Purpura trombotică trombocitopenică – management, tratament și evoluție

inscriere in comunitate de doctori

                     Purpura trombotică trombocitopenică (cunoscută și sub numele de sindrom Moschowitz) este o tulburare rară a coagulării, care este definită prin existenţa trombocitopeniei şi a anemiei hemolitice, în absenţa unor cauze aparente, iar afectarea neurologică şi renală este caracteristică. Purpura trombotică trombocitopenică şi sindromul hemolitic uremic sunt afecţiuni similare, în ambele constatându-se leziuni microvasculare şi distrugere a trombocitelor.

                     Purpura trombotică trombocitopenică este o afecţiune rară, cu o incidenţă de 3 – 5 cazuri la 100.000 de persoane, cu o formă sporadică (mai ales, la adult) şi o formă asociată cu verotoxin şi Escherichia coli (la copii). Până la introducerea tratamentului prin plasmafereză, mortalitatea era de peste 90%, în prezent aceasta fiind sub 30%.

  • Purpura este un sindrom clinic caracterizat prin prezența de pete hemoragice roșii-violacei care nu dispar la vitropresiune, nedureroase, datorate extravazării, aparent spontane, a sângelui în tegumente și mucoase. Ele pot evolua în pusee și dispar în câteva zile cu modificări de culoare în funcție de degradarea hemoglobinei ( roșu violacee > verde > galben).

Purpură
  • Tromboza este procesul de formare a unui cheag de sânge, cunoscut și sub denumirea de „tromb”, care se creează într-un vas de sânge. Acest cheag de sânge poate bloca sau obstrucționa circulația sângelui în zona afectată și, totodată, poate provoca complicații grave dacă cheagul se deplasează într-o parte importantă a sistemului circulator, cum ar fi creierul sau plămânii. Tromboza este formarea sau prezența unui cheag de sânge într-un vas de sânge. Vasul poate fi orice vena sau artera din corp, cum ar fi, de pilda, în cazul trombozei venoase profunde (la nivelul piciorului) sau tromboza coronariană, de la nivelul arterelor inimii. Cheagul de sânge se mai numeste tromb. Dacă cheagul de sânge se desface și circula liber prin fluxul sangvin, atunci este vorba de un tromboembolism.
  • Trombocitopenia este un termen folosit pentru numărul scăzut de trombocite din sânge (mai puțin de 150.000 / mm3, ele normal fiind între 200.000 și 400.000 / mm3). Trombocitele sunt celule sanguine fără culoare care joacă un rol important în coagularea sângelui. Trombocitele opresc pierderea sângelui prin aglutinarea şi formarea de dopuri în orificiile vaselor de sânge. Trombocitopenia deseori are loc ca rezultat al unei afecţiuni separate, cum ar fi leucemia sau o problemă a sistemului imunitar, sau ca un efect colateral al unui medicament. Trombocitopenia poate fi uşoară şi poate produce câteva semne sau simptome. În cazuri rare, numărul trombocitelor poate fi atât de scăzut încât se poate produce o sângerare internă periculoasă.

Cum apare purpura trombotică trombocitopenică?

                     Deşi majoritatea cazurilor de purpură trombotică trombocitopenică sunt idiopatice (nu se cunoaște cauza declanșatoare a bolii), producerea purpurei trombotice trombocitopenice este asociată cu o serie de factori cu posibil rol cauzal precum:

  • boli autoimune (lupus eritematos sistemic, sindrom antifosfolipidic);
  • sarcina (în trimestrul III) şi utilizarea de estrogeni;
  • cancere;
  • infecţii (HIV / SIDA, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli);
  • medicamente (Chinină, Ticlopidin, Ciclosporină, Clopidogrel);
  • transplant de celule stem;
  • operaţii pe cord;
  • forme familiale.

                     Afectarea microvasculară şi agregarea plachetară cu formarea de trombi intravasculari reprezintă mecanismul iniţial de dezvoltare a purpurei trombotice trombocitopenice. În mod normal, celulele endoteliale produc molecule mari (ultralargi) de factor von Willebrand care sunt apoi clivate de metaloproteaza ADAMTS 13 în multimeri normali de factor von Willebrand. În purpura trombotică trombocitopenică, există o activitate scăzută sub 5% sau o inhibiţie a ADAMTS 13. Deficienţa acestei proteaze poate fi dobândită recesiv, sau poate fi efectul acţiunii unui anticorp tip IgG (indus de anumite medicamente) împotriva acestei enzime. Dacă persistă moleculele ultralargi de factor von Willebrand, acestea vor induce agregarea plachetară în microcirculaţie, cu consum de trombocite şi fragmentări şi distrugeri eritrocitare.

