Sarcina și bolile hematologice (de sânge) – aspecte importante

      Sarcina este asociată cu o mare varietate de modificări fiziologice în aproape toate sistemele de organe ale corpului, incluzând și sistemul hematopoietic, direct sau indirect. Aceste modificări variază de la creșterea volumului plasmatic și masa celulelor roșii din sânge, leucocitoza și modificările imunologice adaptive la starea relativ hipercoagulabilă a sarcinii și tind să înceapă cât mai devreme ca a șasea săptămână de gestație cu rezoluție începând cu săptămâna 6 postpartum.

      Anemia secundară deficitului de fier este cea mai frecventă complicație hematologică și este ușor de tratat cu formulări pe cale orală de fier; totuși trebuie să aveți grijă să nu pierdeți alte cauze ale anemiei, cum ar fi siclemia. Alte anemii care apar în timpul sarcinii includ anemia de boli cronice, sferocitoza ereditară sau hemoglobinuria nocturnă paroxistică, anemia hemolitică indusă de medicamente și anemie aplastică.

      Trombocitopenia este, de asemenea, un motiv comun pentru consultarea medicului hematolog și diferențierea trombocitopeniei gestaționale de purpura trombocitopenică imună, preeclampsie, sindrom HELLP sau purpură trombotică trombocitopenică este esențială, deoarece tratamentul diferă mult. În plus, tulburările de coagulare moștenite și / sau dobândite afectează femeile însărcinate disproporționat și de multe ori necesită o monitorizare atentă a parametrilor de coagulare pentru a preveni sângerarea în peripartum. În cele din urmă, tromboembolismul pulmonar în timpul sarcinii este încă în mare măsură responsabil pentru mortalitatea în timpul sarcinii.

Anemiile și sarcina

      Anemia se defineşte prin scăderea concentraţiei hemoglobinei sub valorile normale acceptate pentru un individ de o anumită vârstă sau sex. Consecinţele anemiei materne asupra sarcinii privesc prognosticul fetal – naştere prematură, întârziere de creştere intrauterină, asocierea ambelor entităţi, moartea perinatală. Simptomele determinate de anemie depind de următorii factori: valoarea hemoglobinei, modul de instalare a anemiei (brusc sau treptat), vârsta pacientului, starea sistemului cardiovascular. De exemplu, valori ale hemoglobinei de 7 – 8 g/dL pot fi bine tolerate dacă anemia s-a instalat progresiv, la persoane tinere, fără afecţiuni cardiovasculare coexistente sau dimpotrivă manifestările clinice pot fi severe la dezvoltarea rapidă a anemiei, la vârstnici cu ateroscleroză. Pierderile rapide severe de sânge determină anemie acută, pe când pierderile mici de sânge pe o perioadă mai lungă duc la anemie feriprivă.

      Anemiile pot fi clasificate după etiologia și caracteristicile morfologice:

1) Anemiile prin pierderi de sânge (posthemoragice);

2) Anemiile prin scăderea producţiei de globule roşii:

  • microcitare: deficitul de fier (anemia feriprivă), anemiile sideroblastice;
  • macrocitare: deficienţa de vitamină B12, deficienţa de acid folic, anemiile din boli de ficat, hipotiroidism, anemia aplastică, alcoolism cronic;
  • normocitare: afectarea măduvei hematogene (boli infiltrative, fibroză, aplazie), secundară unor boli cronice (insuficienţă renală cronică, infecţii, mixedem);

3) Anemiile hemolitice: sferocitoza ereditară, siclemia, talasemiile, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, etc.

      În continuare, voi prezenta câteva caracteristici referitoare la diagnosticul și tratamentul celor mai frecvente anemii ce pot fi întâlnite în sarcină:

a) Anemia feriprivă

      Anemia feriprivă este o anemie microcitară (volumul eritrocitar mediu – VEM scăzut) și hipocromă (concentrație eritrocitară medie în hemoglobină – CHEM scazută) care apare datorită unei unei deficiențe de fier printr-o balanță negativă a acestuia. Deficienţa de fier continuă să fie cea mai comună formă de deficienţă din lume, iar anemia feriprivă reprezintă aproximativ 50% din totalul cazurilor de anemie. Cauzele anemiei feriprive pot fi: aport inadecvat de fier și / sau absorbţie deficitară (alimentaţie deficitară în fier, tulburări în absorbţia fierului – rezecţie gastrică, boala celiacă, aclorhidrie), necesități crescute de fier (sarcină, copii, prematuri), pierderi importante (sângerări gastrointestinale, menometroragii, epistaxis recidivant, hemofilie). Anemia feriprivă se instalează treptat astfel încȃt mecanismele adaptative ale organismului intervin, iar pacientul tolerează bine această condiţie patologică, uneori chiar la valori ale Hb de sub 7 g/dl.

