Placenta praevia – diagnostic și conduită terapeutică

Generalități

Placenta praevia reprezintă o inserție anomală a placentei, în partea inferioară a uterului. Această inserție poate fi totală (acoperind complet orificiul intern al colului uterin), parțială (acoperind doar o porțiune a orificiului intern al colului) sau în apropierea orificiului intern al colului, neacoperindu-l. Placenta praevia constituie în această situație un obstacol pentru realizarea nașterii pe cale naturală, necesitând recurgerea la operația cezariană. Denumirea sa tocmai aceasta indică, faptul că placenta reprezintă un obstacol în calea nașterii naturale: prae = înainte, via = cale, drum (în limba latină). Este indicat ca placenta praevia să fie descoperită până în momentul nașterii, pentru ca medicul să poată efectua nașterea prin cezariană și evita complicații ce pot pune în pericol viața mamei și a fătului.

Când și cum se formează placenta?

Formarea placentei începe din prima săptămână de sarcină, la aproximativ 8-10 zile după nidare. O dată format, acest organ temporar al perioadei de gestație – placenta – suferă un proces continuu de transformare pe parcursul sarcinii, în primele săptămâni pentru desăvârșirea îndeplinirii funcțiilor sale, iar în ultimele doar de creștere. Pentru a putea înțelege mai bine cum își exercită placenta funcțiile sale, vom insista asupra unor noțiuni de anatomie a placentei.

Anatomia placentei

După momentul fecundației, când are loc unirea materialului genetic al ovulului cu cel al spermatozoidului, rezultă o celulă nouă, care începe să se dividă. Ovulul fecundat poartă denumirea de zigot. Rezultă astfel, la sfârșitul primei zile după momentul fecundației, un zigot constituit din două celule. El își va continua multiplicarea de la cele două celule inițiale la un număr de 4, 8, apoi 16 celule. În tot acest timp în care se divide, zigotul ”călătorește” dinspre trompele uterine înspre uter. Ajuns la nivelul uterului, zigotul poartă denumirea de morulă (după aspectul caracteristic, asemănător unei mure). Aici se va implanta în mucoasa endometrială, la acest stadiu numindu-se blastocist. Implantarea poartă numele de nidare. În mod normal, nidarea are loc în treimea superioară a uterului, spre fundul uterin (zonele cu mobilitate mai redusă). Uneori are loc mai jos, dar, o dată cu evoluția sarcinii și creșterea în dimensiuni a uterului, placenta urcă.

Din straturile blastocistului se vor dezvolta, după cum urmează:

–          din stratul celular periferic, extern, se va dezvolta placenta

–          din stratul celular intern se va dezvolta, prin diviziuni repetate, embrionul

–          din cavitatea lichidiană se va dezvolta sacul amniotic.

După nidare debutează așa-numita fază de placentație – formarea placentei.

Fețele placentei

Placenta deține o față (zonă) maternă și o față (zonă) fetală.

Fața maternă, care aderă de peretele uterin, mai este numită placă bazală sau decidua bazală. Este de formă ușor convexă, neregulată, lucioasă, de culoare gri-cenușiu – roșietic și prezintă un înveliș subțire de aproximativ 0,5-1 mm. De la nivelul acestui înveliș (numit și lamă bazală Winkler) pornesc niște prelungiri (septuri), numite lobi placentari sau cotiledoane (în număr de 15-20). Între aceste cotiledoane se află șanțurile intercotiledonare.

Fața fetală este îndreptată, așa cum îi spune și numele, spre făt. Această față este netedă, de culoare gri-albastruie transparentă, fiind acoperită de membrana amniotică. Prin transparența sa se pot observa vasele coriale, vena și arterele ombilicale. Pe această față se inseră cordonul ombilical.

La nivelul placentei există două sisteme circulatorii:

–          un sistem circulator matern (uteroplacentar sau intervilozitar), care este deschis

–          un sistem circulator fetal (corioembrionar sau intravilozitar), care este închis.

