Pneumonia virală la copil: cauze, simptome, tratament

Pneumonia virală reprezintă una din cele mai frecvente boli ale căilor respiratorii inferioare la copil. Pneumonia virală este o infecție acută a parenchimului pulmonar, cu un contrast important între fenomenele generale „zgomotoase”, semnele fizice modeste şi modificările radiologice bogate. Infecțiile bacteriene survin rareori ca infecții primitive, cel mai frecvent bacteriile se grefează pe terenul pregătit de infecția virală. În trecut, toate pneumoniile erau etichetate drept atipice dacă agentul etiologic bacterian nu putea fi identificat prin coloraţia Gram şi dacă pneumonia nu răspundea la antibiotice. Astăzi există o gama largă de teste rapide pentru a determina etiologia pneumoniilor şi care permit diagnosticul precoce al pneumoniei virale. Aceste metode au o importanţă deosebită pentru diagnosticul de certitudine, dar mai ales pentru atitudinea terapeutică, deoarece multe pneumonii virale prezentă manifestări similare pneumoniei bacteriene, făcând astfel diagnosticul dificil sau chiar imposibil pe baza tabloului clinic.

Statistic, copiii dezvoltă în fiecare an aproximativ câte şase infecţii ale căilor respiratorii. Cel mai frecvent sunt afectate căile respiratorii superioare, deoarece primul contact al agentului viral se produce cu structurile nazale şi ale gâtului. La copiii mici, virusurile cauzează cu aceeaşi frecvenţă atât infecţii ale căilor respiratorii superioare cât şi inferioare. Aceste infecţii includ: rinofaringita, adenoidita, bronşiolita şi pneumonia. Rata de răspândire a infecţiilor virale depinde de gazdă şi de tipul virusului implicat. Povara pneumoniei virale indiferent de etiologie, poate fi imensă. Simptomele clinice pot varia de la o boală blândă la o boală ce ameninţă viaţa cu insuficiență respiratorie severă.

Cel mai frecvent, infecţiile virale ale căilor respiratorii se răspândesc când mâinile copiilor vin în contact cu secreţiile nazale de la o persoană infectată. Aceste secreţii conţin viruşi. Când copiii îşi ating gura, nasul sau ochii, viruşii reuşesc să pătrundă şi produc o nouă infecţie. Mai rar, infecţiile virale se răspândesc când copiii respiră aer ce conţine microbi care au fost tuşiţi sau strănutaţi de o persoană infectată. Din diverse motive, secreţiile nazale de la copiii cu infecţii virale ale căilor respiratorii conţin o cantitate mai mare de viruşi decât acelea de la adulţi infectaţi. Aceste concentraţii mari de virusuri, la care se asociază o igienă necorespunzătoare, fac ca infecţiile copiilor să fie răspândite din aproape în aproape şi la alţi copii sănătoşi. Posibilitatea transmiterii este sporită atunci când copiii sunt adunaţi în colectivităţi, cum ar fi copiii din centrele de îngrijire, grădiniţe şi şcoli.

Etiopatogenia pneumoniei virale

Virusurile care stau la baza etiologiei pneumoniei primare includ: virusul Influenza tip A şi B (virusul gripal A și B), VRS (virusul sincițial respirator), adenovirusul, virusul parainfluenza, rinovirusul, Hantavirusul şi virusul citomegalic (CMV). Agenţii virali care induc pneumonia ca parte a unui sindrom multisistemic includ speciile contagioase de: Paramixovirus, virusul Varicela-Zoster, virusul Epstein-Barr, citomegalovirusul şi virusul herpes simplex.

Virusul sincițial respirator reprezintă cea mai comună etiologie a pneumoniei virale la sugari şi copiii de vârstă mică şi pare să fie responsabil de apariţia ulterioară a astmului bronşic de mai târziu. Până la vârsta de 4 ani aproape toţi copiii sunt infectaţi, din care majoritatea în primul an de viaţă. Infecţia nu determină o imunitate completă, deci reinfecţia este comună, dar de obicei este mai puţin serioasă. Izbucnirile epidemice se produc tipic iarna şi primăvara devreme. Prima localizare infecţie implică adesea căile respiratorii inferioare, cele mai comune boală fiind bronşiolita şi pneumonia. Copiii care au avut bronşiolită vor prezenta un risc mai mare de dezvoltare ulterioară a astmului bronşic. Copiii cu afecţiuni cronice serioase (cum ar fi malformațiile cardiace congenitale, astmul, fibroza cistică sau deficienţe imune) sau sugarii prematuri au un risc crescut de pneumonii severe.

