Rinita polenică la copii – ce este, simptome, tratatament

Rinita polenică este forma sezonieră acută a rinitei alergice, fiind indusă de particule de polen purtate de vânt. Tipul de primăvară este realizat de polenul de arbori (ulm, stejar, arin, mesteacăn, măslin), cel de vară este declanșat de polenul de ierburi (iarba de livadă, Bermuda, Johnson), iar tipul de toamnă de polenuri de buruieni. Există importante diferențe regionale și geografice.

Copilul este capabil de a dezvolta o stare de hipersensibilitate față de aceleași alergene ca și adultul, cu deosebirea că alergenele profesionale nu se întâlnesc la copil. Alergia la copii se referă – în principiu – la perioada care este cuprinsă între vârsta de nou-născut și adolescent. O serie de argumente demonstrează realitatea sensibilizării fătului la finele sarcinii, fie că este vorba de o alergie medicamentoasă sau alimentară.

Creșterea IgE serice, constatată uneori în sângele cordonului ombilical, este o probă indirectă. Primii ani ai vieții reprezintă un moment privilegiat în cursul cărora este posibil de a analiza instalarea sensibilizării și a întrevedea limitele care separă această sensibilizare de manifestările clinice ale alergiei. La toate grupele de vârstă, praful de casă este, în mod larg, în fruntea alergenelor sensibilizante, cu 65% din cazuri, a prezenței acarienilor, considerați ca alergeni majori.

Prevalența rinitei polenice la copii nu este cunoscută cu precizie; ea se situează între 1 și 5%. Într-un serviciu de consultații alergologice pediatrice, rinita polenică afectează aproximativ 6% dintre pacienții sub vârsta de 10 ani și aproximativ 12% dintre copiii mai mari. Jumătate din polinoze debutează înainte de vârsta de 15 ani; ele sunt mai rare înaintea vârstei de 5 ani, cu toate că, în general, anamneza familială evidențiază că nu se constată mai precoce. Totuși debutul mai precoce se observă, de obicei, în cazul antecedentelor alergice familiale și, de asemenea, când copilul a prezentat anterior o eczemă atopică. 2/3 dintre copiii afectați sunt băieți.

Rolul eredității este important. Antecedentele familiale de atopie sunt constatate frecvent, într-o proporție care variază, între 50 și 80%. Contrar regulii care consideră că terenul atopic se transmite în marea majoritate, polinoza se transmite adesea asa cum este, din generație în generație. Influența lunii de naștere a fost invocată în unele studii, ca fiind concludentă, cu o creștere a riscului polenic la copii născuți între lunile aprilie și iunie. Copiii din orașe ar fi mai puțin afectați decât cei din mediul rural.

Polenurile – agentul cauzal al rinitei polenice

Prototipul de rinită alergică este realizat de rinita alergică perenială și rinita alergică sezonieră (rinita polenică, febra de „fân“ – hay fever, rose fever). La copil, ca și adult, rinita polenică se prezintă cel mai frecvent ca un sindrom alergic în stare pură. Tabloul bine conturat – atât clinic cât și alergologic – diferențiază cu ușurință rinita polenică de alte rinite alergice.
Polenul gramineelor se constată că este prezent cu o frecvență de sensibilizare alergică de 30% după vârsta de 5 ani. Caracteristica esențială a polinozelor este factorul sezonier variabil după polenul în cauză, după latitudinea și climatul în care se constată.

Polenul poate fi singurul alergen în cauză la un copil, dar polinozele pot fi complexe și mai ales asociate cu alergia la praful de casă. Suspectarea intervenției polenurilor se bazează pe recrudescența sezonieră a manifestărilor clinice.

Microsporii / particulele polenurilor provin prin o diviziune reducțională dublă, având ca punct de plecare o celulă mamă; ele sunt transportate pe stigmate (partea superioară a pistilului) pentru asigurarea fecundației (transportul la organul femel) fie prin vânt (polenuri anemofile), fie prin insecte (polenuri antemofile). Cea mai mare cantitate de polen este eliberată în atmosferă prin speciile anemofile, care sunt în practică cele mai „periculoase“ pe plan alergic; ele pot străbate mari distanțe (peste 200 km) și astfel, pot sensibiliza foarte mulți indivizi, chiar în mediul urban. O plantă anemofilă poate produce, ea singură, milioane sau miliarde de particule microscopice de polenuri. Un microspor de polen conține numeroase alergene și, ca și praful de casă, el se definește prin alergene majore, care induc reacții la toți pacienții testați și prin alergene minore care nu determină reacții decât la un număr mic de pacienți.

