Generalități

Reumatismul articular acut este o boală inflamatorie în cadrul căreia apar manifestări la nivelul articulaţiilor, a inimii, a pielii, a ţesutului subcutanat şi a sistemului nervos, ca rezultat a unei infecţii streptococice faringiane, cu streptococ beta-hemolitic de grup A, netratată corespunzător. Apare predominant la copii şi la adolescenţi. Reumatismul articular acut nu se diagnostichează pe baza anumitor semne sau teste, ci pe asocierea unor criterii majore şi minore (criteriile Duckett Jones). Impactul major al reumatismului articular acut îl reprezintă afectarea valvulară cardiacă, care poate apărea tardiv şi poate să evolueze cronic, până la disfuncţie cardiacă, iar în final exitus.

Cauze

Aşa cum am zis şi în capitolul generalităţi, reumatismul articular acut apare în urma unei infecţii faringiene cu streptococ β-hemolitic de grup A netratată corespunzător. Aceasta se manifestă prin: durere apărută în gât în timpul înghiţitului, datorită edemului local, precum şi inflamarea amigdalelor. Poate fi acompaniată de febra, durere de cap şi mărirea ganglionilor limfatici latero-cervicali.

Diagnosticul se pune pe baza anamnezei și a exudatului faringian, care confirmă prezența streptococului în faringe. Tratamentul are ca scop reducerea inflamației și a durerii prin administrarea de antiinflamatoare și analgezice, precum și eliminarea bacteriei cauzatoare prin administrarea de antibiotice. În anumite cazuri, se poate recurge la îndepartarea chirurgicală a amigdalelor (amigdalectomie).

Semne si simptome

1.     Sistem nervos central

Manifestările la nivel de sistem nervos sunt reprezentate de mișcări ciudate și involuntare ale musculaturii și instabilitate emoțională. În special sunt afectați muschii faciali și cei ai extremităților. Poate fi afectată și vorbirea, care devine explozivă și scrisul care se deteriorează.

Este una din manifestăriile tardive ale reumatismului articular acut, putând apărea ca unic simptom. Mai este cunoscut sub denumirea de coreea minora, dansul Sfântului Vitus sau coreea Sydenham.

2.     Piele

La nivelu pielii, manifestările reumatismului articular acut se prezintă sub forma unui eritem nepruriginos, vascular, care are centrul palid și rotund sau uneori margini ondulate. Pot avea dimensiuni diferite, apărând pe trunchi si extremități, respectând fața. Cunoscut și sub denumirea de eritem Leiner.

3.     Tesutul subcutanat

În ceea ce privește țesutul subcutanat, caracteristici sunt nodulii Meynet. Ei sunt fermi, nedureroși, de mici dimensiuni, mobili, aparând în general la cei care suferă și de cardită (una din manifestările cardiace ale reumatismului articular acut).

Nodulii pot apărea în apropierea articulațiilor afectate sau la nivelul scalpului, regiunea occipitală sau la nivelul proceselor spinoase. Se pot vindeca dupa 1-2 săptămâni, fără să lase semne și fără tratament.

4.     Articulații

Cel mai specific semn al reumatismului articular acut este reprezentat de artrită. De asemenea este și primul semn care apare. Articulația afectată este tumefiată, prezintă eritem, este caldă, funcționalitatea ei este afectată și de asemenea este dureroasă. Afectează articulațiile mari predominant (cot, umăr, genunchi, glezna)

Caracteristic afectării articulare în reumatismul articular acut este că o dată ce durerea încetează la nivelul unei articulații, durerea poate să se localizeze la nivelul altei articulații. Fenomen denumit durere migratorie. Un alt element specific este acela că acet tip de artită este benign. După vindecare aceasta nu provoacă deformări și nu afectează în prealabil funcționalitatea articulației.

Răspunsul prompt la un antiinflamator, o diferentiază de artrita din alte afecțiuni. Însă există cazuri la care răspunsul prompt să nu fie prezent, astfel evoluția trebuie monitorizată cu atenție

5.     Inima

Reumatismul articular acut poate afecta toate straturile cordului (endocard, miocard, pericard), afecțiune numită pancardită. Gravitatea afectării poate varia, de la forme minore,prin afectare valvulară reziduală, până la exitus prin insuficiență cardiacă. Alături de artrită, este o manifestare specifică Dacă manifestăriile cardiace nu apar dupa 14-15 zile de la debutul, acestia trebuie sa fie monitorizati cu atentie.

La nivelul endocardului, leziunea valvulară este cea specifică. Atingerea valvei mitrale și a cordajelor acesteia, precum și a valvei aortice este cel mai des întâlnită. Afectarea valvei tricuspide și a valvei pulmonare. Inițial regurgitarea mitrală este prezentă prin distrugerea endocardului, regurgitarea aortica este mai rar întâlnită.