      Tabloul clinic al anemiei prezintă semne și simptome comune tuturor tipurilor de anemii şi cât și semne particulare deficitului de fier:

  • simptomele comune tuturor tipurilor de anemie: paloare sclero-tegumentară, fatigabilitate, palpitaţii, tahicardie, dispnee, vertij;
  • semne ale deficitului de fier: tulburări de creştere, tulburări trofice ale tegumentelor şi mucoaselor (tegumente uscate, fanere friabile, glosită), tulburări digestive (apetit capricios, rar disfagie, diaree recurentă, uneori microhemoragică), tulburări cardiovasculare (palpitaţii, tahicardie, sufluri cardiace, rar semne de insuficienţă cardiacă), tulburări neuropsihice (astenie, agitaţie, tulburări de atenţie, scăderea randamentului şcolar).
  • pe lângă acestea apar şi o serie de simptome caracteristice: disfagia, leziuni ale cavităţii bucale (stomatita angulară – ulceraţii la comisura buzelor, atrofia papilelor linguale cu diferite grade de glosită – limbă roşie, depapilată), unghii plate (platonichie) friabile, fără luciu, uneori cu aspect de ”linguriţă” cu concavitatea în sus (koilonichie).
      Stabilirea diagnosticului necesită confirmarea anemiei prin analize de laborator (hemoglobină scăzută) şi evidenţierea depozitelor scăzute de fier. Tratamentul în sarcină constă în preparate de fier administrate per os – 27 mg/zi cu suplimentare pentru corectarea anemiei, cu vitamina C şi o dietă adecvată cu alimente bogate în fier – carne, peşte, ouă, portocale, pepene galben, broccoli, varză de Bruxelles, ardei roşu şi galben, sucuri citrice.

      Intoleranţa digestivă la fier este frecventă. Preparatele cu administrare orală pot determina: greaţă, vărsături, dispepsie, gust metalic, constipaţie, diaree, scaune închise la culoare. Pentru a minimaliza aceste efecte secundare se pot adopta o serie de măsuri: doza zilnică va fi fracţionată în mai multe administrări, se va administra doza minimă eficientă, administrarea suplimentelor de fier în timpul meselor.

      Absorbţia fierului este crescută atunci când administrarea se face pe stomacul gol, cu sucuri acide sau cu vitamina C (jumătate de pahar de suc de portocale). Fosfaţii, fitaţii, tanaţii, oxalaţii şi carbonaţii din alimente leagă fierul şi împiedică absorbţia acestuia. Ingestia simultană a fierului cu alimente precum cerealele, fibrele dietetice, ceaiul, cafeaua, ouăle sau laptele este nerecomandată. Absorbţia fierului este scăzută de administrarea concomitentă cu o serie de medicamente (antiacide, blocanţi ai receptorilor H2, inhibitori ai pompei de protoni, antibiotice) şi de suplimentele alimentare care conţin calciu, de aceea se recomandă o spaţiere între administrări de cel puţin 2 ore. În cazul utilizării de antiacide, administrarea fierului se va face cu două ore înainte sau la patru ore după administrarea acestuia.

      Sub tratament marţial cu fier, numărul de reticulocite creşte după 3 – 4 zile de la iniţierea tratamentului şi atinge maximul după 10 zile. Valoarea hemoglobinei va creşte cu 1 – 2 g/dl în 2 săptămâni, de aceea prima evaluare hematologică a eficienţei tratamentului se va face după acest interval. Dacă dozele de fier sunt corespunzătoare şi dacă a fost corectat substratul carenţei de fier, normalizarea hemoglobinei se produce aproximativ în 2 luni. Tratamentul cu fier trebuie continuat încă cel puţin 6 luni după corectarea anemiei, cu scopul refacerii rezervelor de fier ale organismului. Cauza anemiei feriprive trebuie întotdeauna identificată şi tratată specific. Anemia feriprivă se corectează rapid la administrarea de preparate cu fier, dar prognosticul este direct dependent de gravitatea afecţiunii subiacente care a provocat anemia.

b) Anemia megaloblastică

      Anemiile macrocitare reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate de o valoare scăzută a hemoglobinei (< 13 g/dl la bărbaţi, < 12 g/dl la femei) şi volum eritrocitar mediu (VEM) crescut > 100 fl. Eritrocitele mărite se numesc macrocite sau megacariocite şi sunt rezultatul unei eritropoieze ineficiente. Majoritatea anemiilor megaloblastice sunt cauzate de deficitul de cobalamină (vitamina B12) şi/sau acid folic. Toate anemiile megaloblastice sunt anemii macrocitare, dar nu toate anemiile macrocitare sunt megaloblastice. Cauze ale deficienţelor de acid folic şi vitamina B12 sunt: aport insuficient, deficit de absorbţie congenital sau dobȃndit (al vitaminei B12 – insuficienţa de factor intrinsec sau a absorbţiei în intestinul subţire; al acidului folic – deficit de folate-acid-binding protein, boală celiacă, rezecţie gastrică sau intestinală, boala Whipple); tulburări de transport; tulburări ale metabolismului acidului folic sau al vitaminei B12 (afecţiuni hepatice, malnutriţie); necesar crescut.

