Sindromul de liză tumorală – urgență oncologică!

inscriere in comunitate de doctori

                     Sindromul de liză tumorală este o urgenţă oncologică, care este determinată de distrugerea rapidă şi masivă a celulelor maligne, generând o perturbare metabolică importantă prin eliberarea în circulaţie a unei mari cantităţi de potasiu, fosfați şi acizi nucleici. Sindromul de liză tumorală este mai frecvent întâlnit la pacienţi cu malignităţi hematologice – cum este leucemia acută limfoblastică şi în limfomul Burkitt după iniţierea chimioterapiei, dar poate surveni şi spontan în cazul unor tumori cu rata mare de proliferare sau cu masă tumorală mare sau în cazul tumorilor cu sensibilitate deosebită la chimioterapie.

Cum apare sindromul de liză tumorală?

                     În afecțiunile maligne cu rata înaltă de proliferare sau în tumorile masive, cu sensibilitate la chimioterapie, după iniţierea acesteia, a iradierii sau a tratamentului cu agenţi citolitici, se poate instala sindromul de liză tumorală prin eliberarea în circulaţie de produşi intracelulari şi anume cationi, anioni, proteine, acizi nucleici.

Mecanisme de apariție ale sindromului de liză tumorală

a) Acizii nucleici

                     Aceștia vor fi catabolizaţi până la acid uric. În special, este vorba de catabolizarea purinei în hipoxantină, apoi xantină care, sub acţiunea xantin oxidazei se va transforma în acid uric generând hiperuricemie. În condiţii fiziologice, acidul uric este epurat prin rinichi; de reţinut că este foarte puţin solubil în apă, cu atât mai mult cu cât pH-ul este mai acid. În aceste condiţii, acidul uric are mare probabilitate de a precipita în tubii renali distali iar cristalele formate obstruează lumenul conducând la insuficienţă renală acută. În plus, acidul uric are şi un rol vasoconstictor la nivelul microcirculaţiei renale, ceea ce perturbă autoreglarea cu scăderea fluxului sanguin renal. Astfel, au loc fenomene oxidative şi inflamatorii care determină leziunea renală acută (insuficiență renală acută).

b) Hiperfosforemia

                     Acesata este produsă prin eliberarea din celulele tumorale în care concentraţia fosforului este de patru ori mai mare decât în celulele normale. Iniţial rinichiul reacţionează prin creşterea excreţiei şi scăderea reabsorbţiei tubulare dar, curând, mecanismul de transport tubular este depăşit şi apare hiperfosforemia. Aceasta exacerbează insuficiența renală acută determinată de hiperuricemie. Hiperfosforemia severă poate determina greţuri, vărsături, diaree sau chiar convulsii. Există riscul de precipitare a fosfatului de calciu atunci când produsul calciu x fosfor este mai mare de 70. Precipitarea fosfatului de calciu în tubii renali, la rândul său poate să determine insuficienţă renală sau să o agraveze pe cea determinată, hiperuricemie, şi astfel se închide un cerc vicios.

c) Potasiul

                     Acesta este un cation aflat cu precădere intracelular, încât distrugerea celulelor tumorale eliberează mari cantităţi de potasiu în circulaţie, determină hiperpotasemie. Aceasta poate fi exacerbată de către insuficienţa renală acută sau poate fi secundară administrării de potasiu pe perioada terapiei de inducţie. Hiperpotasemia importantă poate sta la baza tulburărilor de ritm cardiac, de la aritmii, la tahicardie, fibrilaţie ventriculară sau stop cardiac în cazuri severe. Efectul hiperpotasemiei asupra cordului este agravat de hipocalcemie. Alte efecte ale hiperpotasemiei se remarcă la nivelul musculaturii striate – crampe musculare, parestezii.

d) Uremia

                     Uremia prezentă în sindromul de liză tumorală este explicată prin mai multe mecanisme, cel mai comun fiind cel de depunere a cristalelor de acid uric în tubii renali. Alte cauze ale uremiei sunt precipitarea fosfatului de calciu, cristalizarea xantinei, infiltrarea tumorală a rinichilor, nefrotoxicitatea drogurilor folosite, uropatie obstructivă generată de compresia tumorală, sepsis.

Care sunt factorii de risc pentru sindromul de liză tumorală?

  • leucemia cu număr de leucocite foarte mare (de obicei peste 100 x 109 / l);
  • limfom tip Burkitt;
  • limfom cu celule T cu masă mare;
  • boli limfoproliferative masive, eventual dezvoltate post – transplant;
  • evidenţa infiltrării renale (ecografic).

Care este tabloul clinic la pacienții cu sindromul de liză tumorală?

