Sifilis – cauză, diagnostic și tratament

      Sifilis este o boală venerică de mare gravitate pe plan social şi individual care a constituit de-a lungul veacurilor unul din cele mai mari flagele ale omenirii. Este o afecţiune neimunizantă şi foarte contagioasă, care se transmite în cea mai mare parte pe cale sexuală.

      Originea acestei boli este necunoscută, dar se pare că aceasta ar fi fost adusă în Europa de membrii echipajului lui Cristofor Columb. Numele de sifilis a fost folosit pentru prima dată in 1530 de către Girolamo Frocastro, medic și poet italian. Eroul din poemul său, ciobanul Syphilus, este pedepsit de Dumnezeu și infectat cu această boală teribilă. Opera sa descria ravagiile produse de epidemia de sifilis din Napoli din 1494 – 1495, în timpul invaziei franceze. Ulterior, ea s-a răspândit rapid, în absența unui tratament eficace. Primul medicament eficace utilizat pentru tratamentul sifilisului a fost Salvarsanul, descoperit de Paul Ehrlich în 1910, iar din 1943, după ce s-a dovedit eficacitatea sa, Penicilina a rămas tratamentul de elecție.

Care este cauza pentru sifilis?

      Agentul etiologic al sifilisului venerian este Treponema pallidum, subspecia pallidum. Treponemele (din gr. trepo – a învârti, a merge în diferite direcții; gr. nema – fir, organism filiform care are curburi) sunt spirochete fine, de 0,1 – 0,3 micrometri grosime /5 – 20 micrometri lungime. Sunt bacterii Gram – negative, foarte mobile, strict anaerobe și microaerofile, extrem de pretențioase nutritiv, necultivabile pe medii artificiale. Treponema pallidum este un patogen STRICT UMAN. Prin microscopia electronică s-a observat din ce este alcătuită Treponema pallidum.

Aspectul spirochetelor de Treponema pallidum la microscopia cu fond întunecat

Cum se transmite sifilis?

      Pielea şi mucoasele constituie un înveliş natural de apărare prin care treponema nu poate pătrunde. Sursa de infecţie este bolnavul cu leziuni floride. Transmiterea sifilisului este pe cale sexuală putând fi contactat după orice raport sexual neprotejat (98% din cazuri). Leziunile mucoase foarte contagioase sunt şancrul primar şi sifilidele erozive ale sifilisului secundar. Transmiterea materno – fetală are loc mai ales după luna a 5-a de sarcină. Contaminarea extrasexuală este rară, dar posibilă şi poate fi directă (sărut, transfuzii cu sânge infectat, etc.) sau indirectă (prin instrumentar medical contaminat, obiecte de toaletă sau veselă).

Cum apare sifilis?

      Sifilisul are o evoluţie cronică, ondulatorie, cu perioade active, alternând cu perioade de latenţă. În evoluţia bolii, intervin trei factori modulatori: rezistenţa şi imunitatea naturală faţă de treponeme, imunitatea specifică dobândită şi alergia ce se dezvoltă în cursul bolii. Inocularea treponemei se face prin intermediul unei soluţii de continuitate la nivelul pielii sau mucoaselor.

      Perioada de incubaţie ce durează din momentul inoculării până la apariţia şancrului dur durează de obicei 3 – 4 săptămâni şi cuprinde o etapă iniţială “biologică” de nouă zile, în care treponemele sunt aparent dispărute. Treponema pallidum posedă receptori pentru proteoglicani, transferină, fibronectină intravasculară şi extravasculară, care-i mediază aderarea la pereţii interni sau externi ai vaselor şi stimulează mecanismele imunitare ale gazdei. În continuare, există o etapă în care treponemele se dezvolta local, va fi transportate limfatic şi va elibera factori chemotactici pentru neutrofile. Acumularea neutrofilelor va produce o fagocitare şi o distrugere parţială a treponemelor, datorită probabil unei rezistenţe naturale la acţiunea enzimelor lizosomale. Odată aderate, ajutorul unor enzime de tip mucopolizaharidaza şi hialuronidaza, situate mai ales la extremităţi, pot disemina din sectorul tisular în cel vascular şi invers şi determină modificări histologice, care vor duce la constituirea şancrului sifilitic (sifilisul primar).

      Treponema pallidum manifestă tropism maxim pentru tesuturile bogate în colagen, unde se multiplică cu predilecţie, producând distrugeri celulare prin acţiunea directă a porinelor şi enzimelor de tip hemolizine sau prin pătrundere activă intracelulară. Caracterul strict localizat la nivelul inoculării al şancrului dur se datoreşte rezistenţei naturale şi unei reactivităţi imune locale, ce împiedică formarea leziunilor cutanate sifilitice. Răspunsul la poartă de intrare este nespecific, de tip celular, ducând la formarea şancrului primar cu un infiltrat local cu neutrofile cu faza iniţială, apoi cu limfocite şi plasmocite. Aici are loc primul contact direct dintre imunocite şi treponeme, ajungându-se la eliberare de anticorpi. Producţia de IgM o precede pe cea de tip IgG. Sunt exprimate IgG şi IgM, în timp ce IgG2 şi IgG4 practic lipsesc. Această reactivitate locală determină o imunitate localizată, o nereceptivitate locală la infecţie. Cu timpul, ea devine regională şi mai târziu se generalizează.

      După vindecarea spontană a şancrului, urmează o perioadă clinic asimptomatică numită a doua incubaţie a bolii, care durează aproximativ două săptămâni. La nivelul ganglionilor regionali, treponemele sunt înconjurate de limfocitele B şi T şi determină un răspuns imun celular şi umoral nespecific. Concomitent sunt mobilizate macrofagele prin intermediul unor limfokine, care fagocitează treponemele şi sunt responsabile de vindecarea sifilisului.

