Peritonita bacteriană spontană – diagnostic și tratament

                           Ciroza hepatică se caracterizează printr-o susceptibilitate crescută la infecţii. Astfel, peritonita bacteriană spontană este o complicaţie majoră a cirozei hepatice, fiind definită ca infecţia, de obicei monobacteriană, a lichidului de ascită la pacientul cirotic, în absenţa oricărui alt focar de infecţie intraabdominală. Incidenţa peritonitei bacteriene spontane la bolnavii spitalizaţi cu ciroză hepatică cu ascită se situează între 7% şi 23%, iar probabilitatea ca un pacient cirotic cu ascită să dezvolte primul episod de peritonită bacteriană spontană este de 10% pe an și creşte în cazul ascitelor cu concentraţie scazută de proteine (sub 1 g / 100 ml) şi în cazul insuficienţei hepatice severe.

                           În funcţie de numărul polimorfonuclearelor neutrofile (PMN) în lichidul de ascită şi rezultatul culturii acestuia, s-au descris cinci variante de infecţie a lichidului de ascită:

  • Peritonita bacteriană spontană – este prototipul şi forma cea mai frecventă.
  • Ascita neutrocitică – definită prin culturi negative în prezenţa unui număr de PMN crescut (superior 250/ mm3), cel mai adesea fiind rezultatul culturilor fals negative.
  • Bacterascita – caracterizată prin culturi pozitive în absenţa numărului crescut de neutrofile.
  • Peritonita bacteriana secundară – ce apare în prezenţa unei surse de infecţie intraabdominală, cu număr crescut de neutrofile şi culturi pozitive polimicrobiene.
  • Bacterascita polimicrobiană – produsă prin puncţionarea colonului, cu număr scăzut de PMN şi culturi pozitive pentru multiple microorganisme din flora colonului.

                           În majoritatea cazurilor, peritonita bacteriană spontană este o infecţie monomicrobiană, în cultura din lichidul de ascită fiind evidenţiat un singur microorganism, numărul neutrofilelor fiind peste 250 / mm3.

Care sunt factorii favorizanţi ai peritonitei bacteriene spontane?

                           Peritonita bacteriană spontană este o complicaţie gravă a cirozei la pacienţii care au deja ascită. De la prima descriere completă la începutul anilor 1970, progrese mari au fost făcute în diagnosticul şi managementul acesteia. Chiar şi cu un diagnostic prompt şi tratament precoce, mortalitatea unui episod de peritonită bacteriană spontană este de aproximativ 30%, comparabil cu mortalitatea unui episod de hemoragie prin efracţia varicelor esofagiene. Prevenirea peritonitei bacteriene spontane prin urmare, este incontestabilă.

Factori predispozanți
Cauza apariției
 

Confirmați
  • severitatea bolii hepatice (clasa Child C);
  • hemoragie digestivă superioară;
  • proteinele mai mult de 10 g / l în lichidul de ascită;
  • episod anterior de peritonită bacteriană spontană în antecedente.
 

Posibili
  • infecții de tract urinar;
  • sondajul vezical;
  • catetere intravenoase;
  • paracenteze terapeutice voluminoase repetate.
 

Improbabili
  • paracenteze diagnostice;
  • endoscopia digestivă superioară;
  • scleroterapia;
  • bandarea varicelor esofagiene;
  • cancerul hepatic.

                           Există două subgrupuri de pacienţi cu ciroză hepatică, cu un risc ridicat de dezvoltare a peritonitei bacteriene spontane, în care profilaxia cu antibiotice s-a dovedit a fi eficientă: pacienţii admişi cu hemoragie gastro – intestinală şi pacienţii care au prezentat anterior un episod de peritonită bacteriană spontană. Pacienţii cu ciroză (cu sau fără ascită), cu hemoragie gastro – intestinală dezvoltă infecţii (peritonită bacteriană spontană şi altele) în timpul spitalizării într-un procent variind între 35% şi 66%. Profilaxia cu antibiotice la aceşti pacienţi a fost uniform eficientă în prevenirea infecţiei.

                           Bolnavii cu ciroză au un risc crescut de dezvoltare a infecţiilor, prin alterarea mecanismelor de apărare. Infecţiile urinare, pneumonia sau infecţiile ţesuturilor moi ar putea cauza peritonită bacteriană spontană prin intermediul unei bacteriemii, care determină însămânţarea lichidului peritoneal. La bolnavii cu ciroză hepatică se constată o tulburare de motilitate intestinală, care favorizează suprapopularea bacteriană intestinală. Translocarea bacteriană este posibilă din cauza alterării barierei intestinale. Un studiu recent demonstrează că 30,8% dintre bolnavii cu ciroză hepatică clasa Child C care nu au tratament cu antibiotice au în ganglionii mezenterici bacterii de tip enteric, în timp ce acei care au urmat tratament de decontaminare, au o populare bacteriană a ganglionilor mezenterici de numai 4,5%. De asemenea, hipoclorhidria indusă de antisecretoare creşte popularea bacteriană intestinală.

                           Dintre procedurile iatrogene, cateterismele intravenoase şi uretrale pot favoriza peritonita bacteriană spontană, ca urmare a alterării integrităţii barierei cutaneo – mucoase. Scleroterapia endoscopică se poate asocia cu bacteriemie într-o proporţie de 5 – 30%. Paracentezele diagnostice sau terapeutice nu prezintă risc semnificativ de suprainfecţie la pacientul cirotic. În relaţie cu elementele patogenice menţionate, cei mai importanţi predictori ai riscului de peritonită bacteriană spontană sunt concentraţia scăzută de proteine în lichidul de ascită, sub 1 g / dl, nivelul crescut al bilirubinei serice, peste 3,2  mg / dl şi scăderea numărului de trombocite sub 100.000/mmc.

