Sarcina gemelară – ce înseamnă pentru mamă?

      Sarcina gemelară este definită prin apariţia și dezvoltarea simultană a doi feţi. În cazul sarcinii multiple, pot exista mai mulţi feţi, numărul maxim cunoscut cu evoluţie până la termen fiind de 8 feţi. Sarcina gemelară se împarte în: dizigotă  (biovulară, bivitelină) care reprezintă 80% din sarcinile gemelare și monozigotă (monovitelină, uniovulară, uniplacentară). Sarcina multiplă este asociată cu riscuri mai mari, atât pentru mamă și cât și pentru feți. Femeile cu sarcini multiple au un risc crescut de avort spontan, anemie, tulburări hipertensive, hemoragie și afecțiuni postnatale. Riscul preeclampsiei la femeile care au sarcini gemelare este de aproape trei ori mai mare decât în ​​cazul sarcinilor cu făt unic. În general, mortalitatea maternă asociată cu sarcinile multiple este de 2,5 ori mai mare decât cea pentru sarcinile cu făt unic.

      Unele riscuri pentru feții cu sarcini multiple (gemeni, tripleți, etc) sunt asociate în special cu placentele comune. O afecțiune asociată cu o placentă comună este sindromul de transfuzie feto –  fetală, care apare cel mai frecvent la sarcini gemene. Sindromul de transfuzie feto-fetală afectează 15% din sarcini monocorionice și reprezintă aproximativ 20% din decesele feților la sarcini multiple. De asemenea, este asociat cu un risc semnificativ crescut de morbiditate neuro-dezvoltamentală. Pot apărea complicații suplimentare la sarcini monoamnitice, în care doi sau mai mulți fetuși au o placentă și un singur sac amniotic.

      Frecvenţa este de o sarcină gemelară naturală la 80 – 90 sarcini cu făt unic, cu o medie de 1%. Frecvenţa este mai mare în cazul sarciniilor obţinute prin reproducere asistată medical (fertilizare in vitro). Rata generală a mortalității la sarcini multiple este mai mare decât în ​​cazul sarcinilor cu un singur copil: în anul 2009, rata mortalității nașterii a fost de 12,3 la 1000 sarcini gemelare și 31,1 la 1000 tripleți și nașteri multiple multiple, comparativ cu 5 la 1000 de nașteri cu făt unic.

Factorii favorizanţi pentru sarcina gemelară

      Factorii favorizanţi ai sarcinii gemelare sunt:

a) pentru sarcina monozigotă:
  • stimuli care produc duplicarea zigotului şi anume privarea de oxigen şi scăderea temperaturii;
  • ovulaţia tardivă;
  • predispoziţie ereditară.
b) pentru sarcina dizigotă:
  • rasa (populaţia de culoare);
  • vârsta maternă mai înaintată;
  • multiparitatea;
  • malnutriţia reduce frecvenţa sarcinii gemelare;
  • tratamentul cu inductori ai ovulaţiei;
  • embriotransferul multiplu în cazul fertilizării in vitro.

      Dacă pacienta ia medicamente de fertilitate sau a făcut fertilizare in vitro pentru rămâne gravidă, cel mai probabil este ca aceasta să aibă o sarcină multiplă. Medicamentele de fertilitate ajută organismul să facă mai multe ouă la un moment dat. Acest lucru crește șansa ca mai multe ouă să fie fertilizate. Când fertilizarea in vitro este utilizată pentru a ajuta o femeie să rămână gravidă, medicul obstetrician poate pune mai multe ouă fertilizate în uter, pentru a crește șansele de a avea cel puțin un copil (acest lucru face ca sarcina multipla sa fie mai probabilă).

Cum apare sarcina gemelară?

      Sarcina multiplă poate rezulta după fecundaţia a două sau mai multe ovocite cu câte un spermatozoid, patrimoniul genetic este diferit pentru fiecare ou rezultat sau din duplicarea precoce sau tardivă a unui zigot (sarcină monozigotă cu patrimoniu genetic identic). O altă posibilitate este ca sarcina gemelară biovulară să rezulte din două ovocite eliberate în momente diferite ale aceluiaşi ciclu, acestea fiind fecundate de doi spermatozoizi cu ocazia unor rapoarte sexuale diferite (superfecundaţia), gemenii rezultaţi putând avea taţi diferiţi.

