Pleurezia tuberculoasa: de la diagnostic la tratament

Pleureziile sunt cele mai frecvente boli ale pleurei și reprezintă o acumulare intrapleurală de lichid, liber (în marea cavitate) sau închistat secundar unor dezechilibre între producerea și reabsorția de lichid la nivel pleural. Acestea reprezintă atât expresia afectării pleurale per se cât şi expresia a numeroase afecţiuni pulmonare şi extrapulmonare. Pleurezia tuberculoasa este cea mai frecventă localizare extrapulmonară a tuberculozei.

Tuberculoza este o boală infecto – contagioasă cauzată de diferite tipuri de micobacterii, în principal de Mycobacterium tuberculosis. Caracterul infecto – contagios al bolii a fost demonstrat de către medicul german Robert Koch în anul 1882. Agentul patogen mai este cunoscut sub numele de bacilul Koch (BK), care există sub trei forme: bacil uman, bacil bovin și cel al păsărilor. Oricare dintre acestea poate infecta omul, dar cele mai importante surse de contaminare sunt primele două. Cel mai des, tuberculoza atacă plămânii, dar poate afecta și alte părți ale corpului (rinichi, peritoneu, pleură, intestinul subțire, oase etc.). Lăsată netratată, tuberculoza omoară peste 50 % din persoanele afectate.

Conform statisticilor, aproximativ o treime din populaţia globului este infectată cu Mycobacterium tuberculosis, doar că majoritatea au o formă latentă a tuberculoză. Aceasta semnifică că oamenii sunt infectaţi cu bacilul Koch, doar că nu prezintă semnele și simptomele infecției și nici nu au posibilitatea de a transmite boala.

În ţările cu incidenţă crescută a tuberculozei (India, Indonezia, China, Nigeria, Pakistan, Africa de Sud), pleurezia tuberculoasă reprezintă aproximativ o treime din cazuri. România este țara Uniunii Europene cu cea mai mare incidență a tuberculozei (de 4 – 5 ori peste media Uniunii Europene), având una dintre cele mai mici rate de vindecare și corelativ, prezentând o creștere anuală a rezervorului de pacienți infecțioși.

Ce este pleura și care este funcția acesteia în organismul nostru?

Pleura este o membrană seroasă care este alcătuită din două foiţe: pleura parietală (care este aderentă de pereții cavității toracice) și pleura viscerală (care acoperă suprafața plămânilor și căptușește fisurile interlobulare). Între cele două foițe se creează un spaţiu virtual numit cavitatea pleurală, ce conține o cantitate de aproximativ < 30 ml lichid pleural, care transmite instantaneu variaţiile de volum ale cuştii toracice la plămân și previne colapsul alveolar.

Pleura acoperă tot plămânul până la nivelul hilului pulmonar și pătrunde la nivelul scizurilor, asigură alunecarea între plămân şi peretele toracic. Vascularizaţia arterială provine din arterele bronşice (pentru pleura viscerală) și arterele intercostale & mamare interne (pentru pleura parietală). Rolul pleurei în organism este: participarea în răspunsul organismului la agresiunile locale (infecţii, inflamaţie, tumori, particule inhalate) și participarea la drenajul lichidului pleural şi a produşilor de degradare ale acestuia.

Tabloul clinic în pleurezia tuberculoasa

Prezumția diagnosticului de pleurezie tuberculoasa se face pe baza asocierii a 3 criterii:

1) sindromului pleuretic

Durerea toracică poate varia de la uşoară la severă, este o durere vie, care se accentuează la mişcările respiratorii şi tuse şi poate fi diminuată prin compresia manuală a peretelui toracic. Caracteristica importantă a durerii din pleurezie este exacerbarea în timpul perioadei iniţiale, de formare a lichidului pleural, urmată de o perioadă de acalmie sau chiar absenţă şi o nouă intensificare în perioada de resorbţie. Dispneea este un alt simptom frecvent, poate fi determinată de o respiraţie superficială voluntară (datorită durerii) sau involuntară (ca urmare a compresiei exercitate de lichidul pleural asupra plămânului). Alte simptome pot fi: tuse neproductivă, tahipnee, tahicardie, cianoză periferică.

La examenul clinic obiectiv al pacientului identificăm triada sindromului pleuritic:

abolirea trasmiterii vibraţiilor vocale;
matitate netă la percuţie („lemnoasă“) declivă;
abolirea sau diminuarea murmurului vezicular.

Alte modificări la examenul clinic sunt: atitudine antalgică a pacientului, respiraţie superficială, diminuarea excursiilor costale sau imobilitatea hemitoracelui, matitate situată decliv la percuţie, prezența frecăturii pleurale, suflu pleuretic (marginea superioară), egofonie (voce tremurată).

