienților cu sindrom hepato-renal (atât sindrom hepato-renal tip 1, cât și sindrom hepato-renal tip 2). Se recomandă efectuarea transplantului renal înainte de apariţia sindromului hepato-renal.
  • Se recomandă efectuarea transplantului renal înainte de apariţia sindromului hepato-renal. Principala difucultate a transplantului renal la pacienţii cu sindrom hepato-renal de tip 1 este aplicabilitatea (datorită supravieţuirii reduse, majoritatea candidaţilor cu sindrom hepato-renal de tip 1 decedează înainte ca acesta să fie posibil). Anterior transplantului se admintrează albumină și medicație vasoconstrictoare pentru a micșora riscul de insuficiență renală post-transplant. Supravieţuirea la 3 ani este de 60 % la pacienţii transplantaţi în condiţiile existenţei sindrom hepato-renal şi de 70 – 80 % în absenţa sindromului hepato-renal. Se poate face și un transplant combinat de ficat și rinichi, dar acesta este rezervat pacienților cu sindrom hepato-renal ce au urmat o perioadă mai lungă de hemodializă pre-transplant.
c) Tratamentul în sindromul hepato-renal de tip 2:
  • Transplantul hepatic este tratamentul de elecţie al pacienților cu sindrom hepato-renal (atât sindrom hepato-renal tip 1, cât și sindrom hepato-renal tip 2). Cei mai mulţi pacienţi supravieţuiesc până la transplantul hepatic, însă problema majoră a acestor rămâne ascita refractară la tratament.
  • Administrarea de medicație vasoconstrictoare şi albumină este mai puţin eficientă la acești pacienţi datorită riscului crescut de recidivă.
  • Şuntul porto – sistemic transjugular intrahepatic este o alternativă terapeutică eficientă în managmentul sindromul hepato-renal de tip 2 şi ascitei refractare.

 

Bibliografie:

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!