Cum apare peritonita bacteriană spontană?

                           Elementele patogenice esenţiale sunt reprezentate de suprapopularea bacteriană intestinală, de translocarea bacteriană, creşterea permeabilităţii intestinale şi deficitul imun.

I) Translocarea bacteriană

                           Colonizarea lichidului de ascită în cadrul unui episod de bacteriemie reprezintă ipoteza patogenetică cea mai plauzibilă în prezent. Translocarea bacteriană este definită ca trecerea bacteriilor viabile din tractul gastro-intestinal în site-uri extra-intestinale, cum ar fi ganglionii limfatici mezenterici, ficatul, splina, rinichii şi fluxul sanguin. Importanţa procesului de translocare bacteriană, precum şi desfăşurarea acestuia au fost evidenţiate pornind de la constatarea că majoritatea cazurilor de peritonită bacteriană spontană sunt provocate de bacili gram negativi de origine enterică. Trei mecanisme principale intervin în promovarea translocării bacteriene din tractul gastro-intestinal: suprapopularea bacteriană intestinală, creşterea permeabilităţii intestinale şi imunodeficienţa gazdei. Aceste mecanisme pot acţiona sinergic, promovând procesul de translocare bacteriană, răspândirea sistemică a bacteriilor şi sepsisul, care în majoritatea cazurilor poate fi fatal.

                           Oamenii şi bacteriile intestinale au dezvoltat o relaţie de adaptare comensală, susţinută de interacţiunea sinergică a multiplelor mecanisme de apărare intestinală, inclusiv factori luminali, inhibarea ataşării şi penetrării mucoasei şi mecanisme de clearance imunologic. În domeniul sănătăţii, această relaţie are efecte importante, apariţia unei disbioze contribuind la perpetuarea fenomenelor inflamatorii şi infecţiilor. Translocarea bacteriană a fost postulată ca mecanism principal în patogeneza infecţiilor spontane în ciroza hepatică, precum şi statusului circulator hiperdinamic, un factor – cheie în patogeneza hipertensiunii portale şi în dezvoltarea ascitei şi sindromului hepato-renal.

                           Bacteriile care translocă cel mai uşor sunt patogeni intracelulari facultativi (de exemplu, Salmonella, Listeria) ce rezistă sistemului fagocitar. În schimb, specii normale enterice sunt uşor de ucis după fagocitoză, supravieţuind numai atunci când apărarea gazdei este deficitară. Bacteriile gram negative, în special Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae şi alte Enterobacteriaceae s-au dovedit a fi implicate cel mai frecvent în procesul de translocaţie, ele fiind de fapt regăsite în proporţia cea mai mare la pacienţii cirotici cu peritonită bacteriană spontană.

                           Microflora intestinală normală este dominată de prezenţa anaerobilor, raportul dintre bacteriile anaerobe şi cele aerobe fiind de 100 – 1000 / 1. Prezenţa bacteriilor anaerobe este protectoare împotriva colonizării şi înmulţirii bacteriilor patogene. În condiţiile hiperactivităţii simpatice din ciroza hepatică, scăderea motilităţii intestinale favorizează staza şi înmulţirea bacililor gram negativi enterici, principalul agent patogen al peritonitei bacteriene spontane. Suprapopularea intestinală cu bacili gram negativi va fi urmată, în condiţiile perturbării barierei intestinale, de translocarea lor în ganglionii limfatici mezenterici. Spre deosebire de bacteriile aerobe care translocă printr-o mucoasă intactă, bacteriile anaerobe translocă numai printr-un defect al mucoasei intestinale. Mai mult decât atât, flora anaerobă limitează colonizarea şi creşterea exagerată a microbilor patogeni. De fapt, eliminarea selectivă a bacteriilor anaerobe facilitează suprapopularea bacteriană intestinală, unul dintre principalii factori care promovează translocarea bacteriană.

II) Creşterea permeabilităţii intestinale

                           Modificarea permeabilităţii intestinale este provocată de efectele hipertensiunii portale, constând în edemul submucoasei şi alterarea integrităţii mucoasei intestinale. Situaţii particulare însoţite de hipovolemie şi scăderea vascularizaţiei intestinale vor determina de asemenea creşterea permeabilităţii intestinale. Bariera mucoasei intestinale include mecanisme mecanice şi secretorii de apărare împotriva penetrării microbiene. Mucinele, secretate de celulele epiteliale caliciforme în cantităţi mari (3 l / zi), crează un strat de glicoproteine încărcate negativ care previne contactul direct al bacteriilor cu microvilii intestinali.

                           Secreţiile mucoasei sunt bogate în imunoglobuline A, care leagă în mod eficient bacteriile, prevenind agregarea şi aderarea acestora de stratul mucos. Secreţia mucoasă de Ig A previne nu numai colonizarea bacteriană patologică a intestinului, ci are şi rolul de neutralizare a toxinelor rezultaţe din metabolismul bacterian. Bila inhibă colonizarea bacteriană, având şi un efect trofic asupra mucoasei intestinale. Absenţa bilei în intestin facilitează suprapopularea bacteriană. În ciroza hepatică, scăderea concentraţiei intraluminale a acizilor biliari a fost atribuită secreţiei scăzute şi deconjugării crescute de către bacteriile enterice.