Aceste semne și simptome pot lipsi sau sunt discrete la pacienții cu pleurezii mici sau pleurezii închistate.

2) simptomele generale de “impregnație bacilară”:

debut progresiv;
subfebrilitate sau febră;
transpiraţii nocturne;
inapetenţă;
astenie fizică;
scădere ponderală în greutate.

3) antecedentele de tuberculoză sau prezența de leziuni parenchimatoase orientează diagnosticul spre o posibilă tuberculoză.

Investigații paraclinice în pleurezia tuberculoasa

1) Intradermoreacția la tuberculină (IDR)

IDR-ul este metoda cea mai răspândită pentru diagnosticul infecţiei cu micobacterii și atestă starea de hipersensibilitate întârziată de tip IV care implică limfocitele T şi este determinată de o infecţie anterioară cu bacilii tuberculozei. În România, se utilizează tehnica Mantoux care constă în injectarea intradermică a soluţiei PPD-Standard (0,1 ml= 2 U PPD), care va duce la apariția unei reacții locale cutanate (din cauza faptului că dermul este cea mai mare zonă a densității anticorpilor).

La testarea cu 2 unități de PPD reacția poate rămâne negativă, mai rar intens pozitivă. Virajul tuberculinic, adică pozitivarea testului la circa 3 – 4 săptămâni are semnificație diagnostică pentru tuberculoză.

Cum se face IDR-ul la tuberculină?

Pentru ca testul să fie corect efectuat este necesar ca produsul de injectat să fie îndeplinească următoarele condiţii de calitate: să fie în perioada de eficacitate, conservarea să se fi făcut în condiţiile prevăzute de producător, fiola se agită bine înainte de utilizare. Pentru injectare se utilizează seringi cu volum de maximum 1 ml (de tipul celor utilizate pentru insulină) şi ace pentru injectare intradermică de unică utilizare. Zona de administrare se găseşte pe faţa anterioară a antebraţului stâng, la unirea treimii medii cu cea superioară, iar acul va pătrunde aproape tangent la suprafaţa antebraţului, având bizoul îndreptat în sus, se introduce până ce acesta dispare în derm. Se injectează 0,1 ml şi se produce o bulă cu margini bine delimitate, cu aspect de „coajă de portocală”.

Citirea rezultatului se face după 72 de ore. Pentru citire este necesară o bună iluminare a zonei examinate şi se apreciază tactil zona de infiltraţie. Se măsoară diametrul maxim, pe direcţie transversală faţă de axul antebraţului. O altă metodă de apreciere a dimensiunilor induraţiei este cu ajutorul pixului. Dimensiunea obţinută se notează în mm.

Interpretarea testului se realizează pe baza dimensiunilor induraţiei obţinute. Fiind un test biologic, va deţine o variabilitate normală a răspunsului. Pentru ca reacţia să fie corect interpretată, trebuie eliminate cauzele ce duc la reacţii fals negative şi trebuie avute în vedere condiţiile în care reacţia poate fi fals pozitivă. Sensibilitatea testului este determinată de procentul pacienţilor care au testul pozitiv din totalul celor investigaţi. Un procent de peste 50% de reacţii fals negative poate fi observat la pacienţii gravi, cu tuberculoză diseminată. Rezultatele fals pozitive scad specificitatea. Cauzele principale a reacţiilor fals pozitive sunt: reacţiile încrucişate cu micobacteriile non-tuberculoase, vaccinarea BCG şi utilizarea BCG în tratamentul cancerului de vezică urinară.

Interpretarea IDR-ului:

dacă indurația are un diametru între 5 – 10 mm: la persoanele infectate HIV, cu contact apropiat cu pacienţi bolnavi de TBC pozitivi la examenul sputei sau cu imagini radiologice toracice care sugerează leziuni vechi de tuberculoză.
dacă indurația are un diametru între 10 – 15 mm: în anumite situaţii care implică o scădere a imunităţii mediate celular: HIV pozitivi, limfoame, insuficienţa renală, malnutriţia, tratamente imunosupresoare şi citostatice, etc. Reacţia este considerată pozitivă şi la rezidenţii în ţări cu prevalenţă ridicată a TBC (Africa, Asia, America Latină, România), personalul sanitar, populaţia cu venituri reduse.
dacă indurația are un diametru peste 15 mm: este considerat un test pozitiv la persoanele fără factori de risc de infecţie.

2) Puncția pleurală și examenul lichidului pleural

Diagnosticul de certitudine este afirmat pe baza puncţiei pleurale. Extragerea de lichid pleural, procedură numită toracenteză, este dovada diagnosticului de pleurezie. Puncţia afirmă prezenţa lichidului şi recunoaşte aspectul lui macroscopic (serofibrinos); ea permite efectuarea unor examene citologice, bacteriologice şi biochimice a lichidului pleural şi constituie în acelaşi timp un act terapeutic.