Placenta are aspectul unui disc turtit (”plăcintă”), având diametrul de 15-20 cm și o suprafață de aproximativ 250-300 cm². Greutatea sa la termen este de 500-600 grame, reprezentând 1/6 din greutatea fătului.

Stadiile placentei

Există mai multe stadii de maturare ale placentei, care pot fi determinate cu ajutorul ecografiei:

–          stadiul 0: în primele 30 de săptămâni ale sarcinii

–          stadiul 1: săptămânile 31-34 de sarcină

–          stadiul 2: săptămânile 34-39, cu puțin timp înainte de termen

–          stadiul 3: din săptămâna 37 de sarcină, indică sarcina ajunsă la termen.

Care este rolul placentei?

Placenta este organul prin intermediul căruia se exercită schimburile dintre organismul matern și cel al fătului. O condiție esențială în îndeplinirea optimă a funcțiilor placentare o constituie integritatea placentei.

Funcțiile placentei

Principalele funcții exercitate de placentă sunt:

–          endocrină (placenta secretă hormoni precum progesteron, estrogen, gonadotropină corionică, hormonul lactogen placentar)

–          respiratorie (realizată prin difuziune)

–          de nutriție (prin trecerea transplacentară a substanțelor nutritive de la organismul matern către făt)

–          excretorie (cataboliții rezultați din metabolismul placentar – uree, acid uric etc. – trec în sângele matern prin difuziune)

–          de apărare (placenta constituie un filtru pentru microbi și diverse toxine, cu toate acestea doar microbii cu structură macromoleculară pot fi opriți prin bariera placentară; unele medicamente pot traversa placenta, de aceea ele trebuie cunoscute și evitată administrarea lor în timpul sarcinii dacă au efect teratogen).

Putem observa așadar faptul că placenta înlocuiește funcțiile organelor fetale, imature și încă nefuncționale sau parțial funcționale.

Cauze ale placentei praevia

Etiologia acestei inserții anormale a placentei în segmentul inferior uterin nu este pe deplin elucidată.

Dintre factorii de risc incriminați putem aminti:

–          anomalii ale mucoasei endometriale

–          afecțiuni inflamatorii în sfera genitală

–          vascularizație redusă a placentei (este afectat astfel procesul de implantare)

–          fibroame uterine

–          alte tumori uterine sau parauterine

–          malformații uterine

–          cicatrici (operații cezariene anterioare, miomectomii datorită prezenței unor fibroame, sinechii uterine în antecedente)

–          multiple chiuretaje anterioare (avorturi)

–          gemelaritate, sarcini multiple

–          multiparitate

–          paciente cu placentă praevia în antecedent

–          vârsta înaintată a mamei (femeile cu vârsta peste 35 de ani prezintă un risc de aproximativ 3 ori mai mare de a dezvolta placenta praevia)

–          fumatul (determină tulburări vasculare la nivelul mucoasei uterine)

–          consumul unor droguri (cocaina)

Tipuri de placenta praevia

Exista 4 tipuri de placenta praevia:

1. Placenta praevia centrală – în această variantă placenta acoperă în totalitate orificiul intern al colului uterin

2. Placenta praevia parțial  centrală – placenta acoperă doar parțial orificiul cervical intern

3. Placenta praevia marginală – placenta se inseră în această situație în apropierea orificiului intern al colului uterin, dar nu îl acoperă

4. Placenta praevia laterală – placenta este situată la 2-5 cm de orificiul intern al colului uterin.

Simptome ale placentei praevia

Simptomele pacientelor cu placenta praevia variază în funcție de forma anatomo-clinică a acesteia. Putem distinge semne antepartum, intrapartum și postpartum. În toate cazurile însă hemoragia constituie simptomul de bază.