Afectarea valvulară se manifestă prin apariția suflurilor cardiace sau modificarea celor existente. Acestea putând fi percepute de către medicul curant. Afectarea reziduală valvulară este cea care își lasă amprenta asupra sănătății paciențiilor, care poate duce la insuficiență cardiacă netratabilă medical, necesitând tratament chirurgical.

Modificarea intensității sau/și a duratei suflurilor cardiace preexistene sau apariția unora noi, sugerează recurența reumatismului articular acut.

Afectarea miocardului, miocradita, este anunțată de apariția modificăriilor de ritm cardiac. Tahicardia este modificarea care poate apărea precoce, alături de febră sau insuficiența cardiacă. Diagnosticul de afectare miocardică se pune prin apariția tahicardiei, a cardiomegaliei sau a semnelor de insuficiență cardiacă acompaniată de hepatomegalie și turgescența jugulalelor. Semnele EKG sunt reprezentate de alungirea intervalului PR sau blocuri AV.

Prin afectarea pericardului (pericardita) pot apărea dureri precordiale și apariția stetacustică a frecăturii pericardice. Ecografic se poate evidenția o lama fină de lichid in sacul pericardic. Acest tip de afectare nu lasă sechele.

Diagnosticul de reumatism articular acut

Așa cum am zis și la începutul articolului, diagnosticul de reumatism articular caut se pune pe baza Criteriilor Duckett Jones, susținute de dovada unei infecții cu Streptococ beta-hemolitic de grup A în antecedente.. Acestea se împart în criterii majore si criterii minore.

Criteriile majore sunt reprezentate de:

·       Cardită (afectarea cardiacă),

·       Artrită (afactarea africulară ),

·       Coree (afectarea sistemului nervos),

·       Nodului subcutanați (afectarea țesutului subcutanat),

·       Eritem marginat (afectarea pielii).

Toate acestea au fost detaliate la semne si simptome.

Criteriile minore sunt reprezentate de:

·       Clinic: febră și dureri articulare

·       Paraclinic: creșterea reactanțiilor de fază acută (VSH si proteina c reactivă), leucocitoza, anemie

·       Modificări EKG

·       Modificări radiologice

·       Modificări cardiace ecografice

Prezența la un pacient a unei infecții cu streptococ beta-hemolitic de grup A în antecedente alături de 2 criterii majore sau un criteriu major și a 2 criterii minore sugerează o mare probabilitate de reumatism articular acut.

Tratamentul reumatismului articular acut

Tratamentul reumatismului articular acut are trei obiective principale:

1.      Eliminarea infecției streptococice
2.      Reducerea inflamației, în special la nivelul articulațiilor și a inimii, astfel reducând simptomele
3.      Preventia unei reinfectari cu streptococ beta-hemolitic dar si a recurentelor de cardita

Măsurile generale de tratament sunt reprezenate de încetarea activității pentru diminuarea durerii articulare, urmărirea pacientului până la diminuarea febrei și a reactanțiilor de fază acută și spitalizarea în cazul puseului acut.

Terapia antiinfecțioasă este reprezentată de administrarea unui antibioctic, Penicilină sau Eritromicină timp de 10 zile.

În ceea ce privește terapia antiinflamatorie, nu există o schemă specifică reumatismului articular acut. Administrarea precoce de antiinflamatoare poate duce la mascarea manisfestăriilor astfel ducând la întârzierea diagnosticului. Ca agenți antiinfalamatori se pot folosi salicilați (aspirina), iar la cei care prezintă și simptome de implicare cardiacă, corticoizi.

În funcție de severitatea episodului inflator și de promptitudinea răspunsului clinic se decide durata terapiei antiinflamatoare.

Profilaxia în reumatismu articular acut

Prevenția primară este reprezentată de identificarea și tratarea faringoamigdalitei determinate de streptococul beta-hemolitic de grup A. Scopul tratamentului este eradicarea acestuia prin antibioterapie corespunzătoare. Inițierea precoce a tratamentului duce la o reducere semnificativă a apariției reumatismului articular acut. De elecție este Penicilina administrată intramuscular sau oral. Daca pacientul este alergic la Penicilină, se poate apela la Eritromicina, Azitromicina sau Cefalosporine.

Prevenția secundară are ca scop evitarea recurenței reumatismului articular caut. Este recomandată pacienților care prezintă afectare cardiacă reumatică și celor care au trecut printr-un episod de reumatism articlular acut. Cea mai bună protecție împotriva recurenței este reprezentată de profilaxia antimicrobiană continuă. Aceasta se face cu benzatin penicilină sau penicilina V. Durata acesteia depinde de: vârsta pacientului, prezența afectării reziduale cardiace, numărul de episoade reumatice, statusul socio-economic, riscul de reinfectare streptococică etc.