Căutare

Toate procedurile

Schimba ora Programări

Inchide

Programează Consultație

Atenție! Data și ora exactă a programării va fii stabilită telefonic, apoi vă va fi comunicată verbal dar si pe e-mail.

Programează serviciu medical

Cerere o ofertă medicală

Cerere serviciu medical

Analiza detaliată

Analiza detaliată

Răspuns

Răspuns

duminică, iulie 03, 2022

Piloroplastie

Buican
Buican

25 Aug 2021

eye-glyph Vizualizări: 318

Distribuie Articolul

Piloroplastia (alterarea chirurgicală a pilorului) nu se efectuează aproape niciodată singură. În aproape toate cazurile, se efectuează ca adjuvant la o altă procedură (cel mai frecvent vagotomie). Poate fi efectuat pe un pilor bolnav (îngustat sau îngroșat) sau normal.

Piloroplastia distruge complet sfincterul piloric și drenează stomacul în duoden. În același timp, însă, are ca rezultat golirea rapidă a stomacului în duoden și permite refluxul de conținut duodenal înapoi în stomac (provocând gastrită biliară).

Există mai multe tipuri de piloroplastie, după cum urmează:

- Piloroplastia Heineke-Mikulicz implică o incizie longitudinală peste pilor care este închisă transversal; aceasta este cea mai frecvent realizată piloroplastie
- Piloroplastia Jaboulay implică o gastroduodenostomie laterală fără incizie pilorică
- Piloroplastia Finney implică, de asemenea, o gastroduodenostomie laterală, dar cu o incizie a pilorului

Dilatarea pilorică și piloromiotomia sunt variante mai mici de piloroplastie. Gastrojejunostomia și antrectomia (~ 50% din porțiunea distală a stomacului) sunt alternative la piloroplastia.

Indicații
Piloroplastia se realizează cel mai frecvent ca o procedură de drenaj gastric care este adjuvantă vagotomiei pentru boala ulcerului peptic (PUD). (Vagotomia truncală și selectivă denervează pilorul și necesită drenaj piloric; vagotomia foarte selectivă menține pilorul și nu necesită o procedură de drenare.) Cu disponibilitatea anatgoniștilor receptorilor H2 (H2RAs) și a inhibitorilor pompei de protoni (IPP), totuși, electiv indicațiile pentru intervenția chirurgicală pentru PUD au scăzut. 

În plus, piloroplastia poate fi efectuată ca primul pas în controlul chirurgical al unui ulcer duodenal sângerat și, rar, pentru ulcerul duodenal perforat.

Piloroplastia se efectuează și ca adjuvant la vagotomia accidentală în esofagectomie și gastrectomie proximală. Cu toate acestea, piloroplastia ca adjuvant la vagotomia accidentală la pacienții supuși esofagectomiei este pusă la îndoială, iar unii chirurgi nu o efectuează. Dilatarea endoscopică cu balon a pilorului este o alternativă la piloroplastia chirurgicală.

Indicațiile mai puțin frecvente includ atrezia pilorică la sugari și gastropareza refractară la pacienții vârstnici. Un studiu retrospectiv realizat a constatat că piloroplastia este foarte eficientă pentru gestionarea gastroparezei refractare. Alții au raportat rezultate similare.

În situații elective, vagotomia se efectuează mai întâi, urmată de piloroplastie. În caz de urgență (sângerare și perforație), pilorul este manipulat mai întâi și urmează vagotomia.

Contraindicații
Piloroplastia Heineke-Mikulicz nu trebuie efectuată în prezența ulcerului duodenal cronic cu fibroză extinsă, cicatrici și indurație (poate fi efectuată piloroplastia Jaboulay). Piloroplastia nu se efectuează singură; trebuie efectuat în asociere cu vagotomie (truncală sau selectivă).

Considerații tehnice
Anatomie
Peretele stomacului este format din următoarele:

Seroasa exterioară (peritoneu visceral)
Un strat gros de mușchi (netezi) dispuși în trei straturi - și anume, longitudinal exterior, circular mediu (care formează pilorul) și oblic interior (care este unic stomacului)
Submucoasa, care conține o rețea bogată de vase de sânge
Mucoasa cea mai interioară, care este formată din lamina propria, mucoasa musculară și epiteliul columnar
Mucoasa și submucoasa sunt aruncate în mai multe pliuri longitudinale numite rugae.

