Paralizia facială periferică – de la cauză la tratament

Într-o societate în care frumuseţea şi armonia facială se situează pe primele locuri, persoana care suferă de paralizie facială are un handicap major, atât funcţional cât şi socio – emoţional. Consecinţele psihologice ale desfigurării provocate de paralizia facială pot fi devastante. Pacienţii pot deveni anxioşi, depresivi şi izolaţi social. Paralizia facială poate rămâne imprimată permanent pe chipul pacientului. Dintre expresiile faciale, zâmbetul ocupă un loc aparte între formele de exprimare non – verbală, fiind cel mai important gest de salut şi o invitaţie la comunicare.

Pacientul cu paralizie facială periferică

Nervul cranian VII (nervul facial)

Nervii reprezintă căi prin care informaţia circulă între sistemul nervos central şi restul corpului. Nervii cranieni asigură inervația senzitivo – motorie a extremității cefalice și de asemenea importante funcții senzoriale. Există 12 perechi de nervi cranieni, notate cu cifre romane de la I la XII. Nervii cranieni sunt nervi pereche, simetrici care ies din cavitatea craniană și se distribuie la piele, musculatură și spre celelalte structuri ale extremității cefalice. Ei sunt analogi ai nervilor spinali, alcătuind împreună cu aceștia sistemul nervos periferic.

Nervii cranieni sunt alcătuiţi din fibre nervoase senzitive şi motorii, prin intermediul cărora este transmisă informaţia către şi de la sistemul nervos central:

Fibrele senzitive aduc informaţiile, precum durerea, simţul tactil sau senzaţia de cald sau rece, de la faţă, la fel cum se întâmplă şi cu simţul gustului, vederea şi auzul;
Fibrele motorii trimit impulsuri către cap, gât şi muşchii faciali, permiţând feţei să capete diferite expresii şi coordonând mişcările oculare;
Fibrele nervoase autonome permit controlul subconştient al structurilor interne, cum ar fi glandele salivare, irisul şi o parte din organele importante din torace şi abdomen.

Nervul facial (nervul VII cranian) este un nerv mixt, fiind format din fibre motorii, senzitive, senzoriale şi vegetative. Este nervul expresiei faciale, are aproximativ 10000 de neuroni din care aproximativ 7000 merg către mușchii mimicii, este cel mai sinuos nerv cranian, traversând baza craniului printr-un lung canal osos, iar mai apoi glanda parotidă; are cel mai lung traiect intraosos, topografic și prezintă mai multe porțiuni: intracraniană, transtemporală, extracraniană. Partea superioară a nucleului facial primeşte fibre de la ambele emisfere, în timp ce porţiunea lui inferioară primeşte fibre numai de la emisfera controlaterală.

Nervul facial are o origine reală (sau sediul pericarionilor ai căror axoni formează un nerv periferic se află pt. fibrele motorii într-un nucleu din interiorul nevraxului, iar pt fibrele senzitive, într-un ganglion de pe traiectul acestor nervi) și o origine aparentă (este locul pe unde ies sau pătrund în nevrax fibrele nervilor periferici). Originea reală este în ganglionul geniculat (pentru calea senzorială), nucleul motor din punte (pentru calea motorie) și nucleul lacrimal și salivator superior (pentru calea vegetativă parasimpatică). Originea aparentă este în în șanțul bulbo – pontin.

Nervul facial

Nervul facial inervează toţi muşchii mimicii expresive: frontalul sprâncenosul, orbicularul pleoapelor, ridicătorul comun al aripei nasului şi buzei superioare, zigomaticul mare, rizorius, orbicularul buzelor, buccinatorul, mentonierul, pielosul gatului. Prin colaterale, facialul mai inervează glosostafilinul, stiloglosul, stilohioidianul, pântecele posterior al digastricului, muşchiul scăriţei.

Mușchii faciali

Cum apare paralizia facială periferică?

