Rinofaringita acută este inflamaţia acută a mucoasei nazale şi faringiene. Procesul inflamator este mult mai extensiv la copil comparativ cu adultul, interesând frecvent și sinusurile paranazale și urechea medie. Rinofaringita acută este o infecţie respiratorie acută a căilor aeriene superioare și apare cu o frecvență mai mare la sugar și copilul mic, categorie de vârstă la care mucoasa nazală și cea faringiană reacționează concomitent la infecție. La vârste mai mari, infecția se manifestă sub formă de rinită sau faringită. Rinofaringita acută este cea mai frecventă infecţie a sugarului și copilului mic până la vârsta de 2 ani, mai ales în sezonul rece. După această vârstă, diferențierea mucoasei respiratorii face ca procesul inflamator să fie mai bine localizat. Importanța rinofaringitei acute ca entitate clinică este legată de complicațiile care pot surveni în evoluție.

Care sunt cauzele de apariție în rinofaringita acută?

1) Factori determinanţi (etiologici):

a) Virusurile: principalii agenţi etiologici sunt:

• rinovirusurile (30 – 40 % din cazuri);
• coronavirusurile (10 % din cazuri);
• adenovirusurile (tip 1, 2, 3);
• virusul sincițial respirator;
• virusurile gripale și paragripale;
• virusul Coxsackie A21;
• virusul ECHO 20.

      Copii contractează în medie 5 – 8 infecţii pe an, susceptibilitatea maximă fiind în primii 2 ani de viaţă.

b) Bacteriile:

• rar implicate în stadiul iniţial;
• se pot grefa secundar pe terenul pregătit de virusuri în 15 – 20 % cazuri (de exemplu, stafilococ – nou-născut, pneumococ, streptococ β hemolitic, Haemophilus influenzae).

2) Factorii adjuvanţi (favorizanţi) sunt:

• vârsta mică;
• malnutriţia;
• terenul exudativ, limfatic, atopic;
• deficitul imun tranzitor;
• malformaţiile locale (despicătura labio-palatină);
• hipertrofia vegetaţiilor adenoide;
• refluxul gastro – esofagian;
• infecţiile cronice;
• condiţiile deficitare de igienă individuală şi mediu (tabagism, contaminare în colectivităţi: creşe, grădiniţe, şcoli); umiditatea scăzută; timpul petrecut într-un loc închis, cu persoane care sunt infectate sau în contact strâns cu o persoană infectată; anotimpul rece, etc.

Patogenia rinofaringitei acute

Cum se transmite boala?

      Rinofaringita acută este de obicei transmisă prin picături de aer (aerosoli), contact direct cu secreții nazale infectate sau obiecte contaminate. Care dintre aceste căi de importanță primară nu a fost determinată; totuși, contactul „mână – la – mână” și „mâna – la – față” pare a fi mai important decât transmisia prin aerosoli. Virusurile pot supraviețui pentru perioade lungi de timp în mediul înconjurător (peste 18 ore pentru rinovirusuri) și pot fi capturate de mâinile oamenilor și apoi transportate în ochi sau nas unde se produce infecția. Transmiterea este obișnuită în colectivități, în îngrijirea copiilor în școală, datorită proximității multor copii cu imunitate scăzută și igiena deficitară. Aceste infecții sunt apoi aduse acasă la alți membri ai familiei. Persoanele care se află în imediata vecinătate par a fi expuse unui risc mai mare de infecție. Răcelile cauzate de rinovirus sunt cele mai infecțioase în primele trei zile de simptomatologie, iar ulterior ei sunt mult mai puțin infecțioși.

Cum apare boala ?

      Virusul, inhalat sau dus la nas și orofaringe cu mâinile contaminate cu secreții nazale se multiplică în celulele mucoasei nazale și nazofaringiene, unde la 2 – 4 zile de la contagiu atinge concentrația maximă asociată cu simptomatologia și contagiozitatea maximă a bolii. Ulterior, titrul virusului din spălătura nazală și faringiană scade, deși semnele bolii mai persistă până la 7 zile. Modificările ce apar secundar răceleii sau guturaiului sunt la nivelul submucoasei și epiteliului nazal și nazofaringian. Submucoasa este congestivă, edemațiată de aici senzația de nas și urechi înfundate. Perturbarea transportului muco-ciliar favorizează suprainfecția bacteriană a sinusurilor și urechii medii. Pacienții au inițial, hipersecreție nazală clară, apoi pe măsura suprainfecției bacteriene aceasta devine purulentă.      