      Placentaţia din sarcina gemelară poate fi:

  • bicorială – biamniotică: atunci când fiecare produs de concepţie are placenta şi cavitatea sa amniotică; caracterizează sarcina dizigotă, dar se poate întâlni şi în sarcina monozigotă, dacă duplicarea a avut loc din stadiul de morulă;
  • monocorială – biamniotică: numai atunci când în sarcina monozigotă, duplicarea are loc la 6 – 9 zile (în stadiul de blastocist după formarea butonului embrionar). Rezultă doi feţi cu o singură placentă şi cu două cavităţi amniotice;
  • monocorială – monoamniotică: atunci când duplicarea are loc după formarea discului embrionar (ziua a 10-a). Embrionii au o singură placentă şi o singură cavitate amniotică.

      În sarcinile monocoriale, sunt mai frecvente anomaliile cordonului ombilical, malformaţiile fetale şi – la nivel placentar – anomalii ale anastomozelor vasculare dintre cei doi feţi. În acest ultim caz, apare ”a treia circulaţie” sau circulaţie intermediară între cei doi feţi; în consecinţă, unul dintre ei poate fi astfel favorizat, având greutate mai mare la naştere (geamăn dominant). În unele cazuri, circulaţia placentară poate fi orientată predominant spre acesta, rezultând astfel sindromul de transfuzat – transfuzor (transfuzie feto-fetală). Fătul transfuzor este anemic, cu eritroblastoză, hipoproteinemie, hipotrofie, uneori atrofie cardiacă, acesta transformându-se în “făt parazit”, malformat care nu supravieţuieşte după naştere. Fătul transfuzat are hipervolemie, hemoconcentraţie, hipertensiune, cardiomegalie, hepatosplenomegalie şi polihidrammos în sacul amniotic corespunzător.

      Asimetria circulatorie gravă poate determina moartea unuia din gemeni, cu eliberarea consecutivă de tromboplastină care poate determina coagulare intravasculară diseminată pentru mamă.

Săptămâna 3 de sarcină

Săptămâna 16 de sarcină

Săptămâna 36 de sarcină

Diagnosticul pozitiv (de certitudine) al sarcinii gemelare

a) Anamneza
  • inductori de ovulaţie (de exemplu, Clomifen) – medicamente folosite pentru a stimula ovulaţia la femeie (expulzia unui ovul de către ovar spre trompa uterină), utilizat cu precadere în tratamentul sterilităţii feminine (au capacitatea să stimuleze şi formarea de spermatozoizi în testicul), cu administrare orală sau injectat;
  • antecedente personale sau heredo-colaterale de gemelaritate.
b) Examenul clinic obiectiv
  • simptome neuro-vegetative marcate (vărsături) cu disgravidie emetizantă, disgravidie tardivă;
  • uterul este mai mare decât vârsta gestaţională;
  • în trimestrul II şi III de sarcină: palparea a doi poli de acelaşi fel sau / şi palparea a trei poli fetali;
  • ascultarea a două focare, la distanţă, ale bătăilor cordului fetal.

c) Ecografia fetală

  • pune diagnosticul precoce, precizând şi zigotismul.

d) Investigațiile de laborator

  • ß-gonadotropina corionică umană (în primul trimestru de sarcină) care este crescută, raportată la vârsta sarcinii.

Diagnosticul diferenţial al sarcinii gemelare

      Odată stabilit diagnosticul de certitudine de sarcină gemelară este bine de realizat și diagnosticul diferențial cu următoarele:

  • fătul unic macrosom – fătul are o greutate la naștere peste 4000 – 4500 g;
  • polihidramniosul – adică o acumulare în exces a lichidului amniotic;
  • sarcina cu fibrom uterin – este o tumoră benignă ce se dezvoltă la nivelul uterului, în interiorul cavității uterine, la exteriorul uterului sau în grosimea peretelui acestuia; este întâlnită cel mai frecvent la femeia de vârstă reproductivă;
  • sarcina cu chist ovarian;
  • făt unic hidrocefal – hidrocefalia reprezintă acumularea excesivă de lichid cefalorahidian (LCR) la nivelul ventriculilor cerebrali;
  • anasarcă feto-placentară – este o stare gravă, în care fătul prezintă ascită, hepatomegalie, edem generalizat, hidramnios; este o consecință a anemiei severe și se manifestă intrauterin; în lipsa nașterii, aceasta duce la moartea fătului in utero.

