Sarcina și modificările organismului matern

      Modificările organismului matern în sarcina se realizează sub influenţa secreţiei hormonale induse de sarcină (ß-gonadotropina corionică umană, progesteron, estrogeni, hormonul lactogen placentar, oxitocină, prolactină, prostaglandine), care revine la normal, la 6 săptămâni post – partum. Aceste modificări ce apar în cursul sarcinii au drept obiective următoarele: creşterea necesităţilor metabolice secundară dezvoltării feto-placentare, dezvoltarea uterului şi pregătirea organismului matern pentru naştere. Modificările pe care le parcurge organismul în timpul sarcinii implică următoarele: metabolice, respiratorii, cardiovasculare, hematologice, digestive, endocrine, musculo-scheletice, ale SNC (sistemului nervos central).

 A) Modificările metabolice în sarcină

I. Metabolismul energetic

      În timpul sarcinii, creşte metabolismul bazal cu 20 – 25%; astfel, creşte consumul de O2, crescând și necesităţile calorice la 2250 – 2500 calorii / zi, creşte temperatura bazală în primele 3 luni la > 37°C, după 3 luni revenind la normal. Aceste modificări sunt necesare pentru menţinerea creşterii uterului, a travaliului cordului, a funcţiei aparatului respirator şi a funcţiei tiroidiene.

II. Metabolismul glucidic

      În timpul sarcinii, acesta creşte pentru a acoperi creşterea nevoilor energetice ale fătului, a organismului matern şi creşterea rezervelor energetice (glicogen, trigliceride). În timpul sarcinii, creşte rezistenţa la insulină sub acţiunea factorilor anti-insulinici: progesteronul, prolactina şi cortizolul. Prin urmare, pentru a menţine glicemia la nivel normal, creşte necesarul de insulină şi deci, apare o stimulare a celulelor ß – pancreatice (care sunt responsabile de secreția de insulină).

      În cursul prânzului, creşte producţia de acizi graşi, care la rândul lor produc corpi cetonici, folosiţi ca sursă de energie; prin urmare, sub acţiunea lipolitică a hormonilor placentari sunt utilizaţi ca substrat energetic în special acizii graşi liberi, cu limitarea consumului de proteine şi glucide, care astfel pot fi orientate preferenţial către făt, prin menţinerea post-prandială a unei glicemii uşor crescute cât şi o concentraţie mai mare a acizilor aminaţi.

III. Metabolismul proteic

      În timpul sarcinii, creşte anabolismul proteic pentru a asigura transferul de aminoacizi de la mamă la făt, hipertrofia şi hiperplazia fibrelor musculare din uterul gravid şi glanda mamară. Concentraţia proteinelor plasmatice scade în primele trei luni de sarcină, apoi se menţine constantă până la termen. Apar modificări în electroforeza proteinelor.

      Scăderea concentraţiei de albumină se datorează în principal hemodiluţiei de sarcină şi are drept consecinţă scăderea presiunii oncotice de la 28 mmHg la 22 mmHg. Rămâne totuşi un gradient de presiune de 10 mm Hg între presiunea oncotică şi presiunea capilară pulmonară. Globulinele: α1 şi α2 cresc cu 1 g / l, β-globulinele cresc cu 12 g / l, iar γ-globulinele scad uşor.

IV. Metabolismul lipidic

      În timpul sarcinii, concentraţia lipidelor creşte de la 6 la 10 g / l. Trigliceridele cresc de 3 ori, de la 1 g / l la 2 – 3 g / l, favorizând creşterea ponderală în ansamblu şi revin la normal la 6 săptămâni după naştere. Concentraţia colesterolului creşte constant pe tot parcursul sarcinii şi revine la normal la 8 săptămâni după naştere. Lipoproteinele cresc pe toată durata sarcinii (VLDL, LDL, HDL), la fel şi fosfolipidele şi acizii graşi liberi, care devin principalul suport energetic, înlocuind glucidele şi proteinele. În timpul naşterii creşterea acizilor graşi liberi ajunge la 1000 µmol/l, fiind probabil asigurată de oxitocină.