                     În sindromul hemolitic uremic, valorile ADAMTS 13 sunt normale, iar în patogeneză este incrimat factorul H, o protează care suferă mutaţii şi care este implicată în formele familiale. Adesea boala apare după un episod de diaree hemoragică, la copii fiind incriminată Escherichia coli. În sindromul hemolitic uremic se produc leziuni endoteliale selective în rinichi, iar uneori în creier.

În mod normal, multimerii de factorul von Willebrand aderă la endoteliu iar trombocitele aderă la factorul von Willebrand prin intermediul glicoproteinei Ib și formează agregate bogate în trombocite. Limitarea creșterii microtrombilor se realizează prin clivarea factorului von Willebrand de către ADAMTS 13. În purpura trombotică trombocitopenică, din cauza lipsei enzimei ADAMTS13, continuă acumularea trombocitelor dependentă de factorul von Willebrand și se produc tromboze microvasculare.

Care este tabloul clinic din purpura trombotică trombocitopenică?

                     Purpura trombotică trombocitopenică este o afecţiune fulminantă în care este prezentă următoarea pentadă de date:

  • anemie hemolitică microangiopatică, cu hemoliză severă şi intravasculară care duce la apariţia icterului.
  • trombocitopenie severă cu hemoragii îndeosebi la nivelul mucoaselor, dar şi hemoragii intracraniene care sunt fatale.
  • afectare neurologică, de la forme uşoare de depresie şi confuzie, până la tulburări vizuale, comă şi crize epileptice.
  • afectare renală (mai ales, în sindromul hemolitic uremic) cu hematurie, proteinurie, oligurie, creşterea ureei şi creatininei.
  • febră variabilă, astenie, greţuri.

                     Alte manifestări clinice ale bolii mai pot fi reprezentate de: tromboze venoase în locuri neobişnuite (sinusul sagital, microtrombi cerebrali); dureri acute abdominale date de ischemie mezenterică; frecvent diaree hemoragică (în sindromul hemolitic uremic).

Pentarda diagnostică în purpura trombotică trombocitopenică

Ce investigații se fac la pacienții cu purpură trombotică trombocitopenică?

                     Diagnosticul de purpură trombotică trombocitopenică se pune pe semnele amintite şi necesită excluderea altor afecţiuni (sepsisul cu coagulare intravasculară diseminată, vasculita lupică cerebrală etc). Trebuie căutate dovezi ale unei posibile infecţii virale.

                     Examinările de laborator arată trombocitopenie, anemie, fragmente eritrocitare, sferocite, celule roşii nucleate, reticulocitoză > 15%, valori mult crescute ale LDH (lactat – dehidrogenazei), ale bilirubinemiei indirecte, hemosiderinurie, proteinurie şi hematurie. Valorile normale ale fibrinogenului şi ale produşilor de degradare a fibrinei fac diferenţierea de coagularea intravasculară diseminată. Rezonanţa magnetică cerebrală arată prezenţa de microtrombi, uneori hemoragii intracraniene. Puncţia lombară nu trebuie efectuată decât în lipsa de leziuni la rezonanţa magnetică şi dacă există suspiciunea de meningită infecţioasă.

 Care sunt complicațiile purpurei trombotice trombocitopenice?

                     Complicațiile asociate cu purpura trombotică trombocitopenică sunt destul de rare. Manifestările neurologice persistente pot reapărea, chiar și după un tratament adecvat. Afectarea renală persistentă până la dializă este rară, afectarea ușoară putând persista câteva luni. Principalele complicații asociate tratamentului sunt supraîncărcarea cu lichide și reacțiile alergice la infuzia cu plăsmă. În timpul plasmaferezei poate apărea hipotensiunea arterială. Complicațiile pe termen lung sunt infecțiile.

 Care este tratamentul în purpura trombotică trombocitopenică?