Antepartum

Hemoragia apre de obicei în ultimele luni luni de sarcină sau în timpul travaliului. Caracteristic este faptul că este nedureroasă, apare brusc, fără o cauză aparentă, de obicei nocturn. Sângele este roșu-arterial, uneori cu cheaguri, în cantitate mică, iar sângerarea este de obicei intermitentă (pot trece săptămâni fără sângerare între episoadele hemoragice). Gravitatea hemoragiei este dată însă de poziția placentei în raport cu orificiul intern al colului uterin: cu cât placenta este inserată mai central, acoperind orificiul intern al colului uterin, cu atât hemoragia este mai gravă. Astfel, placenta praevia centrală este cea mai periculoasă, ea având o evoluție tacită pe tot parcursul sarcinii, hemoragia debutând brusc, la tușeul vaginal sau la primele contracții uterine. Sângerarea poate induce șoc hemoragic matern.

Intrapartum

În timpul nașterii hemoragia este favorizată de contracțiile uterine și dilatația colului uterin. Angajarea fătului stopează hemoragia.

Postpartum

Segmentul inferior și colul uterin prezintă hipotonie și deci au o capacitate de contracție mai redusă.

Efectuarea tușeului vaginal este contraindicată, această manevră putând declanșa o hemoragie puternică ce poate merge până la șoc hemoragic și deces matern.

Diagnosticul placentei praevia

Orice pierdere de sânge apărută în ultimul trimestru de sarcină, pe cale vaginală, nedureroasă trebuie să ridice suspiciunea unui diagnostic de placenta praevia. Dacă mama întrunește unul sau mai mulți din factorii de risc enumerați, trebuie făcute investigații în vederea punerii unui diagnostic corect, la timp.

Diagnosticul de placenta praevia poate fi pus prin efectuarea ecografiei de trimestru III. După 28 de săptămâni, dacă placenta nu a urcat până atunci, o dată cu creșterea în dimensiuni a uterului, nu va mai urca din acest moment.

Ecografia poate stabili cu o acuratețe de 95% localizarea placentară și raportul între marginea inferioară a placentei şi orificiul intern al colului. Ecografia poate fi efectuată transabdominal (în secţiuni sagitale, parasagitale şi transverse) sau transvaginal. Ecografia pe cale transvaginală oferă o imagine mai clară comparativ cu ecografia transabdominală și nu vine în contact cu colul uterin. Poate fi efectuată, de asemenea, ecografia Doppler color; aceasta se recomandă în special în cazul absenței inserției centrale a cordonului ombilical, putând ajuta în precizarea unei inserţii velamentoase de cordon ombilical. Totodată, se poate efectua cu acuratețe ridicată un examen prin rezonanță magnetică nucleară (RMN), mai ales în cazul în care imaginile preluate prin ecografie abdominală și transvaginală nu sunt concludente sau există suspiciune de placenta acreta, increta sau percreta.

Investigații suplimentare

Un diagnostic de placenta praevia impune ca până la momentul nașterii mamei să i se determine grupa sanguină și Rh-ul, în eventualitatea necesitării unei transfuzii. De asemenea, se impune efectuarea unei hemoleucograme (vizând în special numărul de hematii și trombocite) și a unei coagulograme.

În anumite cazuri, precum sarcina nemonitorizată, când mama se prezintă în travaliu la spital, diagnosticul nu poate fi pus înainte de naștere. De asemenea, în cazul unei placente praevia marginale, acest diagnostic poate fi trecut cu vederea.

Examinarea prin tușeu vaginal nu se recomandă, putând declanșa hemoragii puternice. Examinarea cu valvele se recomandă a se face cu mare precauție și numai într-o unitate spitalicească, unde mama poate primi ajutor de specialitate imediat. Indicația unui examen cu valvele este pentru identificarea unor eventuale alte cauze de sângerare. Tușeul rectal este și el contraindicat, din aceleași considerente, precum și palparea energică a abdomenului gravid.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al placentei praevia se efectuează cu sângerări de altă cauză apărute în timpul sarcinii:

–          sarcina ectopică (sângerare în primul trimestru de sarcină)