                           În condiţii normale, bariera cea mai critică este epiteliul în sine, prin lipsa de permeabilitate şi producţia activă de peptide antimicrobiene şi proteine. În ciroza hepatică, au loc schimbări structurale ale membranei intestinale datorate congestiei şi edemului, traduse prin lărgirea spaţiilor intercelulare, proliferarea fibromuscularei, scăderea raportului vilozităţi / criptă, îngroşarea muscularei mucoaselor. Aceste modificări favorizează procesul de translocare bacteriană. Ca parte a imunităţii înnăscute, au fost identificate multiple molecule antimicrobiene capabile să neutalizeze diferite bacterii. Celulele Paneth situate la nivelul criptelor intestinale, predominante în jejun şi ileon, secretă defensine ca răspuns la bacterii.

III) Deficitul imunitar

                           Deficitul imun al pacientului cirotic este implicat în toate etapele patogenice ale peritonitei bacteriene spontane, prin scăderea clearance-ului bacteriilor patogene. Dezvoltarea peritonitei bacteriene spontane depinde de capacitatea de apărare antimicrobiană a lichidului de ascită, care se corelează cu statusul imun al pacientului şi cu cantitatea de proteine din lichidul de ascită. Depresia activităţii sistemului reticulo-endotelial şi scăderea sintezei proteice determină diminuarea activităţii opsonice a serului şi a lichidului de ascită. Scăderea activităţii sistemului reticulo-endotelial se produce ca urmare a şunturilor intrahepatice, a diminuării capacităţii fagocitare a monocitelor, a ineficienţei  macrofagelor.

                           Cea mai mare parte a sistemului reticulo-endotelial este găzduit de ficat şi este alcătuit din celule Kuppfer şi celule endoteliale sinusoidale. Depresia activităţii acestui sistem în ciroză este proporţională cu severitatea episodului bacteriemic. Scăderea sintezei proteice imunoglobulinice la pacienţii cirotici este urmată de scăderea concentraţiei serice a complementului şi fibronectinei, determinând scăderea capacităţii opsonice a serului.

                           Se consideră că riscul de peritonită bacteriană spontană este important la un nivel al proteinelor din lichidul de ascită sub 1 g / dl. Ciroticii cu nivelul proteinelor din lichidul de ascită crescut par a fi protejaţi de infecţie. Apariţia PMN în lichid constituie un semnal al depăşirii posibilităţilor de apărare realizată de macrofage. Pacienţii prezintă o disfuncţie leucocitară, în special a neutrofilelor, determinând scăderea activităţii fagocitare şi a capacităţii de distrugere intracelulară a bacteriei, reducerea chemotaxiei şi alterarea mecanismelor metabolice.

                           În concluzie, dezvoltarea peritonitei bacteriene spontane se explică prin mai multe mecanisme: alterarea răspunsului imun local, alterarea barierei intestinale, consecinţa stazei vasculare şi hipoxiei în cadrul hipertensiunii portale, scăderea motilităţii intestinale prin stimulare simpatică, virulenţa bacteriilor, alterarea mecanismelor imune sistemice, scăderea capacităţii de apărare a lichidului de ascită.

Care este tabloul clinic din peritonita bacteriană spontană?

                           Infecţia lichidului de ascită apare frecvent la ciroticii cu ascită voluminoasă. Tabloul clinic în peritonita bacteriană spontană îmbracă aspecte variate, de la febră (50 – 75%), frisoane (16 – 29%), dureri abdominale intense (27 – 72%), greaţă, vărsături, tulburări de tranzit (8 – 21%), până la absenţa semnelor sau simptomelor de infecţie (33 – 50% din cazuri). Semnele sunt adesea şterse, constând în subfebrilitate şi dureri abdominale uşoare.

                           Peritonita bacteriană spontană trebuie suspectată la orice pacient cirotic cu ascită care prezintă o deteriorare bruscă a stării generale. Ascita devine refractară, în tensiune şi se reface rapid după paracenteză. Diureza scade, bolnavii putând evolua spre sindrom hepato – renal. Encefalopatia hepatică poate fi singura manifestare clinică a peritonitei bacteriene spontane, bolnavii fiind frecvent în clasa Child B sau C. Având în vedere morbiditatea şi mortalitatea crescută asociată cu peritonita bacteriană spontană şi faptul că un procent de până la 50% din pacienţi pot fi asimptomatici este recomand o paracenteză diagnostică fiecărui pacient cirotic spitalizat.

Ce investigații paraclinice se fac în peritonita bacteriană spontană?

                           Manifestările clinice nu sunt specifice, pe baza tabloului clinic putem doar suspiciona o peritonita bacteriană spontană. Diagnosticul de certitudine se poate realiza numai prin analiza lichidului de ascită obţinut prin paracenteză. Având în vedere frecvenţa mare a infecţiei lichiului de ascită, practic la toţi pacienţii cirotici cu ascită trebuie efectuată paracenteza diagnostică. Lichidul ascitic obţinut va fi analizat macroscopic, citologic, biochimic şi bacteriologic.

A) Examenul macroscopic al lichidului de ascită

                           În condiţii normale, lichidul de ascită cu PMN < 250 / mmc este transparent sau uşor gălbui. Aspectul opac al lichidului de ascită se datorează PMN. Când PMN sunt peste 5000 / mmc, lichidul poate avea culoarea maionezei. Prezenţa eritrocitelor imprimă o culoare roşie lichidului, în funcţie de numărul celulelor / mm3. Dacă proteinele din lichid sunt în cantitate mică, acesta are aspect incolor, asemănător apei. Majoritatea ciroticilor au lichidul de ascită opalescent.