      Majoritatea alimentelor, în special legumele cu frunze, sunt bogate în folaţi. Gătirea excesivă şi procesarea complexă reduc însă conţinutul de folaţi, astfel încât dieta vest europeană uzuală are un aport de până la 50 – 100 µg pe zi. Această cantitate nu corespunde nici măcar dozei zilnice recomandate pentru un adult şi poate fi insuficientă în sarcină sau la pacienţii cu turnover celular crescut (anemii hemolitice). Alcoolicii cronici, a căror sursă principală de calorii o constituie aportul de alcool, sunt supuşi unui risc înalt de a dezvolta o carenţă de folaţi. Aportul alimentar de vitamina B12 vine în principal din carne şi preparate din carne. Vegetalele, în principiu, nu conţin această vitamină. De obicei, necesarul zilnic de 3 – 5 µg este cu uşurinţă furnizat de dieta vest europeană, doar vegetarienii stricţi sunt expuşi unui status de deficit alimentar real.

      Pacienții cu anemie megaloblastică prezintă semne puţin specifice, comune şi altor tipuri de anemie: paloare, oboseală, anorexie, congestia mucoasei bucale. Pot prezenta manifestări digestive – vărsături, diaree cronică, icter. Semnele şi simptomele neurologice sunt particularitatea deficienţei de vitamina B12 şi pot apărea în absenţa manifestărilor hematologice. Acestea sunt: întârziere sau pierderea achiziţiilor neuro-motorii, apatie/iritabilitate, mişcări atetozice, hipotonie, reflexe osteotendinoase diminuate, parestezii ale membrelor, tulburări de mers, convulsii. Pacienţii cu deficit de acid folic sunt, de obicei, mai decât cei cu deficit de cobalamină deoarece majoritatea sunt alcoolici. În consecinţă, este mai probabil ca ei să fie caşectici. Manifestările gastrointestinale sunt asemănătoare, dar mai frecvente şi mai severe decât cele din deficitul de vitamină B12. Diareea este frecventă, iar cheilita şi glosita sunt, de asemenea, întâlnite. Totuşi, spre deosebire de deficitul de cobalamină, nu apar anomalii neurologice.

      Prezenţa unor semne clinice specifice anemiei megaloblastice impune iniţierea tratamentului, pentru a evita afectarea neurologică, în ciuda unor teste paraclinice discordante.
  • Pentru deficitul de vitamin B12, terapia standard la pentru pacienţii fără afectare neurologică este administrarea intramusculară a vitaminei B12 1000 µg de trei ori/ săptămână, 2 săptămâni. În cazul unei implicări neurologice, tratamentul este de 1000 µg intramuscular alternativ, o zi da, o zi nu, până când nu se mai evidenţiază ameliorări neurologice sau cu reevaluare după 3 săptămâni de terapie. Criza reticulocitară apare la 7 – 10 zile de tratament în condiţiile unor nivele normale de fier şi folat. Un răspuns suboptimal poate indica un deficit de fier sau prezenţa unei alte cauze de anemie. De asemenea, refacerea cantităţii de hemoglobină în prezenţa vitaminei B12, necesită consum crescut de fier, spoliind depozitele de fier din organism. Se impune, astfel, administrarea suplimentară a unor preparate de fier.
  •  Terapia de substituţie pentru deficitul de acid folic pe cale orală este cea mai folosită. Doza de 5 mg acid folic/zi tip de 4 luni, cu excepţia sarcinii când se continuă până la termen, este doza recomandată pentru anemia megaloblastică prin deficit de folat. În cazul malabsorbţiei se poate creşte doza la 15 mg/zi. Durata tratamentului depinde de etiologie. Cei cu necesităţi permanent crescute (anemia hemolitică) sau cu malabsorbţie cronică sau dializaţii ar trebui să primească acid folic oral permanent. Doza profilactică este de la 5 mg/zi la 5 mg/săptamână funcţie de patologie. În sarcină, doza profilactică este de 200 – 500 µg/zi.
      Alimente bogate în vitamina B12 sunt: ficat, carne de vită şi de porc, rinichi. Alimentele în care se găseşte acidul folic sunt: ficatul, rinichii, legumele verzi (spanac, broccoli), drojdie, pepene galben, dovleac, avocado, fasole verde, mazăre. La fel ca şi în cazul fierului, cantitatea de acid folic absorbită depinde de sursa lui (doar 25 – 50 % din acidul folic consumat este absorbit).

      Prognosticul anemiei megaloblastice este în general favorabil, fiind dependent de cauza anemiei şi de patologia asociată, în special cardiovasculară, deoarece pacienţii cu astfel de anemie sunt în general, vârstnici. Răspunsul la tratament este de îmbunătăţire vizibilă a stării generale cu revenirea apetitului şi a tonusului. Hemoleucograma se normalizează în 3 luni. Majoritatea tulburărilor neurologice se ameliorează la 90% dintre pacienţi.

c) Anemia falciformă (siclemia, drepanocitoza)

      Anemia falciformă este o hemoglobinopatie caracterizată prin apariţia hemoglobinei S. Această hemoglobină se formează prin înlocuirea acidului glutamic cu valina în structura lanţurilor β ale globinei. Această inversare codează valina în loc de glutamina în poziţia 6 a lanţului β al globinei. Siclemia apare la homozigoţii pentru hemoglobina S (ambele gene pentru globină prezintă mutaţie), ei prezentȃnd hematii „în seceră”.

