Puncţia – ce este, indicații, tipuri

      Puncţia este o manevră prin care se introduce un ac sau un trocar într-o structură anatomică sau neoformată a organismului prin care se extrage lichidul sau aerul conţinut, se extrage un fragment de ţesut, fie se introduc diferite medicamente.      

      Scopul puncţiilor este explorator, evacuator, terapeutic sau bioptic: explorarea permite extragerea unei cantităţi de lichid pentru analiza acestuia (examinare bacteriologică, biochimică, histo – patologică); evacuarea permite golirea parţială sau completă a unei cavităţi care nu are orificii naturale (aer, lichid); puncţia – biopsie prelevează o cantitate mică de ţesut care va fi examinată anatomo – patologic. Principiile puncţiei constau în realizarea în condiţii de asepsie şi antisepsie, să îndeplinească scopul, traiectul de puncţie să fie cel mai scurt şi să nu fie realizat printr-o leziune infecţioasă cu risc de contaminare a traiectului.

Indicaţii unei puncții

      Se indica puncţia pentru introducerea unui cateter (puncţie Seldinger, drenajul unui pseudochist de pancreas, etc.), pentru evacuarea aerului sau a lichidului dintr-o cavitate (pneumotorax sau pleurezie), introducere de gaz (CO2) într-o cavitate anatomică (crearea pneumoperitoneului în chirurgia laparoscopică) etc.

      Principalele tipuri de puncţii cu largă aplicabilitate clinică sunt: toracocenteza (puncţia toracică), puncţia peritoneală, puncţia rahidiană, pericardică, puncţia vezicii urinare, puncţia diferitelor colecţii superficiale şi profunde, puncţia – biopsie.

Contraindicaţii unei puncții

      Contraindicaţii unei puncții sunt aceleaşi cu ale injecţiilor:

  • diateze hemoragice;
  • trombocitopenii;
  • aritmii cardiace;
  • la bolnavii aflaţi sub terapie cronică cu anticoagulante cumarinice;
  • la bolnavii cu patologii neurologice şi la care stimularea dureroasă agravează brutal simptomatologia;
  • pacient necompliant sau care refuză puncţia;
  • alergie la anestezice.

Materialele necesare pentru realizarea unei puncții

  • Pentru această manevră sunt necesare materiale pentru asepsie locală, pentru anestezie locală şi pentru puncţie.
  • Pentru aseptizarea tegumentelor cele mai utilizate soluţii sunt iodura de povidon şi alcoolul. Medicul va utiliza mănuşi sterile, mască şi bonetă, precum şi material steril de unică folosinţă (câmpuri care delimitează locul de puncţie).
  • Pentru anestezie se foloseşte o seringă cu ac subţire, prin care se injectează o doza mică de anestezic subcutanat şi un ac mai gros pentru profunzime. Ca anestezic se poate utiliza xilina, lidocaina, marcaina etc.
  • Materialul de puncţie este format din trocar sau ac de puncţie, ale căror dimensiuni vor fi adaptate tipului de puncţie. Este necesar şi o seringă pentru aspirarea materialului de puncţie a cărui capacitate va fi adaptată necesitaţilor gestului. Se mai adaugă material moale steril şi racorduri tubulatură de conectare şi recipienţi. Când se execută o puncţie terapeutică, este necesar să se adauge şi substanţa de administrat.

Tehnica de realizarea a unei puncții

      Sunt necesare pentru cunoaşterea regiunii anatomice ce urmează a fi puncţionată pentru a evita eventuale vase de sânge sau nervi ale căror traiecte traversează regiunea. Pentru toracocenteză, acul de puncţie se introduce la rasul marginii superioare a coastei inferioare pentru a evita pachetul subcostal vascular şi nervos intercostal. La puncţia lombară se pătrunde în spaţiul intervertebral şi pentru a nu leza formaţiunile nervoase intracanalare, sub veertebra L2. Puncţia abdominală se face la jumatatea distanţei între spina iliacă anterosuperioară stângă şi ombilic. Puncţiile articulare trebuie facute la nivelul interliniului articular în zone ce nu conţin vase sau nervi.