B) Examenul microscopic al lichidului de ascită

                           Examenul citologic este metoda cea mai importantă de diagnostic al peritonitei bacteriene spontane. Diagnosticul paraclinic se bazează pe numărătoarea PMN şi efectuarea culturilor din lichidul de ascită. Clasic, numărul PMN din lichidul de ascită peste 250 / mmc permite diagnosticul de peritonită bacteriană spontană, dar o valoare a PMN peste 500 / mmc este considerată mai specifică, şi prin urmare, un criteriu de diagnostic cert.

                           În prezenţa lichidului hemoragic, tehnica de numărare a PMN trebuie ajustată în sensul scăderii unei PMN la fiecare 250 hematii evidenţiate în lichidul de ascită. De asemenea, 10 ml lichid trebuie inoculaţi pe un mediu de cultură îmbogăţit cu sânge, pentru a mări şansa de identificare a agentului patogen. Un test nou, rapid (90 secunde) şi mai ieftin pentru evidenţierea PMN din lichidul ascitic constă în folosirea bandeletelor. Când numărul de PMN este peste 250 / mmc, testul are o sensibilitate de 96%, o specificitate de 89% şi o valoare predictivă negativă de 99%.

C) Explorările biochimice

                           Explorările biochimice presupun determinarea din lichidul de ascită a proteinelor, a albuminelor, glucozei şi lactat – dehidrogenaza. Mult timp, pentru a clasifica lichidul în exudat şi transudat s-a recurs la determinarea concentraţiei proteinelor din lichidul ascitic. Atunci când concentraţia proteinelor este mai mare de 2,5 g / dl, lichidul era considerat exudat, iar când nivelul lor era inferior de 2,5 g / dl, transudat. Cercetările efectuate în ultimii ani au demonstrat că această clasificare bazată pe concentraţia proteinelor nu are o acurateţe deosebită.

                           Gradientul albumină ser – albumină ascită s-a dovedit mai util în clasificarea lichidului în exudat şi transudat. Când diferenţa albumină serică – albumină din lichidul de ascită este peste 1,1, pacientul are hipertensiune portală cu o acurateţe de 97%. Infecţia spontană nu influenţează acest gradient. La bolnavii cu albumina serică sub 1,1, gradientul albumină – seralbumină ascită este fals scăzut. Concentraţia glucozei din lichidul steril şi din sânge este similară. La bolnavii cu peritonita bacteriană spontană, glucoza din lichid scade, prin consumul realizat de bacterii şi leucocite.

                           Concentraţia lactat – dehidrogenaza în lichidul ascitic steril este mai mică decât jumătatea nivelului seric. În peritonita bacteriană spontană, concentraţia lactat – dehidrogenazei din lichid o depăşeşte pe cea serică.

D) Explorări bacteriologice
                           Examenul bacteriologic al lichidului de ascită este obligatoriu la toţi bolnavii la care se practică paracenteza. Prin folosirea tehnicilor convenţionale, lichidul ascitic apare necontaminat cu bacterii la 60% dintre bolnavi. În medii obişnuite, pentru a se putea izola un microorganism este necesar ca acesta să aibă o densitate de peste 100 de microorganisme / ml. Tuburile pentru hemocultură sunt de preferat, întrucât prin această metodă se pot detecta bacterii, chiar când sunt 1 / ml, procentul de pozitivitate crescând până la 90%. Şi prin utilizarea acestei metode rămâne totuşi un procent de bolnavi ce au culturi negative şi PMN peste 250 / mmc. Este posibil ca la aceşti pacienţi bacteriile să fi fost ucise prin intervenţia sistemului imun al gazdei. Coloraţia Gram se efectuează pe sedimentul rezultat din centrifugarea a 50 ml de lichid. Prin această metodă se pot identifica bacteriile cu o concentaţie peste 10.000 / ml. Sensibilitatea metodei este de 10% în peritonita bacteriană spontană.

                            În majoritatea cazurilor, peritonita bacteriană spontană este o infecţie monomicrobiană, prezenţa mai multor organisme fiind sugestivă pentru peritonita secundară. Spectrul etiologic al peritonitei bacteriene spontane este dominat de bacilii Gram negativi (70% din cazuri), reprezentaţi în primul rând de Echerichia coli şi Klebsiella, mai rar se izolează bacterii Gram pozitive, mai ales specii de Streptococcus şi Enterococcus (20 – 25% din cazuri). Germenii anaerobi sunt o cauză foarte rară a peritonitei bacteriene spontane, 5 – 10% din cazuri. În ciuda tuturor măsurilor de siguranţă, în 30 – 50% din cazurile de peritonită bacteriană spontană microorganismul patogen nu este identificat, din acest motiv, numărarea PMN din lichidul de ascită rămâne criteriul diagnostic de bază al acestei afecţiuni. Studii recente au evidenţiat că niveluri crescute ale lactoferinei (proteină plasmatică transportoare a fierului eliberată în timpul degranulării PMN) peste 242 ng / ml are o sensibilitate de 95,5% şi specificitate de 97% în diagnosticul peritonitei bacteriene spontane.

                           Alte investigaţii paraclinice care trebuiesc făcute în peritonita bacteriană spontană includ: radiografia toracică, toracocenteză diagnostică, urocultura, investigaţii biologice (leucocitoză, acidoză metabolică, creşterea ureei și a creatininei).