      Tabloul clinic este variabil în funcţie de genotipul pacientului. În mod clasic, pacientul cu siclemie este anemic, dar asimptomatic, exceptând episoadele dureroase ce se suprapun peste evoluţia cronică a bolii. Pot apărea urmatoarele modificări clinice:
  • întârzierea în creştere – aceasta este mai accentuată la nivel ponderal, statura pacientului nefiind afectată considerabil.
  • întârzierea în maturizarea sexuală – datorită hipogonadismului, hipopituitarismului sau insuficienţei hipotalamice.
  • anemia cronică – se datoreaza faptului că eritrocitele siclizate au o durată medie de viață de 17 zile. Evoluția anemiei este exacerbată de crizele aplastice – acestea se caracterizează printr-o suprimare bruscă a eritropoiezei, însoţită de scăderea rapidă a numărului reticulocitelor, hemoglobinei şi precursorilor medulari ai eritrocitelor.
  • episoadele dureroase acute – reprezintă cea mai frecventă cauză pentru care pacienţii cu siclemie solicită îngrijiri medicale. Episoadele dureroase sunt generate de fenomenele vaso-ocluzive ce se întalnesc în siclemie. Aceste fenomene se datorează faptului că hematiile siclizate ireversibil aderă la endoteliul vaselor mici producând obstrucţia acestora. Crizele dureroase sunt precipitate de: consumul de alcool, menstruație, stress, deshidratare, temperaturi scăzute, infecţii. Durerea poate apărea la nivelul oricărui segment al corpului, dar mai frecvent la nivelul extremităţilor, abdomenului, regiunii lombare şi toracelui. Severitatea durerii este variabilă. Uneori episoadele dureroase se însoţesc de manifestări obiective: edem local, durere la palpare, febră, polipnee, greţuri, vărsături sau chiar pusee hipertensive.

      Complicatiile siclemiei sunt multiple: infecţioase (meningite, pneumonii, septicemii), hepato-biliare (litiază biliară, fibroză sau ciroză hepatică), renale (hematurie, insuficiență renală cronică), oculare (ocluzia arterei centrale a retinei, retinopatie proliferativă, hemoragii retiniene), osoase (infarctul osos cu necroză), dermatologice (ulceraţii la gambe), cardiace (insuficienţă cardiacă, infarct miocardic), neurologice (infarcte cerebrale, hemoragii cerebrale, comă, convulsii), priapism.

      În principiu, tratamentul anemiei falciforme este un tratament de susținere, bazându-se pe transfuzii, hidratare, oxigenoterapie și terapia durerii. Transfuziile de sânge râmân atitudinea terapeutică cea mai eficace, scopul acestora fiind de a crește capacitatea de transport în oxigen a sângelui cu diminuarea tendinței la polimerizare a hemoglobinei S. Există 3 modalități transfuzionale: transfuzia simplă (este necesară în cazurile de scădere dramatică a capacității de transport a oxigenului în absența unui risc de accidente vaso-ocluzive); transfuzia cronică (este opțiunea terapeutică cea mai fiziologică și presupune un program de ședințe transfuzionale eșalonate pe o durată de 6 luni); schimbul transfuzional sau exanguino – transfuzia (se realizează o diminuare a hemoglobinei S la schimb cu hemoglobina normală de la donator; aceasta are multiple indicații, dar pe primul loc râmâne tratamentul complicațiilor grave cu risc vital).

      Tratamentul crizelor vaso-ocluzive are rolul de a suprima durerea, de a preveni continuarea ocluziilor cu leziuni organice, prevenirea integrității tisulare. Tratamentul include următoarele principii: hidratare adecvată pentru a corecta hipervâscozitatea și a compensa orice pierderi; corectarea acidozei prin administrarea de perfuzii cu bicarbonat de sodiu; tratarea oricărui episod infecțios cu antibioticoterapie corespunzătoare; oxigenoterapie; combaterea durerii cu analgezice puternice de tip morfinic, iar pentru potențarea rezultatelor se poate asocia Metilprednisolon în pulsuri sau un antiinflamator nesteroidian cu acțiune prelungită de tipul Keterolacului. Anemia reprezintă o indicație pentru transfuzie, în momentul când aceasta devine simptomatică.

      În sarcină, pacientele bolnave asociază un risc morbid crescut, atât pentru ele cât și pentru făt (mai ales în ultimul trimestru). Se recomandă asigurarea unei supravegheri stricte pe tot parcursul sarcinii cu controale mai frecvente. Programul transfuzional profilactic trebuie rezervat doar cazurilor cu risc crescut: sarcini gemelare, persoane cu avorturi repetate în antecedente. În restul cazurilor, se transfuzează doar în caz de complicații.

      Transplantul medular are potențial curativ prin normalizarea sintezei de hemoglobină S la acești pacienți. Mortalitatea crescută a acestuia, ca și raritatea donatorilor compatibili limitează mult utilizarea sa.

d) Talasemia

      Hemoglobina este un tetramer format din două lanţuri polipeptidice: α, β, γ, δ, fiecare fiind legat covalent de un grup heminic. Sinteza lor este coordonată de câte o genă moştenită de la fiecare părinte. La adultul sănătos, predomină Hb A – α2β2 (97%), restul fiind Hb F – α2 γ2 (1%) şi Hb A2 – α2δ2. La făt domină Hb F (α2 γ2), în ultimele trei luni intrauterine lanţul γ fiind înlocuit cu β. Talasemiile reprezintă un defect cantitativ de sinteză al unuia din lanţurile Hb. În funcţie de lanţul afectat, cele mai frecvente și grave sunt: α talasemiile şi β talasemiile. În marea lor majoritate, sunt boli genetice recisive, heterozigoţii fiind în general sănătoşi.