Cele mai bune practici
Piloroplastia este, în general, superioară gastrojejunostomiei (cealaltă procedură de drenaj), prin aceea că este mai fiziologică (adică menține continuitatea gastroduodenală normală). În schimb, gastrojejunostomia ocolește duodenul și provoacă mai mult reflux biliar. Piloroplastia nu trebuie efectuată în prezența piloroduodenului fibros și cicatricial în ulcerul duodenal cronic. La efectuarea inciziei, trebuie să ne amintim că peretele este gros în antropilor, dar subțire în duoden. Piloromiotomia și dilatarea pilorică sunt opțiuni de drenaj gastric mai mici decât piloroplastia. În timpul piloromiotomiei, electrocauterizarea este evitată în părți mai profunde pentru a evita deschiderea involuntară a mucoasei.

Prevenirea complicațiilor
Incizia peste pilor trebuie să aibă o lungime adecvată pe ambele părți (adică stomac și duoden). O abordare cu un singur strat scade cantitatea de inversare, precum și riscul de îngustare și obstrucție de ieșire gastrică. În efectuarea piloromiotomiei, trebuie acordată atenție pentru a evita deschiderea mucoasei duodenale (și, mai rar, gastrice).

Educația și consimțământul pacientului
Pacienții trebuie informați cu privire la dumpingul postoperator și gastrita cu reflux biliar și sfătuiți cu privire la modificările obiceiurilor alimentare.

Pregătirea pacientului
Se folosește anestezie generală. Pacientul este plasat în decubit dorsal. Decompresia nasogastrică și spălarea trebuie efectuate la pacienții cu stenoză pilorică și obstrucție gastrică.

Monitorizare și urmărire
Pacienții trebuie monitorizați pentru simptomele ulcerului recurent (în boala ulcerului peptic). Dacă sunt prezente astfel de simptome, trebuie efectuată o endoscopie gastro-intestinală superioară pentru a confirma un ulcer peptic recurent.

Piloroplastia nu crește riscul de cancer gastric (spre deosebire de gastrojejunostomie, care este asociată cu un risc ușor mai mare de cancer gastric datorită gastritei de reflux biliar).

Considerații de abordare
O incizie pe linia mediană este cea mai frecvent utilizată pentru efectuarea piloroplastiei. Această incizie este rapidă și fără sânge; în plus, poate fi extins între xiphisternum și cartilajul costal, dacă este necesar. Ligamentul falciform este împărțit între ligaturi. A doua parte a duodenului este mobilizată prin kocherizare, cu peritoneul incizat pe aspectul său lateral. Piloroplastia Heineke-Mikulicz nu este potrivită pentru piloror cicatrici / fibroși / indurați în stenoza pilorică; Piloroplastia Jaboulay poate fi efectuată în astfel de cazuri. Piloroplastia poate fi efectuată și laparoscopic; a fost descrisă, de asemenea, piloroplastia circulară capsată endoscopică transorală asistată de laparoscopie. 

Piloroplastia Heineke-Mikulicz
Sunt plasate două suturi de 3-0, una deasupra (superioară) și cealaltă dedesubt (inferior) la nivelul pilorului (nu la nivelul duodenului, unde peretele este subțire). O incizie transversală antroduodenală cu grosime completă de 5 cm lungime este începută în antrul prepiloric de-a lungul pilorului în prima parte a duodenului (2-3 cm pe antr și 2-3 cm pe duoden). Această incizie poate fi efectuată cu un dispozitiv de electrocauterizare la putere redusă pentru o hemostază mai bună. În sângerare, ulcerul duodenal este de obicei observat pe peretele posterior al primei părți a duodenului. Pentru perforație, incizia se efectuează prin perforația din peretele anterior al primei părți a duodenului. Nu este necesar să se excizeze perforația, deoarece ulcerele duodenale nu sunt aproape niciodată maligne. (Acest lucru poate fi pus în contrast cu perforația ulcerului gastric, în care ulcerul trebuie excizat sau biopsiat, deoarece ulcerele gastrice pot fi maligne.) Incizia longitudinală este întinsă în formă de diamant prin aplicarea tracțiunii pe suturile de fixare, apoi închisă transversal cu un singur rând de suturi întrerupte. În modificarea Weinberg a piloroplastiei Heineke-Mikulicz originale, sunt utilizate mai multe rânduri de suturi. Suturile inversoare Gambee pot fi utilizate în locul suturilor simple. Se folosește material de sutură absorbant sintetic 3-0 cu acțiune lungă, iar mușcăturile sunt îndepărtate la 2-3 mm distanță și la 2-3 mm de margine. Toate suturile sunt luate și ținute în pense de țânțari și apoi legate. O sutură Gambee începe afară; trece de la seroasă (afară) prin grosime completă la mucoasă (în) și apoi de la mucoasă la submucoasă pe aceeași parte. Sutura trece apoi de la submucoasă la mucoasă pe peretele opus și apoi de la mucoasă (în) prin grosime completă la seroasă (în afară). Amplasarea corectă a acestei suturi asigură inversarea mucoasei.