Diagnosticul diferenţial în peritonita bacteriană spontană

                           Diagnosticul diferenţial al peritonitei bacteriene spontane se face cu peritonita bacteriană secundară, provocată de obicei de perforaţia unui organ cavitar sau de un abces intraabdominal. Deosebirea dintre peritonita primitivă şi cea secundară se efectuează prin asocierea informaţiilor clinice, cu cele biologice şi imagistice. Peritonita secundară trebuie evaluată dacă se constată lipsa răspunsului la terapia antibiotică, definită prin agravarea stării clinice şi prin absenţa scăderii cu minim 25% a numărului PMN în lichidul de ascită la 48 de ore de tratament.

                           Din punct de vedere bacteriologic, peritonita bacteriană spontană este cauzată aproape întotdeauna de un agent unic, de obicei bacil gram negativ enteric. Dacă se evidenţiază o infecţie polimicrobiană, în particular cu germeni anaerobi sau fungi, suspiciunea de peritonită secundară este fondată. Intervenţia chirurgicală poate fi singurul tratament eficient. Alte analize din ser şi din lichidul de ascită susţin diagnosticul de peritonită secundară. Prezenţa a două din aceste criterii, criteriile RUNYON este sugestivă pentru o peritonită bacteriană secundară. Criteriile RUNYON au în peritonita secundară o sensibilitate de 97% şi o specificitate de 56%:
  • glucoza în lichidul de ascită mai mică de 50 mg / dl;
  • proteine peste 1 g / dl;
  • lactat – dehidrogenaza în lichidul de ascită mai mare decât lactat – dehidrogenaza serică.

                           Într-un studiu recent s-au comparat cele trei criterii cu fosfataza alcalină şi antigenul carcinoembrionar, observându-se o creştere a acestora în perforaţia intestinală. Antigenul carcino – embrionar are o specificitate şi sensibilitate de 89%, iar fosfataza alcalină de 82%.

                           În cazul perforaţiei vezicii biliare, lichidul ascitic are PMN peste 250 / mmc, dar are culoare galbenă şi bilirubina din lichid depăşeşte 6 mg%. Ascita pancreatică apare în evoluţia unei pancreatite acute sau cronice, PMN pot fi crescute peste 250 / mmc, iar amilaza este semnificativ crescută în lichidul de ascită. Tuberculoza peritoneală se suprapune frecvent unei ciroze hepatice. Limfocitele din lichidul ascitic predomină, peste 80% din totalul celulelor, sugerănd etiologia specifică. Examenul histologic şi însămânţarea pe medii speciale a unui fragment biopsiat sunt necesare pentru iniţierea tratamentului. Ascita din insuficienţa cardiacă are gradientul albumină ser – albumină lichid de ascită similar cu cel din hipertensiunea portală. Ascitele cu alte etiologii pot simula peritonită bacteriană spontană. Astfel de situaţii pot fi întâlnite în carcinomatoza peritoneală, sindrom nefrotic, mixedem, boli de colagen, sindromul Meigs.

Care este prognosticul peritonitei bacteriene spontane?

                           Peritonita bacteriană spontană reprezintă 24% din infecţiile pacientului cirotic cu ascită, cu o prevalenţă de 10% în această populaţie. Cu toate măsurile profilactice, precum diagnosticul precoce şi terapia cu albumină, precum şi introducerea de noi antibiotice, prognosticul acestor pacienţi rămâne precar, cu o rată a mortalităţii de 20 – 40%. Astfel, instalarea unui episod de peritonită bacteriană spontană reduce rata de supravieţuire la 1 an la aproximativ 30% şi la 20% la 2 ani.

                           Aproape o treime din pacienţii diagnosticaţi cu ciroză hepatică complicată cu peritonită bacteriană spontană evoluează spre sindrom hepato – renal, grevat de o mortalitate ridicată. O altă complicaţie ce apare în peritonita bacteriană spontană este encefalopatia hepatică, iar ascita devine refractară la tratament şi se reface rapid după paracenteză. Bacteriemia şi lipsa de răspuns terapeutic reprezintă factori de risc independenţi ai mortalităţii asociate peritonitei bacteriene spontane. Antecedentele recente de hemoragie digestivă prin efracţie variceală, severitatea infecţiei şi gradul insuficienţei hepatice şi renale influenţează prognosticul pe termen scurt al pacienţilor cu peritonită bacteriană spontană.

                           Statistica indică o rată a mortalităţii de 50% în cursul spitalizării, 70% din peritonitele bacteriene spontane recidivează, iar 80% din pacienţi decedează în primul an după episodul infecţios iniţial. În acest context, identificarea pacienţilor cu risc crescut de deces este extrem de importantă pentru ameliorarea prognosticului. Vârsta, nivelul creatininei şi bilirubinei, împreună cu alţi parametri, precum leucocitoza periferică, scorul Child – Pugh, prezenţa ileusului, reprezintă predictori ai mortalităţii la pacienţii cu peritonită bacteriană spontană. Studii recente au propus scorul MELD ca factor de risc independent al mortalităţii pacienţilor cu peritonită bacteriană spontană. Mai mult, scorul MELD integrat, ce cuprinde în plus vărsta şi nivelul sodiului seric, pare a fi mai precis în prezicerea prognosticului acestor pacienţi.