      Perioada de persistenţă a sifilomului şi adenopatiei regionale coincide cu pozitivarea tuturor reacţiilor serologice (la 42 – 45 zile de la contaminare). Când treponemele depăşesc bariera ganglionară se produce o veritabilă septicemie şi marchează începutul perioadei secundare a sifilisului, caracterizată prin leziuni diseminate, mai mult sau mai puţin generalizate, superficiale şi rezolutive. Acest stadiul evoluiază, în lipsa tratamentului, timp de 2 – 3 ani cu erupţii de recidivă, alternând cu perioade de vindecare clinică. Variaţiile de intensitate ale imunităţii explică această evoluţie ondulatorie. Cu timpul, stimularea antigenică persistentă duce la realizarea unui grad de imunitate dobândită, care va determina stingerea manifestărilor clinice şi instalarea unei perioadei de latenţă – între 3 – 20 ani. Atât perioadele de latenţă cât şi puseele eruptive sunt caracterizate prin reacţii serologice intens pozitive. Prezenţa leziunilor clinice este caracteristică sifilisului secundar florid, iar absenţa acestora caracterizează sifilisul secundar latent.

      Etapa finală a bolii este reprezentată de sifilisul terţiar condiţionat atât de imunitatea, cât şi de hipersensibilitatea specifică celulară. Se caracterizează prin leziuni cu aspect morfoclinic particular (tuberculi şi gome). Datorită reactivităţii imune, leziunile terţiare sunt puţin numeroase şi circumscrise, dar cu potenţial distructiv major. Imunitatea în sifilis terţiar este intensă, dar nu oferă o protecţie totală, persistând în organism teritorii vulnerabile (“imunitatea în găuri”), explicând afectarea viscerală şi al sistemului nervos.

Clasificarea sifilisului

      Din punct de vedere clinico – evolutiv, sifilisul este clasificat astfel:

  • sifilis recent – cu o vechime sub 2 ani şi manifestat prin sifilis primar, sifilis secundar și sifilis latent;
  • sifilis tardivcu o vechime peste 2 ani şi cu manifestări clinice de sifilis terţiar.

I) Sifilisul primar

      Incubaţia bolii este cuprinsă în medie între 21 şi 25 de zile sau mai mult dacă bolnavul a primit antibiotice în perioada de incubaţie. Sifilisul primar se caracterizează prin şancrul sifilitic, apărut la locul de inoculare a treponemei, şi adenopatie satelită.

1) Şancrul sifilitic (sifilomul)

      Şancrul sifilitic este o leziune foarte contagioasă. În perioada de stare care survine după 8 – 12 zile de la apariţia lui, şancrul se prezintă ca o eroziune sau ulceraţie rotundă sau ovalară, net circumscrisă (ca şi cum ar fi „trasă cu compasul”), având diametrul în medie de 5 – 15 mm, de culoare roşu închis, cu suprafaţa netedă, curată, acoperită de o serozitate clară, care uscându-se dă sifilomului un luciu special. Şancrul este nedureros, iar baza sa este indurată. Acest din urmă caracter este singurul semn semiologic evocator, el constând în imposibilitatea de plisare între degete a suprafeţei ulceraţiei care face corp comun cu induraţia subiacentă. În general, leziunea este unică, rareori putând fi multiplă, survenind în acest caz simultan (concomitent) sau succesiv.

      Localizarea şancrului sifilitic este îndeosebi genitală. La bărbat, este localizat mai ales în şanţul balano – prepuţial şi mai rar pe gland, prepuţ, meat sau teaca penisului. La femei, localizarea mai frecventă este pe faţa externă a vulvei (labiile mari, labiile mici, clitoris), dar poate fi localizat şi în vagin (în acest caz putând trece uşor neobservat). La ambele sexe, şancrul poate fi localizat şi la nivelul regiunii cefalice (buze, limbă, bărbie) sau în regiunea perigenitală (coapse, regiunea pubiană, mucoasa ano – rectală).

Imagine reprezentand sancrul sifilitic genital la barbat
Sifilis – Aspectul clinic al șancrului sifilitic la nivel genital la bărbat
Reprezentare grafica a sancrului sifilitic la nivel oral
Sifilis – Aspectul clinic al șancrului sifilitic la nivelul buzei

      În evoluţie, şancrul se epidermizează spontan după 4 – 6 săptămâni lăsând o pată pigmentată ce va dispare spontan. În şancrele ulceroase, vindecarea se face prin cicatrizare. Induraţia poate persista încă 2 – 3 luni după vindecarea şancrului. O serie de complicaţii pot apărea în evoluţia şancrului precum: fimoza, parafimoza, balano – postita sau infecţia mixtă cu Treponema pallidum şi Haemophilus ducreyi.

2) Adenopatia satelită

      Şancrul sifilitic este însoţit întotdeauna de o adenopatie satelită, aceasta însoţind şancrul ca şi umbra pe om. Adenopatia apare la 7 – 8 zile după apariţia şancrului, fiind poliganglionară, cel mai adesea unilaterală, mobilă, dură, neinflamatorie, nedureroasă şi rezolutivă. Durata adenopatiei este de câteva luni, iar sediul este în funcţie de topografia şancrului (de obicei inghinală), pentru anumite localizări (col uterin, rect) nefiind vizibilă clinic.

      Diagnosticul diferenţial clinic al sifilisului primar se face cu:
  • herpesul în care ulceraţiile sunt superficiale, cu margini policiclice şi dureroase;
  • şancrul moale apare la subiecţi africani, caracterizându-se prin ulceraţii multiple, având margini neregulate şi fundul murdar, dureroase şi însoţite de adenopatie inflamatorie;
  • limfogranulomatoza benignă (boala Nicolas – Favre) apare la subiecţi africani, homosexuali, manifestându-se ca anorectite, ulceraţii anogenitale, diarei înşelătoare;
  • balanita erozivă circinată având sediul pe gland şi fiind cauzată de bacili gram negativi;
  • alte diagnostice diferenţiale se fac cu eroziunile traumatice, scabia, sifilidele secundare, aftele genitale, carcinoamele.
      În evoluţie, şancrul sifilitic dispare spontan şi fără tratament. Dacă pacientul nu este tratat, el este doar aparent vindecat, evoluţia putând fi spre stadiile următoare de sifilis. Se estimează că 30% dintre pacienţii cu şancru sifilitic vor prezenta semne de sifilis secundar. Pacienţii netrataţi pot evolua şi spre stadiile de sifilis tardiv (neurosifilis) fără a prezenta semne de sifilis secundar.