Tabloul clinic în rinofaringita acută

      Perioada inițială a bolii prezintă un debut cu febră (38 – 39 – 40 ⁰C), precedată de agitaţie, indispoziţie, inapetenţă sau anorexie, strănut, frisoane.

      Perioada de stare a bolii se instalează în câteva ore cu:

A) semne generale ale bolii:

• sindromul obstructiv cu respiraţie zgomotoasă, orală;
• la sugar determină: somn agitat, febră 1-3 zile, supt dificil (sugarul nu poate respira pe nas în timpul suptului), staţionare sau scădere ponderală, tuse iritativă, uscată, frecventă, mai ales dimineaţa la trezire, vărsături şi scaune diareice prin mecanism parenteral;
• la copilul mare, simptomele sunt mai puţin accentuate: uscăciunea mucoasei nazale şi faringiene, disfagie (durere la înghiţire), tuse iritativă, emetizantă, strănut, cefalee, mialgii.

B) semne locale decelate la examen ORL:

• rinoree (secreţie nazală, seroasă, seromucoasă sau mucopurulentă, rar cu striuri sanguinolente);
• narinele şi buza superioară tumefiate, congestionate, uneori cu escoriaţii;
• la sugar rinoreea lipseşte, secreţiile nasofaringiene se preling posterior datorită poziţiei declive;
• examenul faringelui evidenţiază congestia pilierilor, a vălului palatului, a luetei şi a peretelui posterior al faringelui, care este uneori granulat (datorită hipertrofiei foliculilor limfatici) şi pe care se poate observa o secreţie vâscoasă, mucopurulentă din cavum sau mici vezicule herpetiforme înconjurate de o areolă roşie, indicând etiologia virală, în special herpangina cu virusul Coxsackie A;
• ganglionii regionali, mai ales cei occipitali şi cervicali posteriori pot fi măriţi de volum;
• examenul celorlalte aparate şi sisteme este normal;
• la nou – născut, în primele 10 – 15 zile de viaţă, rinofaringita poate determina sindrom de insuficienţă respiratorie acută gravă cu polipnee şi cianoză periorală, deoarece acesta „nu ştie” să respire pe gură.

Diagnostic pozitiv de rinofaringită acută       Diagnosticul de certitudine de rinofaringită acută se pune pe baza: anamneză; tablou clinic; examen ORL.       Nu sunt necesare alte explorări paraclinice, cu excepţia formelor cronice de boală pentru depistarea patologiei subjacente care să explice cronicizarea.

Evoluție și complicații în rinofaringita acută

      Evoluţia bolii este benignă, aceasta vindecându-se în 5 – 7 zile; febra durează aproximativ 1 – 3 zile, iar simptomele prezintă intensitate maxima în 3 – 4 zile, persistând aproximativ până la 7 zile.

Complicaţii posibile:

• suprainfecţia bacteriană la copiii mici: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis;
• sinuzita acută, otita medie acută, mastoidita, celulita periamigdaliană, adenită laterocervicală, celulita periorbitară; cel mai frecvent apare otita medie acută, observată la 25% din pacienţii de vârstă mică, poate fi suspectată la reapariţia febrei;
• laringite, traheobronşite, pneumonie, astm bronşic la copiii cu hiperreactivitate bronşică;
• diaree parenterală, dureri abdominale prin limfadenită mezenterică;
• convulsii febrile, meningite şi meningoencefalite.

Tratamentul în rinofaringita acută

Majoritatea copiilor cu rinofaringită acută pot fi tratați ambulator. Nu există o terapie specifică pentru cazurile de rinofaringită acută. Antibioticele nu scurtează evoluţia bolii, aceasta oricum fiind autolimitată (5 – 7 zile). Antibioticele nu sunt indicate în rinofaringita acută necomplicată; acestea se vor indica în cazurile complicate cu otită medie acută sau sinuzită bacteriană. Internarea în spital este OBLIGATORIE la: nou – născuții sau sugarii < 3 luni cu febră peste 39 ºC (febra care este rezistentă la administrarea de antitermice) și evoluție prelungită peste 10 zile; sugar sub 3 luni, mai ales dacă există semne de deshidratare (alimentație cu dificultate), dificultăți de respirație, adinamie; evoluția copilului nu este favorabilă (lent) după 72 ore – 96 ore de la debutul febrei.

1) Regimul igieno – dietetic în rinofaringita acută include:

• repaus la pat în perioada febrilă;
• sugarul/copilul nu este forţat să primească alimentaţia, dar hidratarea este obligatorie, cu supliment hidric (ceai) în perioada febrilă (10 – 20 ml / kg corp peste necesarul fiziologic pentru fiecare grad de temperatură în plus față de temperatura normală).