Indicaţii: orice revărsatul pleural fără diagnostic cert:

în scop diagnostic (pentru a face diagnosticul etiologic al lichidului pleural, diferențierea între un exsudat și un transsudat);
în scop explorator (pentru recoltarea lichidului pleural în vedea analizelor ulterioare);
în scop terapeutic (pentru evacuarea lichidului pleural, dar nu mai mult de 1000 – 1500 ml per puncție).

Contraindicații:

pacient necooperant sau care refuză procedura;
diateze hemoragice;
tratamentul anticoagulant;
trombocitopenii;
ventilație asistată;
infecții ale peretelui toracic;
pleurezii de origine cardiacă;
aritmii cardiace severe;
hipersensibilitate la anestezice (Xilină sau Lidocaină).

Cum se face toracocenteza?

informăm pacientul cu privire la efectuarea tehnicii explicându-i necesitatea acesteia și tehnica pe scurt;
obținem consimțământul infomat al pacientului;
localizare: pe linia axilară posterioară în spatiul VII – VIII intercostal;
așezăm pacientul pe scaun, în poziție șăzând cu fața spre spătarul scaunului sau la marginea patului cu toracele flectat anterior și coatele sprijinite pe genunchi;
dezinfectăm locul puncției și fixăm câmpurile sterile desupra și dedesuptul locului de puncție;
facem o anestezie focală cu Xilină 1%;
introducem acul în spațiul intercostal decliv decelării matității, perpendicular pe torace, razant cu marginea superioară a coastei inferioare (pentru a evita lezarea p.v.n intercostal);
se recoltează 50 ml lichid în 3 seringi pentru analize de labotator și examen citologic;
scoatem acul lent la finalul procedurii;
se masează și se pansează steril locul puncției.

Complicaţii:

pneumotorax (acumulare de aer la nivelul cavității pleurale);
durere la locul puncţiei;
contaminarea lichidului pleural cu transformare în empiem pleural (adică prezența intrapleurală de puroi).

Examenul lichidului pleural în pleurezia tuberculoasă
aspectul macroscopic	serocitrin (> 90 % din cazuri); hemoragic (6 – 10 % din cazuri); purulent (foarte rar).
examenul biochimic	proteine > 3 g/dl; glucoza < 0,6 mg/dl; ADA (adenozin – dezaminaza) > 45 UI/L (cu cât valoarea ei este mai ridicată cu atât specificitatea este mai bună); lizozimul pleural / lizozim plasmatic > 2.
examenul citologic	limfocite > 80 % în perioada de stare (în perioada de debut pot apărea și PMN – neutrofile); celule mezoteliale rare sau absente.
examenul bacteriologic	examenul direct este negativ (aproximativ 90 % din cazuri), însă rezultatele culturii bacilului Koch pe mediul Lowestestein – Jensen sunt tardive și doar o treime din cazuri sunt pozitive.

3) Biopsia pleurală și examenul anatomopatologic

presupune recoltarea unei părți din țesutul pleural pentru examenul anatomopatologic;
permite diagnosticul de certitudine evidențiind foliculii și granulomul tuberculos cazeificat (alcătuit din necroză cazeoasă, celule gigante Langhans, celule epiteliode, limfocite și fibroblaști);
este investigația gold-standard în diagnosticul pleureziei tuberculoase.
un rezultat neconcludent al unei prime examinări invazive, la un bolnav la care lichidul se reface, impune repetarea biopsiei, fie cu acul fie, mai bine, sub control vizual direct: toracoscopie sau chiar toracotomie.

4) Radiografia toracică

Radiografia toracică este de obicei primul pas pentru afirmarea diagnosticului de pleurezie. Pe baza radiografiei nu se poate realiza un diagnostic de certitudine, dar împreună cu examenul fizic, medicul specialist poate afirma un diagnostic de probabilitate. Întotdeauna este nevoie de cel puțin doua incidențe ale radiografiei toracice. Aceasta poate evidenția uneori imagini sugestive pentru un proces tuberculos pulmonar activ (fie el primar sau secundar).

N.B.

În absența unei etiologii evidente, în țările cu o incidență crescută în tuberculoză, prezumția clinică + exsudatul bogat în limfocite pot fi suficiente pentru inițierea tratamentului. Valoarile ridicate ale adenozin-dezaminazei întăresc această suspiciune!
Pleurezia tuberculoasă apare în general rapid (< 2 ani) după primoinfecție se poate vindeca spontan, dar este urmată de o tuberculoză pulmonară în anul (anii) următor(i).