Paralizia facial periferică este rezultatul afectării nervului facial, care în mod obișnuit asigură inervația musculaturii de la nivelul feței. Se deosebește de paralizia facială de tip central (întâlnită în accidentele vasculare cerebrale) prin lipsa deficitului motor la nivelul membrului sau a membrelor de aceeași parte și de lipsa tulburăriide limbaj, afectarea fiind strict la nivelul hemifeței. De asemenea afectarea mușchilor frontali și orbiculari ai pleoapelor este mai severă în paralizia facială periferică, deoarece acești mușchi primesc inervație din ambele emisfere cerebrale (cortexul motor), în timp ce mușchii faciali inferiori primesc inervație numai de la o emisferă.

Paraliziile faciale periferice sunt determinate de cele mai multe ori de procese patologice localizate în ultima treime a apeductului Fallope. Determinismul lor este cel mai des infecţios, fie bacterian, fie virotic, virusurile determinate fiind foarte variate: gripale, ECHO, Coxsackie, herpetice, adenovirusuri etc. Una din cauzele recent identificate s-a dovedit a fi Borrelia Burgdorferi, microorganism din clasa riketsiilor, care provoacă la om – neuroborelioza, inclusiv afectarea nervului facial. Există multe afecțiuni care pot produce slăbiciunea sau paralizia mușchilor feţei. În cazul în care nu se poate identifica un factor specific care să stea la baza apariției slăbiciunii musculare, afecțiunea se numește paralizia Bell. Cea mai frecventă formă este considerată cea idiopatică sau paralizia Bell.

În multe cazuri, originea paraliziei faciale este etichetată “a frigore”, determinarea leziunii fiind pe de o parte urmarea procesului infecţios necunoscut şi, pe de altă parte, urmarea edemului şi a autocomprimării nervului edemaţiat de pereţii inextensibili ai apeductului, proces denumit nevrodocită.

Sindromul Ramsay Hunt, datorat virusului Herpes zoster, asociază paraliziei faciale și o afectare a nervului VIII, precum și o erupție veziculoasă caracteristică la nivelul tegumentului cranian și la nivelul conductului auditiv extern.

Afecţiunile cardiovasculare, bolile dismetabolice, mai ales diabetul zaharat şi uremia, stările carenţiale şi de malabsorbţie etc, favorizează instalarea procesului.

Paralizia facială periferică mai poate fi cauzată de: virusul Varicelo – zosterian, virusul Herpes simplex tip 1 și 2, virusul Herpetic uman, virusul Influenza A, virusul Ebstein – Barr, virusurile hepatitei, adenovirusuri, citomegalovirusuri.

Alte cauze ale paraliziei faciale periferice sunt: genetice, traumatice (fractura stâncii temporale), tumorale, vasculare (ramolire protuberenţială a părţii medii a trunchiului cerebral). Poliradiculonevrita, sarcoidoza, boala Lyme sunt alte situații în care apare paralizia facială sau chiar diplegia facială. Este posibil ca paralizia facial periferică să fie influențată şi de factori de mediu, factori metabolici sau factori psihici.

Care este tabloul clinic din paralizia facială periferică?

Cu două – trei zile înainte de debut, pot apărea dureri ale urechii după care paralizia se instalează rapid în decurs de cateva ore sau zile. Debutul afecțiunii este unul brusc, slăbiciunea cea mai mare a feței apare la 48 de ore. Jumătate din pacienți pot prezenta durere în spatele urechii care debutează fie în același timp cu paralizia fie cu două sau trei zile înainte.

Principalul simptom ce caracterizează paralizia facială periferică este slăbiciunea sau paralizia mușchilor de la nivelul unei parți a feței. Partea feței care este afectată este plată și lipsită de expresie sau are un aspect „căzut”

Semnele unei paralizii de nerv facial sunt ușor de recunoscut de medic, dar pot varia în funcție de locul de pe traiectul nervului unde este leziunea. Uneori bolnavii se plâng de „faţă grea” sau „faţă artificială” fără a avea semne obiective de alterare a sensibilităţii:

dispariţia ridurilor frontale;
coborârea vârfului sprâncenei;
devierea nasului spre partea sănătoasă;
dispariţia şanţului nasogenian;
dispariţia şanţului nasolabial;
deviaţia şi ştergerea comisurii labiale;
buza superioară coborâtă;
buza inferioară coborâtă;
obrazul căzut.