II) Sifilisul secundar

      Sifilisul secundar se caracterizează prin succesiunea mai multor erupţii cutaneo – mucoase, întrerupte de faze asimptomatice cu durata de câteva săptămâni sau luni, întinzându-se pe o durată de mai puţin de 1 an (2 ani). Manifestările generale şi viscerale sunt prezente în sifilisul secundar, fiind mărturia difuzării sistemice a treponemelor.

1) Simptome generale

      Erupţiile de sifilis secundar sunt o mărturie a diseminării infecţiei putând să se însoţească de semne generale uneori severe precum: febră până la 39 – 39,5 oC, cefalee cu caracter nocturn (difuză sau localizată), dureri osteocope, dureri de tip nevralgic (interesând nervii intercostali, nervul sciatic, plexul brahial), sindrom meningean, poliadenopatie, hepato – splenomegalie (cu hepatită citotoxică sau colestatică), manifestări oftalmice (irită, keratită interstiţială, coroidită, nevrită optică).

2) Manifestări cutanate ale sifilisului secundar

      Leziunile cutanate ale sifilisului secundar se numesc sifilide având următoarele caracteristici: nepruriginoase, nedureroase, neinflamatorii, de culoare roză, roşu intens sau arămiu, spontan rezolutive, diseminate, mai mult sau mai puţin generalizate cu tendinţa de a deveni circumscrise pe măsură ce apar mai târziu.

a) Rozeola sifilitică

      Rozeola sifilitică este prima erupţie cutanată din sifilisul secundar apărută la 42 de zile după apariţia şancrului sifilitic. Ea poate trece adesea neobservată, fiind puţin intensă şi având un caracter tranzitor.

Aspect rozeola cutanata in sifilis
Aspectul clinic al rozeolei sifitilice (sifilis secundar)

      Din punct de vedere clinic, rozeola sifilitică se prezintă ca macule eritematoase de culoare roză (ca floarea de piersic), rotunde sau ovalare, cu diametrul de 5 – 15 mm, nescuamoase, nepruriginoase, localizate pe feţele laterale ale toracelui şi faţa posterioară a axilelor. Durata rozeolei sifilitice este de 4 – 5 săptămâni cu remitere spontană. Diagnosticul diferenţial al rozeolei sifilitice se face cu bolile febrile (rujeola, rubeola), toxidermiile (rozeola medicamentoasă), alergiile alimentare, pitiriazisul rozat Gibert şi pitiriazisul versicolor.

b) Sifilidele papuloase

      Sifilidele papuloase prezintă un aspect semiologic polimorf, dar leziunea elementară este totdeauna papula. Cel mai frecvent aspectul clinic este de sifilide papuloase lenticulare care apar în lunile 4 – 12 ale bolii, urmând imediat rozeolei sau separate de aceasta printr-o perioadă de latenţă. Papulele sunt rotunde, cu diametrul de 3 – 4 mm, infiltrate, puţin numeroase, de culoare roşie-arămie, acoperite de o scuamă care se desprinde în partea centrală rămânând numai la periferie sub forma unui guleraş epidermic.

Aspectul cutanat in sifilis
Aspectul clinic al sifilidelor papuloase la nivelul trunchiului (sifilis secundar)

      Leziunile sunt diseminate având diverse localizări în special faţă, trunchi şi membre. La faţă, leziunile pot fi localizate pe frunte şi şanţul nazo – genian unde iau aspect seboreic sau pe menton unde aspectul este acneiform. Pe palme şi plante, papulele sunt turtite şi hiperkeratozice, fiind situate de elecţie pe pliurile palmare. La nivel genital şi perianal, sifilidele sunt papule hipertrofice, infiltrate, erodate, nepruriginoase, izolate sau confluate, acoperite de o secreţie purulentă urât mirositoare (condiloma lata). Diagnosticul diferenţial la nivelul feţei trebuie făcut cu dermatita seboreică, acneea şi psoriazisul. Sifilidele papuloase impun diagnosticul diferenţial şi cu lichenul plan, prurigo, eritemul polimorf.

c) Sifilidele pigmentate

      Sifilidele pigmentate se prezintă ca o reţea hiperpigmentată în ochiurile căreia se găsesc zone depigmentate dând aspectul de leucodermie, având localizarea de obicei în jurul gâtului. Diagnosticul diferenţial se face cu vitiligo şi pitiriazisul versicolor.

d) Sifilidele ulcerative

      Sifilidele ulcerative sunt erupţii tardive ale sifilisului secundar localizate pe trunchi şi membrele inferioare.

e) Sifilidele mucoaselor

      Sifilidele mucoase afectează îndeosebi mucoasa bucală şi mucoasa genitală şi mai rar mucoasa laringo – faringiană, nazală şi anală. Din punct de vedere clinic, la nivelul mucoasei bucale sifilidele pot fi localizate pe amigdale, istm, mucoasa jugală, limbă şi buze, având diverse aspecte clinice:

  • eritematoase – pete roşii intens, rotunde, care pot conflua realizând sifilidele anginoase. Extinderea leziunilor la laringe va da laringita caracterizată printr-o voce nazonată.
  • erozive sau ulcerative – foarte contagioase;
  • papulo – erozive sau papulo-hipertrofice –ultimele localizate mai ales pe faţa dorsală a limbii, dând un aspect asemănător cu spatele de broască.

      Diagnosticul diferenţial al sifilidelor mucoasei bucale trebuiesc făcute cu leziunile traumatice (dinţi cariaţi, substanţe caustice, arsuri), herpesul, eritemul polimorf, aftele bucale, pemfigusul vulgar, stomatitele, lichenul plan, leucoplazia. Aspectul clinic al sifilidelor mucoasei genitale este identic cu cel al sifilidelor mucoasei bucale.

f) Leziunile de sifilis secundar la nivelul anexelor pielii

      Acestea afectează perii şi unghiile:

  • la nivelul părului, apare alopecia sifilitică care poate fi difuză sau insulară (alopecia „în luminişuri”). La sprâncene se poate observa alopecia porţiunii externe (semnul omnibuzului). Diagnosticul diferenţial se face cu alopecia seboreică, alopecia postinfecţioasă, pelada.
Alopecia in sifilis
Aspectul clinic al alopeciei din sifilis, alopecie „în luminișuri”
  • la unghii, se poate constata onixul sifilitic (friabilitatea lamei unghiale) şi perionixisul sifilitic caracterizat prin inflamaţia torpidă a regiunii periunghiale.