                           Bolnavii cu peritonită bacteriană spontană nosocomială prezintă o rată mai mare de mortalitate comparativ cu cei cu peritonită bacteriană spontană comunitară. Prezenţa culturilor pozitive nu influenţează prognosticul în peritonită bacteriană spontană. Scorul MELD prezice supravieţuirea la trei luni la pacienţii cirotici şi la cei incluşi în vederea transplantului hepatic. Însă s-a dovenit insuficient, astfel încât a fost definit un nou scor, iMELD, cu o acurateţe mai mare în prezicerea mortalităţii. Pe langă nivelul bilirubinei şi creatininei, au fost incluse vârsta şi nivelul seric la sodiului (sodiu inferior de 130 mmol / l). Acest scor demonstrează că hiponatremia este un factor de risc independent al prezicerii mortalităţii la pacienţii cirotici cu peritonită bacteriană spontană. Mortalitatea prin peritonită bacteriană spontană s-a redus substanţial de la 90% în anii 1970 la 10 – 30% în prezent, însă peritonita bacteriană spontană rămâne în continuare o complicaţie cu prognostic nefavorabil.

Care este tratamentul peritonitei bacteriene spontane?

                           Instituirea la timp a terapiei antibiotice adecvate este factorul decisiv al vindecării majorităţii cazurilor de peritonită bacteriană spontană. Tratamentul antibiotic empiric trebuie iniţiat înainte de a primi rezultatul culturilor lichidului de ascită şi al hemoculturilor, dacă tabloul clinic este patognomonic şi numărul PMN peste 250 / mmc. Evidenţierea ulterioară a agentului patogen permite adaptarea schemei terapeutice. Antibioticul utilizat empiric în terapia peritonitei bacteriene spontane trebuie să fie eficient şi sigur, cu minime efecte nefrotoxice şi risc scăzut de dezvoltare a tulpinilor bacteriene rezistente la tratament.

                           Iniţial, tratamentul propus pentru peritonita bateriană spontană a fost compus din asocierea între un β-lactamină şi un aminoglicozid. Totuşi, ţinând seama de faptul că pacienţii care dezvoltă această complicaţie au o afectare renală prealabilţ datorată bolii de bază şi că acest regim antibiotic are o nefrotoxicitate importantă, s-a trecut la cefalosporinele de generaţia a-III-a ca primă linie de tratament. De peste două decenii, cefalosporinele de generaţia a III-a au constituit antibioticele de elecţie în tratamentul peritonitei bacteriene spontane.

                           Cefotaximul rămâne antibiotiul de elecţie în tratamentul peritonitei bacteriene spontane specificat în ghiduri. În practica clinică totuşi, pornind de la studiul lui Franca şi al colaboratorilor săi, care a demonstrat că regimul cu Ceftriaxonă 1 g intravenos la 12 ore este la fel de eficient în eredicarea infecţiei, se foloseşte din ce în ce mai mult acest regim, cu o rată de eradicare a infecţiei la 5 zile de aproximativ 75%. Un alt regim demonstrat eficient este cel format din Ciprofloxacină 200 mg intrravenos de 2 ori pe zi până la dispariţia semnelor de infecţie, apoi „step-down”la Ciprofloxacin 500 mg la 12 ore oral timp de 10 zile. Acest regim a atins o rată a vindecării infecţiei de peste 80%, trecerea la terapia orala făcându-se în medie după aproximativ 5 zile.

                           Un studiu recent realizat de Navasa și al colaboratorilor săi a demonstrat că terapia orală cu Ofloxacină este la fel de eficace ca şi cea cu Cefotaxim intravenos la pacienţii cu peritonită bacteriană spontană necomplicată. Asflel, ciroticii cu funcţie renală în limitele normalului, făra encefalopatie hepatică şi peritonită bacteriană spontană dobândită în comunitate, în absenţa bacteriilor multirezistente, au un prognostic bun şi pot fi trataţi cu Ofloxacin oral.

                           O problemă rămâne tratamentul profilactic al peritonitei bacteriene spontane cu Norfloxacin 400 mg la 12 ore oral, luând în considerare posibilitatea selectării unor specii bacteriene rezistente la fluorochinolone. Oricum, o atenţie deosebită şi un grad sporit de suspiciune trebuie menţinut la pacienţii cu peritonită bacteriană spontană care au urmat acest regim profilactic. În cazul în care se demonstrează eşecul terapeutic la regimurile standard la paracenteza de control la 48 ore, ar trebui asociate Vancomicină sau Imipenem. Cercetătorii au remarcat faptul că apariţia simptomelor este precedată în mod normal de colonizarea asimptomatică a tractului gastro – intestinal cu organismele producatoare de beta – lactamaze cu spectru extins. Odată cu apariţia organismelor gram-pozitive meticilino-rezistente (stafilococul auriu meticilino – rezistent) şi a bacteriilor gram negative producatoare de beta – lactamaze cu spectru extins, pare prudent a evalua pacienţii cu peritonită bacteriană spontană pentru germeni patogeni rezistenţi.

                           Astfel, în cazul în care pacienții cu peritonită bacteriană spontană care au primit anterior fluorochinolone ca şi profilaxie, nu răspund la tratamentul empiric după 48 de ore, ar trebui să fie adăugată la tratament Vancomicina. Rezultatele locale epidemiologice susţin, de asemenea, trecerea la antibiotice precum Ertapenem sau Tigeciclină. Cu toate acestea, se consideră că tratamentul empiric al peritonitei bacteriene spontane constă în administrarea unei cefalosporine, cum ar fi Cefotaxim, Ceftriaxonă, Ceftizoxime sau Amoxicilină cu Acid clavulanic / Sulbactam. Se recomandă prudenţă în cazul în care pacienţii prezintă peritonită bacteriană spontană şi au primit tratament profilactic cu o fluorochinolonă. Lipsa unui răspuns la 48 de ore sugerează un microorganism patogen rezistent, cum ar fi stafilococul auriu meticilo – rezistent fiind necesar un tratament alternativ sau adăugarea de Vancomicină. Durata tratamentului trebuie să fie de cel puţin 5 zile. Pentru pacienţii naivi la fluorochinolonă, trecerea de la terapia cu antibiotice parenteral la o fluorochinolonă oral permite, de obicei, o durată de spitalizare mai scurtă.