La examenul clinic al pacientului, semnele afecțiunii sunt de tip motor, senzitiv, senzorial şi parasimpatic.

Pentru funcţia motorie se va avea în vedere aspectul static şi dinamic al feţei (mişcări voluntare, involuntare, reflexe).

În repaus se observă de partea paraliziei o asimetrie, cu:

ştergerea pliurilor feţei (datorită hipotoniei musculare);
lărgirea fantei palpebrale (lagoftalmie);
coborârea şi îngustarea comisurii bucale;
turtirea narinei ce nu se mişcă în respiraţie;
uneori secreţie lacrimală abundentă (epifora); aceasta s-ar datora: paraliziei muşchiului Homer care normal dilată sacul lacrimal; paraliziei orbicularului ce determină deschiderea în afară a sacului lacrimo-nazal.

În dinamică, semnele menţionate mai sus se accentuează:

nu mai poate încreţi fruntea;
nu poate închide ochiul;
nu poate arăta dinţii;
la privirea în sus, datorită lagoftalmiei ochiul pare mai mare (semn Neero);
suflatul, fluieratul, pronunţarea labialelor (m, b, p) se face cu dificultate;
paralizia buccinatorului produce zgomot la respirat, semnul pipei şi tulburăride masticaţie;
în protuzia limbii, aceasta deviază de partea bolnavă;
în mimica emoţională şi vorbire, comisura bucală de partea sănătoasă esteatrasă puternic şi asimetria poate fi uneori mai bine relevată;
în pareze se constată slaba contracţie a orbicularului.

Reflexele nazo – palpebral, oculo – palpebral, cohleo – palpebral, cornean sunt abolite sau diminuate.

Afectarea funcţiei senzoriale se traduce prin tulburări de auz (hiperacuzie dureroasă) şi gustative (hipognezie) în cele 2/3 anterioare ale limbii.

Prin afectarea parasimpatică se diminuă (dar nu se suprimă) secreţia lacrimală, nazală, sudorală şi salivară.

Cum investigăm un pacient cu paralizie facială periferică?

Examenele paraclinice au drept scop precizarea diagnosticului topografic, prognosticului și a conduitei terapeutice.

A) Explorări electrofiziologice

Stabilirea gradului de interesare patologică a nervului facial se poate face prin următoarele metode:

a) Examenul electromiografic cu ac – electrod

Apreciază activitatea EMG (electromiogramă) a muşchilor mimicii în stare de repaus şi la tentativa de mişcare voluntară. Înregistrarea activităţii spontane patologice (potenţiale de fibrilaţie, potenţiale de fasciculaţii, unde pozitive ascuţite, descărcări pseudomiotonice) reflectă prezenţa unui proces de denervare acută.

Prezenţa activităţii EMG la tentativa de mişcare voluntară este de bun prognostic.
Lipsa acesteia, în fazele avansate, înregistrarea potenţialelor gigante ale unităţilor motorii prevesteşte o reinervare tardivă şi incompletă.

b) Examenul electromiografic de stimulo – detecţie

Are o importanţă deosebită, deoarece chiar după trei săptămâni de la debutul paraliziei faciale poate stabili excitabilitatea nervului, apreciind astfel prognosticul. Dacă în cazul examenului repetat la trei şi șase zile de la debutul bolii potenţialul evocat scade cu mai mult de 33% (sau dacă dispare după patru – șase zile) prognosticul este rezervat, degenerescenţa waleriană fiind totală. În muşchii paralizaţi se produce o creştere a latenţei distale şi aceasta semnificativ mai accentuată în teritoriul facialului inferior, ceea ce justifică şi explică ameliorările ce se produc în teritoriul facialului superior, deşi toate fibrele sunt lezate în trunchiul nervos de acelaşi proces patologic.

c) Examenul prin potenţial evocat motor

Permite a documenta afecţiunile intracraniene ale nervului facial, atunci când porţiunea lui mai jos de gaura stilomastoidiană este intactă. Un indice important este timpul central de conducere motorie, obţinut prin diferenţa dintre timpul de latenţă la stimularea corticală şi cea radiculară (în vecinătatea găurii stilomastoidiene).

