Sindromul antifosfolipidic – cauză a avortului spontan

Generalităţi

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (SAFL) sau sindromul antifosfolipidic constă într-o asociere de manifestări trombotice şi obstetricale. Această afectiune a fost prima dată descrisă în anul 1983, fiind relativ recentă. Este mai frecventă la femei tinere, în special în asociere cu lupusul eritematos sistemic (LES). Sindromul antifosfolipidic a beneficiat de progrese remarcabile în ceea ce priveste tratamentul. Aducerea unei sarcini la termen a evoluat de la un procent de 5% în anii 1980 la 90% în prezent.

Ce înţelegem prin sindromul antifosfolipidic?

Ce reprezinta anticorpii?

Anticorpii sunt reprezentaţi de componente proteice ce au rolul de a ne proteja de orice factor extern dăunător. Principala funcţie a acestora este de a observa orice particulă străină corpului denumită non-self şi de a semnaliza prezenţa sa în organism pentru a fi înlăturată. În mod normal, anticorpii sunt produşi de către limfocite.

Anticorpii Antifosfolipidici (AFL) sunt o clasă specială de anticorpi, deoarece ei reprezintă o structură patologică. Mai bine zis, aceştia apar în cadrul unor anumite boli. Producţia lor este asociată unei stimulări imune cornice. Astfel, putem deduce că aceşti anticorpi nu se afla în corpul nostru pentru a ne aduce un beneficiu ci din contră, ei sunt incriminaţi în mecanismele unor boli.

Sindromul anticorpilor antifosfolipide este caracterizat adeseori de asocierea trombozelor multiple la orice nivel vascular, a avorturilor spontane repetate şi uneori a unei trombocitopenii (scăderea numărului de trombocite).

Reprezentanţii acestor anticorpi antifosfolipidici sunt:

– anticoagulantul lupic (AL) şi

– anticorpii anticardiolipina (aCL).

Epidemiologie

Apariţia anticorpilor antifosfolipidici în populaţie este extrem de variată. Studii făcute pe subiecţi sănătoşi au demonstrat prezenta aCL la 2-7 % dintre aceştia.

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici este frecvent diagnosticat la adulţi tineri sau de vârstă medie. Femeile sunt de 5 ori mai afectate ca bărbaţii. Cea mai mare parte a pacienţilor este reprezentată de femei cu vârsta între 30 şi 40 de ani ce urmează o serie de analize în urma unor avorturi spontane.

Există o serie de condiţii patologice asociate cu prezenţa anticorpilor antifosfolipide:

Administrarea unor medicamente precum: Hidralazina, Fenotiazine, Fenitoina, Chinidina, Anticoncepţionale orale;
Boli autoimmune: Lupus Eritematos Sistemic (LES), Sindrom Sjogren, Poliartrita reumatoida (PR);
Boli infecţioase: Hepatită C, HIV, Mononucleoza infecţioasă, Malarie;
Cancere: Limfom, Mielom, Tumori solide (Plămân, Colon, Ovan, Sân).

Caracteristici ale anticorpilor antifosfolipide

Denumirea de anticorpi antifosfolipide provine din mecanismul lor de acţiune. Aceşti anticorpi au specifică capacitatea de a interacţiona cu fosfolipidele membranare încărcate negativ. Aceste fosfolipide provin din stratul intern al membranei celulare şi sunt reprezentate de:

Difosfatidil glicerolul (cardiolipina);
Fosfatidilinozitolul;
Fosfatidilserina.

ANTICORPII ANTICARDIOLIPINA

Anticorpii anticardiolipina sunt frecvent prezenţi la pacienţii cu lues (lupus eritematos sistemic) fiind asociati cu anticoagulantul lupic. Ei au drept caracteristică proprietatea de legare de cardiolipina pentru a determina aglutinarea similară cu cea observată la pacienţii cu lupus.

ANTICOAGULANTUL LUPIC

Anticoagulantul lupic necesită demonstrarea iniţială a unei coagulări anormale prin teste sensibilizate, precum: timpul parţial de activare a tromboplastinei (aPTT), timpul de coagulare cu caolin (KCT) şi RVVT (Russel Viper Venom Time). După efectuarea acestor teste trebuie demonstrat faptul că acest dezechilibru nu poate fi corectat cu plasmă normală, practic este necesara excluderea unor deficienţe a factorilor coagulării.

Denumirea de anticoagulant lupic este impropie deoarece aceşti anticorpi pot fi prezenţi şi la pacienţii fără lupus eritematos sistemic. Prezenţa lor se asociază cu o stare de hipercoagulabilitate, de aici facem legătura între funcţia lor şi simptomele resimţite.