      O caracteristică a sifilisului secundar este că în recidivele tardive leziunile au tendinţa de a afecta teritorii mai limitate şi să se grupeze circinat, realizând aspecte de cerc, cercuri concentrice, arciforme.

III) Sifilisul terţiar

      După încetarea perioadei secundare, urmează o perioadă de linişte de ani de zile, după care pot apărea leziunile perioadei terţiare. Cu cât sifilisul este mai vechi cu atât teritoriile cutanate lipsite de imunitate, apte să permită dezvoltarea spirochetelor, sunt mai restrânse. De asemenea fenomenele alergice ating apogeul în perioada terţiară. Leziunile perioadei terţiare se pot localiza pe orice organ: cutaneo – mucos, sistem nervos central, plămân, ficat, oase, rinichi, etc.

1) Sifilisul terţiar cutanat

      Acesta se poate prezenta sub forma sifilidelor nodulare sau a gomei sifilitice.

a) Sifilidele nodulare

      Sifilidele nodulare (tuberculoase) se prezintă ca noduli rotunzi, duri, de coloraţie roşie – arămie, cu dimensiuni de aproximativ 1 cm, localizaţi pe faţă (nas, frunte, sprâncene, buza superioară), pielea capului, trunchi, membre. Nodulii se pot grupa realizând figuri geometrice: cerc complet (inelar), cercuri concentrice, segmente de cerc, sub formă de buchet sau împuşcături de alice. Diagnosticul diferenţial se face cu lupusul tuberculos.

b) Goma sifilitică

      Goma sifilitică este o nodozitate bine delimitată, indoloră, dură, neinflamatorie şi mobilă (stadiul de cruditate) pentru ca ulterior să se ramolească, luând o nuanţă roşieviolacee şi dând o senzaţie de fluctuenţă (stadiul de ramolire). În evoluţie, goma va fistuliza şi ulcera cu eliminarea unei mase compacte (burbionul) asemănătoare cărnii de morun, cu formarea unei ulceraţii rotunde sau ovalare, având marginile tăiate drept şi fundul neted, acoperit de resturile albe – gălbui ale burbionului (stadiul de ulceraţie). Ulceraţia se va vindeca prin cicatrizare (stadiul de cicatrizare).

Aspect clinic sifilis tertiar
Aspectul clinic al gomei sifilitice (sifilis terțiar)

 

      Goma este în general unică, dar poate fi şi multiplă, izolată sau confluată. Localizarea gomei poate fi oriunde pe tegument. Diagnosticul diferenţial se face cu fibromul în stadiul de cruditate, cu furunculul şi goma tuberculoasă în stadiul de ramolire, cu goma tuberculoasă ulcerată, carcinomul, ulcerul de gambă în stadiul de ulceraţie.

2) Sifilisul terţiar al mucoaselor

      La nivelul cavităţii bucale, goma sifilitică poate fi localizată pe faţa dorsală sau laterală a limbii, la nivelul palatului dur cu perforarea acestuia sau la nivelul palatului moale.

3) Sifilisul terţiar osos

      Leziunea principală osoasă în sifilisul terţiar este goma. După unele statistici, sunt interesate diferite oase în următoarea ordine: tibia, clavicula, oasele craniului, fibula, humerus, scapula, oasele molare, mandibula etc. În realitate orice os poate fi afectat în sifilis terţiar. Radiologic: leziunile osoase în sifilisul terţiar au fost împărţite în trei categorii: periostitele nongomoase, ce constă în îngroşarea neregulată a periostului; osteoperiostita gomoasă – prin apariţia de gome localizate numai la nivelul matricei osoase (osteita gomoasă), fie la nivelul periostului (osteoperiostita gomoasă). În realitate cele două tipuri de leziuni sunt mai rar separate. Goma se extinde, cuprinde matricea osoasă, periostul şi părţile moi, deschizându-se sub formă de fistulă cu evoluţie îndelungată la nivelul tegumentului; uneori gomele se pot localiza numai în măduva osoasă (osteomielită gomoasă).

      Cele mai frecvente osteoperiostite gomoase au următoarele localizări: la nivelul craniului, unde gomele pot interesa tabla osoasă externă situaţie în care goma se deschide la exterior producând ulceraţie cutanată, sau la nivelul tabiet osoase interne când se deschide în interior producând meningite, meningoencefalite, hemiplegie, tulburări auditive etc; la nivelul oaselor nazale, gomele duc la distrugerea piramidei osoase nazale, cu înfundarea rădăcinii în timp ce lobul şi aripile nazale se ridică şi apare aspectul de „nas în şa”.

      Când procesul gomos distruge inserţia cartilajului internazal pe osul nazal, lobul nazal se invaginează şi apare aspectul cunoscut sub numele de „nas în lornietă”. Uneori procesul gomos duce la distrugerea septului cartilaginos urmat de turtirea vârfului nasului şi retracţia lui scleroasă, nasul luând aspect de „cioc de papagal”; periostita plastică se localizează la oasele lungi care se îngroaşă în zona periostului, iar tibia se curbeaza luând aspectul denumit de clasici de „tibie în iatagan”; osteita sclerozantă apare în cazul gomelor mici care interesează matricea osoasă şi unde reacţia sclerogenă din jur delimitează procesul şi împiedică apariţia ulceraţiei cutanate şi evacuarea conţinutului; se produce numai o îngroşare şi o deformare a conturului osos fără modificări tegumentare.

      În sifilisul primar şi secundar se observ uneori artralgii, iar în sifilisul terţiar afectarea articulaţiilor atinge 3 – 5% şi se manifestă prin sinovite reactive (acute şi cronice), sinovite sau perisinovite gomoase şi osteoartrite (epifizare), osteoartrite deformante.

4) Afectarea cardio – vasculară în sifilisul terțiar

      De menţionat, că în ultimele decenii cazurile de sifilis visceral terţiar se înregistrează mai rar, iar evoluţia manifestărilor acestora este mai favorabilă. În urmă cu peste un secol, sifilisul era una din principalele cauze ale bolilor de inimă. După introducerea tratamentului cu Penicilină, incidenţa sifilisului cardio – vascular a diminuat aşa mult încât astăzi nu întâlnim decât cazuri izolate. Patologia cardio – vasculară rămâne cea mai des întâlnită şi se împart în: aortita sifilitică (mai des, mezaortita), ducându-se la anevrism; anevrism aortic; miocardita; stenoza coronariană; goma miocardică este rară; flebite cronice sau gomoase.