                     Semnele clinice întâlnite în sindromul de liză tumorală sunt greţuri, vărsături, diaree, anorexie, modificarea stării generale, hematurie, supraîncărcare lichidiană când survine oligurie, eventual edeme, insuficienţă cardiacă congestivă, tulburări de ritm cardiac, crampe musculare, tetanie, convulsii, sincope, până la moarte subită. De obicei, sindromul de liză tumorală survine în primele 12 – 72 ore de la iniţierea terapiei de citoreducţie (chimioterapiei), dar poate surveni şi spontan, înainte de tratament. Complicaţiile ce rezultă din sindromul de liză tumorală pot să afecteze rezultatul chimioterapiei ulterioare.

Care sunt tipurile de sindrom de liză tumorală?

                     Deşi tulburările metabolice incluse în sindromul de liză tumorală sunt universal acceptate, totuşi nu este acceptat un sistem comun, universal de clasificare şi grade de severitate. Sunt propuse clasificări în două, trei sau patru grade de către diferite organisme internaţionale.

Parametru investigat
Valoare
Modificare față de normal
Acidul uric ≥ 8 mg  /l ↑ 25%
Potasiu ≥ 6 mg / l ↑ 25%
Fosfor ≥ 6,5 mg / dl ↑ 25%
Calciu ≤ 7mg / dl ↓ 25%

                     Semnele clinice necesită prezenţa unuia sau mai multor parametri de laborator ce semnează complicaţii semnificative – insuficienţă renală, aritmie cardiacă sau moarte subită, convulsii. În clasificarea după parametrii de laborator, sindromul de liză tumorală este considerat prezent sau absent, în timp ce gradarea după parametrii clinici este considerată în funcţie de gradul maxim al manifestării clinice.

Severitatea
Valoarea creatininei
Aritmie cardiacă
Convulsii
Gradul 0
≤ 1,5 x valoarea maximă a creatininei Absentă Absente
Gradul 1
1,5 x valoarea maximă a creatininei Nu indică interveție medicală Absente
Gradul 2
≥1,5 – 3 x valoarea maximă a creatininei Necesită intervenție medicală Scurte, generalizate
Gradul 3
≥ 3 – 6 x valoarea maximă a creatininei Aritmie cardiacă simtomatică, necesită intervenție medicală sau defibrilare Prezente, alterarea conștienței
Gradul 4
≥ 6 x valoarea maximă a creatininei Aritmie cardiacă amenințătoare de viață (sincopă, hipotensiune arterială) Prezente până la status epilepticus
Gradul 5
DECES DECES DECES

Care sunt principiile de tratament în sindromul de liză tumorală?

                     Gravitatea potenţială a complicaţiilor ce derivă din sindromul de liză tumorală necesită măsuri de profilaxie şi tratament prompt când apar simptomele definitorii.

a) Hidratarea intravenoasă

                     Este recomandată înainte de începerea terapiei la pacienţii cu risc de sindrom de liză tumorală. Se recomandă doi până la trei litri / m2 / zi de lichide (copiii < 10 kg vor primi 200 ml / kg / zi). Va fi urmărită diureza care trebuie să ajungă la 2 ml / kg / oră (4 – 6 ml / kg / oră la copiii < 10 kg). Se poate utiliza furosemid ca diuretic, având şi beneficiul de a favoriza eliminarea potasiului. Lichidul folosit va fi compus din glucoză 5% şi ser fiziologic trei la unu.

b) Alcalinizarea urinară

                     Este mult recomandată în trecut, nu pare să fie esenţială, ba chiar poate avea efecte negative. Obţinerea unui pH urinar de 6,5 – 7 sau peste, deşi ar favoriza o mai bună solubilitate a acidului uric şi ar împiedica precipitarea lui în tubi, poate antrena o alcaloză metabolică. De asemenea, studii experimentale au aratat că simpla hidratare cu soluţie salină are efect similar. Pe de altă parte, alcalinizarea urinei favorizează precipitarea fosfatului de calciu şi depunerea lui în rinichi, cord şi alte organe la pacienţii cu hiperfosforemie.

c) Agenţi care scad acidul uric –Alopurinolul

                     Acesta inhibă competitiv xantin – oxidaza şi blochează metabolismul hipoxantinei şi xantinei la acid uric. Are dezavantajul că poate creşte nivelul seric al xantinei şi hipoxantinei cu risc de precipitare a cristalelor de xantină în tubii renali şi să apară insuficienţa renală acută. Doza este de 50 – 100 mg / m2 / zi la fiecare opt ore (maxim 300 mg / m2 / zi) sau 10 mg / kg / zi în trei prize. Doza va fi redusă la 50% în caz de insuficienţă renală acută.

