Căutare

Toate procedurile

Schimba ora Programări

Inchide

Programează Consultație

Atenție! Data și ora exactă a programării va fii stabilită telefonic, apoi vă va fi comunicată verbal dar si pe e-mail.

Programează serviciu medical

Cerere o ofertă medicală

Cerere serviciu medical

Analiza detaliată

Analiza detaliată

Răspuns

Răspuns

duminică, iulie 03, 2022

Pielonefrita cronica - manifestari, diagnostic, tratament, complicatii

Buican
Buican

28 Jul 2021

eye-glyph Vizualizări: 693

Distribuie Articolul


Pielonefrita cronică (PNC) reprezintă o nefropatie tubulo-interstiţială cronică caracterizată prin inflamaţie şi fibroză renală produse prin infecţie renală recurentă sau persistentă, reflux vezicoureteral (RVU) sau alte cauze de obstrucţie a tractului urinar.


Epidemiologie. Studii clinice efectuate în Statele Unite au evidenţiat variaţii ale prevalenţei PNC dependente de vârstă, sex şi rasă:
● PNC este de 2 ori mai frecventă la femei, comparativ cu bărbaţii;
● prevalenţa PNC este mare la copii mici (sub 2 ani) şi scade la copii mari şi adulţi;
● copii de rasa albă fac de 3 ori mai frecvent PNC faţă de cei afro-americani.


Etiologie. Agenţii etiologici ai PNC sunt mai frecvent bacili gram negativi, în special Escherichia coli. İn PNC complicate şi în cele nosocomiale se întâlnesc mai frecvent Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Providencia şi Pseudomonas. Stafilococul auriu provine de la focare infecţioase extrarenale şi pătrunse în rinichi pe cale hematogenă, producând abcese corticale. ITU înalte cu Enterococ sunt mai rare, dar persistă mai mulţi ani. Infecţiile renale cu bacterii anaerobe (Clostridium perfringens, Bacteroides şi Fusobacterium) sunt mai frecvente la pacienţii vârstnici, la cei cu cateter vezical sau anomalii reno-urinare. Fungii (Candida, Aspergillius, Nocardia, Cryptococcus, Histoplasma) pot produce în special abcese renale prin diseminare fungica hematogenă, pacienţii la risc fiind cei cu diabet zaharat sau imunodepresie.
Factorii favorizanţi, care predispun şi întreţin infecţia renală din PNC sunt:
- refluxul vezico-ureteral (cel mai frecvent), uropatia obstructivă, sexul feminin, vârstele extreme (copii, vârstnicii), sarcina, diabetul zaharat, istoricul de manevre instrumentare urologice.


Clinic. Istoricul nefrologic este pozitiv la 70% din cazurile de PNC, sugerând o ITU recidivantă sau persistentă: episoade anterioare de ITU acută (cistită, PNA) în copilărie sau asociate sarcinii, episoade febrile repetate, vagi dureri lombare intermitente, intervenţii urologice anterioare pentru uropatie obstructivă (stricturi, calculi, tumori) sau prezenţa refluxului vezico-ureteral. În 30% din cazuri anamneza nefrologică este negativă, diagnosticul de PNC fiind formulat după
evaluarea unui pacient care este depistat cu una sau mai multe anomalii clinice sau biologice: urocultura pozitivă, proteinurie, HTA sau BCR.
Manifestările clinice în PNC sunt necaracteristice şi diverse, fiind prezente simptome aparţinând mai multor aparate:
● reno-urinare: polakiurie, disurie, dureri lombare uni- sau bilaterale, lombalgii în cursul
micţiunii (sugerează RVU), urină tulbure, urât mirositoare la emisie; poliuria însoţită de senzaţie de
sete şi nicturia se pot datora scăderii capacităţii de concentrare a urinii;
● cardio-vasculare: HTA moderată, predominant diastolică (1/3 din PNC în stadii avansate);
● digestive: inapetenţă, greaţă, vărsături;
● generale nespecifice: febră (în episoadele de acutizare ale PNC), astenie fizică, scădere
ponderală, cefalee.
La examenul clinic se decelează semne clinice similare PNA, în episoadele de acutizare ale PNC: sensibilitate la palparea lombelor, nefromegalie dureroasă (hidronefroză), manevra Giordano pozitivă uni- sau bilateral. HTA moderată, predominant diastolică, este prezentă în 1/3 din PNC în stadii avansate.