B) Modificările respiratorii în sarcină

I. Modificări anatomice respiratorii

      Sarcina produce ascensionarea diafragmului cu 4 cm, lărgirea cutiei toracice cu orizontalizarea coastelor, diametrul toracic crescând cu 5 – 7 cm, lărgirea şi orizontalizarea siluetei cardiace, edemul şi hiperemia mucoasei căilor respiratorii superioare. Edemul şi hiperemia mucoasei căilor respiratorii superioare, creşterea în greutate, creşterea volumului sânilor fac ca intubaţia oro – traheală să fie dificilă (în situații critice, precum coma, insuficiența respiratorie când funcția respiratorie nu mai poate fi susținută de pacient).

II. Modificări ale volumelor respiratorii

      În timpul sarcinii, se modifică spirometria: creşte capacitatea vitală cu 100 – 200 ml, capacitatea inspiratorie cu 300 ml, volumul curent cu 180 – 200 ml (40%), volumul rezidual scazând cu 300 ml. Ritmul respirator se menţine constant, 14 – 15 respirații / minut.

      Schimburile gazoase: în timpul sarcinii creşte perfuzia pulmonară, creşte consumul de O2 (oxigen) cu 27% la termen, scade presiunea O2, cresc eliminările de CO2 (dioxid de carbon) prin scăderea presiunii O2 şi hiperventilaţie sub acţiunea progesteronului care stimulează centrii respiratori. Aceste modificări favorizează aportul de O2 la făt şi eliminarea CO2 fetal. Fătul se dezvoltă într-un mediu hipoxic, hipercapnic şi acidozic. El se adaptează la această hipoxie relativă printr-o afinitate crescută a hemoglobinei fetale pentru oxigen faţă de hemoglobina maternă şi printr-o distribuţie preferenţială a sângelui din vena ombilicală, încărcat cu oxigen, către creier şi inimă. Totuşi, rezervele fetale în oxigen nu depăşesc 2 minute.

      Consecinţe anestezice sunt: scăderea rezervelor de O2 materne conferă un risc crescut de hipoxemie, o embolie pulmonară acută sau o criză severă de astm maternă, poate avea consecinţe hipoxice severe asupra fătului, presiunea parțială a O2 scade de 2 ori mai repede decât la pacientele care nu sunt însărcinate, determinând episoade de apnee de 3 minute maxim.

C) Modificările cardiovasculare în sarcină

      Sarcina produce un hipermetabolism pentru menţinerea căruia este necesară creşterea debitului cardiac. Acesta creşte cu 20% în trimestrul 1, cu 40% până la sfârşitul lunii a 6-a, apoi debitul cardiac creşte uşor sau rămâne stabil până la termen. Creşterea debitului cardiac se face prin creşterea celor două componente ale sale: frecvenţa cardiacă (cu 15%) şi volumul de ejecţie (cu 35%), dar şi prin creșterea volemiei începând cu a 5-a săptămână de sarcină.

      În timpul sarcinii, cresc de asemenea debitele sangvine regionale: debitul uterin (de la 50 – 200 la 700 – 900 ml / minut); debitul de perfuzie renală: cu 80% între 16-a și 26-a săptămână de sarcină și cu 50% la termen; creşte clearance-ul de creatinină; creşte debitul de perfuzie cutanată şi musculară de la 15-a săptămână de sarcină, având ca efect creşterea temperaturii cutanate.

      În sarcină, se constată scăderea rezistenţelor vasculare sistemice, cu menţinerea unei presiuni arteriale joase în ciuda hipervolemiei secundare dezvoltării unei circulaţii joase de presiune utero-placentară şi vasodilataţiei prin prostacicline. Scade presiunea arterială sistolică cu 8%, scade presiunea arterială diastolică cu 20% în trimestrul 1; aceste valori se menţin constante în trimestrul 2 şi urcă, pentru a atinge cifrele tensionale dinainte de sarcină în trimestrul 3. Creşte totodată dependenţa acestor reglaje de sistemul nervos autonom.

I. În cadrul tabloului clinic și paraclinic apar modificări ale examenului cardiac

      Auscultaţia cardiacă în timpul sarcinii se modifică, constatându-se: amplificarea zgomotului 1 (zgomotul 1 este determinat de închiderea valvelor atrio-ventriculare), apariţia zgomotului 3, prezenţa unui suflu mezosistolic gradul I – II la nivelul marginii stângi a sternului (prin dilatare tricuspidă).