      Pregătirea bolnavului presupune informarea bolnavului asupra necesităţii puncţiei, incidente, accidente şi complicaţii care pot apare periprocedural, iar la final se va cere consimţământul scris al acestuia pentru executarea manevrei. Înainte de efectuarea manevrei se vor administra sedative şi vagolitice. Bolnavul va fi pus în poziţia adecvată pentru efectuarea puncţiei.

      Medicul care face puncţia îşi pune mănuşile sterile, ajutorul va dezinfecta regiunea de puncţie. Zona de puncţie va fi reperată clinic sau imagistic. Se va face anestezie locală superficială şi în profunzime la planurile subjacente. Se orientează acul de puncţie perpendicular pe pielea regiunii şi este împins progresiv până când controlul clinic sau imagistic confirmă poziţia sa corectă. Se va aspira în seringă sau se va goli cu ajutorul unui sistem de aspirare colecţia iar în puncţia terapeutică, se va injecta produsul medicamentos, după care acul va fi retras iar locul de puncţie va fi uşor masat cu un tampon şi acoperit cu o compresă sterilă.

      Produsul biologic va fi depozitat într-un recipient steril şi va fi trimis la laborator pentru analiză biologică sau microscopică.

Puncţia toracică (toracocenteza)

      Poziţia bolnavului este aşezat pe un scaun, cu faţa orientată către spătarul scaunului şi aplecat înainte. În această poziţie se măresc distanţele intercostale, fiind mai uşor de reperat spaţiile dintre acestea. O altă poziţie este cea semişezândă cu patul mult ridicat, mai ales când bolnavul este dificil de mobilizat.

      Se dezinfectează regiunea cutanată în care se preconizează puncţia pleurală şi se reperează spaţiul intercostal dorit în funcţie de patologie: colecţii libere pleurale – spaţiul VIII intercostal pe linia axilară posterioară; colecţii închistate – puncţie în mijlocul matităţii; pneumotorax – spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară; hemopneumotorax – puncţie şi pleurostomie în spaţiul VI intercostal pe linia axilară medie sau posterioară.    Trebuie evitată regiunea cardiacă, vârful axilei şi porţiunea toracală de sub coasta IX (risc de puncţionare a ficatului şi splinei cu leziuni iatrogene ce pot impune chiar intervenţii chirurgicale de hemostază).

      Colecţia care trebuie puncţionată trebuie mai întâi reperată radiologic sau ecografic. Se face anestezie locală cu Xilină 1%, plan cu plan până la pleură. Se introduce trocarul de puncţie perpendicular pe peretele toracic la marginea superioară a coastei inferioare, progresiv, aspirând cu seringa, până ce se depăşeste pleura (rezistenţă uşor crescută), moment în care produsul patologic este aspirat, iar trocarul sau acul de puncţie avansează uşor.    Se prelevează (examen citologic, bacteriologic, biochimic) şi se evacuează produsul biologic din cavitatea pleurală. Nu se evacuează mai mult de 1000 – 1200 ml pe şedinţă şi se întrerupe dacă apare durerea pleuritică, tusea, vertij, palpitaţii.

      Dacă la aspirare nu vine lichid înseamnă că puncţia este albă din cauza faptului că fie suntem cu acul în afara colecţiei, fie este o zonă de pahipleurită.
      Dacă vine aer la aspirare, atunci suntem cu acul în pulmon sau a fost puncţionat un pneumotorax.

      După evacuarea cantităţii de lichid pleural prevăzute, se retrage acul de puncţie, se masează zona pentru a se modifica paralelismul planurilor şi se aplică un pansament steril. Dacă se doreşte drenajul pleural, se retrage trocarul, iar tubul de dren se racordează la un recipient colector special, drenaj tip Beclere, cu capătul distal al tubului de dren introdus în dispozitivul de colectare sub un nivel de lichid, pentru a evita apariţia pneumotoraxului.