5) Afectarea gastro – intestinală în sifilisul terțiar

      Se întâlnesc: hepatita cronică epitelială plus splenomegalie, în fine formând o ciroză; hepatita interstiţială; gome hepatice; hepatita gomoasă miliară; atingeri esofagiene manifestate prin semne de stenoză esofagiană au fost o raritate; gome gastrice, etc.

6) Afectarea oculară în sifilisul terțiar

      Patologia oculară constitue 3,27%, cele mai frecvente afecţiuni fiind iritele, iridociclitele, corioretinitele, uveitele, keratita cronică şi nevritele optice, dintre care corioretinita se înregistrează la 1/3 din cazuri.

7) Afectarea sistemului nervos central în sifilisul terțiar = Neurosifilis

      În cazul afectării sistemului nervos, aceasta este una dintre cele mai grave localizări ale infecţiei sifilitice cu urmări deseori catastrofale asupra sănătăţii. Poate fi apărut după 4 până la 15 ani de la contaminare la persoanele netratate sau incorect tratate. Frecvent au fost întâlnite în seviciile de neurologie şi psihiatrie în epoca anterioară penicilinei. După introducerea Penicilinei, numărul cazurilor de neurosifilis a scăzut extrem de mult. Neurosifilisul poate fi împârţit relativ în două categorii: recent (până la 5 ani) şi tardiv (după 5 ani).

  • Neurosifilis recent – se caracterizează prin meningita sifilitică latentă (asimptomatică); meningita acută sifilitică generalizată (manifestată); meningita bazală; hidrocefalie; sifilisul meningo – vascular recent; afectarea oculară; afectarea nervului auditiv; nevrite şi polinevrite sifilitice; meningo-mielite sifilitice.
  • Neurosifilis tardive – poate fi întâlnite: sifilisul meningo – vascular tardiv; sifilisul vascular; tabes dorsal; paralizie progresivă; neurosifilisul gomos.

      Din punct de vedere clinic, în neurosifilis pot apărea următoarele simptome: mers anormal sau incapacitatea de a merge , tulburari de vedere, confuzie, depresie, cefalee, iritabilitate, nivel scăzut de concentrare, amorțeli ale degetelor de la picioare sau ale picioarelor, convulsii, reflexe anormale, atrofie musculară.

IV) Sifilisul latent

      În sifilisul latent, sunt încadrate cazurile de sifilis asimptomatic clinic având antecedente specifice sigure de sifilis, reacţii serologice pozitive sau parţial pozitive, examen LCR (lichid cefalorahidian) negativ, iar cordul şi aorta normale. Sifilisul latent este recent când survine în primi 2 ani de la începutul infecţiei sau tardiv când este vorba de o latenţă ce a depăşit această perioadă. Sifilisul latent recent este o formă importantă din punct de vedere epidemiologic, o parte din aceşti pacienţi fiind contagioşi.

V) Sifilisul congenital

      Infecţia mamei reprezintă izvorul principal de transmitere al sifilisului moştenit, infectarea fătului făcându-se din luna a 5-a de sarcină. După intensitatea infecţiei sifilisului matern, pot exista următoarele posibilităţi: avorturi spontane, naşteri premature când infectarea mamei este severă sau sifilis congenital precoce şi sifilis congenital tardiv când infecţia sifilisului mamei este mai puţin severă. Sifilisul congenital este de la început generalizat de unde importanţa manifestărilor viscerale şi gravitatea evoluţiei. Sifilisul congenital poate fi precoce sau tardiv.

1) Sifilisul congenital precoce

      Sifilisul congenital precoce reprezintă manifestările cu care se naşte nou-născutul sau care apar mai târziu în cursul primilor 2 ani de viaţă. Acesta poate prezenta manifestări cutanate, mucoase, viscerale şi osoase.

a) Manifestările cutanate
  • Pemfigusul palmo – plantar apare de la naştere şi 2 – 3 zile după naştere, caracterizându-se prin bule cu conţinut seros sau sero-sanghinolent localizate palmo-plantar.
  • Sifilida infiltrativă difuză apare în luna 2 – 3 de viaţă fiind localizată perioral. Din punct de vedere clinic, tegumentul buzelor este lucios, edematos, infiltrat, mişcările buzelor producând fisuri adânci, perpendiculare pe orificiul oral. Sifilida infiltrativă poate fi localizată şi în regiunea anală şi perianală.
  • Sifilidele eritematoase şi papuloase care apar sunt asemănătoare celor din perioada secundară a adultului.
b) Manifestările mucoase
  • Coriza sifilitică apare după 2 – 3 săptămâni de la naştere. Mucoasa nazală este roşie, tumefiată, erodată şi acoperită de cruste hematice care astupă orificiul nazal.
c) Manifestările viscerale
  • splenomegalia care este palpabilă, dură şi scleroasă;
  • hepatomegalia este de consistenţă dură şi poate ajunge până la ombilic.
d) Manifestările osoase

      Interesează mai ales craniul şi oasele lungi:

  • craniotabesul – se caracterizează printr-o moliciune a oaselor calotei craniene;
  • leziunile sifilitice ale oaselor lungi şi late sunt reprezentate de: osteocondrita diafizo – epifizară (este dată de leziunile sifilitice localizate la nivelul metafizei, producându-se o adevărată fractură diafizo – epifizară, membrele superioare atârnând inerte); osteoperiostita sifilitică (este tradusă prin îngroşări ale suprafeţei oaselor; este afectată mai ales tibia care ia formă de iatagan); osteita şi osteomielita sifilitică afectează oasele lungi şi late.