B) Explorări imagistice la nivel cerebral

a) Rezonanţa magnetică nucleară

Va permite în context clinic să confirme diagnosticul într-o serie de afecţiuni cu interesarea nervului facial precum scleroza multiplă, tumori cerebrale, malformaţii şi accidente vasculare cerebrale etc. Se pot face aprecieri în legătură cu procese de demielinizare congenitală (dismielinizare în contextul unor boli metabolice) sau în cele dobândite (anoxie neonatală sau infecţii fetale).

b) Computer tomograf

Va pune în evidenţă procese patologice însoţite de paralizie facială mai ales în cazurile de leziuni emisferice şi capsulare.

C) Alte investigații

teste de sânge, pentru a elimina unele boli precum boala Lyme, HIV sau sifilis.
teste de audiometrie, pentru a determina dacă sensibilitatea auditivă sau mușchii de la nivelul urechii medii au fost afectați.
puncție lombară, în vederea identificării eventualelor semne de infecție sau hemoragie.

Pentru diagnosticul topografic al lezării nervului facial se recurge la:

testul Schrimer (studiul secreției lacrimale);
testul Blatt (studiul secreției salivare);
studiul reflexului scăriței.

Cum punem diagnosticul de certitudine în cazul pacienților cu paralizie facială periferică?

I) Anamneza (discuția medic – pacient)

Paralizia facială periferică este de obicei diagnosticată pe baza anamnezei, examenului fizic și examenului neurologic care investighează funcția nervului facial și elimină eventuale cauze mai grave de paralizie facială. Medicul poate deduce din anamneză că este vorba de o paralizie facial periferică prin întrebări țintite în legătură cu antecedentele personale patologice ale pacientului, cum ar fi:

Ce simptome are pacientul? când le-a observat prima dată? le-a mai avut și înainte? s-a lovit recent la cap?
Pacientul are dureri sau și-a pierdut sensibilitatea la nivelul feței sau în zona capului?
Alături de simptomele respective au mai existat și alte probleme, cum ar fi amețeală, pierderea auzului, modificarea sensibilității gustative sau slăbiciune musculară în orice altă parte a corpului?
Pacientul a suferit recent de vreo răceală, gripă sau o afecțiune respiratorie?

II) Examenul neurologic (testingul facial)

Examinarea pacientului continuă cu o evaluare subiectivă a funcției faciale restante prin efectuarea unor mișcări voluntare obișnuite. Se urmărește forța sau simetria mișcării voluntare, rezultatele pe o scară de la 0 la 5 fiind introduse într-un grafic ce ne ajută să determinăm pe lângă gravitatea afectării nervului facial, prognosticul și durata recuperării funcției faciale, precum și evoluția zilnică și ajustarea tratamentului. În cadrul examenului neurologic, doctorul va evalua gradul de slăbiciune musculară.

Pacientul poate fi rugat:

să ridice sprâncenele și apoi să le coboare;
să închidă strâns ochii și apoi să-i deschidă;
să zâmbească sau să-și arate dinții.

III) Examenul clinic

Examenul clinic dă indicaţii asupra topografiei leziunii:

leziune între neuronul protuberanţial şi ganglionul geniculat – paralizie facială periferică fără tulburări de gust şi de sensibilitate a limbii;
la nivelul ganglionului geniculat – paralizie facială cu tulburări văl palatin cu audiţie dureroasă și tulburări de gust, salivaţie, sensibilitate limbă;
sub ganglionul geniculat, deasupra nervului scăriţei – paralizie facială și tulburări auditive, tulburări de sensibilitate linguală şi salivaţie;
sub nervul scăriţei – paralizie facială și tulburări de sensibilitate linguală şi de salivaţie;
sub orificiul stilomastoidian – paralizie facială pură motorie, dureri auriculare, pareză pavilion sau pareze incomplete.