      Ca incidente sunt descrise: puncţia albă, înţeparea coastei, leziuni ale pachetului vasculo – nervos intercostal, accese de tuse prin iritare pleurală. Accidentele sunt diverse şi impun oprirea manevrei şi luarea de măsuri speciale de reanimare şi susţinere a funcţiilor vitale: edemul pulmonar acut datorită evacuării prea rapide sa a unei cantităţi mari de licid şi se manifestă cu dispnee, cianoză, tuse cu expectoraţie spumoasă rozată, raluri subcrepitante; şocul pleural care poate duce la sincopă; pneumotoraxul se poate produce prin perforarea pulmonară şi necesită evacuare cu sau fără drenaj pleural; infecţia cavităţii drenate cu germeni de spital multidrog – rezistenţi (Acinetobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonie, Staphilococus aureus meticilino – rezistent); perforaţii hepatice şi perforații splenice (uneori necesită splenectomie în urgenţă pentru hemostază).

Puncţia pericardică (pericardiocenteza)

      Are rol atât diagnostic cât şi terapeutic: tamponada cardiacă, pericadite exsudative, pericardite purulente. Se face analgezie înainte de puncţie cu analgezice (uneori este necesar administrarea de morfină sau derivaţi). Pacientul este aşezat în poziţie semişezândă pe un plan înclinat la 45°. Se va puncţiona în zona maximă de acumulare lichidiană sub control radiologic sau ecografic.

      Puncţia trebuie să evite artera mamară internă care are un traiect parasternal, anterior de fascia endotoracică, la 1 cm lateral de stern. Se face după: tehnica Dieulafoy (în spaţiul V intercostal, la 6 cm de marginea stângă a sternului); tehnica Marfan (la vârful apendicelui xifoid); tehnica Rendu (în spaţiul VI intercostal, la 8 cm de marginea stângă a sternului); tehnica Roth (în spaţiul V sau VI intercostal, razant cu marginea dreaptă a sternului); tehnica Delorme (în spaţiul VI intercostal, razant cu marginea stângă a sternului); tehnica Huchard (în spaţiul VII intercostal, la 9 cm de marginea stângă a sternului).

      După o pregătire cutanată, se introduce acul de puncţie orientat perpendicular pe piele şi se reorientează în direcţia pericardului, progresând lent şi aspirând uşor. Se aspiră cantitatea necesară pentru decompresie în tamponadă, pericardite sau pentru analize în puncţia diagnostică, se retrage acul şi se masează zona, după care se acoperă cu un mic pansament steril.

      Poate apare o uşoară sângerare a pericardului, fenomene cardiace datorită decompresiei inimii şi care se trateaza prin medicaţie de susţinere a funcţiei acesteia, leziuni ale vaselor toracice interne care pot impune intervenţii chirurgicale de hemostază, leziuni pulmonare, vase mari, vase coronare sau înţeparea cordului care poate duce la sincopă cardiacă şi chiar la deces.

Puncţia cardiacă

      Se foloseşte doar în scop terapeutic în resuscitarea stopului cardiac.

      Pacientul este poziţionat în decubit dorsal şi se pătrunde cu acul în spaţiul IV intercostal stâng, perpendicular pe torace, până în ventriculul stâng (6 cm profunzime) şi se injectează intracavitar o fiolă de Adrenalină 1‰. La nevoie puncţia se poate repeta.

Puncţia abdominală (paracenteza)

      Constă în puncţia cavităţii peritoneale în scop diagnostic, explorator sau evacuator al cavităţii peritoneale: hemoperitoneu, coleperitoneu, ascită etc. Se face cu bolnavul aşezat în decubit dorsal. Se alege locul de puncţie, se poate face anestezie locală şi se introduce progresiv acul de puncţie aspirând în acelaşi timp.               