În infecţia cu virusul Influenza se distrug celulele pulmonare în special din căile respiratorii superioare. Atunci când infecţia virală atacă parenchimul pulmonar, anatomo – patologic se remarcă hemoragia alături de o lipsă relativă a prezenţei celulelor inflamatorii. Cleareance-ul muco-ciliar este diminuat şi este favorizată aderarea bacteriană la epiteliul respirator. Infecţia virală modifică capacitatea limfocitelor T şi funcţia neutrofilului şi macrofagului, care vor conduce la diminuarea capacităţii de apărare locală şi poate promova infecţia bacteriană la nivelul tractului repirator inferior. Aşa se explică de ce un procent de 53 % dintre bolnavii trataţi în ambulatror pentru o pneumonie bacteriană au în paralel o infecţie virală.

Tabloul clinic în pneumonia virală

Debutul pneumoniei virale este după 1 – 3 săptămâni de incubaţie şi poate fi: insidios, precedat de o infecţie de căi respiratorii superioare (anorexie, coriză, obstrucţie nazală, indispoziţie +/- febră, mialgii) sau brusc, în plină stare de sănătate. Uneori febra poate lipsi. În perioada de stare, semnele clinice diferă după vârsta copilului, astfel la sugar se instalează rapid semnele insuficienţei respiratorii acute cu sindrom funcţional marcat: cianoză perioronazală, dispnee cu polipnee (< 40 respiraţii /minut), bătăi ale aripioarelor nazale, tiraj intercostal, tuse frecventă. La copilul mai mare se notează cefalee, tuse, iniţial uscată apoi productivă, rareori cu striuri de sânge, durere toracică.

Examenul fizic pulmonar este sărac; de obicei se constată un murmur vezicular mai înăsprit, uneori raluri bronşice, ronchusuri, respiraţie suflantă. Cu toate că în pneumonia virală, wheezing-ul şi stridorul laringian pot fi predominante alături de tuse, semne de dificultate respiratorie (tiraj, dispnee expiratorie, bătăi ale aripilor nasului) şi date fizice patologice (raluri, murmur vezicular diminuat), ele nu pot fi diferenţiate de cele din pneumonia bacteriană.

!!! În practică, este adesea dificil de diferențiat pneumonia virală de cea bacteriană pentru că nu există criterii sigure clinico-biologice și radiologice
Pledează pentru etiologia virală	Pledează pentru etiologia bacteriană
vârsta mică; febră sub 38,5°C; wheezing-ul; modificările radiologice de infiltrație interstițială, hiperinflație, atelectazie lobară sau segmentară.	febră peste 38,5°C; starea toxică; geamătul; modificările radiologice de condensare pulmonară cu/fără revărsat pleural.

Investigații paraclinice în pneumonia virală

Numărul de globule albe poate fi normal sau uşor scăzute şi nu este util pentru a diferenţia boala virală de cea bacteriană, cu toate că un număr de globule albe important crescut se întâlneşte mai rar într-o boală virală.

Detectarea virală: evidenţierea rapidă a antigenului folosind tehnica RT – PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction) poate detecta virusul Influenza (virusul gripal), virusul sincițial respirator, rinovirusurile, virusul paragripal şi alte virusuri.

Secreţiile nazale sau aspiratul laringotraheal sunt uşor de obţinut pentru studiul sindromului respirator acut sever produs de coronavirus prin RT – PRC sau prin test specific ELISA. Testele rapide de diagnostic cum ar fi: testele de fluorescenţă pentru anticorpi sau ELISA pentru virusul sincițial respirator sunt mult mai bune şi ar trebui făcute pentru a confirma diagnosticul la pacienţii cu un risc crescut, pentru studii epidemiologice sau controlul infecţiei. Pulsoximetria, ionograma plasmatică, parametrii ASTRUP (parametri echilibrului acido – bazic) sunt necesari în formele moderate şi severe.

Culturile şi examenul sputei prin coloraţia Gram nu sunt recomandate pentru că de cele mai multe ori există o contaminare cu patogeni orali (streptococii orali). În sindromul respirator acut sever există anomalii de laborator multiple care includ: limfopenia, trombocitopenia şi proteina C reactivă crescută. Nivelul crescut al LDH (lactat-dehidrogenaza) se corelează cu un prognostic negativ al bolii.

Explorările imagistice

Este recomandat ca radiografia toracică să fie efectuată la bolnavii cu suspiciune clinică de pneumonie, atât pentru a depista complicaţiile, revărsatul pleural, dar şi pentru a descuraja utilizarea antibioticelor la pacienţii cu bronşiolită sau bronşită mai degrabă decât la cei cu pneumonie. De aceea, radiografia toracică va fi utilizată numai în condiţiile când există: durerea toracică, dispnee severă, febră şi tuse productivă, în rest nu există nici un argument care să motiveze această investigaţie.