      β talasemia este frecventă în ţările mediteraneene, Africa, Asia, India, Pacificul de Sud. Un individ moşteneşte câte o genă β de la fiecare părinte, afectarea putând fi de tip heterozigot (α− / αβ) şi în acest caz vorbim de β talasemia minor sau de tip homozigot (α−/ α−) – β talasemia majoră sau anemia Cooley.

      În β talasemia majoră, există un deficit major în sinteza lanţurilor β în timp ce sinteza lanţurilor α se face aproape normal. Astfel, se va acumula un exces de lanţuri α pentru care nu există lanţuri β pentru a se combina. Lanţul α prezintă o solubilitate redusă şi formează agregate intracelulare de dimensiuni mari care conduc la distrugerea intramedulară a precursorilor globulelor roșii, la leziuni ale membranei hematiilor circulante şi la sechestrare precoce a hematiilor în splină. Anemia severă constituie un factor ce stimulează secreţia de eritropoietină. Aceasta din urmă va produce o proliferare a celulelor stem eritrocitare şi a eritroblaştilor atât la nivelul măduvei hematopoietice cât şi la nivelul organelor hematopoietice extramedulare (ficat, splină). Creşterea masei celulelor eritroide se însoţeşte de osteoporoză (cu sau fără fracturi patologice).

  • β talasemia majoră (anemia Cooley) este cea mai severă anemie hemolitică congenitală. Manifestările clinice apar din luna 4 – 6 de viaţă când se înlocuieşte producţia de lanţuri γ (ale Hb F) cu lanţuri β. Anemia severă duce la întârzierea creşterii şi dezvoltării. Copiii au o coloraţie tegumentară particulară ca urmare a combinaţiei de icter, paloare şi depozite de melanină. Apar anomalii scheletice secundare expansiunii măduvei eritropoietice: creşterea oaselor late, aspectul “în turn” al craniului. Hepatomegalia şi splenomegalia apar precoce şi sunt de dimensiuni mari. Un alt aspect cu consecinţe clinice este excesul de fier din organism, determinat de episoadele de hemoliză cu eliberarea fierului şi de transfuziile repetate. Acesta determină hemosideroză secundară, cu afectare hepatică (fibroză până la ciroză hepatică), cardiacă (cardiomegalie, insuficienţă cardiacă), endocrină (hipogonadism, diabet zaharat, hipotiroidism), pulmonară (fibroză), coloraţia particulară tegumentară prin exces de melanină.
  • β talasemia minoră poate fi asimptomatică sau cu manifestări fruste de anemie cu aspect microcitar. Pacienţii cu acest tip de boală sunt heterozigoţi cu manifestări mai severe decȃt ale pacienţilor cu tară talasemică, dar nu atȃt de severe ca ale pacienţilor cu β-talasemie majoră. Diagnosticul se pune prin electroforeza hemoglobinei. Pacienţii nu necesită tratament, dar este indicat sfatul genetic.
      Femeile care suferă de forme mai severe ale talasemiei și necesită transfuzii de sânge au șanse mici să rămână însărcinate, prin comparație cu cele care suferă de forme mai ușoare ale bolii. Există posibilitatea, ca pe parcursul sarcinii simptomele talasemiei să se agraveze. De exemplu, în timpul sarcinii, volumul sanguin crește considerabil, ceea ce va face ca și inima să facă mai mult efort pentru ca sângele să fie transportat peste tot. Uneori se poate întâmpla chiar să fie nevoie de o transfuzie de sânge pentru ca sarcina să nu fie afectată de acest fenomen. Stresul care apare pe parcursul sarcinii poate crește riscul apariției diabetului zaharat (s-a observat să femeile ce suferă de talasemie sunt mai predispuse diabetului de tip I).

      Cum am spus anterior, talasemia este o boală care se transmite prin intermediul unei gene recesive, așa că este posibil ca bebelușul să o moștenească sau nu. Dacă unul din părinți are o formă de talasemie, fătul are șanse de 50% să moștenească gena responsabilă de aparițua acestei boli.  Dacă ambii părinți au o formă de talasemie, fătul are următoarele posibilități: 25% șanse ca fătul să nu moștenească boala,  50% șanse să facă o formă mai ușoară sau moderată a bolii, iar 25% șanse să facă o formă severă a talasemiei.

      Dacă mama este diagnosticată cu β talasemie minoră este obligatoriu ca aceasta să facă analize periodic pentru a vedea nivelul fierului din sînge, iar la nevoie i se va prescrie suplimente pe bază de fier. Întrucât talasemia va duce la anemie, va fi indicat, atât pentru mamă, cât și pentru făt ca aceasta să beneficieze de tratament cu acid folic, pentru a reduce riscul suplimentar de defecte de tub neural, precum spina bifida. Dacă mama este diagnosticată cu β talasemie majoră, mama poate primi o transfuzie de sânge. Din cauza faptului că talasemia duce la afectarea sistemului osos, o naștere naturală poate fi periculoasă. Iar în aceste cazuri, operația de cezariană ar reduce riscurile unor complicații ulterioare.