2) Tratament simptomatic în rinofaringita acută se face pentru:

a) combaterea febrei:

• antitermice (Acetaminofen – Paracetamol 30 – 50 mg / kg corp / zi, jumătate din doză la prima administrare, restul dozei la 4 – 6 ore) şi/sau antiinflamatorii (Ibuprofen 15 – 20 mg / kg corp / zi) administrate în primele 24 – 48 ore;
• Aspirina nu este recomandată, deoarece în caz de infecţie cu virusuri gripale sau adenovirusuri există riscul producerii sindromului Reye (insuficienţă hepatică fulminantă cu tulburări neurologice, adesea ireversibile);
• când febra este peste 38,5 – 39 ⁰C se recomandă utilizarea metodelor fizice (descoperirea parţială a tegumentelor, împachetări, băi hipotermizante sau ştergerea tegumentelor cu un burete înmuiat în apă);
• prevenirea convulsiei febrile se poate administra Fenobarbital 3 – 5 mg / kg corp / zi, 1 – 2 zile pe perioada febrei.

b) combaterea obstrucţiei nazale prin:

• umidifierea aerului cu nebulizator;
• aspirarea secreţiilor;
• drenarea secreţiilor (la sugarii mici, prin plasarea acestora în decubit ventral);
• instilaţii nazale (la sugarii mici: soluţii cu ser fiziologic 0,9 %, soluţii cu ser efedrinat 0,125 – 0,25 % cu 15 – 20 minute înaintea meselor şi înainte de culcare pe o perioadă de 4 – 5 zile; spray-uri nazale decongestionante);
• decongestionante orale (antihistaminice şi agonişti adrenergici) numai la copii mari.

La copii NU ESTE RECOMANDAT SĂ ADMINISTRAȚI:

• soluţii nazale cu principii active puternice, existând riscul de intoxicaţie, deoarece mucoasa nazală la copil este mai subţire, imatură şi mai bine vascularizată;
• soluţii nazale uleioase (Rinofug, Mentorin etc.), deoarece pot fi aspirate uşor determinând o pneumopatie gravă;
• soluţii nazale cu antibiotice, corticoizi sau antihistaminice deoarece mucoasa nazală este în proces de maturare imunologică;
• baghete cu minitampoane de vată pentru aplicarea soluţiilor decongestionante, deoarece există risc traumatic cu epistaxis secundar, pata vasculară nazală fiind bine vascularizată.

De ce nu se administrează antibiotice în rinofaringita acută? etiologia bolii este virală; suprainfectia se produce foarte rar (și nu este prevenită de antibiotice); antibioticele nu vindecă și nu scurtează evoluția bolii; antibioticele prezintă reactii adverse; antibioticoterapia nejustificată duce la dezvoltarea unor tulpini bacteriene rezistente la antibioticele uzuale.

Profilaxia în rinofaringita acută

• nu există vaccinuri;
• din cauza faptului că sugarii prezintă un risc crescut de complicaţii se va evita pe cât posibil contactul acestora cu persoanele potenţial infectate care pot transmite infecţia prin intermediul obiectelor contaminate cu secreţii sau prin picăturile Pflugge;
• se recomandă spălarea frecventă a mâinilor şi dezinfecţia suprafeţelor contaminate, temperatura camerei = 18 – 20 ⁰C, umiditate 60 %;
• evitarea aglomerațiilor în conjunctură epidemică;
• administrarea de interferon intranazal (aerosoli – spray cu interferon) cu efect în prevenirea infecţiei cu rinovirusuri este limitată;
• cu excepția vaccinării antigripale care se efectuează după vârsta de doi ani, nu există vaccinuri pentru prevenția rinofaringitei acute.

 

 

Bibliografie:

• Hay W, Diagnostic și tratament în Pediatrie, Editura McGraw Hill Professional, 2016.
• Ingrith Miron, Pediatrie, editura Grigore T.Popa UMF Iași, 2016.
• Ciofu E, Esential in Pediatrie, editia 2-a, editura Medicala Amaltea, Bucuresti, 2002.
• Iordache Constantin, Tratat de pediatrie, editura Grigore T.Popa UMF Iași, 2011.
• Understanding the symptoms of the common cold and influenza: http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(05)70270-X/abstract
• Upper Respiratory Tract Infection: https://emedicine.medscape.com/article/302460-overview