Complicații ale pleureziei tuberculoase

Dacă tratamentul cu tuberculostatice a fost instituit precoce, vindecarea se face fără sechele. Complicațiile ce pot apărea sunt:

vindecarea cu apariția sechelelor fibroase- pahipleurită, fibrotorax tuberculos, cord pulmonar cronic;
revărsat pleural închistat cronic (ce are un potențial de reacutizare);
tuberculoză pulmonară (după o perioadă de acalmie) ± afectare pericardică (cu apariția pericarditei constrictive) sau tuberculoză peritoneală.

Diagnosticul diferențial pentru pleurezia tuberculoasa

pleurezia neoplazică (principala cauză de pleurezie la adulții peste 60 de ani);
pleurezia parapneumonică;
pleurezia virală;
pleurezia din mezoteliomul pleural malign;
pleurezia din poliartrita reumatoidă;
pleurezia din pancreatite (10 % din cazuri);
pleurezia din lupus eritematos sistemic;
pleurezia medicamnetoasă (Nitrofurantoin, Bromocriptină, Amiodaronă);
pleurezia cardiacă;
pleurezia uremică.

Principii de tratament în pleurezia tuberculoasa

tratamentul igieno – dietetic	repaus la pat (mai ales în episoadele febrile); temperatură adecvată ambientală; camera trebuie să fie bine aerisită; regim alimentar hipercaloric, bogat vitaminizat, iniţial hidro – zaharat, ulterior diversificat; igienă bucală riguroasă; igiena pielii (mai ales la pacienţii cu transpiraţii profuze).
tratamentul etiologic	tratamentul cu tuberculostatice se face asemănător schemei de tuberculoză pulmonară (minim 6 luni); tuberculostatice de linia I: Izoniazidă, Rifampicină, Pirazinamidă, Etambutol, Streptomicină; tuberculostatice de linia II (de rezervă): Levofloxacin, Kanamicină, Cicloserină, Amikacină, Capreomicină, Claritromicină, PAS. Principiile de tratament în tuberculoză: Orice tuberculoză cunoscută trebuie tratată cu antibiotice specifice; Tratament precoce = tratament eficace; Tratament în cunoştinţă de cauză (știm sigur că este tuberculoză activă, evolutivă; diagnosticul este confirmat microbiologic); Tratament dus până la capăt – minim 6 luni; Tratament standardizat şi nu individualizat; Combinaţii de antibiotice şi nu monoterapie; Administarea în priză matinală unică “a jeun”; Doze adaptate în funcţie de ritmul de administrare: 7 zile/săptamână din 7 sau 3 zile/săptamâna din 7; Tratament sub directă observare; Monitorizarea reacţiilor adverse; Pacient declarat, înregistrat corect.
tratament patogenic	corticosteroizii ajută la scăderea inflamației și la reabsorția lichidului pleural, administrarea acestora fiind o indicație relativă. indicație absolută a tratamentului cu Prednison este afectarea concomitentă a pericardului, administrarea acestora împiedică apariția pericarditei constrictive și evitarea unei pericardectomii definitive; se poate altera tratamentul, când cu Prednison, când cu un antiinflamtor nesteroidian de tipul Fenilbutazonă.
tratament simptomatic	combaterea durerii (Acid acetil-salicilic, Paracetamol); combaterea tusei (Codeină); combaterea transpirațiilor (Bergonal); este util în perioada acută a bolii, care durează în general 2 – 3 săptămâni.
evacuarea lichidului pleural	nu este obligatorie în cadrul pleureziilor mici și medii, pentru că nu contribuie la grăbirea vindecării; este indicată doar în cazuri selecționate lichid abundent ce determină insuficiență respiratorie sau compresiune cardiacă, lichid moderat fără tendință la reabsorție după 2 – 3 săptămâni (risc de pahipleurită și fibrotorax).
kineziterapia	este un element esențial și obligatoriu pentru prevenirea sechelelor fibroase; aceasta se începe imediat după remisiunea simptomatologiei acute.

Bibliografie:

Doosoo Jeon, Tuberculous Pleurisy: An Update (2014, April 25) Tuberculosis and Respiratory Diseases. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4021261/
Aoe K, Diagnosis and treatment of tuberculous pleurisy–with special reference to the significance of measurement of pleural fluid cytokines (2004, April). Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15168435
Te-Yu Lin, Hidden Diagnosis of Tuberculous Pleurisy Masked by Concomitant Pseudomonas oryzihabitans Bacteremia (2012, February) Respiratory Care. Retrieved from: http://rc.rcjournal.com/content/57/2/298
Pleural Disease: http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/pulmonary/pleural-disease/
Ungureanu G, “Terapeutica Medicala”, editura Polirom, 2014.