      Dacă splina este mărită şi hipersplenismul este instalat se indică splenectomia, după vaccinarea anti-Haemophilus influenzae şi antipneumococică. Tratamentul osteoporozei se face cu calcitonină, bifosfonați, calciu, vitamina D. Terapia suportivă prevede administrarea acidului folic, susținerea hematologică în crizele aplazice cauzate de parvovirusul B19, terapia problemelor dentare, a hipertensiunii pulmonare și insuficienței cardiace. Transplantul de celule stem alogeneice are o rată mare de succes la copiii sub 15 ani, care nu prezintă hemosideroză avansată sau hepatosplenomegalie importantă, un mare avantaj constituindu-l un frate HLA-compatibil.

Trombocitopeniile şi sarcina

      În afara sarcinii, numărul normal de trombocite este între 150.000 şi 400.000 pe mm3. Trombocitopenia se definește prin scăderea numărului plachetelor sub pragul de 150.000 pe mm3. În sarcină, trombocitopenie impune investigaţii suplimentare. Diagnosticul clinic pozitiv se face pe anamneză (probleme de sângerare, antecedente familiale, antecedente de transfuzii, droguri) şi manifestări de tipul: peteşii, echimoze, sângerări gingivale sau nazale.

      Clasificarea trombocitopeniilor:

  • cauză imunologică: purpura imună trombocitopenică, lupusul sistemic eritematos, sindromul antifosfolipidic, boli de colagen, iatrogene, pe teren de HIV, infecţii virale (Ebstein Barr), limfom;
  • cauză non-imunologică: preeclampsia / eclampsia, sindromul HELLP, sindromul hemolitic uremic, purpura trombotică trombocitopenică, degenerescenţa grasă acută a ficatului, trombocitopenia indusă de heparină (în tratamentul trombofiliei), hipersplenism.

      În sarcină, cele mai frecvente cauze de trombocitopenie sunt purpura imună trombocitopenică, trombocitopenia de sarcină, preeclampsia / eclampsia. Trombocitopenia gestaţională nu necesită tratament (corticosteroizi) decât dacă trombocitele scad sub 50.000/mmc. Calea de naştere poate fi naturală sau prin cezariană cu anestezie generală şi cu rezervă de concentrat plachetar pentru ambele circumstanţe.

Purpura trombocitopenică imună

      Purpura trombocitopenică imună se definește prin trombocitopenie izolată (valoare sub 100.000 pe mm3) cu număr normal de globule albe și valoare normală a hemoglobinei. Cauzele tromobocitopeniei răman necunoscute dar poate fi declanșată de o infecție virală sau un trigger imun. Purpura trombocitopenică imună se caracterizează prin apariția de peteșii, echimoze și/sau sângerări spontane la un pacient aparent sănătos și cu stare generală bună. În 60% din cazuri, purpura trombocitopenică imună este precedată de o infecție virală. Simptome ca febra, durerile osoase sau articulare, scăderea în greutate, istoricul de sângerare în antecedente orientează diagnosticul către o etiologie secundară a trombocitopeniei. La examenul clinic se pot întâlni următoarele modificări: purpură cutanată, peteșii, hematoame cutanate; sângerări spontane; hemoragii la nivelul mucoaselor: epistaxis, gingivoragii, bule hemoragice, intrabucale (purpură umedă); sângerări gastro-intestinale, genito-urinare, vaginale (menoragia la pubertate poate fi singura manifestare); hemoragie intracraniană; splenomegalie moderată.

      Severitatea manifestărilor clinice se corelează, în general, cu gradul trombocitopeniei. Sângerări la nivelul mucoaselor apar la o valoare sub 10.000/mm3 a trombocitelor. Hemoragiile amenințătoare de viață se întalnesc foarte rar (3% din cazuri), iar hemoragiile intracraniene pot apare în 0,5% din cazuri. Hemoragia intracraniană reprezintă consecința cea mai gravă a trombocitopeniei, iar 90% din acestea sunt situate supratentorial. Au o rată de mortalitate de 25%, iar 33% din cazuri dezvoltă complicații neurologice. Factorii predictivi pentru hemoragia severă sunt: valori ale trombocitelor sub 10.000 sau 20.000/mm3, sângerări minore în antecedente, purpura imună trombocitopenică cronică. Diagnosticul pozitiv de purpura trombocitopenică imună  este un diagnostic de excludere și este susținut de: trombocite cu valoare sub 100.000/mm3, leucocite, formulă leucocitară și reticulocite normale; frotiu de sange periferic normal; istoricul bolii și examenul clinic (absența adenopatiilor, hepato-splenomegaliei, febrei, durerilor osoase sau articulare) exclude alte cauze de trombocitopenie.

      Tratamentul purpurei imune trombocitopenice poate varia de la monitorizare până la terapii imunosupresive de generație nouă. Decizia terapeutică se bazează pe valoarea trombocitelor în asociere cu gravitatea simptomatologiei clinice. Măsuri generale includ: restricționarea activității fizice cu risc crescut de traumatizare; evitarea medicației cu activitate antiplachetară (Ibuprofen sau alte antiinflamatorii nesteroidiene, Warfarină, Aspirină); monitorizarea menstrelor.