Alergenele polenice sunt, în general, proteine sau glucoproteine cu o greutate moleculară sub 50.000 daltoni. Diferitele alergene polenice sunt diferențiate și unele dintre ele au fost purificate (ambrozia, platanul, mesteacănul, măslinul etc). Cele mai multe polenuri anemofile au diametrul între 20 și 60 micrometri; acest diametru face ca teoretic pătrunderea microparticulelor / microsporilor de polen în căile aeriene inferioare să fie imposibilă. Cu toate acestea, când un „microspor“ de polen atinge suprafața mucoasă umedă, alergenii polenici sunt liberați în câteva secunde. Această rapiditate explică brutalitatea simptomatologiei nazale polenice.

Numai un mic număr de particule / fire de polen pătrund în interiorul căilor aeriene profunde. Într-o „manieră“ comparabilă cu ceea ce se observă cu particulele fecale de acariene „firele“ de polen întrețin și cresc hiperreactivitatea bronșică. Creșterea hiperreactivității bronșice la carbachol a fost observată la copiii alergici la polenurile gramineelor în anotimpul de polenizare. Trebuie, de asemenea, semnalat că prin mecanisme, încă insuficient cunoscute, se pot constata în atmosferă particule de polen cu un diametru sub 6 micrometri; acest fapt a fost demonstrat la plantaginacee și la ambrozii (chenopodiacee) și poate și la alte alergene polenice.

Stabilirea unui calendar polenic se bazează pe identificarea polenurilor și pe cuantificarea lor; deci, pentru a fi „periculoase“, polenurile nu trebuie să fie numai alergizante ci, de asemenea, să fie suficient de numeroase. Se consideră că cel puțin 20 de particule / fire de polen pe metrul cub de aer pot să determine o simptomatologie respiratorie. Metodele curent utilizate pentru recoltarea atmosferică a particulelor polenice sunt metoda gravimetrică, metoda volumetrică și utilizarea de unități filtrante.

Cele mai alergizante polenuri în lume sunt: polenurile din familiile cupresaceelor, betulaceelor (mesteacăn), chenopodiaceelor (compozeele), gramineelor preeriilor și fânului (mai puțin cele ale cerealelor), leguminoaselor, moraceelor – în Japonia –, oleaceelor, plantaginaceelor, platanaceelor, poliganaceelor, salicaceelor (plopilor), liliaceelor, ulmaceelor, urticaceelor (urzici). Practic, la copil trebuie subliniată importanța herbaceelor și gramineelor. Gramineele sunt dominante vara, frasinii și mestecenii domină sezonul hiverno-vernal, iar compozeele (ambrozia, armozia) domină sezonul estivo – autumnal.

Care este tabloul clinic în rinita polenică la copil?

Simptomatologia rinitei include:

strănut;
scurgeri nazale;
nas înfundat;
senzație de înfundare a urechilor;
mâncărime nazală;
tuse;
perecepție scazută a mirosului;
inflamație în interiorul gâtului;
durere în gat;
mâncărimi oculare;
umezeala ochilor;
dureri de cap;
simptome de tip eczemă, cum ar fi piele extrem de uscată și senzație de mâncărime;
urticarie;
oboseală excesivă.

Examenul local se recomandă să fie efectuat de un medic specialist ORL. Există, de asemenea, forme cu expresie hibridă, capabile de a fi dificile de diagnosticat. La toate vârstele, asocierea de manifestări traheobronșice este frecvent întâlnită la copil; ea apare, în general, după 2 – 3 ani de evoluție și într-o treime de cazuri cel puțin. Aceste manifestări sunt frecvent intermitente sau moderate.