                           O treime din bolnavii cu peritonită bacteriană spontană mor din cauza alterării funcţiei renale, sindromul hepato-renal apărând din cauza scăderii volumului sangvin efectiv. Albumina ca şi plasma expander, în asociere cu terapia antibiotică pentru profilaxia sindromului hepato-renal, cea mai frecventă complicaţie a peritonitei bacteriene spontane, este propusă ca ultimă noutate pentru îmbunătăţirea evoluţiei şi supravieţuirii acestor pacienţi. Au fost studii care au confirmat un beneficiu din administrarea de 1,5 g / kg corp de albumină în prima zi şi 1 g / kg corp albumină în a treia zi.

                           Insuficienţa renală acută este predictorul cel mai important al decesului la pacienţii cu peritonită bacteriană spontană. Două studii au arătat că expansiunea volumului plasmatic cu coloizi a scăzut incidenţa insuficienţei renale la pacienţii cu ciroză hepatică supuşi paracentezelor voluminoase. Eficienţa unor doze mai mici de albumină sau înlocuirea acesteia cu alţi expanderi plasmatici rămâne încă de cercetat, iar indicaţiile terapiei cu albumină la pacienţii cirotici cu peritonită bacteriană spontană trebuie precizate clar.

Cum se face profilaxia peritonitei bacteriene spontane?

                           Pacienţii cirotici prezintă episoade infecţioase frecvente, datorită imunodeficienţei şi malnutriţiei, ceea ce justifică tratamentul antibiotic profilactic. Timpul optim de stabilire a dozelor terapeutice trebuie să evite apariţia tulpinilor rezistente. S-a constatat că dintre pacienţii spitalizaţi, 16% prezintă tulpini multirezistente, cel mai adesea Stafilococ, majoritatea fiind cei care au primit tratament antibiotic anterior. Germenii devin de 10 ori mai agresivi în 33% din cazuri, ducând la prelungirea duratei internării şi la dublarea mortalităţii intraspitaliceşti.

                           Într-un studiu recent, s-a demonstrat că la bolnavii cirotici netrataţi cu fluorochinolone, spectrul dominant al lichidului de ascită este reprezentat de bacterii gram negative (67%), iar la cei trataţi domină bacteriile gram pozitive. Având în vedere costul crescut, cât şi riscul dezvoltării microorganismelor rezistente, antibioprofilaxia este indicată următoarelor trei grupe de cirotici:

  • cei cu istoric de peritonită bacteriană spontană;
  • cei spitalizaţi pentru hemoragie digestivă superioară;
  • cei cu conţinut scăzut de proteine în lichidul de ascită.

                           Tratamentul profilactic cu antibiotice are drept scop decontaminarea selectivă a bacteriilor de la nivelul tractului gastro – intestinal cu scopul de a reduce riscul de dezvoltare a peritonitei bacteriene spontane.

A) Profilaxia peritonitei bacteriene spontane la pacienții cu episoade infecţioase anterioare

                           Pacienţii care au avut un episod de peritonită bacteriană spontană au o rată de recurenţă la un an între 40% şi 70% şi o rată a mortalităţii la un an de 50% până la 70%. Bolnavii netrataţi dezvoltă peritonită bacteriană spontană în 37% din cazuri, iar cei trataţi în 10% din cazuri.

                           În cadrul studiului Gines, s-a demonstrat că Norfloxacina, o chinolonă selectivă pentru bacili gram negativi, în doză de 400 mg/zi reduce riscul recurenţei peritonitei bacteriene spontane în primul an de la 68% la 20%. Ciprofloxacina o dată pe săptămână a fost, de asemenea, evaluată, dar nu este considerată a fi la fel de eficace ca terapia antibiotică zilnică.  Trimetoprim – Sulfametoxazol a fost studiat la un număr mic de pacienţi şi este echivalent cu Norfloxacină. Preocupările legate de dezvoltarea rezistenţei cu utilizarea fluorochinolonelor pot face ca Trimetoprim – Sulfametoxazol să devină o opţiune rezonabilă pentru profilaxia peritonitei bacteriene spontane.

B) Profilaxia peritonitei bacteriene spontane la pacienţii cu hemoragie digestivă superioară

                           Pacientii cu ciroză  hepatică care sunt admişi pentru hemoragie gastro – intestinală superioară ar trebui să primească, de asemenea, profilaxie cu antibiotice. Incidenţa infecţiei la aceşti pacienţi se apropie de 45%. În plus, dezvoltarea infecţiei creşte eşecul de a controla sângerarea, rata de resângerare (cauzate de coagulopatie în cadrul sepsisului) şi rata mortalităţii. Mai multe studii au arătat o scădere a incidenţei peritonitei bacteriene spontane ca urmare a antibioprofilaxiei pe termen scurt. Similar cu profilaxia secundară, tratamentul profilactic de elecţie în cadrul hemoragiei gastro – intestinale superioare a fost Norfloxacin 400 mg pe zi, cu toate acestea, există o preocupare legată de riscul fluorochinolonelor în dezvoltarea patogenilor rezistenţi.