Date paraclinice 
Datelele biologice relevă:
● anemie normocromă (tardiv);
● urocultură pozitivă (bacteriurie >105 /UFC) doar la 50% din pacienţii cu tablou clinic sugestiv de acutizare a PNC (febră, durere lombară, polakiurie);
● examenul sumar de urină:
- leucociturie (mai pronunţată în perioadele de acutizare a PNC);
- cilindri leucocitari (rar), care atestă originea renală a leucocituriei;
- hematurie inferioară leucocituriei.


● proteinurie moderată 1-2 g/24 ore, care depăşeşte 3.5 g/24 ore (proteinurie nefrotică) doar în cazul asocieii unei glomeruloscleroze segmentare şi focale;
● probele funcţionale renale evidenţiază afectarea precoce a medularei renale:
- osmolaritate urinară sub 500 mOsm/l şi densitate urinară de 1010-1015 (prin scăderea
capacităţii de concentrare a urinii);
- acidoză hipercloremică ( clor seric 120-125 mEq/l) şi hiperpotasemie;
- hiponatremie cu creşterea natriuriei;
- retenţia azotată (valori crescute ale ureei şi creatininei serice) poate fi prezentă tranzitor
(episod de acutizare a PNC cu IRA) sau persistent datorită apariţiei BCR.


Explorările imagistice
Ecografia renală este indicată ca metodă de screening pentru evaluarea rinichilor, sugestive pentru PNC fiind dimensiunile reduse şi inegale ale celor 2 rinichi, conturul neregulat, ecodensitatea crescută a zonei medulare şi eventual prezenţa unui factor obstructiv: calcul (formaţiune hiperecogenă cu con de umbră posterioară) sau hidronefroză (dilataţii pielo-caliceale).
Urografia este metoda radiologică cea mai importantă pentru vizualizarea parenchimului renal şi a căilor excretorii, putând fi realizată şi la pacienţii cu disfuncţie renală moderată (RFG 30-60 ml/min), doar dacă informaţiile furnizate sunt indispensabile pentru conduita terapeutică, datorită riscului ridicat de nefropatie de contrast. İn PNC, urografia relevă rinichi cu dimensiuni reduse şi inegale (unul fiind cu peste 1.5 cm mai mic decat cel contralateral), cu contur neregulat,
atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentară), reducerea indicelui parenchimatos (atrofie corticală), eventual calculi / nefrocalcinoză, calice moderat dilatate, convexe spre exterior (imagine "de floare ofilită"), bazinet şi uretere dilatate, cu contur neregulat.
Scintigrama renală cu acid dimercapto-succinic marcat cu Tc 99m este metoda cea mai sensibilă pentru detectatea precoce a cicatricelor de PNC, înainte de a fi vizibile radiologic.
Diagnosticul pozitiv de PNC este dificil, datorită simptomelor nespecifice, în practica clinică fiind suficientă constatarea prezenţei bacteriuriei semnificative >105 UFC/ml asociate cu disfuncţie tubulară (hipostenurie, poliurie) şi a modificărilor ecografice/urografice (rinichi subdimensionaţi, inegali, cu contur boselat). İn absenţa bacteriuriei este mai corect să se folosească termenul de nefropatie interstiţială, până la precizarea cauzei sale.
Diagnosticul diferenţial al PNC se face cu:
● pielonefrita acută (lipsesc poliuria, hipostenuria şi modificările imagistice dinPNC);
● ITU joase (domină polakiuria, disuria, probele funcţionale renale sunt normale, rinichii au aspect normal ecografic);
● nefropatii tubulo-interstitiale cronice neinfecţioase (metabolice, medicamentoase etc);
● tuberculoza renală (istoric de afectare bacilară pulmonară /extrapulmonară; piurie cu
bacteriurie absentă la cultura pe medii uzuale; urocultura pe mediu Löwenstein stabileşte diagnosticul);
● alte cauze de rinichi inegali la examenele imagistice (HTA reno-vasculară confirmată de
angioIRM / ecografie Doppler pe arterele renale; rinichiul hipoplazic congenital).


Complicaţiile PNC:
● HTA (1/3 din cazurile de PNC în stadii avansate);
● necroza papilară (în special la pacienţi cu diabet zaharat sau nefropatie analgezică);
● litiaza renală (în PNC cu germeni care secretă ureaza - Proteus);
● pielonefrita xantogranulomatoasă;
● pionefroza (în prezenţa uropatiei obstructive);
● glomeruloscleroza segmentară şi focală la pacienţii cu PNC cuRVU;
● boala cronică de rinichi;
● materno-fetale la gravide - risc de preeclampsie, hipotrofie / malformaţiifetale.


