Sindromul de moarte subită a sugarului

1. Generalități

Sindromul morții subite a sugarului este definit ca fiind moartea subită a copilului aparent sănătos, mai mic de 1 an, care nu poate fi explicată nici după investigații complete, incluzând autopsia, examinarea locului unde a survenit decesul şi analiza istoricului clinic şi social al copilului. Sindromul de moarte subită a sugarului este, statistic, prima cauză a morții bebelușilor cu vârste cuprinse ȋntre 1-12 luni. Se consideră că perioada de risc maxim este între 2 şi 4 luni. De obicei, decesul copilului survine în timpul somnului.

Otrăvirea, dereglări metabolice, sufocarea, hiper sau hipotermia, neglijarea sau abuzul, pot fi detectate la autopsia judiciară completă. Toate acestea sunt cauze care explică moartea copilului şi deci exclud diagnosticul de moarte subită a sugarului.

2. Investigații

Investigațiile care se vor realiza când cauza morții este necunoscută şi se suspectează moartea subită a bebelușului sunt:

autopsie completă (radiografii, analize de sânge si țesuturi pentru a exclude alte cauze ale decesului), realizată de un medic legist specializat pe copii.
analiza antecedentelor medicale ale copilului.
analiza contextului social al copilului.
examinarea locului unde a survenit decesul.

3. Diagnostic de moarte subită a sugarului

Diagnosticul se pune post-mortem, nu există investigaţii care să poată fi indicate ȋnainte pentru a cuantifica pericolul de moarte subită a sugarului.

Diagnosticul pe care medicul legist ȋl va pune, este un diagnostic prin excludere. Descoperiri recente ale unor diferenţe morfologice ȋn trunchiul cerebral al sugarilor la care s-a pus diagnosticul de moarte subită, indică o incidenţă mare a dezvoltării insuficiente a centrilor responsabili de reglarea funcțiilor cardiace, respiratorii și a ciclului somn-veghe. Dacă sistemul cardio-respirator este afectat (hipoxie, hipercarbie) de un mediu înconjurător poluat, este posibil ca bebelușul să nu se mai poată trezi. Chiar şi atunci când investigații complete sunt realizate, poate fi dificilă distincția ȋntre ceea ce numim sindromul morţii subite a sugarului şi alte cauze ale morţii, cum ar fi sufocarea neintenţionată. De multe ori, ȋntr-un astfel de caz, sunt identificaţi mai mulţi factori cauzatori care ar fi putut fi evitaţi :

o poziție de somn riscantă.
stadiul critic de dezvoltare a bebeluşului.
pat comun cu alt copil sau adult.
fumatul ȋn timpul sarcinii sau in preajma copilului.

4. Observații în sindromul de moarte subită a sugarului

S-au făcut observații asupra pacienților care trăiesc şi care au avut un eveniment inexplicabil ce le-a pus viaţa ȋn pericol la vârsta critică pentru apariţia morţii subite a sugarului (« a brief resolved unexplained event »). Supravieţuitorii unui astfel de eveniment par să aibă ȋn comun mulţi factori de risc, dar ȋncă există dezbateri dacă evenimentele inexplicabile ameninţătoare de viaţă sunt de fapt evenimente cu rezoluţie fericită, care ar fi putut duce la moartea subită a sugarului, dacă sunt fenomene care ar fi putut provoca moartea, dar cauzele ar fi fost cunoscute, sau sunt evenimente care au o strânsă legătură cu sindromul de moarte subită a sugarului. Cele mai des raportate evenimente amenințătoare de viaţă ar fi :

cianoza
dificultăți respiratorii (uneori apnee)
mișcări anormale ale membrelor

La 50% dintre aceşti pacienţi examenul clinc arată ȋncadrare ȋn limitele normale, 25% prezintă pirexie şi 25% infecţii.