Mecanismele prin care AFL îşi exercita hipercoagulabilitatea sunt multiple:

Inhibarea sintezei de prostaciclina;
Împiedicarea activării proteinelor C şi S;
Inhibarea activităţii antitrombinei III;
Stimularea acţiunii procoagulante a endoteliului;

Simptomatologia SAFL

Sindromul antifosfolipidic este caracterizat de apariţia de tromboze arteriale şi venoase, dar şi de pierderile repetate de sarcină.

Manifestări clinice:

· Tromboflebitele venoase profunde – sunt de obicei multiple. Ele pot fi însoţite de flebite superficiale şi se pot complica cu infarcte pulmonare la circa o treime din pacienţi;

· Ocluzia venoasă – se poate întâlni la nivelul vaselor mari (vena cavă superioară şi inferioară) şi medii (venele hepatice, renale sau mezenterice);

· Ocluzia arterială – care desigur este la fel ca şi în cea venoasa, adică poate fi localizată la nivelul vaselor mari cum ar fi aorta sau artera subclavie şi în cele medii şi mici;

· Manifestări neurologice – sunt extrem de variate. Tabloul clinic este compus din dementa sau encefalopatie acută ischemica la pacienţii care prezintă episoade de atacuri ischemice tranzitorii. Trombozele venoase de sinus cavernos sunt des întâlnite la aceşti pacienţi şi desigur se mai pot observa migrene sau convulsii în cadrul bolnavilor de lues;

· Manifestări cardiace – sunt variate, incepand de la infarcte miocardice la afectări valvulare ce pot necesita protezare;

· Manifestări pulmonare – sunt urmarea trombozelor şi infarctelor pulmonare. Pacienţii vor suferi de hipertensiune pulmonară, sindrom de detresa respiratorie şi hemoragii alveolare;

· Manifestări renale – iau forme variate de la microangiopatia trombotica la stenoza de artera renală, infarcte renale, sau tromboza de vena renală;

· Manifestări hepatice – sunt reprezentate de boli veno ocluzice, sindromul Budd Chiari sau hipertensiunea portala;

· Manifestări obstetricale – sunt reprezentate frecvent de complicaţii fetale. Acestea apar ca urmare a trombozelor placentare şi a trombozelor neonatale induse de aCL care trec prin placenta. Pot surveni şi complicaţii materne de tipul preeclamsie sau sindrom HELLP (hemoliza şi creşteri ale enzimelor hepatice);

· Manifestări osoase – sunt de tipul necrozei aseptice;

· Manifestări dermatologice – cele mai frecvente sunt necroze ale pulpei degetelor, ulceraţii cutanate extinse şi hemoragii subunghiale;

· Manifestări hematologice – sunt dominate de trombocitopenie şi anemie hemolitica;

Explorările paraclinice

1. IMAGISTICA

Explorările imagistice sunt utile în diagnosticul trombozelor. Se va folosi ultrasonografia pentru evidenţierea trombozelor venoase, ecocardiografia pentru depistarea vegetaţiilor valvulare, computer tomografia (CT) sau imagistica prin rezonanţă magnetic (IRM) pentru diagnosticul accidentelor vasculare şi arteriografia pentru precizarea trombozelor coronariene sau mezenterice.

Imagistica nu ne ajută însă la depistarea anticorpilor. Cu ajutorul ei practic vedem consecinţele existenţei anticorpilor antifosfolipide în corp.

2. DEPISTAREA ANTICORPILOR ANTIFOSFOLIPIDE

ANTICOAGULANTUL LUPIC (AL)

Pentru depistarea anticoagulantului lupic (AL) este necesară parcugerea mai multor etape de diagnostic de două ori în 6 săptămâni:

· Etapa 1: Demonstrarea alungirii timpului de coagulare dependent de fosfolipide;

· Etapa 2: Lipsa corectării timpului prelungit de coagulare prin adăugare de plasmă normală proaspătă;

· Etapa 3: Confirmarea prezenţei anticorpilor AL prin scurtarea sau corectarea timpului de coagulare după adăugarea de fosfolipide în exces;

· Etapa 4: Eliminarea altor coagulopatii folosind reacţii speciale;

ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA

Anticorpii anticardiolipină pot fi de tip imunoglobulinic G sau M (IgG sau IgE). Pentru determinarea acestora se foloseşte tehnica ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) în prezenţa serului bovin cu beta-2-glicoproteina 1. Se consideră semnificativ un titru > 20 UGPL sau > 20 UMPL determinat de minim 2 ori la un interval de 6 săptămâni.