Radiografia toracică arată în mod frecvent infiltrat perihilar şi accentuarea desenului interstiţial bilateral, îngroşare peribronşică sau noduli bronhopneumonici. Totuşi, opacităţi lobare ca în pneumonia bacteriană se pot întâlni şi pneumonia virală. Pacienţii cu infecţie produsă de adenovirus pot prezenta o pneumonie severă necrozantă cu dezvoltarea pneumatocelelor. Când sunt afectate căile aerifere mici, se poate întâlni hiperinflaţia pulmonară.

În concluzie, putem afirma că nu există date patognomonice care să ateste pneumonia virală, iar pneumonia bacteriană nu poate fi diferenţiată de pneumonia virală bazată pe constatări radiografice.

Diagnostic pozitiv în pneumonia virală

Diagnosticul de certitudine se poate stabili pe baza datelor care ne arată că boala apare mai frecvent sezonier (primăvara şi iarna) sau în context epidemiologic. Totdeauna există o perioadă prodromală mai lungă sau mai scurtă, în care pacientul are coriză, anorexie, febră şi la care se adaugă tusea, disfonia, wheezing-ul, durerile musculare şi/sau cefalee (la copilul mare), iar simptomatologia clinic obiectivă uneori poate fi similară cu cea din pneumonia bacteriană.

Testele de laborator atestă: leucocitoză cu limfocitoză, leucopenie, detectarea antigenului viral prin RT – PRC, teste de imunofluorescenţă pentru anticorpii virali sau reacţia imunoenzimatică ELISA pentru virusul sinciţial respirator şi sindromul respirator acut sever sunt foarte utile diagnosticului pozitiv.

!!! Identificarea agentului etiologic se poate face prin culturi, detecția antigenelor virale din secrețiile nazofaringiene sau evidențierea creșterii în dinamică a anticorpilor serici specifici.

Evoluție și complicații în pneumonia virală

Pneumonia virală se poate complica cu: suprainfecţie bacteriană cu stafilococ auriu, pneumococ, Haemophilus influenzae, Klebsiella; alte localizări virotice (pleurezie, miocardită, encefalită); în timp ce pleurezia este fugace, cu cantitate mică de lichid şi fără semnificaţie prognostică, miocardita şi encefalita pot avea consecinţe grave.

Pneumoniile virale evoluează de regulă spre vindecare, cu restitutio ad integrum în 10 – 14 zile. Unele cazuri evoluează sever, îmbrăcând tabloul unei insuficienţe respiratorii acute severe. La pacienţii cu un risc crescut, cum ar fi: nou – născuţii, cei cu o boală pulmonară cronică, cardiacă sau imunodeficienţă pot ajunge la o boală respiratorie reactivă, alterarea funcţionalităţii pulmonare, la o insuficienţă respiratorie persistentă sau chiar deces.

Pacienţii infectaţi cu adenovirus sau cei infectaţi concomitent cu virusul sincițial respirator sau cu un alt agent patogen viral cum este virusul Influenza, Adenovirus, Citomegalovirus sau parazitar precum Pneumocystis carinii au de asemenea un prognostic prost. Astmul bronşic este cea mai comună complicaţie la copiii cu infecţie severă a căilor pulmonare inferioare produsă de virusul sincițial respirator. Bronşiectazia, boala pulmonară interstiţială persistentă şi plămânul afectat unilateral pot fi complicaţiile de după rujeolă, adenovirus şi pneumonia cu virusul Influenza A şi B.

Altă complicație care are un prognostic foarte prost la copil este sindromul Reye, apărut la bolnavii cu deficit ocult în ciclul ureei care primesc Aspirină în timpul infecţiei virale, mai frecvent cei cu Influenza A şi B. Sindromul Reye evoluează cu insuficiență hepatică fulminantă și edem cerebral. Moartea survine la 20 – 40 % dintre cei afectați și aproximativ o treime dintre cei care supraviețuiesc au rămas cu un grad semnificativ de leziuni ale creierului.

Tratamentul pentru pneumonia virală

Tratamentul patogenetic şi cel simptomatic sunt comune tuturor formelor de pneumonie. Tratamentul complicaţiilor este necesar în formele severe, la copiii cu modificările ale tabloului biologic sau la care s-a suspectat suprainfecţia bacteriană. Datorită faptului că nu se poate exclude definitiv o boală bacteriană, la bolnavii spitalizaţi ar putea fi indicată o administrare de antibiotice cu spectru larg.

Tratamentul etiologic se poate efectua în condiţiile identificării agentului viral incriminat, ceea ce la începutul bolii este dificil de realizat. Agenţii anti-virali sunt utilizaţi pentru efectul pe care-l au în inhibarea sintezei de ADN şi replicarea virală.