De notat este că, din rapoartele existente reiese că numai 5% dintre bebeluşii care au avut un diagnostic de moarte subită, au un istoric de evenimente ameninţătoare de viaţă, iar corelarea statistică este dificil de făcut. Există cazuri de sugari care au decedat prin sindrom de moarte subită, la care unul sau mai multe evenimente ameninţătoare de viaţă au fost suspectate ȋn scurta lor viaţă. Cu toate acestea, aparatele de monitorizare a respiraţiei, care sunt folosite pentru a detecta perioadele de apnee, par să nu fie utile in prevenirea sindromului de moarte subită a sugarului.

5. Prezentarea clasică a sindromului de moarte subită a sugarului

nu are simptome premonitorii.
bebeluşii par a fi sănatosi inainte de a fi puşi la culcare (de obicei, după ce au fost hrăniţi natural sau artificial).
nu prezinta semne ca s-ar fi zbatut. (de obicei, sugarul este găsit in aceeaşi poziţie in care a fost aşezat).

De remarcat este că mulţi părinţi au declarat că, ȋn ciuda faptului că bebeluşul lor părea sănatos, totuşi nu era “el ȋnsuşi” ȋn orele care au precedat moartea.

6. Cauzele posibile ale sindromului de moarte subită a sugarului

Potrivit studiilor, una dintre potențialele cauze ale sindromului de moarte subită a sugarului poate fi dezvoltarea insuficientă sau defectuoasă a anumitor zone ale creierului, responsabile pentru trezire şi pentru reacția copilului la unele situații periculoase.

Există de asemenea studii statistice care au identificat factori cu risc mare (pot duce la oprirea respirației):

culcarea copilului pe burtă.
supraȋncălzirea bebelușului.

Etiologie propusă

Literatura de specialitate conţine frecvente controverse ȋn ceea ce priveşte cauzele care duc la moartea subită a sugarului. Mai mult de 70 de potenţiale cauze au fost propuse ȋn decursul timpului. Clasificarea cea mai frecvent ȋntâlnită este :

factori biologici (deficiențe ȋn reflexul de trezire la asfixie).
factori materni ( de exemplu tratamente cu medicamente, folosirea drogurilor, anemie, infecții urinare ȋn timpul sarcinii).
factori epidemiologici (poziția de somn cu risc mare, stare socio-economică proastă).
copii care au avut un episod amenințător de viaţă.
copii prematuri.
copii cu greutate foarte mică la naştere.
copii care au apnee.

Un studiu recent, efectuat asupra a 11734 de copii, a colectat date şi a concluzionat că ȋn cadrul acestei populații, 649 de decese au avut diagnosticul de sindrom de moarte subită a sugarului, iar 1221 au avut alte cauze.

Factorii luaţi ȋn considerare au fost :

rasa neagră
greutatea la naştere extrem de mică (mai mică de 1500 g) sau mică (mai mică de 2500 g)
naşterea la mai puţin de 37 de săptămâni (unul din cinci sugari a fost prematur)
scorul Apgar la 5 minute, mai mic de 7
sexul masculin
vârsta mamei mai mică de 20 de ani
educaţia mamei (mai puţin de 12 ani de şcoală)
naşteri multiple (mai mult de 2 naşteri ȋnainte)
fumatul ȋn timpul sacinii

7. Patofiziologie

Dintre toate ipotezele propuse ca potențială explicație pentru mecanismele patofiziologice ale sindromului de moarte subită a sugarului, cea mai cunoscută este cea propusă ȋn 1994 de Filiano şi Kinney : modelul riscului triplu. Acesta susține că riscul maxim pentru apariţia sindromul morţii subite a sugarului se află la intersecţia a trei factori principali :

un bebeluş vulnerabil care are eventual dereglări sau anormalităţi ȋn controlul cardio-respirator.
perioada critică ȋn dezvoltarea mecanismelor de control homeostatic.
factori de stres exogeni (factori declanșatori externi).

Sindromul de moarte subită a sugarului apare rar la bebeluşi care nu au aceşti factori de risc sau la cei care nu au decât unul dintre cei trei. Cu alte cuvinte, decesul survine atunci când un sugar vulnerabil este supus unor factori de stres externi, ȋn perioada ȋn care mecanismele sale de apărare sunt insuficient dezvoltate.