2) Sifilisul congenital tardiv

      Această formă de sifilis cuprinde manifestările care apar după doi ani şi în tot cursul existenţei individului. Simptomatologia cuprinde manifestări active proprii terţiarismului şi stigmate.

a) Manifestări proprii terţiarismului
  • manifestări cutaneo – mucoase: care se suprapun cu cele ale sifilisului terţiar dobândit, fiind caracterizate de sifilide nodulare, gome cutanate şi cele ale cavităţii bucale;
  • manifestări osoase şi articulare: osteoperiostita plastică, osteoperiostita gomoasă, osteomielita gomoasă, hidartroza şi artrite;
  • manifestări oculare cu afectarea corneei şi irisului;
  • tulburări auditive: datorate afectării urechii mijlocii şi interne manifestându-se ca otoree cronică şi surditate;
  • leziuni testiculare: orhita gomoasă şi orhita sclerogomoasă.
b) Stigmatele sifilisului congenital tardiv

      Stigmatele propriu-zise sunt reprezentate de cicatricile peribucale, sechele ale sifilidei infiltrative şi cicatricile lombo – fesiere.

      Distrofiile pot fi generale şi parţiale:

  • Distrofiile generale sunt datorate îndeosebi atingerii glandelor endocrine interesând sistemul osos şi muscular, fiind traduse clinic prin infantilism, gigantism sau sindromul adipo – genital.
  • Distrofiile parţiale dintre care cele mai importante sunt cele dentare. Acestea sunt reprezentate printr-o serie de anomalii privind structura, forma, volumul şi rezistenţa dinţilor. Sunt afectaţi mai ales incisivii, caninii şi primul molar. Anomaliile structurale sunt reprezentate de eroziuni dentare datorate lipsei depunerii de dentină în anumite teritorii. Eroziunile pot fi coronariene sau cuspidiene ducând la modificarea aspectului dinţilor. Astfel primul molar ia aspect de dinte în platou, caninii de dinte în şurubelniţă, iar incisivii, mai ales cei mediani superiori, aspect de dinte în fierăstrău, dinte laminat sau dinte cu scobitura semilunară. Dinţii Hutchinson au următoarele caracteristici: sediul pe incisivii mediani superiori, oblicitatea convergentă a axelor acestora şi stenoza marginii libere. Dinţii Hutchinson împreună cu keratita parenchimatoasă şi surditatea constituie triada Hutchinson revelatoare pentru sifilisul congenital. Pot să se întâlnească şi anomalii de volum (microdonţie, nanism sau gigantism dentar), de formă (dinţi răsuciţi, dinţi triunghiulari, dinţi în formă de corn sau tricorn) sau vulnerabilitate dentară.

Investigații paraclinice în sifilis

      Diagnosticul de sifilis necesită punerea în evidenţă a treponemelor la microscop pe fond întunecat sau indirect prin evidenţierea anticorpilor specifici.

I) Microscopia pe fond întunecat reprezintă metoda cea mai rapidă de diagnostic în sifilis.

      Ultramicroscopul este un microscop obişnuit prevăzut cu un condensator special compus din două părţi: una de metal în partea centrală şi alta de cristal la periferie. Lumina pătrunde lateral, iar pe câmpul negru apar treponeme albe, refringente, cu mişcări caracteristice.

II) Diagnosticul serologic

      Această metodă este foarte importantă în sifilis mai ales în perioadele de latenţă. Treponemei i se recunosc trei fracţiuni antigenice: o fracţiune lipoidică situată la suprafaţa corpului, o fracţiune protidică şi una polizaharidică situate în profunzimea corpului spirochetei. Aceste fracţiuni antigenice dau naştere la două feluri de anticorpi. anticorpii antitreponemici, denumiţi imunanticorpi, destinaţi distrugerii în umori a treponemelor, dintre aceştia făcând parte aglutininele, precipitinele, opsoninele induse de fracţiunea protidică, şi imobilizinele induse de fracţiunea polizaharidică; anticorpii diagnostici lipsiţi de acţiunea antitreponemică directă având rol de mărturie serologică, a solicitării antigenice exercitate de fracţiunea lipoidică. Aici sunt incluşi anticorpii denumiţi reagine de natură globulinică cu rol în reacţiile de hemoliză şi de floculare.

      Nu există reacţii serologice care să diferenţieze anticorpii din sifilis de cei ai treponematozelor endemice neveneriene.

      În sifilis, reacţiile serologice pot fi împărţite în specifice, care utilizează ca antigen Treponema pallidum şi nespecifice, care folosesc ca antigen: antigenul Bordet – Ruelens, cardiolipina sau antigenul treponemic Reiter.

1) Reacţii treponemice (specifice)

   Aceste reacţii utilizează ca antigen Treponema pallidum.

a) Testul de hemaglutinare pasivă cu Treponema pallidum

      Testul de hemaglutinare pasivă cu Treponema pallidum are ca şi obiectiv evidenţierea în serul pacientului a anticorpilor dirijaţi strict contra treponemelor patogene omorâte, fiind o reacţie specifică. Antigenul este constituit din hematii de berbec sau curcan sensibilizate cu Treponema pallidum fragmentată prin ultrasunete.  Acestea sunt puse în contact cu serul pacientului. În caz de sifilis, imunoglobulinele specifice din ser produc aglutinarea hematiilor sensibilizate. Reacţia nu permite diferenţierea de anticorpii care apar în alte treponematoze patogene (pian, bejel, pinta).

      Testul de hemaglutinare pasivă cu Treponema pallidum se pozitivează la 4 săptămâni după contaminare sau 8 – 10 zile de la apariţia şancrului, iar intensitatea rezultatului este notată în cruci. El atinge rapid +++ şi în absenţa tratamentului rămâne +++ până la sfârşitul vieţii. Deci rezultatul este +++ în timpul sifilisului secundar şi după 8 – 10 zile de la apariţia şancrului, testul de hemaglutinare pasivă cu Treponema pallidum rămânând pozitiv tot restul vieţii.

      Titrul testului de hemaglutinare pasivă cu Treponema pallidum nu este un marker corect al evoluţiei bolii şi nici al efectuării corecte a tratamentului. Numai testul de hemaglutinare pasivă cu Treponema pallidum calitativ 0 sau +++ rămâne interesant prin pozitivarea sau negativarea sa.

b) Testul de imunofluorescenţă

      Testul de imunofluorescenţă pune în evidenţă în serul pacienţilor anticorpi anti – Treponema pallidum omorâte, fiind o reacţie specifică. Antigenul este reprezentat de un frotiu de treponeme patogene fixate şi tratate într-un prim timp cu serul de cercetat, apoi cu serul antiglobulină umană marcat cu fluoresceină. Prezenţa fluorescenţei reprezintă rezultatul pozitiv al reacţiei.