      Pe EKG (electrocardiogramă) se constată: tahicardie sinusală, scurtarea intervalului PR, deviaţia axiala stângă (în trimestrul 3). în derivaţiile precordiale stângi se constată complexe ST reduse, izoelectrice sau negative, unde T diminuate sau izoelectrice. Pe ecocardiografie se observă: hipertrofie de ventricul stâng, atriu stâng, atriu drept (după săptămâna 12-a de sarcină); dilatarea valvelor mitrale, tricuspide şi pulmonare; insuficienţă tricuspidiană si insuficienţă pulmonară în 94% din cazuri; insuficienţă mitrală în 27% din cazuri; valve aortice nemodificate; creşterea fracţiei de ejecţie prin creşterea volumului diastolic al ventriculului stâng fără modificarea volumului de la sfârşitul sistolei şi nici a presiunilor de umplere.

      Compresia aorto-cavă se datorează creşterii uterului gravid care în decubit dorsal comprimă vena cavă şi aorta, reducând sau întrerupând returul sangvin. Sângele ia calea circulaţiei colaterale care e variabilă de la o femeie la alta, iar când nu este bine reprezentată, sechestrarea a > 30% din masa sangvină în membrele inferioare determină şocul de decubit. Fenomenul de compresie aorto-cavă se instalează de la săptămâna 16-a de sarcină, dar este simptomatic doar în 10% din cazuri. Implicaţiile anestezice ale acestui fenomen ar fi: creşterea presiunilor în amonte, cu creşterea dependenţei de sistemul nervos autonom; scăderea debitului cardiac în decubit dorsal de la 30 la 50% în raport cu decubitusul lateral stâng; susceptibilitate la hipotensiunea arterială; staza venoasă în membrele inferioare, cu risc crescut de varice şi de tromboză; turgescenţa venelor peridurale determinând risc crescut de pasaj intra-vascular în momentul anesteziei peridurale şi scăderea dimensiunii spaţiului peridural; creşterea presiunii venoase uterine determină scăderea debitului utero-placentar începând cu săptămâna 16-a de sarcină, impunând anestezie şi reanimare în decubitus lateral stâng.

II. Modificări hemodinamice în cursul naşterii

      În cursul naşterii, cresc debitul cardiac cu 15% şi tensiunea arterială cu 10%, aceste valori crescând şi mai mult în timpul contracţiilor şi a manevrei Valsalva. După naştere, decompresia venei cave inferioare facilitează returul venos, determinând o ultimă creştere tranzitorie a debitului cardiac cu 30%, care persistă aproximativ 2 săptămâni post-partum.

D) Modificările hematologice în sarcină

      Volumul plasmatic şi masa globulară totală cresc în timpul sarcinii dar prin mecanisme diferite, ceea ce face ca aceste creşteri să nu fie corelate.

I. Modificări privind volumul plasmatic

       Acesta creşte regulat de la 5 – 9 săptămâni până la 32 săptămâni, apoi rămâne stabil, ceea ce face ca în trimestrul 3 să fie cu 30 – 40% deasupra valorilor pre-gravidice. Volumul plasmatic creşte şi mai mult la multipare (cu 250 ml) respectiv în sarcina multiplă faţă de sarcina cu făt unic (1960 ml faţă de 1250 ml, în medie).

II. Modificări privind masa eritrocitară

      Aceasta creşte progresiv între sfârşitul primului trimestru şi termen. Dacă în medie, în afara sarcinii este de 1400 ml, în absenţa suplimentării cu fier creşterea în sarcină este de 240 ml (8%), iar în prezenţa unui aport de fier creşterea este de 400 ml (30%). Această creştere este mai puţin importantă decât creşterea volumului plasmatic, ceea ce are ca efect apariţia unei hemodiluţii relative, explicând anemia fiziologică de sarcină. Astfel, valoarea hematocritului scade de la 37 – 45% în afara sarcinii la 30 – 35% în sarcină, iar hemoglobina scade de la 12 – 16 g / dl în afara sarcinii la 11 – 13 g / dl în timpul sarcinii.