      Tratamentul medicamentos nu este recomandat în cazurile de purpura imună trombocitopenică fără sângerări sau cu sângerări minore (cum sunt manifestările cutanate ca peteșiile, echimozele) și valoare confortabilă a trombocitelor. Schemele de tratament constă în: imunoglobuline intravenos, imunglobuline intravenos anti-D, corticosteroizi. Tratamentul medicamentos este recomandat în următoarele situații:

  • hemoragii amenințătoare de viață: epistaxis masiv prelungit, sângerări gastrointestinale sau hemoragii intracraniene;
  • valori ale trombocitelor sub 10.000/mm3 și semne de sângerare cutanată (echimoze extinse, peteșii);
  • valori ale trombocitelor sub 30.000/mm3 și semne moderate de sângerare la nivelul mucoaselor, epistaxis sau hematurie;
  • cefalee brusc instalată sau modificări neurologice în contextul unei trombocitopenii sub 20.000/mm3 sau după traumatism cranian (acești pacienți trebuie tratați de urgență deoarece prezintă risc de hemoragie intracraniană.

 Tromboembolismul pulmonar și sarcina

      Embolia pulmonară şi tromboza venoasă profundă reprezintă două tipuri de prezentare clinică ale tromboembolismul venos şi au în comun aceeaşi factori predispozanţi, deseori embolia pulmonară fiind consecinţa trombozei venoase profunde. Frecvenţa tromboembolismului în sarcină este de 1/1000 de sarcini, accidentul poate să apară pe tot parcursul sarcinii, dar este mai frecvent în lehuzie.

      Factorii determinanţi alcătuiesc triada lui Virchow: staza venoasă, leziunea parietală şi hipercoagulabilitatea. Factorii favorizanţi sunt: primari (deficitul de antitrombină III, deficitul de proteină C şi S, deficitul de factorul V Leiden, anticorpii anticardiolipinici, deficitul de plasminogen, deficitul de factor V, XII) și secundari (traume / fracturi, arsuri întinse, stază venoasă, insuficiență venoasă cronică, imobilizare prelungită la pat, vârsta avansată, infarct miocardic acut, accident vascular cerebral, intervenții chirurgicala ortopedice, neoplaziile, ortostatism prelungit, călătoriile lungi).

      Suspiciunea de embolie pulmonară este formulată (în 90% din cazuri) pe baza simptomelor clinice: dispnee, durere toracică şi sincopă, iar în cazurile cele mai severe pot fi prezente şocul şi hipotensiunea arterială. Durerea toracică de tip pleuritic, combinată sau nu cu dispnee, reprezintă unul dintre simptomele cel mai frecvent întâlnite la debutul emboliei pulmonare. Uneori asociază durere retrosternală ce mimează angina pectorală, dar reflectă de fapt ischemia ventriculului drept.
      Embolia pulmonară cu risc înalt este cea mai gravă formă de embolie pulmonară, întâlnită mai ales în serviciile de ginecologie, chirurgie și ortopedie. În 50% din cazuri, se soldează cu deces în prima oră de la debut. Acesta este brusc, prin unul sau mai multe din următoarele simptome şi semne: durere toracică violentă; dispnee severă, persistentă, cu tahipnee (ce poate masca durerea); frecvenţa respiraţiilor peste 30/minut; cianoză de tip central, asociind şi o componentă periferică de stază; sincopa – poate fi uneori prima şi singura manifestare, urmată de moarte subită; moartea subită survine în cadrul unui tablou de şoc cardiogen grav.

      Tromboembolismul este o situaţie cu risc vital matern care se tratează în spital. Principiile de tratament sunt următoarele: măsuri de susţinere a funcţiei cardio – respiratorii şi constau în administrarea de oxigen, susţinerea circulaţiei cu lichide intravenos şi cu substanţe vasopresoare (Dopamină) sau inotrop pozitive (Dobutamină), tromboliză, anticoagulant – heparină cu greutate moleculară mică în doză maximă și filtru în vena cavă pentru prevenirea migraţiei cheagurilor spre plămâni. Calmarea durerii are importanţă deosebită, îmbunătăţind ventilaţia pulmonară şi complianţa bolnavului. Conduita profilactică necesară stărilor de hipercoagulabilitate în care se înscriu şi sarcina şi lehuzia, mai ales dacă sunt asociate cu alte stări patologice precum trombofilia, diabetul, hipertensiunea gestaţională sunt mobilizarea, poziţia întinsă şi mai sus decât restul corpului a picioarelor, ciorapii compresivi. Embolectomia pulmonară chirurgicală este o alternativă terapeutică recomandată la pacienţii cu embolism pulmonar cu risc înalt la care tromboliza este contraindicată în mod absolut sau a eşuat.

Trombofiliile şi sarcina

      În sarcină, riscul de boală tromboembolică creşte de 4 – 5 ori. Decesele prin embolism reprezintă circa 1 la 100.000 de sarcini. Riscul de tromboembolism venos este crescut dacă gravida are asemenea antecedente personale sau heredo-colaterale sau dacă suferă de trombofilie. Această afecţiune creşte riscul unei patologii obstetricale cu risc pentru sarcină: boala abortivă, moartea in utero, preeclampsia şi apoplexia utero-placentară.