      Locul puncţiei este diferit în funcţie de scop: pentru puncţia exploratorie (când explorările imagistice nu sunt concludente) se va face pe linia spino – ombilicală de fiecare parte, la jumătatea distanţei, în afara marginii laterale a muşchiului drept abdominal; pentru lavaj peritoneal, se va executa pe linia mediană subombilicală, la 2 cm sub ombilic. Puncţia poate fi efectuată sub control ecografic, CT (computer – tomografie) sau RMN (rezonanță magnetică nucleară) în zonă de maximă             acumulare lichidiană.

      După dezinfectarea regiunii şi mică anestezie locală, se introduce acul de puncţie perpendicular pe piele, se pătrunde în planurile subjacente şi se aspiră uşor în seringă în momentul când se simte ca acul a învins cea de-a doua rezistenţă succesivă la avansare (prima este aponevroza, iar a doua este fascia transversalis). Puncţia se poate face cu un trocar sau cu un ac Veress care are un arc metalic, care imediat după trecerea de peritoneu, declanşează un sistem de protecţie a vârfului, evitând leziunile viscerale.

      Lichidul recoltat va fi examinat bacteriologic, biochimic şi citologic. Dacă se extrage sânge, lichid purulent, bilă sau conţinut fecaloid se impune laparotomia în urgenţă pentru rezolvarea cauzei. Se racordează acul de puncţie la un perfuzor, iar lichidul din cavitatea peritoneală va fi colectat într-un recipient colector (steril). Este important ca în cazul unor ascite masive, să nu se evacueze mai mult de patru – cinci litri la o singură şedinţă, datorită deteriorarii precarului echilibru presional care conduce la deshidratarea masivă a bolnavului şi chiar la deces.

      Pentru lavaj se montează la acul de puncţie a unui tub de perfuzor racordat la un flacon de minim 500 ml de ser fiziologic. Acest flacon este ridicat pe un stativ la minim 1 m deasupra nivelului patului şi lasă să se scurgă lichidul în peritoneu. Înainte ca flaconul să se fi golit complet, se coboară sub nivelul patului (pe podea) şi se aşteaptă ca lichidul de spălătură introdus in peritoneu să revină. Locul de puncţie se masează uşor şi se acoperă cu un pansament steril.

      Putem întâlni puncţia albă prin obstruarea acului sau nepătrunderea în cavitatea peritoneală. Oprirea scurgerii lichidului prin astupare cu un franjure epiploic, ansă de intestin subţire sau false membrane. Pacientul poate suferi o sincopă datorită iritaţiei peritoneale sau decomprimării bruşte a abdomenului care duce la colaps vascular (edem pulmonar acut). Pot apare de asemenea hemoragii parietale (leziuni ale vaselor epigastrice), intraperitoneale sau hemoragii digestive. Medicul care face puncţia trebuie să ia în calcul aceste posibilităţi şi să ia măsurile necesare. În caz de colaps după evacuarea unei mari cantităţi de ascită, se va trece la măsuri de susţinere hidro – electrolitică şi a funcţiei renale deoarece apare o insuficienţă renală de tip prerenal. Există posibilitatea de puncţionare a organelor cavitare (tub digestiv, vezică urinară). Mai rar poate rămâne o fistulă ascitică parietală la nivelul traiectului locului de puncţie.

Puncţia fundului de sac Douglas

      Se utilizează în scop diagnostic sau pentru drenajul unor colecţii purulente (abcese) pelvine: peritonite localizate, sarcină extrauterină ruptă, chist de ovar rupt, hidrosalpinx, piosalpinx.