      Numărul mediu de globule albe creşte în timpul sarcinii, ajungând la aproximativ 9000 celule / dl, din care 6500 celule / dl sunt PMN (polimorfonucleare – neutrofile). La debutul travaliului,  numărul de leucocite poate creşte până la 15.000 celule / dl. Revenirea la valorile de dinainte de sarcină se face în 6 săptămâni. Procentul de eozinofile, bazofile şi limfocite nu se modifică în cursul sarcinii, iar funcţiile limfocitare sunt diminuate, la fel ca imunitatea mediată celular, sub acţiunea prolactinei și a ß-gonadotropinei corionice umane.

      În timpul naşterii, se pierd pe cale naturală între 350 şi 500 ml de sânge pentru o sarcină unică şi 1000 ml pentru o sarcină gemelară, iar cu ocazia unei intervenţii obişnuite de cezariană se pierd aproximativ 1000 ml. Hipervolemia limitează consecinţele unei hemoragii în timpul naşterii. Volumul circulant se reface pe seama volumului plasmatic, cu scăderea hematocritului proporţional cu cantitatea de sânge pierdută. Hipervolemia protejează şi împotriva unei eventuale hipotensiuni arteriale materne produsă de sechestrarea sângelui la nivelul membrelor inferioare (hipotensiunea de decubit din trimestrul 3). Hipervolemia este necesară şi creşterii debitului cardiac, eliminărilor crescute de lichide prin transpiraţie, ca urmare a creşterii metabolismului bazal cu 20% si, de asemenea, asigură diminuarea vâscozităţii sangvine, ceea ce favorizează diminuarea rezistenţelor circulatorii şi a travaliului cardiac.

      Trombocitopenia de la sfârşitul sarcinii se produce în 8% din cazuri prin hemodiluţie şi formare de agregate plachetare.

III. Modificări de coagulare

      Sarcina se însoţeste de modificări importante de coagulare şi fibrinoliză, creând o stare de hipercoagulabilitate cu diminuarea fibrinolizei, care atinge un maxim în trimestrul 3 de sarcină. Trombocitele se menţin constante până în trimestrul 3, când se constată la 8% din gravide o trombocitopenie uşoară 97.000 – 150.000 celule / mmc, legate de o hemodiluţie sau de crearea unor agregate plachetare.

      Dintre factorii coagularii: cresc în timpul sarcinii – fibrinogenul (la 5 – 6 g / l peste 30 săptămâni), factorul VII (la 200%), factorul VIII (la 180%), factorii IX, X, XII (fiind uşor crescuţi până la 150%); rămân stabili, următorii factori – V, II, proteina C, antitrombina III; scad, următorii factori – proteina S, factorii XI şi XIII.

      În timpul sarcinii, scade activitatea fibrinolitică prin: creşterea PAI – 1(inhibitorul activatorului plasminogenului de origine endotelială) şi PAI – 2 (de origine placentară); creşterea inhibitorului formării plasminei: α2 antiplasmina, α2 macroglobulina, care se normalizează în 4 – 6 săptămâni; creşterea D – dimerilor (> 500 µg / l). D – dimerii sunt fragmente de fibrină considerate ca markeri ai activităţii fibrinolitice. În afara sarcinii, D – dimerii < 500 µg / l reprezintă primul test de excludere a unei boli tromboembolice cu o valoare predictivă negativă de 98%. În timpul sarcinii, testul nu poate fi folosit din cauza creşterii fiziologice a D – dimerilor.

      În momentul decolării placentei, hemostaza la nivelul patului placentar se produce prin activarea ligaturilor vii ale lui Pinnard şi prin tromboze locale favorizate de statusul pro-coagulant, la acest nivel depunându-se 5 – 10% din fibrinogenul circulant. În trimestrul 3, creşte riscul tromboembolic de 5 ori, aceasta hipercoagulabilitate persistând 4 – 6 săptămâni în post-partum, riscul maximal fiind însă în post-partumul imediat, perioada care, în condiţiile unor factori de risc, se va acoperi cu heparinoterapie cu greutate moleculară joasă în doză profilactică sau curativă.