                     Rasburicasa – catalizează oxidarea acidului uric în alantoină, mult mai solubilă în apă. Este bine tolerată şi, spre deosebire de alopurinol, este utilă în scăderea hiperuricemiei, în timp ce Alopurinolul doar împiedică formarea lui. Doza este de 0,15 – 0,2 mg / kg o dată sau de două ori pe zi. Ca efecte adverse, pot apărea anafilaxie, hemoliză, hemoglobinurie, methemoglobinemie.

                     În pofida măsurilor de prevenție, 3 – 5% dintre pacienții cu risc dezvoltă evidenţe clinice şi sau de laborator a sindromului de liză tumorală. Odată stabilit sindromul de liză tumorală, tratamentul agresiv devine o urgenţă, impunându-se tratamentul suportiv, monitorizare cardiacă continuă şi a electroliţilor serici, funcţia renală, acidul uric, la șase ore interval. În această fază este ideal de a se administra Rasburicase 0,2 mg / kg, dacă nu s-a administrat iniţial, în încercarea de a mobiliza cristalele de acid uric cu efect obstructiv, cu sau fără diuretic de ansă. În această fază, poate fi nevoie de tratamentul de substituţie renală.

d) Hiperpotasemia

                     Este cea mai periculoasă componentă a sindromului de liză tumorală. Se limitează aportul de potasiu şi fosfat, se monitorizează nivelul seric la șase ore, monitorizare cardiacă continuă; Se administrează oral răşină schimbătoare de ioni – polistiren sulfonat de sodium (Kayexalat). Ca măsuri de temporizare se pot administra glucoză tamponată cu insulină şi gluconat de calciu pentru contracararea efectelor cardiace ale hiperpotasemiei. În caz de eşec, se va institui epurarea extrerenală – hemodializă sau hemofiltrare continuă.

e) Hipocalcemia

                     Hipocalcemia simptomatică se va trata cu doza cea mai mică ce controlează simptomatologia, existând riscul precipitării fosfatului de calciu, în prezenţa unei hiperfosforemii semnificative. Nu se tratează cazurile asimptomatice.

f) Hiperfosfatemia

                     Aceasta rămâne o problemă majoră, putând cauza insuficiență renală acută, în pofida tratamentului hipouricemic, deoarece chelatorii de fosfor utilizaţi sunt carbonatul de calciu (care prezintă riscurile deja amintite) sau renagel (Sevelamer).

Indicaţiile de supleere renală la pacienții cu sindromul de liză tumorală

                     Insuficienţa renală poate surveni, prin mecanismele prezentate, în ciuda oricărui tratament. Introducerea terapiei cu Rasburicase a scăzut semnificativ cazurile care necesită terapie de de supleere, dar, din păcate, în ţara noastră nu este disponibilă.

                     Indicaţiile de epurare extrarenală sunt similare cu cele din insuficienţa renală de alte etiologii. Printre cele mai frecvente indicaţii se numără:

  • oliguria severă sau anuria;
  • hiperfosforemia, hipocalcemia simptomatică;
  • hiperpotasemia rezistentă la tratament;
  • produsul dintre calciu și potasiu ≥ 70 (mg2 / dl2).

                     Prognosticul recuperării totale a funcţiei renale este foarte bun, dacă iniţierea epurării se face precoce şi se obţine scăderea acidului uric seric şi a fosfatului. Hemodializa este eficientă în scăderea acidului uric care scade cu câte 50% la fiecare șase ore. Scăderea fosfatului depinde de tipul dializorului folosit. Dializa peritoneală nu este la fel de eficientă şi este contraindicată în tumori abdominale masive.

                     Metodele de epurare continuă (hemofiltrarea veno – venoasă continuă, hemodiafiltrarea veno – venoasă continuă, hemodializa arterio – venoasă continuă) cu flux înalt al dializatului, pot fi mai bine tolerate şi sunt foarte eficiente, având indicaţie mai ales în cazuri de instabilitate hemodinamică. În plus, făcând o epurare continuă, pe 24 ore, nu mai prezintă riscul rebound-ului hiperfosfatemiei care se remarcă adesea după hemodializă.

                     În concluzie, pacienții diagnosticaţi cu afecțiuni maligne hematologice se înscriu în riscul de a dezvolta sindromul de liză tumorală. Aceștia vor trebui evaluaţi asupra gradului de risc şi atent monitorizaţi atât înainte cât şi în primele 24 – 72 ore de la iniţierea terapiei de citoreducţie pentru a interveni prompt în cazul aparitiei tulburărilor metabolice dacă acestea survin, în pofida măsurilor de prevenţie aplicate.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!