                           Fernandez şi asociaţii au comparat Norfloxacina cu Ceftriaxona în profilaxia infecţiei la pacienţii cu ciroză hepatică avansată şi hemoragie gastro – intestinală. Pacienţii care au primit Ceftriaxonă au avut în mod semnificativ mai puţine episoade de infecţie (26% versus 11%) faţă de cei trataţi cu Norfloxacină, cât şi mai puţine episoade de peritonită bacteriană spontană(12% faţă de 2%).

                           Cinci trialuri randomizate au arătat beneficiul net al utilizării profilaxiei antibiotice pe termen scurt la ciroticii internaţi cu hemoragie variceală. O meta-analiză a acestor studii a arătat o scădere semnificativă a ratei infecţiei la pacienţii care au primit tratament antibiotic în momentul internării.

C) Profilaxia peritonitei bacteriene spontane la pacienţii cu proteine totale scăzute în lichidul de ascită

                           Pacienţii cu sindrom hepatopriv prezintă nivele scăzute ale proteinelor opsonizante din lichidul de ascită, favorizând apariţia peritonitei bacteriene spontane. Într-un studiu prospectiv, pacienţii cu concentraţii în lichidul ascitic de proteine sub 1 g / dl au avut o rată mai mare de peritonită bacteriană spontană (20% pe o perioadă de un an) comparativ cu pacienţii cu concentraţii de proteine de peste 1 g / dl (0% de peste doi ani). Mai multe studii au examinat rolul benefic al profilaxiei la aceşti pacienţi cu proteine scăzute în lichidului de ascită, dar rezultatele au fost în mare măsură neconcludente şi recomandări definitive nu au putut fi făcute.

                           Într-un studiu, la un an de tratament cu Norfloxacină, profilaxia a fost asociată cu o scădere semnificativă a ratei de peritonită bacteriană spontană (7% în asociere cu Norfloxacin versus 61% cu placebo), cât şi a sindromului hepatorenal (28% versus 41%) şi o ameliorare a ratei de supravieţuire (60% faţă de 48%, respectiv).

                           Un studiu recent al lui Kalambokis a demonstrat că administrarea unui regim de patru săptămâni cu Rifaximină 1200 mg / zi a redus semnificativ numărul de neutrofile din lichidul de ascită la pacienţii cu ciroză hepatică cu ascită sterilă, în conformitate cu o scădere semnificativă a endotoxinelor plasmatice. Observaţiile sunt în concordanţă cu descoperirile recente, care arată o rată semnificativ redusă la 5 ani de a dezvolta peritonită bacteriană spontană la pacienţii cu ciroză hepatică care primesc Rifaximină.

                           Altele clase de medicamente folosite în tratamentul adjuvant al peritonitei bacteriene spontane sunt: prokineticele, pre- şi probioticele. Prokineticele au efect adjuvant prin accelerarea tranzitului intestinal, scurtarea timpului de pasaj şi astfel ducând la scăderea incidenţei sindromului de suprapopulare bacteriană. Rezultate promiţătoare au fost obţinute cu Cisaprid (scos de pe piaţă datorită efectelor secundare cardiovasculare) şi cu Propranolol. Acesta din urma, fiind un β- blocant, întrerupe lanţul adrenergic predominant la pacienţii cirotici, care favorizează constipaţia şi suprapopularea bacteriană. Cu toate acestea, cercetări recente au demonstat creşterea mortalităţii peritonitei bacteriene spontane la pacienţii cu ascită refractară trataţi cu Propranolol.

                           Prebioticele şi probioticele au rolul de a echilibra microbiomul, rezultate promiţătoare fiind observate dupa terapia cu Lactobacillus în ceea ce priveşte stabilizarea mecanismelor locale de apărare (defensine, Ig A, secreţia de mucus). Microbiota joacă un rol foarte important în menţinerea echilibrului normal cu mediul înconjurător, furnizând materii nutritive pentru lumenul intestinal, contribuind la funcţionalitatea barierei intestinale. Modificările din dietă, stresul, utilizarea de antibiotice şi igiena excesivă determină modificări în ecosistemul microbiologic. Studiile au arătat că perturbarea microflorei intestinale poate creşte incidenţa translocării bacteriene prin modificarea funcţiei de barieră intestinală.

                           Modificările microbiotei va facilita translocarea bacteriană. Specii de bacterii enterice, cum ar fi bacterii Gram negative şi coci gram pozitive sunt mai predispuse la translocare, întrucât lactobacilii par să aibă un efect protector. În general, probioticele conţin mai puţine tulpini patogene care nu translocă. Efectul fibrelor alimentare şi lactobacililor în translocarea bacteriană a fost investigată în câteva studii. În modelele de leziuni intestinale şi leziuni hepatice induse de droguri citotoxice, pectina şi fibrele de ovăz au avut un rol important în reducerea translocaţiei bacteriene. Administrarea de lactobacili vii, fie pe cale orală sau prin clismă va reduce şi translocarea bacteriană. Ca şi în celelalte situaţii, şi în cazul ciroticilor, translocarea bacteriană şi microbiota joacă un rol important. Orice perturbare a microflorei intestinale poate favoriza apariția peritonitei bacteriene spontane. Prin modificarea microbiotei intestinale, pare posibilă reducerea incidenţei infecţiilor secundare.

 

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!