      Testul se pozitivează în săptămâna a treia după infecţie şi rămâne pozitiv la un titru ridicat la pacienţii netrataţi în faza primo-secundară. Interesul pentru acest test este limitat la nou născut în caz de suspiciune a transmiterii sifilisului în perioada de sarcină şi în sifilisul primar la debut când testele TPHA (testul de hemaglutinare pasivă cu Treponema pallidum) şi VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) sunt negative.

c) Testul de imobilizare al treponemelor

      Acest test numit şi testul Nelson foloseşte ca antigen Treponema pallidum vie. Pentru efectuarea testului antigenul folosit este o suspensie de treponeme din sifiloamele de iepure care sunt puse în contact cu serul de cercetat şi complement. Reacţia este pozitivă când se produce o imobilizare a 50% din treponeme.

      Testul se pozitivează după 40 – 45 de zile de la infectare şi după 15 zile de la pozitivarea reacţiilor reaginice (nespecifice). Testul este constant pozitiv în sifilisul latent şi tardiv.

2) Reacţiile serologice netreponemice (nespecifice)

a) VDRL sau Venereal Disease Research Laboratory

      Testul evidenţiază anticorpii anti – cardiolipinici în serul pacienţilor. Antigenul cardiolipinic este prezent în toate treponemele patogene, dar de asemenea în numeroase celule animale sau vegetale. VDRL nu este o reacţie specifică treponematozelor.

      VDRL se pozitivează în medie la 8 – 10 zile după apariţia şancrului. Titrul creşte apoi rapid, pentru a atinge un platou în timpul fazei secundare, fiind situat de obicei între 256 U şi 1024 U. VDRL rămâne intens pozitiv pe tot timpul fazei secundare. Urmărirea biologică şi eficienţa tratamentului se face urmărind scăderea VDRL cantitativ. O reinfecţie sifilitică (boala nu este imunizantă) poate fi diagnosticată nu numai clinic, dar de asemenea şi pe creşterea semnificativă a VDRL cantitativ (creşterea titrului de cel puţin 4 ori).

b) Reacţia de fixare a complementului

      Această reacţie cuprinde 2 timpi:

  • serul bolnavului inactivat se pune în contact cu antigenul cardiolipinic şi cu complement;
  • adăugarea după incubare a sistemului hemolitic (ser de iepure imunizat în prealabil cu hematii de berbec, ser care conţine deci hemolizine şi hematii de berbec).

      Reacţia este negativă, dacă se produce hemoliză şi pozitivă, dacă nu se produce hemoliză. Rezultatele se notează cu ++++, +++, ++, +, +. Însă pot exista și reacții fals pozitive. Aceste reacţii pot să apară în cursul reacţiilor reaginice (VDRL, reacţia de fixare a complementului). Reacţiile fals pozitive pot avea cauze diferite:

  • infecţioase: bacteriene (lepra, tuberculoza, infecţii pneumococice, leptospiroze, borelioze, scarlatina), virale (varicela, oreion, mononucleoza infecţioasă, hepatita virală, HIV), parazitare (paludism).
  • neinfecţioase: sarcină, toxicomanie intravenoasă, hepatita cronică, gamapatii monoclonale, lupus eritematos sistemic, sindromul anticorpilor antifosfolipidici, neoplazii).

      Reacţiile fals pozitive acute au durata scurtă, dispărând spontan în 6 luni, iar titrul lor este scăzut. Reacţiile fals pozitive cronice persistă mai mult de 6 luni uneori toată viaţa.

Rezultatele testelor TPHA, VDRL în cursul diferitelor stadii de sifilis

  • În cursul sifilisului primar, TPHA şi VDRL sunt negative în primele 7 zile de şancru. După acest interval TPHA devine rapid pozitivă, iar VDRL creşte progresiv atingând maximul în lunile 3 – 6 de boală.
  • În cursul sifilisului secundar, TPHA şi VDRL sunt intens pozitive.
  • În sifilisul visceral tardiv, TPHA şi VDRL sunt pozitive, dar uneori VDRL poate fi negativ.

Diagnosticul diferenţial serologic în sifilis

  • TPHA pozitiv (+++) înseamnă că pacientul a contactat o treponematoză. În acest caz se face un VDRL a cărui pozitivitate şi titru dau o idee asupra evoluţiei bolii. Un titru ridicat (16 unităţi de exemplu) indică o boală evolutivă (în afară de cazul că a fost tratată şi titrul este în descreştere).
  • TPHA negativ indică că subiectul nu prezintă o treponematoză sau s-a vindecat. În acest caz VDRL este negativ. În cazul că VDRL este pozitiv este vorba de o falsă reacţie pozitivă.
  • Există o excepţie şi anume, în primele 7 zile de existenţă a şancrului când cele două teste VDRL şi TPHA sunt negative se impune efectuarea testului de imunoflorescență.

Tratamentul în sifilis

      Astfel, în cazul existenţei unei ulceraţii genitale, nu trebuie să se aştepte rezultatele TPHA şi VDRL pentru începerea tratamentului. De asemenea examenul microscopic pe fond întunecat nu trebuie să întârzie tratamentul. Dacă este evocat diagnosticul de sifilis precoce:
  • se va face un examen clinic atent (se vor căuta îndeosebi semnele neurologice);
  • se va căuta o altă boală cu transmitere sexuală (gonococ, Chlamydia trachomatis, HIV, hepatita B);
  • efectuarea TPHA şi VDRL: tratamentul să se facă imediat şi pacientul să fie revăzut cu rezultatul TPHA şi VDRL; pacientul să fie revăzut având rezultatul (mai ales, în caz de sifilis secundar);
  • control interdisciplinar în caz de paciente însărcinate, pacient cu HIV, alergie la Penicilină;
  • examen oftalmologic efectuat sistematic în caz de sifilis secundar.

      Tratamentul sifilisului se bazează pe Penicilină folosită pentru prima oară în sifilis de Mahoney în 1943. Aceasta acţionează numai în faza de diviziune a spirocheţilor prin fixarea ireversibilă de o transpeptidă cu rol în sinteza peretelui treponemei ajungându-se astfel la moartea şi liza celulei. Acţiunea optimă a penicilinei, şi prin aceasta şi o vindecare biologică completă, nu este posibilă decât dacă activitatea transpeptidazei este importantă precum în sifilisul recent primo – secundar. Penicilina trebuie să prezinte o concentraţie minimă în plasmă de 0,03 UI / ml. Ritmul de diviziune al Treponemei pallidum este de 30 – 33 ore, interval în care toate treponemele ar trebui să se dividă.