      Tehnica presupune un abord transvaginal la femeie şi transrectal la bărbat. La femeie se realizează pe masa ginecologică. Se realizează toaleta vaginală cu antiseptice, se expune fundul de sac vaginal posterior (culisând anterior colul cu o valvă sau cu o pensă specială de manevrare a colului uterin) după care se introduce acul transvaginal în fundul de sac şi se extrage lichidul. După evacuarea colecţiei se extrage acul brusc şi se tamponează locul de puncţie. La bărbat, se face mai întâi clismă evacuatorie, pacientul se aşează în poziţia de litotomie joasă, se introduce anuscopul şi se introduce acul oblic în sus spre zona de maximă fluctuenţă care bombează în rect şi se extrag produsele patologice, după care se extrage acul şi se masează zona de puncţie.

      Ca și complicații se descriu: puncţia albă prin obstruarea acului (franjure epiploic, ansă de intestin subţire, colon sigmoid, anexă) sau nu se ajunge în cavitatea peritoneală; puncţionarea viscerelor; hemoragii intraperitoneale, hemoragii digestive.

Puncţia suprapubiană (puncţia vezicii urinare)

    Este indicat în două situaţii: pentru evacuarea unui glob vezical în retenţiile acute de urină şi obstacol uretral impenetrabil (nu este posibil cateterismul uretro – vezical); pentru recoltarea de urină în condiţii de maximă asepsie în vederea uroculturii.

      Poziţia bolnavului este în decubit dorsal, se rade (epilează) locul de puncţie, se aseptizează tegumentele, se practică o mică anestezie locală. Acul de puncţie (trocarul) va traversa pielea perpendicular şi va continua să avanseze până când în seringa ataşată se aspiră urină.

      Dacă puncţia are rol de prelevare a urinei se extrage cantitatea necesară, se retrage acul şi se pansează compresiv zona, după un masaj uşor. Dacă scopul este evacuator se va lăsa urina să curgă lent, întrerupându-se periodic pentru a evita accidentele hemoragice prin decompresiune bruscă a vezicii (hemoragie ”ex-vacuo”).    După golire se poate spăla vezica cu o cantitate redusă de soluţie antiseptică urinară.

      Puncţia poate fi albă prin înfundarea acului sau acesta nu a ajuns în cavitatea vezicală. Cel mai frecvent poate apare hemoragia din peretele vezical, datorită golirii bruşte (uneori necesită administrare de hemostatice şi aplicarea unei pungi cu gheaţă) şi infecţia urinară (se trateaza prin spalari succesive cu solutii antiseptice urinare). Mai putem întâlni infecţia peretelui abdominal şi mai rar, leziuni de anse de intestin subţire.

Puncţia lombară (puncția rahidiană)

      Se face în scop explorator (pentru stabilirea calităţilor biologice şi presiunii LCR (lichidului cefalo – rahidian), injectarea substanţei de contrast pentru mielografie), cu scop terapeutic (injectarea de antibiotice) sau în scop anestezic (rahianestezia).

      Poziţia bolnavului poate fi în decubit lateral, ghemuit şi cu coloana vertebrală puternic curbată anterior sau în şezut, cu palmele pe umerii opuşi şi cu coloana vertebrală în flexie accentuată. Puncţia se execută la nivelul unui spaţiu intervertebral sub nivelul vertebrei a doua lombare (pentru a evita accidentele prin puncţie medulară).

      După aseptizarea tegumentelor, se reperează apofiza spinoasă a celei de-a treia sau a patra lombare şi ghidat de unghia policelui, se introduce acul cu mandren la rasul spinoasei superioare, avansând până ce acul depăşeşte o rezistenţă mai mare (dura mater) şi intră în gol. Se scoate mandrenul acului şi se lasă să se scurgă una sau mai multe picături de lichid cefalo – rahidian. Se ataşează seringa la acul de punctie şi se prelevează LCR (nu mai mult de 2 – 3 cmc) sau se injectează antibioticul sau anestezicul, după care se scoate acul cu o mişcare rapidă şi se masează locul de puncţie şi se acoperă cu un pansament steril. Puncţia poate fi efectuată şi lateral cu 1,5 – 2 cm de linia interspinoasă mai ales la bolnavii vârstnici şi cu modificări degenerative ale coloanei vertebrale.