Diagnosticul SAFL

Criteriile clinice:

Tromboze vasculare reprezentate de una sau mai multe episoade de tromboze arteriale, venoase sau tromboze ale vaselor mici în orice ţesut sau organ confirmate imagistic, prin studii Doppler sau histopatologic;
Morbiditate în timpul sarcinii: reprezentată de una sau mai multe din următoarele:

morţi fetale neexplicate cu fetus normal morfologic la 10 săptămâni de gestaţie sau mai mult;
naşteri premature datorită unei preeclamsii severe;
trei sau mai multe avorturi în condiţiile excluderii cauzelor hormonale, genetice sau anatomice;

Criteriile paraclinice obligatorii:

Anticorpi anticardiolipină de tip IgM sau IgG în titru mediu sau mare în două sau mai multe ocazii pe parcursul a 6 săptămâni şi măsurate prin tehnica ELISA;
Anticoagulantul lupic depistat în urma celor 4 etape;

Pentru diagnostic este necesară prezenţa unui criteriu clinic şi a unui criteriu paraclinic.

Clasificarea Sindromului anticorpilor antifosfolipidici

SAFL poate fi împărţit în două categorii în funcţie de cauză, astfel:

– SAFL primar – presupune că sindromul este prezent la pacienţi care nu suferă de alte boli associate;

– SAFL secundar – apare cel mai frecvent în asociere cu lupusul eritematos systemic (LES). Se mai poate întâlni şi în alte boli autoimune, boli infecţioase, neoplazii sau indus de medicamente.

Sindromul antifosfolipidic catastrofic

O variantă severă supranumită şi SAFL catastrofic este tipul fiziopatologic al acestui sindrom în care episoadele trombotice afectează într-un ritm rapid (zile, săptămâni) mai mult de 3 organe, cu interesarea în special a vaselor mici.

Apariţia acestei forme dramatice de SAFL este precipitată de intervenţii chirurgicale, infecţii de cai aeriene superioare sau administrarea de medicamente( contraceptive orale).

Sindromul antifosfolipid seronegativ

Sindromul antifosfolipide seronegativ se referă la prezenţa trombozelor arteriale şi venoase în absenţa demonstrării aCL sau AL. Reacţiile pot fi fals seronegative atunci când trombozele sunt masive şi se consuma aCL în tromb sau când anticorpii nu pot fi detectaţi prin tehnicile uzuale.

Tratamentul SAFL

Terapia acestui sindrom impune medicamente antitrombotice urmate de profilaxia trombozelor ulterioare şi asocierea unei terapii care vizează reducerea titrului de AFL.

Tratamentul anticoagulant – este folosit la pacienţii diagnosticaţi cu acest sindrom şi care au avut sau au în prezent un eveniment trombotic (tromboza arterială, tromboza venoasă profundă sau trombembolism pulmonar). Aceasta terapie se va folosi pe tot parcursul vieţii şi sub controlul INR care trebuie să fie cel puţin 3.

Terapia antiagreganta – Aspirină singură nu are beneficii dar poate aduce un plus dacă este adăugată la tratamentul anticoagulant oral. Clopidogrelul sau alţi agenţi antiplachetari noi nu au fost testaţi încă pentru această boală.

Antimalaricele de sinteză – sunt introduce la pacienţii corect anticoagulati care continua să aibă tromboze. Hidroxiclorochina (HCQ) are efecte hipolipemiante şi antiagregante şi poate constitui un argument bun pentru folosirea acesteia la pacienţii cu lupus.

Tratamentul SAFL în sarcina:

Terapia SAFL în sarcina nu este concret stabilită. De obicei se administrează aspirină în doză mică deoarece terapia anticoagulantă se ştie că are efecte teratogene la gravide.

Tratamentul SAFL catastrophic:

Tratamentul SAFL catastrofic necesită asocierea terapiei anticoagulante la glucocorticoizi în doze mari I.V. şi ulterior în administrare orală.

Prognosticul SAFL

Cei mai mulţi pacienţi cu sindromul antifosfolipidic primar duc o viaţă normală. Cu toate acestea, există un număr de pacienţi ce pot prezenta evenimente trombotice repetate în ciuda unui tratament agresiv. Având în vedere ca pacienţii afectaţi sunt tineri, evoluţia bolii poate fi extrem de severă, ea poate ajunge şi la deces timpuriu.

În cazul pacienţilor cu sindromul antifosfolipidic secundar, prognosticul este asemănător primei categorii. Mortalitatea şi morbiditatea pot fi influenţate de alte patologii asociate acestora.

Din păcate, sindromul antifosfolipidic este subdiagnosticat datorită faptului că este destul de rar. El este cercetat cel mai des în cadrul altor boli cum ar fi lupusul sau alte boli autoimune sau infecţioase. Daca pe parcursul vieţii sunteţi martorul unui eveniment trombotic luati in considerare prezenta anticorpilor antifosfolipidici si trataţi-i cu multă seriozitate, deoarece în anumite cazuri pot pune viaţa în pericol.

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…