E) Modificările aparatului reno-urinar în sarcină

I. Modificări anatomice

      Ureterele se dilată treptat începând cu 6 săptămâni până la termen sub acţiunea progesteronului şi revin la normal în 1 săptămână, până la 2 – 3 luni post-partum. Dilatarea este mai importantă pe dreapta, din cauza dextrorotaţiei uterului gravid, a ureterului comprimat pe dreapta între vasele iliace şi uterul gravid şi a venei ovariene drepte care trece în punte peste ureterul drept pentru a se vărsa în vena cava inferioară. Creşte refluxul vezico-ureteral datorită modificărilor anatomice: spre sfârşitul sarcinii, ascensiunea vezicii şi a trigonului de către uterul gravid face ca porţiunea intramurală a ureterelor să devină perpendiculară în loc de oblică. Dilatarea ureterală şi refluxul vezico-ureteral cresc riscul de infecţii urinare în sarcină.

II. Modificări funcţionale renale

      În timpul sarcinii, creşte filtrarea glomerulară (începând cu săptămâna 6-a de sarcină, atinge un maxim la 16 săptămâni – cu 50% peste valoarea dinaintea sarcinii şi se menţine în platou până la 35 săptămâni, după care scade uşor cu 15 – 20% până la termen).

      Fluxul plasmatic renal creşte cu 50 – 80% în timpul primelor două trimestre şi doar cu 25% în trimestrul 3. Aceste modificări au ca şi consecinţă o reducere a valorii creatininei de la 64 mmol/l la 44 mmol/l şi a valorii ureei de la 4,3 la 3,2 mmol/l. Prin urmare, o creatininemie > 80 mmol/l şi o uremie de > 5 mmol/l sunt patologice. Creşterea filtrării glomerulare este responsabilă de prezenţa unei glicozurii şi a unei proteinurii fine care pot uneori să apară şi în sarcinile normale.

      O glicozurie intermitentă nu este obligatoriu semn de diabet zaharat. Ea s-ar datora creşterii filtrării glomerulare dar şi capacităţii tubulare maximale de excreţie. O excreţie a aminoacizilor de până la 2 g / zi s-ar datora unei creşteri a filtrării glomerulare cu diminuarea resorbţiei tubulare, prezenţa ocazională a unei proteinurii fine neavând obligatoriu o semnificaţie patologică. Excreţia de acid uric creşte în primele două trimestre, astfel încât uricemia scade cu 25% în trimestrul 1, rămâne staţionară în trimestrul 2 şi revine la valorile de dinainte de sarcină în trimestrul 3.

F) Modificările digestive în sarcină

      În timpul sarcinii, creşte apetitul, începând cu sfarşitul trimestrului 1, femeia gravidă crescându-şi aportul alimentar cu 200 kcal / zi, în lipsa unor reguli igieno-dietetice. La nivelul cavităţii bucale, producţia de salivă şi pH-ul nu sunt modificate. Apare un edem gingival caracteristic sarcinii. Musculatura tubului digestiv are un tonus redus, sub acţiunea progesteronului pe muşchii netezi.

      La nivelul esofagului, scade tonusul cardiei, motilitatea este redusă, se constată deschiderea unghiului cardio-tuberozitar prin deplasarea porţiunii intra-abdominale a esofagului în torace. Tonicitatea şi peristaltismul gastric sunt reduse, cu o întarziere a golirii gastrice. Secreţia acidă creşte, la fel ca şi secreţia de mucus. În 80% cazuri, există un reflux pasiv al lichidului gastric de la 15 săptămâni de amenoree care creşte cu paritatea şi scade cu vârsta. Motilitatea intestinului subtire este şi ea diminuată, dar absorbţia este puţin modificată. La nivelul colonului, creşte reabsorbţia de apă şi sodiu.

      În sarcină, creşte refluxul gastro-esofagian, volumul şi aciditatea gastrică, crescând riscul de sindrom Mendelson (risc de pneumonie de aspirație). În legatură cu perioada de repaus alimentar (postul), restricţia alimentară la femeia gravidă este pusă sub semnul întrebării. Femeia în travaliu, beneficiind de o analgezie peridurală poate fi autorizată să bea lichide, cu excepţia cazurilor de diabet zaharat, obezitate morbidă sau cezariană programată. Regula de restricţie alimentară pre-operatorie se aplică pentru cezariana programată: 6 – 8 ore pentru solide, 2 ore pentru lichide limpezi. În cursul travaliului natural: băuturile limpezi sunt autorizate, cele solide sunt neautorizate. În ceea ce priveşte ficatul şi căile biliare: vezicula biliară este atonă, golirea este încetinită, predispunând la litiază biliară, funcţia ficatului nu e modificată esenţial în sarcină, bilirubina, transaminazele şi nucleotidazele nu sunt aparent modificate.