Modelul triplului risc nu exclude posibilitatea prezenţei mai multor factori de stres sau a multiplelor vulnerabilităţi ale sugarului.

Datele epidemiologice sugerează că trebuie luată ȋn considerare moştenirea genetică şi există foarte multe studii care au ȋncercat să identifice gene sau mutaţii genetice asociate cu sindromul de moarte subită a sugarului.

Ipoteza intervalului QT

Cu toate că atât prelungirea cât şi scurtarea intervalului QT sunt asociate cu aritmii, sincope şi deces neașteptat, ȋn cazul sindromului de moarte subită a sugarului, se pare că atenția cercetătorilor a fost reținută cu precădere de prelungirea intervalului QT.
Intervalul QT este dependent de ritmul cardiac şi se calculează ȋn milisecunde (intervalul QT corectat, QTc) conform formulei Bazett. Un interval QTc lung este un semn al stabilităţii electrice scăzute a inimii şi este direct asociat cu sindromul de moarte subită a sugarului. Sunt ȋncă controversate valorile care ar trebui să fie considerate de QTc prelungit : unii clinicieni susţin că valori mai mari de 440 msec sunt de QTc prea lung, alţii consideră că intervalul QTc este prelungit la valori mai mari de 450 – 475 msec.

Potrivit studiilor conservate statistic, 30 – 35% dintre bebeluşii care au decedat astfel, aveau o prelungire a intervalului QTc ȋn prima săptămână de viaţă. Aceste valori statistice sunt rezultatul unor studii de lungă durată, asupra a mai mult de 40000 de bebeluși născuți ȋn decursul a 19 ani. Dintre copiii cu un interval QTc prelungit, raportul deceselor prin sindromul morții subite a fost de 1 :41.

S-a emis ipoteza că prelungirea intervalului QTc poate juca rolul unui factor favorizant ȋn moartea subită a sugarului, dar că ar fi nevoie de combinația cu alţi factori pentru a se ajunge la aritmii amenințătoare de viaţă. Evenimentul declanșator ar putea fi o creştere bruscă a activității sistemului nervor simpatic, care, ȋn primul an de viaţă poate fi cauzată de multipli factori :

zgomot brusc.
expunere la frig.
mișcarea rapidă a ochilor.
apnee.

8. Măsuri pentru reducerea riscului de moarte subită a sugarului

Cu toate că nu există metode validate specifice pentru prevenirea morții subite a sugarului, există unele reguli de respectat ȋn îngrijirea copilului :

evitarea fumatului, alcoolului şi pe cât posibil a medicamentelor ȋn timpul sarcinii.
ȋngrijirea stării de sănătate a gravidei.
alăptarea la sân, dacă este posibil.
după ce este alăptat, înainte de a fi culcat, copilul trebuie ţinut ȋn poziție verticală timp de 10-15 minute pentru a regurgita aerul din stomac.
copilul trebuie să doarmă pe o suprafaţă dură şi plană.
întotdeauna copilul trebuie pus să doarmă pe spate (nu pe burtă şi nu pe lateral).
trebuie schimbată poziţia capului copilului ȋn timpul somnului.
trebuie folosit un pătuţ cu toate accesoriile de siguranţă.
se evită plasarea pernelor, paturilor, panglicilor, jucăriilor moi sau legate cu fire, ȋn patul copilului.
dacă este necesară o păturică, trebuie fixată in partea de jos a patuţului şi nu trebuie să fie trasă până mai sus de pieptul sugarului.
dacă patuţul are ȋnvelitori de protectie laterale, acestea trebuie fixate foarte bine, pentru a nu se putea deplasa.
nu se pune copilul pe un pat cu apă sau pe o pernă electrică.
nu se leagă şi nu se restricţionează mişcările copilului ȋn timpul somnului.
se evită supraȋncălzirea copilului sau a camerei ȋn care doarme.
camera copilului se aeriseşte, se asigură o ventilaţie corespunzătoare.
se folosesc doar așternuturi care se pot fixa de saltea şi care nu se deplasează ușor.
nu se permite fumatul ȋn camera bebeluşului sau ȋntr-o ȋncăpere din care fumul poate pătrunde cu uşurinţă ȋn spaţiul ȋn care se află copilul.
bebeluşul nu trebuie forțat să accepte suzeta.
dacă sugarul va fi ȋngrijit de o dădacă, aceasta trebuie informată ȋn legătură cu toate aspectele menționate.