Diagnosticul de paralizie facială poate fi pus în cazul în care:

slăbiciunea musculară și paralizia apar brusc și afectează musculatura de la nivelul unei hemifețe;
nu sunt prezente semne ale unei alte boli sau ale unui traumatism care să explice apariția slăbiciunii și paraliziei;

Slăbiciunea musculară la nivelul unei hemifețe ar trebui investigată imediat de către medic cu scopul de a elimina alte afecțiuni mult mai grave. Detectarea și tratamentul precoce al paraliziei faciale pot contribui la prevenirea instalării leziunilor nervoase permanente. Medicul poate solicita efectuarea unor investigații suplimentare pentru a detecta alte posibile cauze de slăbiciune și paralizie musculară facială.

În cadrul diagnosticului de certitudine se va face și diagnosticul diferențial cu:

Paraliziile celorlalți nervi cranieni care dau simptomatologie asemănătoare: nervul III (oculomotor), nervul V (trigemen), nervul VI (abducens), nervul VIII (vestibulo – cohlear).
Afecţiuni vasculare: anevrisme, embolii, tromboze; hemoragii pe teritoriul arterei cerebeloase inferioare (sindromul Horner, ataxie, analgezie heterolaterală); sindromul Ramsey – Hunt (herpes zoster al ganglionul geniculat): vezicule la adult, dureri, vertij, tulburări de gust; sindromul Melkersson – Rosenthal (paralizie facială alternantă): edem facial, limbă fisurată; boala Lyme (prin căpuşe): dureri articulare şi musculare, eritem extremităţi, tulburări gastrice, tulburări de vedere, de auz; neoplasm de zonă cerebelo – pontină, neurinom acustic.
Inflamaţii: meningo – encefalite; abces cerebral; sifilis; tuberculoză.
Afecţiuni autoimune: scleroza multiplă; colagenoze; sindromul Guillain – Barre.
Afecţiuni iatrogene: după intervenţii chirurgicale la nivelul urechii, glanda parotidă.
Traumatisme: fracturi craniene, hematom epidural sau subdural.
Paralizii faciale congenitale: travaliu prelungit, distrofie miotonică, sindromul Albers (osteo – petroză cu compresie pe nerv).
Distrofii musculare, poliomiozită paralizie facială bilaterală, miastenie, hipoplazia muşchiului triunghiular al limbii, sindromul Goldenhar (arcurile embrionare branhiale 1 şi 2 anormale), sindromul Moebius (congenital, de obicei bilateral și leziuni ale altor nervi cranieni).

Care sunt complicațiile pacienților cu paralizie facială periferică?

Complicațiile apar:

la bolnavii peste 60 ani;
la cei cu sindromul Ramsey – Hunt;
bolnavii cu diabet zaharat;
sarcină;
EMG (electromiografie) cu degenerare severă;
agenezie.

S-a demonstrat că orice paralizie de nerv facial la care leziunea este mai lungă de 25 de zile şi nu apare niciun semn de regenerare nervoasă, va evolua în mod sigur spre dezvoltarea sechelelor. Acestea apar dacă după trei luni regenerarea nu este completă și includ:

epiforă („lacrimi de crocodil”);
obstrucţie nazală;
asimetrie facială;
disgenezie;
agenezie;
disestezie (senzaţie dezagreabilă la stimuli gustativi normali);
infecţii ale corneii;
sincinezii esenţiale şi emoţionale;
hemispasm facial;
hipertonia musculaturii afectate;
recurenţă în 10 – 12% din cazuri.

Care este tratamentul pacienților cu paralizie facială periferică?