      Asocierea dintre trombofilia moştenită şi patologia obstetricală descrisă mai sus nu este demonstrată cu certitudine. În schimb, asocierea dintre oprirea sarcinii în evoluţie, preeclampsie, apoplexia utero-placentară şi sindromul antifosfolipidic pare mai probabilă. Astfel, administrarea de aspirină microdozată şi heparină cu greutate moleculară mică a demonstrat o scădere a numărului de sarcini oprite în evoluţie la femeile cu lupus eritematos sistemic.

      În timpul sarcinii, există modificări care favorizează creşterea riscului de tromboză. Acestea sunt creşterea fiziologică a coagulabilităţii mai ales în trimestrul III de sarcină, staza venoasă şi leziunile endoteliale. Alte modificări în cadrul sarcinii sunt creşterea rezistenţei la proteina C (care are rol anticoagulant şi scăderea nivelului proteinei S (cofactor al proteinei S). Riscul de tromboembolism venos creşte în sarcină şi datorită altor modificări legate de boala trombofilică reprezentate de creşterea efectului procoagulant datorită creşterii factorului II asociat cu mutaţia G20210A a protrombinei sau scăderea efectului anticoagulant prin deficit de proteina C sau mutaţia factorului V Leiden.

      În sarcină, staza venoasă este progresivă la nivelul membrelor inferioare unde venele se dilate, iar compresiunea venoasă în această zonă este favorizată de compresiunea de către uterul gravid şi de lărgirea diametrului arterelor iliace. Staza este exacerbată de clinostatism prelungit – chirurgie, cezariană, repaus la pat în caz de iminenţă de avort sau de naştere prematură, călătorii prelungite cu avionul sau cu automobilul. Leziunile endoteliale pot surveni înainte de naştere sau cu ocazia naşterii.

      Screeningul trombofiliei în sarcină se recomandă să se facă la femeile care au avut tromboembolism venos cu ocazia unei intervenţii chirurgicale sau a unui clinostatism prelungit şi care nu erau sub tratament cu pilulă contraceptivă combinată sau progesteronică şi, respectiv, la femeile care au o rudă de gradul I care avut un episod de tromboembolism venos înainte de 50 de ani sau a fost diagnosticat cu trombofilie cu risc crescut de tromboembolism venos.

      Se indică tratament cu Aspirină microdozată de 75 mg (agent antitrombocitar), heparină cu greutate moleculară mică sau ambele, în funcţie de forma de trombofilie, de antecedente gravidei şi de experienţa medicului curant. Decizia de a urma tratament profilactic prenatal, postnatal sau în ambele perioade depinde de datele prezentate anterior. Tratamentul curativ se face cu heparină cu greutate moleculară mică în doză curativă în caz de episod de tromboembolism venos. Profilactic, se indică Aspirină microdozată din săptămâna a 14-a sau/ şi heparină cu greutate moleculară mică în cantitate de 30 – 40 mg/zi sau 1 mg/kg/zi divizat în două doze. La gravida cu risc major de tromboembolism pulmonar, se recomandă inserţia unui filtru la nivelul venei cave.

      Riscurile tratamentului îndelungat cu heparină cu greutate moleculară mică sunt tombocitopenia şi osteoporoza. Monitorizarea tratamentului se face prin determinarea valorii maxime, la 3 – 6 ore de la ultima injecţie, cu scopul de a obţine un nivel al acestuia de 0,4 – 0,6 UI/ml. Tratamentul cu aspirină se opreşte la 34 de săptămâni, iar cel cu heparină cu greutate moleculară mică cu 12 ore înainte de naştere. Rahianestezia sau anestezia peridurală poate fi practicată dacă trombocitele sunt de cel puţin 150.000 pe mmc.

 

Bibliografie

  • Townsley D., Hematologic Complications of Pregnancy (2013, July) Seminars in Hematology Journal. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3748382/
  • Kidson-Gerber G., Hematological Complications in Obstetrics, Pregnancy and Gynecology (2010, December) Obstetric Medicine. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4989634/
  • Hematologic Disease and Pregnancy: https://www1.cgmh.org.tw/intr/intr5/c6700/OBGYN/f/web/Hematologic%20disease%20and%20Pregnancy/index.htm
  • Hematologic diseases in pregnancy: https://www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Anemia_and_hemoglobinopathies_in_pregnancy.htm
  • Hematologic Disorders in Pregnancy: https://accessmedicine.mhmedical.com/Content.aspx?bookId=498&sectionId=41008625
  • Hematological Disorders in Pregnancy: http://perinatology.com/exposures/Maternal/hematologic.htm
  • Mitu F., Semiologie medicală: aparatul renal, digestiv și sistemul hematopoietic, Editura Gr.T.Popa Iași, 2009.
  • Arsenescu C., Compendiu de medicină internă, Editura Gr.T.Popa Iași, 2014.
  • Danaila C., Hematologie clinică, Editura Gr.T.Popa Iași, 2017.

 

Suntem pe social media

Like us!