Piloroplastia Jaboulay 
O piloroplastie Jaboulay este o gastroduodenostomie laterală între suprafețele anterioare ale stomacului și duoden; pilorul nu este incizat. Curbura mai mare a antrului prepyloric este atașată la peretele medial al duodenului adiacent prin suturi seromusculare întrerupte. Se fac două incizii separate, una prin antrul prepiloric și cealaltă prin prima parte a duodenului. Stratul interior posterior al anastomozei gastroduodenale este completat cu o sutură continuă cu grosime completă; stratul interior anterior este completat cu o sutură continuă inversă Connell (buclă pe mucoasă). În cele din urmă, sunt luate suturi anterioare seromusculare întrerupte. Anastomoza poate fi efectuată și într-un singur strat.

Piloroplastia Finney
Piloroplastia Finney, o procedură care se efectuează rar astăzi, este o gastroduodenostomie laterală între suprafețele anterioare ale stomacului și duoden. Se deosebește de piloroplastia Jaboulay prin faptul că pilorul este incizat. Curbura mai mare a antrului prepiloric este atașată la peretele medial al duodenului adiacent prin suturi seromusculare întrerupte. O singură incizie inversată în formă de U sau V se face prin antrul prepiloric, pilorul și prima parte a duodenului. Stratul interior posterior al anastomozei gastroduodenale este completat cu o sutură continuă cu grosime completă; stratul interior anterior este completat cu o sutură continuă inversă Connell (buclă pe mucoasă). În cele din urmă, sunt luate suturi anterioare seromusculare întrerupte. Această anastomoză poate fi efectuată și într-un singur strat. Piloroplastia a fost, de asemenea, efectuată cu un capsator circular și cu un capsator liniar. S-a efectuat și capsarea perorală asistată laparoscopic.

Piloroplastia chimică
Piloroplastia chimică se realizează prin injectarea de toxină botulinică în pilor. A fost utilizat în timpul esofagectomiei minim invazive și al gastrectomiei mânecii într-un efort de a îmbunătăți golirea gastrică.

Piloromiotomia (Ramstedt)
Piloromiotomia (operația Ramstedt) este cel mai frecvent efectuată pentru stenoza pilorică hipertrofică congenitală. Incizia începe aproximativ 1 cm proximal de pilor și traversează „tumora” până la un punct de aproximativ 1 cm distal de pilor pe prima parte a duodenului. Fibrele musculare sunt împărțite cu o forceps curbată cu vârf fin pentru artera țânțarului până la atingerea mucoasei, care apoi se umflă prin defectul muscular; mucoasa nu este deschisă. Linia de sutură a piloroplastiei / piloromiotomiei poate fi acoperită cu oment sau cu un lambou vascularizat (pe baza vaselor epiploice / omentale) de oment pentru a reduce riscul scurgerii anastomotice. A fost descrisă o abordare endoscopică perorală a piloromiotomiei; rezultatele inițiale au sugerat că se poate dovedi un tratament util pentru gastropareză.

Dilatația pilorică
În dilatarea pilorică, o mică gastrotomie se face pe peretele anterior al stomacului, la jumătatea distanței dintre curburile mai mici și mai mari ale stomacului, aproximativ 3-4 cm proximal de pilor. Pilorul poate fi dilatat cu un deget, un balon (45 psi timp de 1 minut) sau un dilatator Tubb sau Hegar. Gastrotomia este închisă în două straturi: interior cu grosime totală și seromusculară exterioară. Dilatarea pilorică poate fi efectuată și nechirurgical (endoscopic și radiologic).

Complicații
În timpul piloromiotomiei, mucoasa duodenală poate fi deschisă neintenționat. Cu toate acestea, peretele stomacului este gros, iar mucoasa gastrică nu este deschisă în mod obișnuit. Atunci când este efectuată în două straturi, piloroplastia poate duce la inversare excesivă și îngustare, care se poate manifesta ca obstrucție de ieșire gastrică. Următoarele sunt alte posibile complicații postoperatorii:

- Scurgere anastomotică
- Vărsături (din cauza întreruperii pilorice)
- Reflux biliar și vărsături (deși mai puțin frecvent decât este cazul după gastrojejunostomie)
- Diaree (datorată vagotomiei asociate)

Adauga un comentariu

Medici care tratează această afecțiune

Logo

Site-ul NewsMed.ro se adresează oricărei persoane care prezintă interes cu privire la subiecte din sfera medicală şi care decide să nu rămână nepăsătoare atunci când vine vorba de asigurarea propriei sănătăţi.

Contacts

Colaborare:

colaborare@newsmed.ro

Publicitate:

publicitate@newsmed.ro
Social

Acum ne găsești și pe rețelele de socializare!