–          avort spontan

–          boală trofoblastică gestațională

–          decolare prematură a placentei normal inserate (după trimestrul I; pacienta este în stare de șoc, este prezentă contractura lemnoasă a uterului)

–          fibrom uterin asociat sarcinii

–          ruptură uterină

–          travaliu prematur

–          ruptură de varice vaginale sau vulvare

–          hematom retroplacentar

–          alte tipuri de placente, invazive: placenta acreta (aderența excesivă a placentei la miometru, fără a îl invada), placenta increta (aderența excesivă a placentei la miometru cu invadarea acestuia), placenta percreta (aderența și invadarea întregii grosimi a peretelui uterin de către placentă; invazia se poate extinde, depășind seroasa uterină, până la organele periuterine – de exemplu la vezică)

–          sângerare vaginală de cauză nonobstetricală

Alte entități cu care se efectuează diagnosticul diferențial al placentei praevia sunt:

  •           cervicite
  •           polipi cervicali
  •           neoplasme cervicale
  •           leziuni traumatice ale colului uterin.

Tratament

Monitorizarea sarcinii

Conduita terapeutică în cazul unei hemoragii la o pacientă gravidă în al treilea trimestru de sarcină presupune în primul rând internarea acesteia în spital. Hemoragiile din placenta praevia pot pune în pericol atât viața mamei, cât și a fătului. Tonusul uterin trebuie verificat, el fiind de obicei normal în placenta praevia și, de asemenea, se monitorizează bătăile cordului fetal.

Pacientei i se indică evitarea eforturilor, repaus la pat, evitarea constipației (dietă bogată în fibre, aport adecvat de lichide).

Pacientelor diagnosticate cu placenta praevia după 24 de săptămâni de sarcină li se recomandă urmărirea sarcinii prin examinări ecografice seriate, după un protocol bine stabilit. Astfel, la pacientele cu placenta praevia laterală sau marginală, asimptomatică, monitorizarea ecografică va fi efectuată lunar. În cazul pacientelor cu placenta praevia centrală şi parţial centrală, asimptomatică, examinarea prin ecografie trebuie repetată la intervale de 2 săptămâni. Pacientele diagnosticate cu placenta praevia care prezintă şi sângerare vaginală vor fi urmărite ecografic la intervale individualizate, stabilite de medic.

Conduita terapeutică în timpul nașterii

Conduita terapeutică a nașterii cu placenta praevia depinde de starea colului, în momentul hemoragiei:

–          dacă avem un col nedilatat, cu sângerare masivă, se impune operația cezariană și măsuri de prevenire a șocului matern sau de reanimare, după caz

–          dacă avem un col dilatat, se poate tenta ruperea artificială a membranelor, administrare de ocitocice (obligatoriu numai după ruperea membranelor, în caz contrar administrarea de ocitocice poate spori hemoragia); compresiunea craniului fetal prin angajare reprezintă o manevră hemostatică. Dacă hemoragia persistă și după ruperea membranelor se impune operația cezariană.

Se pot administra pacientei antispastice, medicație coagulantă și antianemică.

O atenție deosebită trebuie acordată pacientelor cu tulburări hematologice (de ex. trombofilie), fiind necesară colaborarea cu medicul hematolog.

Pacientelor cu vârstă gestațională mai mică de 34 de săptămâni, care prezintă sângerare pe cale vaginală, li se va administra corticoterapie pentru maturarea pulmonară a fătului. De asemenea, trebuie avut grijă la pacientele cu Rh negativ, fiind recomandată administrarea imunoglobulinei anti-Rh.

Sunt situații în care, dacă hemoragia nu poate fi oprită, se impune histerectomia pentru a salva viața mamei.

Evoluție și prognostic

Evoluția și prognosticul depind de momentul depistării prezentației placentare. Este importantă punerea diagnosticului corect încă de la primul episod hemoragic. Episoadele hemoragice repetate pot declanșa travaliul prematur și nașterea unui făt cu viabilitate scăzută.

Suntem pe social media

Like us!