      Puncţia albă (introducere defectuoasă a acului) şi imposibilitatea puncţionării sunt frecvent întâlnite datorită modificărilor artrozice ale coloanei. Durerea de la nivelul unui membru arată puncţionarea unei rădăcini nervoase.

      Trebuie evitat scurgerea unei cantităţi importante de LCR pentru este stimulatoare a secreţiei plexurilor coroide care va duce la apariţia unei hiperpresiuni reactionale şi a unei cefalei dificil de suportat după puncţie. Pentru tratament se va administra fie un preparat pe bază de cofeină, fie vitamine B1 şi B6. Uneori, durerea cedează şi la preparate antimigrenă, alteori, este rebelă la orice tratament şi poate dura până la două săptamani.    Ca tratament se pot face şi injecâii epidurale cu sânge autolog (metoda ”blood patch”). Acul de punctie nu trebuie să fie mai gros pentru că gaura din dura mater se închide greu şi lasă să se scurga LCR. Mai poate apare o sângerare în LCR, dar care se opreşte spontan.

      Infecţia este în majoritatea cazurilor, iatrogenă şi este dificil de tratat. Necesită antibioterapie susţinută, cu antibiotice care traverseaza bariera hemato – encefalică. Rar, pot apare stări lipotimice (pacienţi anxioşi) şi chiar sincopă (pacienţii cu tumori cerebrale, fracturi de bază de craniu).

Puncţia sternală

    Este o puncţie diagnostică frecvent indicată în protocoalele explorării hematologice (anemii aplastice, leucemii etc ).

      Poziţia pacientului este în decubit dorsal. Se va face după o pregătire antalgică generală (Petidină, Morfină). Se depilează regiunea şi se dezinfectează riguros, după care se ia un trocar special (trocar Malarme), cu mandren, cu care se va puncţiona perpendicular pe stern. Se va introduce prin placa anterioară a sternului prin mişcări de rotaţie alternative în axul trocarului, după care apare senzaţia de spaţiu gol. Se scoate mandrenul, lăsând trocarul în această poziţie şi se va instala în locul său o seringă în care se vor aspira 3 – 4 ml de măduvă hematogenă. Se retrage trocarul şi se pansează steril.

      Complicațiile sunt rare si nu sunt semnificative. Singura complicatie gravă este infecţia iatrogenă care necesită tratament antibiotic. Rar poate apare o fractură de stern (manevră brutală, os patologic), care necesită doar terapie antalgică.

Puncţia – biopsie

      Are un rol important în precizarea diagnosticului unei boli dar şi a terapiei de urmat. Necesită totodată şi suport imagistic. Este utilă în diagnosticul tumorilor (pulmonare, ficat, rinichi, splină, sân), ciroză şi hepatite cronice, nefropatii, boala polichistică renală, limfadenopatii etc.

      Puncţia se face după tehnica standard şi va străbate un traiect cât mai scurt în funcţie de organ: pentru ficat intercostal între linia axilară anterioară şi mijlocie sau subcostal dacă depăşeşte rebordul costal cu minim 6 cm, pentru pancreas ecografic şi CT ghidat, pentru prostată transrectal, pentru rinichi în punctul costomuscular drept la 10 cm lateral de apofiza spinoasă a vertebrei L1. După prelevare, produsul biologic recoltat va fi trimis la histopatologie şi investigat microscopic şi eventual imunhistochimic.

      Poate apare hemoragia la locul de punctie sau pe traiect, rar fiind necesar o intervenţie chirurgicală de hemostază.O alta complicaţie poate fi diseminarea, fie tumorală, fie infecţioasă pe traseul acului de puncţie.

Suntem pe social media

Like us!