Tratamentul PNC are ca obiective eradicarea infecţiei urinare înalte, corectarea disfuncţiei tubulare renale şi a factorilor favorizanţi obstructivi, rata eşecurilor terapeutice fiind foarte mare (70% din cazuri). Tratamentul antibiotic urmăreşte eradicarea ITU înalte persistente, obiectiv greu de atins datorită disfuncţiei tubulare, care face dificilă obţinerea unei concentraţii urinare bactericide, persistenţei uropatiei obstructive şi a terenului imunodeprimat. Iniţierea antibioterapiei este indicată după recoltarea a 2 uroculturi (care să ateste prezenţa bacteriuriei semnificative) şi a unei hemoculturi, folosind un antibiotic cu spectru larg, conform antibiogramei. Preparatele utilizate pot fi: chinolone, cefalosporine, betalactamine, chimioterapice sau aminoglicozide, în doze adaptate funcţiei renale: ciprofloxacin 2 x 500 mg/zi, norfloxacin 2 x 400 mg/zi, cefuroxim 2 x 500 mg/zi, amoxicilina 4 x 500 mg/zi, cotrimoxazol 2 x 2 cp/zi, nitrofurantoin 2 x 200 mg/zi, gentamicina 3 mg/kg corp/zi (fracţionată în 3 doze/zi - doar dacă germenul este rezistent la alte antibiotice, în doze
şi ritm adaptate ratei filtrării glomerulare).
Datorită dificultăţii eradicării infecţiei, schemele terapeutice sunt indicate pe perioade variate de timp:
● antibioterapia de scurtă durată (7-14 zile) în episodul de acutizare al PNC;

● antibioterapia de lungă durată (6 săptămâni-6 luni) la pacienţii cu bacteriurie recidivantă după terapie de scurtă durată şi la bărbaţii cu ITU recurente, cu doza completă 4 luni, apoi 1/2-1/3 din doză până la 6 luni.
Răspunsul la terapia antiinfecţioasă în PNC este susţinut de remisia simptomelor şi confirmat de absenţa bacteriuriei la urocultura de control recoltată la 48 de ore de la iniţierea antibioterapiei, repetată la 14 zile, apoi lunar timp de 3 luni şi ulterior trimestrial până la 1 an.
Tratamentul antihipertensiv în PNC nu prezintă particularităţi faţă de terapia la alţi pacienţi hipertensivi.
Terapia simptomatică (antiemetice, antitermice, antialgice) se adresează simptomelor din episoadele de acutizare ale PNC.
Tratamentul disfuncţiei tubulare renale din PNC vizează corectarea tulburărilor electrolitice şi acido-bazice prin administrarea de sare de bucătărie (în hiponatremie), bicarbonat de sodiu 10 g/zi (în acidoza hipercloremică), respectiv clorură de potasiu 2-5 g/zi (în hipopotasemie).
Tratamentul urologic se adresează PNC obstructive, fiind asociat cu administrarea unui antiseptic urinar (nitrofurantoin 400 mg/zi) pînă la îndepărtarea obstacolului urinar, eradicarea ITU făcându-se după dezobstrucţie.

 

Adauga un comentariu

Medici care tratează această afecțiune

Dr. Pomană Cristina-Diana
Obstetrică - ginecologie

Cistita , Anomalii ale sanilor , Atrofia vaginală - cauze, diagnostic, tratament Cancerul de col uterin

Evaluat 0 / 10
Locație: Bucureşti
Dr. Burcovschi Victoria
Diabet zaharat, nutriție și boli metabolice

Dislipidemia , Nefropatia diabetica , Sindromul insulinic autoimun cu hipoglicemie Neuropatia diabetica

Evaluat 0 / 10
Locație: Iaşi
Logo

Site-ul NewsMed.ro se adresează oricărei persoane care prezintă interes cu privire la subiecte din sfera medicală şi care decide să nu rămână nepăsătoare atunci când vine vorba de asigurarea propriei sănătăţi.

Contacts

Colaborare:

colaborare@newsmed.ro

Publicitate:

publicitate@newsmed.ro
Social

Acum ne găsești și pe rețelele de socializare!