I) Tratament fizical – kinetic

Afecţiunile neurologice determină importante deficienţe motorii, senzitivo – senzoriale şi psiho – comportamentale care transformă bolnavul, cel puţin într-o primă etapă, dependent de serviciile medicale specializate, iar apoi de asistenţă socială sau familială. Recuperarea, şi mai ales readaptarea unui individ cu deficite neurologice începe încă din faza acută a bolii, extinzându-se în timp, cel puţin doi ani, perioadă în care bolnavul poate redobândi un anume grad de autonomie.

În faţa specialistului în medicină fizică şi recuperare medicală, bolnavul se poate prezenta în diferite stadii de evoluţie a paraliziei: în stadiul iniţial; în stadiul de reinervare spontană; în stadiul de sechelă cu musculatura feţei hipertonă şi prezenţa sincineziilor.

Înainte de a începe tratamentul se efectuează:

aprecierea tonusului muscular;
electroneurografie (în primele zile) pentru aprecierea procentului de fibre afectate;
EMG – viteza de conducere nervoasă, comparativ dreapta cu stânga.

De la tratamentul fizical – kinetic se exclud cazurile la care s-a instalat spasmul facial. În toate celelalte situaţii, bolnavii beneficiază de un program fizical – kinetic de mai scurtă sau mai lungă durată: minimum cinsprezece zile şi maxim patru ani.

a) Masajul

Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulări manuale, variate, aplicate simetric la suprafaţa organismului în scop terapeutic. Acţiunea sedativă se obţine prin manevre uşoare, lente care stimulează repetat extraceptorii şi proprioceptorii existenţi. Acţiunea hiperemiantă locală se manifestă prin încălzirea şi înroşirea tegumentului asupra căruia se exercită masajul. Această acţiune se exercită prin manevre mai energice care comprimă alternativ vasele sangvine. Masajul determină creşterea metabolismului bazal, stimulează funcţiile aparatului respirator şi circulator, influenţează favorabil starea generală a organismului, îmbunătăţeşte somnul, îndepărtează oboseala musculară. Contraindicaţiile masajului sunt: boli dermatologice, infecţioase, hematologice, traumatisme ale feţei.

Masajul extern se efectează blând, de la un punct situat la 1,5 cm. deasupra rădăcinii sprâncenelor spre 1/3 mediană a regiunii anterioare pielii capului. Se plasează patru degete pe sprânceană, se masează spre rădăcina părului şi înapoi prin fricţiuni circulare în sensul acelor de ceasornic pe obraz, bărbie, efleuraj la nivelul feţei şi alunecări pe tegumente, masaj în opt pe tâmple. Nu se fac vibraţii, tapping, stretch pentru muşchii faciali, ei neavând fusuri musculare, deci nu stimulează contracţia.

Masajul endobucal se practică în cazul apariţiei tetanizărilor muşchiului buccinator, zigomatic, canin, pielosul gâtului. Degetul mare se așează în gură în dreptul urechii, celelalte patru degete exercită mişcări în jos şi înainte 10 – 30 secunde, apoi spre centru şi în sus spre maxilar. Se face automasaj cu policele opus părţii paralizate, pe faţa internă a obrazului indexul şi mediusul pe faţa externă, se masează obrazul întinzându-l uşor în jos şi spre partea indemnă, fără a se permite coborârea pleoapei inferioare.

Automasajul se efectuează de către bolnav şi constituie elementul de bază al recuperării funcţionale. Tehnica de lucru este diferită de aceea a masajului endobucal efectuat de asistent. Acesta introduce indexul în cavitatea bucală şi masează faţa internă a obrazului căutând punctele de inserţie ale muşchilor asupra cărora insistă, chiar dacă manevra este dureroasă. După ce a masat şi a întins lent muşchii, menţinând această întindere timp de câteva secunde, scade progresiv forţa presiunii digitale. Bolnavul va trebui să se automaseze de mai multe ori în cursul unei zile. Pentru aceasta, va introduce policele mâinii opuse hemifeţei paralizate în gură, pe faţa internă a obrazului, indexul şi mediusul sunt plasate pe faţa extern a obrazului. Masează bine între cele trei degete tot obrazul, întinde obrazul oblic în jos şi spre partea sănătoasă (fără a coborî concomitent pleoapa inferioară), când se lucrează muşchii superiori ai feţei, şi oblic şi în sus, pentru muşchii jumătăţii inferioare a feţei.