Statisticile arată că cea mai sigura poziție de dormit pentru sugar este culcat pe spate. Se pare că decesele prin sindromul de moarte subită infantilă au scăzut semnificativ ȋn țările ȋn care părintii au fost sfătuiți să ȋşi culce doar pe spate copiii mai mici de 1 an. De asemenea, nu trebuie să se doarmă cu bebelușul pe o canapea sau pe un fotoliu extensibil.

9. Diagnosticul diferențial

Efortul medicilor legişti care efectuează autopsia este canalizat spre diferenţierea cauzelor morţii sugarului, având ȋn vedere că se poate suspecta infanticidul. Trebuie luate ȋn considerare toate circumstanţele care ar fi putut influenţa decesul:

statusul medical al mamei ȋn timpul sarcinii.
detalii despre perioada pre-natală şi naştere.
detalii despre mediul ȋn care trăia bebelușul, eventuala implicare a serviciilor sociale ȋn familia copilului.
examinarea atentă a locului decesului (factori de mediu care ar fi putut influența moartea sugarului).

Examinarea fizică poate ajuta la elucidarea cazului. Constatări care sprijină diagnosticul ulterior de moarte subită a sugarului:

scurgeri apoase, serosanguine, cu consistenţă mucoasă sau spume la nas sau gură.
culoare cu aspect marmorat roșu – albastru.
semne pe zonele de presiune ale corpului.
aparenţă de sugar bine îngrijit, fără semne de traumă pe piele.
mediu înconjurător care nu pare să fi avut un rol ȋn decesul neașteptat al bebelușului.

Constatări care sprijină verdictul de infanticid :

aspect neȋngrijit sau malnutrit.
leziuni cutanate sau traumatice, semne anormale pe cap sau corp.
indicii care sugerează ca poziţia copilului a fost schimbată (sau că moartea a survenit ȋn altă poziţie decât cea declarată).
semne de ischemie indusă prin presiune ȋn zona nasului/gurii.
echimoze, urme de ciupituri sau muşcături.
răni ȋn diferite stadii de vindecare.
urme de opărire sau arsuri.
fracturi (mai ales multiple fracturi ȋn diferite stadii).
modificări ale pupilelor.

Recent, modul de stabilire al diagnosticului de moarte subită a sugarului a fost revizuit de o echipă completă de pediatri şi medici legiști. A fost introdusă o categorie a deceselor infantile subite neclasificate, ȋn scopul încadrării cazurilor care nu întrunesc criteriile pentru stabilirea diagnosticului de moarte subită a sugarului şi la care circumstanțele morții sunt echivoce.

10. Bibliografie:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12415070
https://www.karger.com/Article/PDF/244052
https://medlineplus.gov/ency/article/003402.htm
Sudden Unexpected Infant Death and Sudden Infant Death Syndrome. Centers for Disease Control and Prevention. Available at http://www.cdc.gov/sids/aboutsuidandsids.htm. Accessed: November 13, 2014.
Hymel KP. Distinguishing sudden infant death syndrome from child abuse fatalities. Pediatrics. 2006 Jul. 118(1):421-7. [Medline].
Krous HF, Beckwith JB, Byard RW, Rognum TO, Bajanowski T, Corey T, et al. Sudden infant death syndrome and unclassified sudden infant deaths: a definitional and diagnostic approach. Pediatrics. 2004 Jul. 114(1):234-8. [Medline].

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…