Complicaţiile sarcinii gemelare

A) Complicații materne

a) În timpul sarcinii:

b) În timpul naşterii:

  • tulburări de dinamică uterină;
  • prezentaţie distocică a unuia sau ambilor feţi.

c) În lehuzie:

  • hemoragii în perioada a III-a a naşterii şi în lehuzia imediată datorită aderenţei şi întinderii placentei şi, respectiv, datorită supradistensiei uterine din timpul sarcinii.
B) Complicații fetale
  • malformaţiile: dubleincompatibile cu viaţa (făt bicefal – două capete şi corp unic; făt sincefal – un cap şi două trupuri; toracopagi) sau compatibile cu viaţa (fraţi siamezi, ischiopagi, xifopagi) și malformaţiile unuia din feţi;
  • moartea in utero a unuia sau a ambilor feţi;
  • avortul, sau naşterea prematură;
  • întârzierea de creştere intrauterină;
  • sindromul transfuzat – transfuzor (detalii aici).

Prognosticul în sarcina gemelară

  • Prognosticul matern este bun, cu excepţia apariţiei unei complicaţii majore – în timpul sarcinii a unei complicaţii obstetricale (preeclampsia, eclamsia, apoplexia utero-placentară) iar la naştere a hemoragiei în lehuzia imediată datorită modificărilor de retractilitate uterină prin supradistensie în timpul sarcinii.
  • Prognosticul fătului şi nou – născutului este bun în condiţiile unei monitorizări corecte şi instituirii precoce a profilaxiei avortului şi naşterii premature. Şi a conduitei corecte dacă unul sau ambii feţi sunt în prezentaţie distocică. În cazul unor malformaţii, prognosticul fetal este rezervat.

Conduita la naştere

      Monitorizarea stării materno – fetale în trimestrul I al naşterii – dinamica uterină, ritmul cordului fetal. Păstrarea integrităţii membranelor până la dilataţia completă a colului. Nașterea va avea loc obligatoriu într-un serviciu de obstetrică, sarcina gemelară fiind o sarcină cu risc obstetrical. După naşterea primului făt se reexaminează parturienta pentru a determina integritatea membranelor şi prezentaţia celui de-al doilea făt:

  • în cazul în care al doilea făt este în prezentaţie longitudinală şi membranele sunt intacte, acestea se rup şi se asistă naşterea;
  • dacă al doilea făt este în prezentaţie transversală şi nu este retracţie uterină pe făt, se practică imediat versiunea internă urmată de marea extragere şi decolarea manuală a placentei.

      Indicaţiile de cezariană sunt:

  • indicaţiile legate de altă patologie obstetricală sau generală;
  • prezentaţie distocică a primului făt (transversală, pelvină);
  • suferinţă fetală cronică sau acută;
  • procidenţă de cordon a primului făt;
  • făt malformat care nu poate fi extras prin embriotomie;
  • după naşterea primului făt, dacă al doilea făt este în prezentaţie transversală, membranele sunt rupte şi există retracţie uterină.

      În timpul sarcinii, trebuie avut în vedere următoarele lucruri:

  • medicii de familie au un rol important în diagnosticarea și gestionarea sarcinilor gemene;
  • profilaxia avortului şi naşterii premature;
  • monitorizarea ecografică: profilul biofizic (depistarea suferinţei fetale); non-stress testul; biometria fetală în dinamică pentru diagnosticul precoce al întârzierii de creştere intrauterine; determinarea zigotismului şi a prezentaţiei pentru» evaluarea prognosticului de naştere;
  • în cazul diagnosticării sindromului de transfuzat trasfuzor, se indică coagularea in utero a anastomozelor între cele două circulaţii;
  • în cazul unei malformaţii incompatibile cu viaţa şi cu riscul unui polihidramnios (pe sarcină biamniotică) se indică coagularea in utero a cordonului ombilical a fătului afectat;
  • nașterea va avea loc obligatoriu într-un serviciu de obstetrică, sarcina gemelară fiind o sarcină cu risc obstetrical.

Suntem pe social media

Like us!