Pentru terapia pneumoniei există agenţi specifici anti-virali, după cum urmează: Aciclovir pentru pneumonia dată de virusul Varicela-Zoster, herpes simplex şi Ganciclovir împreună cu gamaglobulina imună utilizate la pacienţii imunocompromişi şi la cei infectaţi cu citomegalovirus. Pacienţii cu risc vital crescut de infecţiei cu virusul sincițial respirator, cum ar fi cei cu displazie bronhopulmonară sau o afectare pulmonară severă, distrofici sau cei grav imunocompromişi trebuie spitalizaţi şi trataţi cu Ribavirin.
În cadrul pneumoniei cu virusul Influenza A şi B, tratamentul trebuie început în primele 36 ore de la debutul simptomelor pentru a putea fi de folos bolnavului. Sunt disponibile următoarele patru medicamente: Amantadin, Rimantadin, Oseltamivir şi Zanamivir.
Pentru tratamentul pneumoniei cu virusul sincițial respirator sau din cadrul sindromului respirator acut sever au fost de utilizaţi Oseltamivir şi Zanamivir.
Tratamentul pneumoniei cu adenovirus sau virusul parainfluenza este numai simptomatic.

Medicamente cu acţiune musculotropă – beta agoniştii pot fi administrate la copiii mai mari care pneumonie virală asociată cu manifestări repiratorii de tip bronşioloconstricţie. Se poate folosi Albuterol, ca beta-agonist pentru tratamentul spasmul bronşiolar; relaxează muşchii netezi bronşiolari cu acţiune redusă asupra contractilităţii muşchiului cardiac.

Tratamentul în Unitatea de Primire Urgenţe implică următoarelor măsuri:

administrare de oxigen dacă bolnavul are dispnee;
beta agonişti dacă are wheezing;
rehidratare atunci când a pierdut multe lichide;
Aciclovir când se suspectează pneumonia cu virusul varicela sau herpes simplex;
izolarea bolnavului şi administrare de antibiotice dacă remarcăm modificări radiologice;
ventilaţia mecanică atunci când se produce decompensarea respiratorie.

Măsuri de profilaxie în pneumonia virală

Dacă copiii şi adolescenţii sănătoşi evită persoanele care tuşesc sau strănută şi se spală frecvent pe mâini, pot reduce şansele de contaminare virală. Administrarea de lichide, vitamine şi odihna suficientă din timpul unei răceli comune pot ajuta la prevenirea complicaţiilor cum ar fi pneumonia virală.
Deplasările în zonele endemice pot creşte şansele copilului dumneavoastră de a dezvolta o pneumonie virală sau chiar sindrom respirator acut sever. Atunci când apare o boală respiratorie severă după o călătorie în aceste zone sau dacă în familie există cineva care are această boală, trebuie apelat imediat doctorul şi evitată răspândirea acestei boli la alte persoane prin spălarea frecventă a mâinilor şi evitarea tusei şi strănutatului faţă de ceilalţi.
Vaccinarea este o soluţie de prevenire a infecţiei virale. Pacienţii cu risc crescut trebuie imunizaţi anual împotriva virusului Influenza A şi B. Cu toate imunizările făcute, infecţiile cu virusul Influenza pot apărea. Vaccinarea pentru virusul Influenza A şi B este recomandată pentru următoarele grupe de vârstă: copiii cu vârsta între 6 şi 23 luni. În mod deosebit, vor fi vaccinaţi copiii de 2 ani şi mai mari care au o boală cronică de: inimă, plămân, metabolică (cum ar fi, diabetul zaharat), boala de rinichi, tulburări de sângerare sau un sistem imun compromis (inclusiv bolnavii cu HIV / SIDA). Trebuie vaccinaţi toţi bolnavii cu vârsta cuprinsă între 6 luni şi 18 ani care din anumite motive iau Aspirină zilnic, pentru că ei sunt predispuşi riscului declanşării sindromului Reye în timpul unei infecţii cu virusul Influenza. Alte vaccinări care se pot administra cu acceptul familiei sunt: antirujeolic şi antivaricelă.
În afară de vaccinare atunci când avem suspiciunea de pneumonie virală, copiii trebuie izolaţi şi de luat măsuri corespunzătoare de igiena individuală (o bună spălare a mâinilor).

Bibliografie:

Virkki R, Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children (2002,May) Thorax. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1746322/
Ruuskanen O, Viral pneumonia (2011, April) Lancet. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21435708
Jordi Rello, Clinical review: Primary influenza viral pneumonia (2009, December) Journal of Critical Care. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2811908/
Viral Pneumonia: https://emedicine.medscape.com/article/300455-overview
Pediatric Pneumonia: https://emedicine.medscape.com/article/967822-overview
Iordache Constantin, Tratat de pediatrie, editura Grigore T.Popa UMF Iași, 2011.
Ingrith Miron, Pediatrie, editura Grigore T.Popa UMF Iași, 2016.

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…