b) Kinetoterapia

Indiferent de cauza declanșatoare a bolii, de intensitatea paraliziei, de tratamentul medicamentos sau chirurgical efectuat, kinetoterapia este mijlocul terapeutic indispensabil recuperării fizice şi psihice a bolnavului. Obiectivele kinetice ale tratamentului sunt: relaxare generală; intensificare si stimularea circulației sângelui şi a limfei; tonifiere musculară; reeducarea mimicii şi expresivității faciale.

→ Reguli fundamentale:

Pacientul trebuie să reînvețe mişcările la nivelul feței și să le conştientizeze. Este dificilă reînvățarea şi coştientizarea acestor mişcări deoarece ele sunt de fapt nişte mişcări de mimică, de expresie a feței pe care omul sănătos le foloseşte de multe ori involuntar.
Se va anula acțiunea musculaturii hemifeței sănătoase deoarece activitatea acestora plasează musculatura hemifeței paralizate în poziție de întindere maximă.
Oglinda are un rol extrem de important în recuperare. În recuperare totul trebuie realizat voluntar, conştient. O importanță deosebită o are şi capacitatea de concentrare a pacientului. El trebuie să şi intervină activ la mişcare.

→ Exerciții de mimică

Nu se recomandă imediat după apariţia paraliziei, ci după câteva zile, pentru că la nervul facial degenerarea este foarte lentă, iar muşchii faciali nu au fusuri musculare. Se dă timp nervului facial să înceapă regenerarea şi se evită apariţia spasmului facial. Exerciţiile de mimică sunt precedate câteva zile de aplicaţii de căldură umedă și de masaj uşor. Principiile aplicării exerciţiilor de mimică sunt:

se anulează întâi acţiunea muşchilor de partea indemnă;
muşchii paralizaţi vor fi plasaţi în poziţie neutră pe cât posibil;
muşchii paralizaţi nu vor fi întinşi la maximum (fibrele de actină şi miozină se pot apropia);
exerciţiile se execută lent, pentru a recruta cât mai multe unităţi motorii;
când se lucrează cu muşchii din partea superioară a feţei, nu se vor activa cei din partea inferioară şi invers;
dacă apare brusc hipertonie şi apoi sincinezii, muşchii paralizaţi trebuiesc plasaţi în întindere maximă;
recuperarea va fi analitică şi progresivă, nu globală, căci s-ar dezvolta dezechilibru între muşchii „dilatatori” şi cei „constrictori”.

Exerciţiile propriu – zise includ:

exerciţii de inspiraţie pe nas;
încreţirea nasului;
umflarea nărilor;
răsucirea interioară a buzei superioare şi protruzia celei inferioare;
apropierea buzelor între ele, cu apăsare;
încreţirea buzelor ca pentru fluierat;
zâmbet fără arătarea dinţilor;
zâmbet cu arătarea dinţilor;
se încearcă încet mişcarea buzelor spre zâmbet, apoi se încreţesc încet spre centru;
se încreţeşte bărbia;
cu indexul şi policele se împing uşor colţurile gurii spre pomeţi, pentru realizarea surâsului;
se încearcă închiderea ochiului încet, fără coborârea sprâncenei;
se înalţă sprânceana şi se menţine 10 – 15 sec.
se încreţeşte fruntea;
se mimează încruntarea;
se încearcă pe rând închiderea ochilor;
pacientul e pus să articuleze: a, e, i, o, u;
se deschid larg ochii, fără a se mişca sprâncenele;
se lasă relaxată buza inferioară în jos şi înainte, cu ochii deschişi, musculatura gâtului relaxată 15 sec.