                     Tratamentul în purpura trombotică trombocitopenică reprezintă o urgenţă medicală, se face, de regulă, într-o unitate de terapie intensivă hematologică şi poate necesita chiar ventilarea bolnavului.

                     Se aplică cât mai precoce a plasmafereza (reprezintă o tehnică prin transfuzie extracorporală care separă sângele în plasmă şi elementele sale figurate; prin această metodă sunt înlăturate produsele patologice din sânge și din organism; are un efect compelx asupra organismului de „detoxicare”), cu schimbarea a cel puţin un volum de plasmă zilnic, timp de una – două săptămâni, până când valorile trombocitelor şi ale lactat dehidrogenazei revin la normal.

                     Înlocuirea fluidului se face prin administrare de plasmă proaspătă congelată, la nevoie cu administrare de diuretice. Se poate administra masă eritrocitară, dar transfuzia de trombocite este contraindicată, cu excepţia hemoragiilor care pun viaţa în pericol. Manifestările neurologice se ameliorează, dar poate persista insuficienţa renală.

                     Trebuie administrate antibiotice cu spectru larg (Teicoplanin), doze mari de corticosteroizi (Metilprednisolon 125 mg intravenos de două ori pe zi sau Prednison 1 mg pe kg corp și pe zi). În cazurile refractare se poate administra Vincristin intravenos; Aspirină sau heparină la cei care nu răspund la tratament. Splenectomia este controversată (eventual în cazurile refractare).

                     Aproximativ 90% din cazuri răspund la plasmafereză şi plasmă proaspătă congelată, dar 30% recad. Monitorizarea se face prin urmărirea valorilor lactat dehidrogenazei. Formele de purpură trombotică trombocitopenică cauzate de medicamente precum Ciclosporina sau Mitomicina au, adesea, răspuns terapeutic şi prognostic nefavorabile.

Caplacizumab – prima terapie specifică purpurei trombotice trombocitopenice

                     În februarie 2019, FDA (U.S. Food and Drug Administration) a aprobat Cablivi® (Caplacizumab), prima terapie indicată specific în tratamentul purpurei trombotice trombocitopenice dobândite. Conform dr. Richard Pazdur, directorul Centrului de excelență în Oncologie al FDA și directorul Centrului de evaluare și cercetare a produselor hematologice și oncologice din cadrul FDA, „Cablivi este prima terapie țintită care inhibă formarea cheagurilor de sânge. Oferă astfel o nouă opțiune de tratament care ar putea scădea recăderile la acești pacienți”.

                     Caplacizumab acționează prin legarea specifică de domeniul A1 al factorului von Willebrand și inhibarea interacțiunii dintre factorul von Willebrand și trombocite. Astfel, reduce adeziunea trombocitară mediată prin factorul von Willebrand, precum și consumul trombocitelor. Caplacizumab se administrează injectabil în combinație cu plasmafereza și terapia imunosupresoare.

                     Aprobarea s-a bazat pe un studiu clinic de faza III ce a inclus 145 de pacienți cu purpură trombotică trombocitopenică dobândită. Aceștia au fost împărțiți aleatoriu în două grupuri care au primit caplacizumab, respectiv placebo, în combinație cu terapia standard (plasmafereză și terapie imunosupresoare).

                     Principalele concluzii ale studiului au fost următoarele:
  • Numărul plasmatic al trombocitelor s-a îmbunătățit mai rapid la pacienții tratați cu Caplacizumab comparativ cu cei care au primit placebo;
  • Tratamentul cu Caplacizumab a condus către mai puține episoade de recurență sau deces pe parcursul perioadei de tratament, comparativ cu placebo;
  • Procentul pacienților care au prezentat recurența purpurei pe perioada derulării studiului (durata tratamentului plus o perioadă de 28 de zile de urmărire) a fost semnificativ mai mic în cazul celor tratați cu caplacizumab comparativ cu grupul de control (13% versus 38%).
  • Reacțiile advserse înregistrate cel mai frecvent la administrarea de caplacizumab constau în sângerări la nivelul nasului sau al mucoaselor, precum și dureri de cap. Prospectul medicamentului include o atenționare în privința riscului de sângerări severe. Medicii trebuie să monitorizeze atent acest risc mai ales atunci când recomandă caplacizumab pacienților care primesc și tratament anticoagulant.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!