      Ca şi peniciline se utilizează penicilina cristalină (Benzil – penicilina potasică şi Benzil – penicilina sodică), efitardul (Procain – penicilina + penicilina G potasică) şi Benzatin benzil – penicilină (Moldamin).
  • În absenţa alergiei la Penicilină, tratamentul sifilisului recent se face cu Benzatin – penicilină 2,4 x 106 UI intramuscular, iar în sifilisul tardiv Benzatin – penicilină 2,4 x 106 UI intramuscular pe săptămână timp de 3 săptămâni.
  • În caz de alergie la Penicilină, se poate utiliza Doxicilina 2 x 100 mg / zi (dimineaţa şi seara), una sau mai multe cure cu durata de 15 zile sau Tetraciclina 500 mg / zi timp de 14 zile. Acestea traversează bariera hemato – encefalică, dar au efecte secundare precum: tulburări digestive, impregnarea şi colorarea oaselor şi dinţilor mai ales la copii, anemie hemolitică şi efect teratogen. Se poate utiliza şi Eritromicina (2 g / zi), dar aceasta nu difuzează în LCR şi nu trece prin placentă sau Ceftriaxona 250 mg intramuscular o dată pe zi. Cu excepţia Streptomicinei, Kanamicinei, Rifampicinei şi Trobicinului cea mai mare parte a antibioticelor sunt mai mult sau mai puţin antitreponemice.
      Eficacitatea tratamentului trebuie urmărită clinic şi biologic la intervale de 3 luni până la o perioadă de cel puţin 2 ani de la începerea tratamentului. Urmărirea biologiei se face prin VDRL cantitativ. Scăderea rezultată a titrului anticorpilor denotă eficienţa tratamentului. În sifilisul primar, negativarea VDRL se poate obţine după o perioadă de 6 – 12 luni de la terminarea tratamentului. Ideal, este de dorit examinarea clinică şi efectuarea serologiei tuturor contacţilor sexuali, ţinându-se cont că dacă contactul este recent (sub 1 lună) serologia poate fi negativă. Dacă acest lucru nu este posibil se poate propune tratament sistematic al contacţilor cu o injecţie de 2,4 milioane UI de Benzatin – penicilină.

      La femeia însărcinată, riscul este de sifilis congenital. Tratamentul sifilisului este identic într-un anumit stadiu al bolii ca şi la femeia neînsărcinată. Este necesară urmărirea clinică şi serologică. Supravegherea ecografică este necesară pentru găsirea semnelor unei fetopatii. În caz de alergie la Penicilină, este necesară desensibilizarea pentru că tetraciclinele sunt contraindicate, iar macrolidele nu traversează bariera placentară.

      La pacienţii seropozitivi pentru HIV, tratamentul sifilisului constă în trei injecţii de 2,4 milioane UI de Benzatin – penicilină într-o săptămână. Tetraciclinele nu sunt indicate la pacienţii HIV seropozitivi.

 Efectele secundare ale penicilinoterapiei în sifilis

      În cursul penicilinoterapiei în sifilis pot apare o serie de incidente şi accidente:

  • reacţii dureroase locale asociate cu infiltraţii nodulare la locul injectării intramusculare a preparatelor de penicilină depozit;
  • reacţii febrile datorate efectelor piretogene ale unor impurităţi conţinute în loturi de Benzatin – penicilină;
  • Reacţia Jarisch – Herxheimer apare în sifilis datorită lizei brutale a unui număr mare de treponeme, cu eliberarea unei mari cantităţi de endotoxine. Apare în sifilisul primar, sifilisul secundar şi sifilisul latent recent. Din punct de vedere clinic, se manifestă prin febră (care poate trece neobservată), cefalee, mialgie, accentuarea nu prea accentuată a manifestărilor cutanate. Manifestări pasive ale reacţiei Jarisch – Herxheimer pot apărea în sifilisul congenital al nou născuţilor sau la gravidele cu sifilis.
  • Paradoxul terapeutic Wille are o evoluţie dramatică spre exitus. Riscul constă în reactivarea unor atingeri neuro – senzoriale sau cardio – aortice, datorate resorbţiei prea rapide a infiltratului specific prin terapie spirocheticidă puternică. Din punct de vedere clinic, se manifestă prin paralizii, convulsii, insuficienţă aortică dublată cu anevrism aortic disecant, insuficienţă cardiacă, infarct miocardic.
  • Sindromul Hoigne este o manifestare pseudo – anafilactică datorată trecerii în circulaţie a unor particule de Benzatin – penicilină. Din punct de vedere clinic, se manifestă prin tahicardie, hipertensiune, dispnee, stare anxioasă cu senzaţia de moarte iminentă, prurit, vomă, diaree. Lipsesc simptomele caracteristice manifestărilor de sensibilitate.
  • Angiodermita livedoidă şi gangrenoasă a fost descrisă de Nicolau apărând după injecţii intramusculare cu soluţii uleioase de săruri de bismut. Din punct de vedere clinic, afecţiunea debutează prin dureri violente în fesa injectată, urmată de apariţia aspectului livedoid al tegumentului şi ulterior necroză cu vindecare lentă prin cicatrizare.
  • Reacţiile alergice la Penicilină sunt de obicei reacții imunologice de tip I. Acestea pot fi imediate, apărând după 10 – 30 de minute până la 2 ore de la injecţie şi se manifestă ca şoc anafilactic, urticarie acută, edem Quincke, astm, sau accelerate, apărând la 2 – 48 ore după injecţie cu aceleaşi manifestări clinice ca şi cele imediate, dar mai atenuate. Şocul anafilactic este excepţional.
  • În cursul accidentelor alergice, pot să apară şi reacţii imunologice de tip II cu apariţia de reacţii imunocitotoxice (leucopenie, trombocitopenie, anemie) sau reacţii imunologice de tip III mediate de complexe imune de tip boala serului după 3 – 5 zile până la 28 zile de la injecţie.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!