Modalitățile evolutive sunt de trei ordine:

Simptomele apar frecvent în unele perioade ale anului, acelea în care microsporii / particulele de polen responsabile sunt prezente în atmosferă în cantitate necesară. Într-o serie de zone climatice, polinoza gramineelor predomină indiscutabil, într-un sezon care se întinde de la sfârșitul lunii mai la finele lui iulie.
În cursul sezonului declanșant, manifestările polenice rămân strâns corelate cu cantitatea de polen primită. Manifestările clinice sunt atenuate de ploaie, claustrație, sejururile maritime și agravate de timpul frumos, vânt, călătorii, sejururi la țară / mediul rural / câmpie; ele apar frecvent în orele extreme ale zilei, la scularea din somn și după a doua jumătate a zilei, după amiază. Acest orar poate fi modificat sub influența contactului masiv cu polenul, a cărui putere declanșantă se manifestă în reprize rapide.
De la un an la altul, evoluția acestor rinite polenice este destul de variabilă. Există forme neregulate, în care maladia nu este prezentă în toți anii. Agravarea este mai degrabă regula, cu o evoluție către polinoza francă a adultului. Este iluzoriu de a spera un efect salutar al corizei polenice în perioada pubertară.

Cum punem diagnosticul de rinită polenică?

Diagnosticul rinitei polenice se bazează pe argumente clinice și argumente alergologice.

Argumentele clinice cele mai interesante sunt procurate de studiul modalităților evolutive și de anamneză care trebuie să contribuie la definirea foarte precisă a rinitei polenice. Nu este posibil de a face diagnosticul dacă datele anamnezei nu răspund la caracteristicile cronologice esențiale ale polinozelor și este hazardant de a-l stabili când recăderile se limitează la un singur sezon. Expunerea istoricului de către familie permite, când este exactă, să orienteze ancheta în linii mari și în detalii, fiecare specie de polen posedând un comportament propriu, o geografie și date privind diseminarea. Examenul fizic va consemna semnele și simptomele caracteristice: coriza (rinoree seroasă), strănut, prurit local, respirație orală (din cauza obstrucției nazale), febra lipsește.

Argumentele alergologice vin în sprijinul diagnosticului. Suspectându-se unele specii de polen, punerea în evidență a Ig E corespunzătoare se va face prin o serie de metode disponibile:

leucogramă (eozinofilia), imunograma;
cercetarea de Ig E serice prin: RAST (radioalergosorbent testing), MAST, LAST (latexalergosorbent test), FAST (anti-Ig E: monoclonal captator de substrat fluorescent) poate fi efectuată, dar RAST păcătuiește prin lipsa de sensibilitate; un rezultat negativ nu elimină alergia cercetată;
prick-test – are avantajul simplității efectuării. Acest test este în general fiabil și utilizarea sa este larg răspândită. Sensibilitatea sa este, de asemenea, insuficientă. În cazul unui rezultat negativ este necesar de a recurge la intradermo-reacție;
intradermoreacția – rămâne tehnica cea mai sigură, dacă nu cea mai comodă, cu condiția de a se respecta unele reguli elementare de prudență și de efectuare a unei tehnici manuale riguroase. Marea sa sensibilitate este prețioasă la copil. Acest test aduce în plus datele cantitative utile dacă se ia în discuție un tratament de desensibilizare.

Oricare ar fi tehnica aleasă, valoarea unui test alergologic trebuie să fie întotdeauna discutată. Nici verosimilitatea, nici severitatea sensibilității clinice nu se măsoară prin intensitatea răspunsului obținut. O reacție pozitivă traduce numai prezența Ig E la nivelul zonei testate (sânge, derm), dar nu prejudiciază capacitatea de inducție patogenică, copilul atopic fiind un purtător de Ig E antipolenice în toate cazurile.

O concordanță strânsă între rezultatele testelor și informațiilor obținute prin anamneză rămâne deci argumentul major, evident în celemai multe cazuri. Diagnosticul devine uneori delicat:

fie prin lipsa de repetiție / recul în raport cu debutul bolii, situație în care caracterul sezonier al rinitei polenice nu poate fi afirmat;
fie că același caracter sezonier se „șterge“ în asocierea unei alte sensibilizări;
fie deoarece condițiile de apariție a simptomelor (cu toate că sezoniere) nu sunt exact acelea ale unei polinoze și pun în discuție intervenția unui alt alergen (praf de casă, mucegaiuri);
fie că testele alergologice sunt negative, în timp ce polinoza este reală, situație ce poate fi întâlnită la copilul mic.