G) Modificările endocrine în sarcină

I. Modificările hipofizei

      Aceasta îşi dublează greutatea, vascularizaţia ei creşte, ceea ce traduce o hiperfuncţie. Această creştere se datorează în special hiperplaziei celulelor lactotrope sub acţiunea estrogenilor. Creşte totodată producţia şi secreţia de oxitocină la nivelul neurohipofizei (hipofiza posterioară).

II. Modificările glandelor suprarenale

      Mineralocorticolizii (aldosteronul şi dezoxicorticosteronul) cresc în sarcină, aldosteronul fiind responsabil alături de sistemul renină – angiotensină, de balanţa sodiului şi valorile tensiunii arteriale. Glucocorticoizii cresc în timpul sarcinii (atât cortizolul legat, cât şi cel liber şi CBG – cortizol binding globulin), existând un hipercortizolism fiziologic şi adaptativ legat de sarcină. ACTH-ul (hormonul adrenocorticotrop) creşte prin creşterea producţiei placentare independentă de feed back-ul cortizolului circulant.

III. Modificările tiroidei

      Cantitatea de iod anorganic scade încă de la începutul sarcinii prin creşterea filtrării glomerulare şi prin creşterea excreţiei renale de iod. Sub acţiunea estrogenilor, creşte TBG (tiroxin binding globulin) şi T3, T4 legaţi, în schimb T3, T4 liberi şi TSH (hormonul tireotrop) rămân constanţi. Deci, pentru evaluarea funcţiei tiroidiene în sarcină se dozează T3, T4 liberi şi TSH şi nu T3, T4 totali care sunt oricum crescuţi.

IV. Modificări ale glandelor paratiroide

      În timpul sarcinii, este necesar un aport suplimentar de 1 – 2 g de Calciu / zi, pentru a asigura homeostazia maternă si a acoperi nevoile fetale de calciu (25 – 30 g de Calciu pe toată durata sarcinii) şi placentare. Absorbţia gastro-intestinală a calciului creşte. În timpul sarcinii, calciul ionizat se menţine relativ constant, în schimb calciul total diminuă cu 5% prin scăderea fracţiei legate de albumină, albumina diminuând în cursul sarcinii datorită expansiunii volemice. În ceea ce priveşte vitamina D, valoarea 25-OH-D3 (care e principala formă circulantă) nu se modifică, în schimb forma activă 1,25-OH-D3 creşte prin creşterea sintezei.

H) Modificări musculo – scheletice în sarcina

      În timpul sarcinii, se constată: accentuarea lordozei lombare, umerii sunt căzuţi posterior, flexia anterioară a cefei, diminuarea spaţiului intervertebral explicând o dificultate uşor crescută în reperare pentru rahianestezie sau peridurală. La gravidă se constată, de asemenea, o extensie rostrală a anestezicelor loco-regionale când sunt injectate în decubitus lateral. Creşterea în timpul sarcinii a mobilităţii articulaţiilor sacro-iliace, sacro-coccigiene şi a pubisului, lărgirea pubisului, necesare pentru adaptarea bazinului la naştere pot produce dureri articulare în timpul sarcinii şi în post-partum (sindromul simfizei dureroase).

I) Modificările la nivelul sistemului nervos central în sarcină

      În timpul sarcinii, la nivelul sistemului nervos central: se reduce spaţiul intratecal şi peridural, scade volumul spinal al LCR (lichid cefalorahidian), creşte sensibilitatea fibrelor nervoase la anestezice locale, creşte extensia rostrală a anestezicelor locale, prin urmare scad nevoile de anestezice locale cu 25%. Aceste modificări revin la normal în 24 – 48 ore post-partum.

      Ca o concluzie la acest articol este important de reținut că:
  • toate sistemele organismului sunt interesate prin adaptarea maternă la sarcină;
  • aceste adaptări trebuie să fie cunoscute, fiindcă ele nu trebuie confundate cu situaţiile patologice;
  • aceste adaptări modifică conduita terapeutic[, în special anestezică, ceea ce în final ameliorează „securitatea” maternă şi fetală.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!