O rinită polenică unică necesită rar un diagnostic „presant“, decizia putând fi raportată în anul următor. În unele cazuri limită, mai ales dacă se asociază un astm bronșic, testul de provocare nazală (rinomanometria) ar putea fi utilizat. Fiabilitatea acestui test este bună, dar este vorba de o tehnică „greoaie“, în special când este efectuată la copilul mic.

Cu cine facem diagnosticul diferențial al rinitei polenice la copii?

Diagnosticul diferențial al rinitei polenice se face cu:

afecțiuni congenitale: atrezie choanală, encefalocelul, chistul dermoid, gliomul, sifilisul congenital;
afecțiuni anatomice: deviație de sept nazal, hipertrofie adenoidiană, corpi străini;
afecțiuni inflamatorii: neutrofilie (infecții – rinofaringită, sinuzită), polipi nazali, mastocitoză, NARES (nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome);
afecțiuni neinflamatorii: rinite medicamentoase, rinite vasomotorii, hipotiroidism, rinoree (scurgere de lichid cefalorahidian);
afecțiuni neoplazice: benigne (angiofibroame, papiloame, hemangioame) și maligne (limfoame, neuroblastoame, rabdomiosarcoame).

Care este tratamentul rinitei polenice la copii?

A) Măsuri specifice

Evitarea expunerii la alergenii polenici. Aerul condiționat și filtrele de aer pot fi utile în controlul mediului (camera de dormit în special, evitarea unor activități în cursul sezonului polenic).

Desensibilizarea specifică care se recomandă ca terapie de fond în rinitele sezoniere (tip rinite polenice). Decizia de desensibilizare se bazează pe o serie de factori ce includ severitatea bolii, vârsta, antigenul în cauză, durata simptomelor și adecvarea măsurilor simptomatice în controlul manifestărilor clinice.

Cum se face desensibilizarea și de către cine?

Desensibilizarea alergică se poate realiza în mai multe moduri, dar două sunt cel mai frecvent folosite: administrare de picături sublingual și de injecții subcutanate. Medicul alergolog este cel care poate recomanda o astfel de terapie. Desensibilizarea alergică trebuie începuta întotdeauna în cabinetul de alergologie, pentru ca medicul alergolog să observe și să trateze eventualele reacții adverse.

Desensibilizarea sublinguală constă în administrarea de picaturi sublingual (sub limba), care se mențin timp de 2 minute, dimineața înainte de masa. Urmatoarele doze sunt administrate acasă de către pacient, conform protocolului primit de la medicul alergolog.
Desensibilizarea prin injecții subcutanate se face de către medicul alergolog, sub supraveghere timp de cel puțin 30 minute în cabinetul de alergologie.

Indiferent de tipul imunoterapiei ales, perioada de tratament este de 3 – 5 ani. Rezultatele sunt bune, pacienții alergici după o perioadă de 6 luni – 1 an de la administrarea vaccinului antialergic, observa îmbunătățiri serioase ale stării de sanatate, renunțând la medicația antialergică.

Cercetătorii studiază o noua metoda de desensibilizare alergică, și anume imunoterapia intraganglionară. În ganglionii limfatici se produc majoritatea celulelor raspunsului imun, respectiv celulele implicate în alergie. Studiile au observat că prin administrare de vaccin antialergic direct in ganglionii limfatici, o perioada scurtă de timp, nivelul anticorpilor pentru alergie (Ig E) a scăzut semnificativ, ceea ce înseamnă o reducere serioasă a simptomelor alergice.

B) Terapia simptomatică

Antihistaminicele, în special antihistaminicele non – sedative, constituie terapia la alegere.
Decongestionanatele pot fi utilizate singure sau în combinație cu antihistaminicele pentru reducerea edemului mucoasei nazale. Decongestionantele topice nu au rol în terapia cronică.
Corticosteorizii pe cale topică și cromolyn au un rol semnificativ în cazurile severe. Ambele necesită administrare zilnică pe perioade variabile de la caz la caz. Supresia suprarenală nu a fost raportată în utilizarea spray-urilor nazale cu steroizi.
Îndepărtarea chirurgicală a unor „spine“ iritative se impune și constă în corectarea chirurgicală a unor anomalii anatomice (deviație de sept, vegetații adenoide).

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…