Exerciții faciale

Nu este indicată mestecarea gumei pentru că ar pune în exercițiu mușchi ce nu trebuiesc stimulați.

În cazul sincineziilor:

se încearcă frânarea activităţii involuntare a muşchilor paralizaţi prin întinderea la maxim a acestora;
se apropie buzele, se presează uşor, urmărind în oglindă mişcările necontrolate;
se relaxează buzele uşor, astfel ca mişcările necontrolate ale orbicularului ochiului să se relaxeze după câteva exerciţii;
se surâde încet, urmărind în oglindă să nu apară spasmul pleoapelor.

Au fost descrise puncte motorii la nivelul feţei, care stimulate, provoacă răspunsuri: punct nazal superior; punct nazal inferior; punct al aripii nasului; punct deasupra buzei superioare; punct în partea externă a ochiului; punct al bărbiei; punct sub planşeul bucal.

Puncte de stimulare

Stimulările se efectuează cu degetul arătător sau mijlociu, presiunea exercitânduse în anumite direcţii împreună cu producerea de vibraţii. Fiecare punct este destinat unor muşchi faciali sau ai gâtului. Stimulările se fac bilateral, în cazul paraliziei Bell de două ori de partea afectată şi odată de partea indemnă. Metoda pare să scurteze timpul de vindecare. Necesită însă cunoaşterea exactă a modului de acţiune al fiecărui punct motor şi mult antrenament.

c) Electroterapia

Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei care studiază utilizarea acţiunii diverselor forme a energiei electrice asupra organismului în scop curativ, profilactic şi de recuperare.

Prin electroterapie se realizează:

stimularea electrică eficientă a muşchilor denervaţi, cu scopul menţinerii tonusului şi metabolismului lor pe perioada necesară pînă la reinervarea eficientă şi reluarea funcţiei;
stimularea electrică a muşchilor cu inervaţie păstrată, cu efecte de creştere a forţei de contracţie;
stimularea cu frecvenţe adecvate pentru modularea durerilor acute şi cronice;
realizarea prin curenţi unidirecţionali (galvanic, curenţi de joasă frecvenţă) a unor efecte de pătrundere transcutană a unor substanţe farmacologice în formă ionizată (ionoforeză);
stimularea cu parametrii adecvaţi a musculaturii netede;
efecte termice obţinute cu unde electromagnetice de înaltă frecvenţă (unde scurte şi microunde).

Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai prin curenţi exponenţiali de joasă frecvenţă (10 – 200 Hz), după un prealabil electrodiagnostic care stabileşte parametrii optimi de excitaţie. Stimularea se realizează cu stimuli apropiaţi de cei electrofiziologici, cu pantă progresivă (triunghiulari, trapezoidali, exponenţiali), cu durate diferite ale impulsurilor, pauzelor şi frecvenţelor, în funcţie de gradul de degenerare indicat de curbele de intensitate sau durată, de coeficientul de acomodare şi de datele de la electromiogramă.

Stimularea contracţiei musculaturii netede se realizează prin aplicarea de impulsuri exponenţiale cu durată mare, pauză mare şi frecvenţă rară (un impuls la 1 – 4 sec). Nu sunt indicate în cazul apariţiei spasmului facial.

Razele infraroşii sunt radiaţii electromagnetice cu lungimea de undă cuprinsă între 7600 şi 150.000 Angstrom. Efectul principal este determinat de acţiunea termică, care produce indirect: hiperventilaţie pulmonară, creşterea diurezei, o scădere tranzitorie a greutăţii corporale datorită eliminării lichidelor. În aplicaţiile locale, lampa se plasează la o distanţă de cca 40-60 cm de zona tratată, iar durata şedinţei este de 15 – 20 de minute. În cursul tratamentului, ochii pacientului trebuie protejaţi cu ajutorul unor ochelari adecvaţi.

Undele scurte au efect hiperemiant, de activare a circulaţiei şi a metabolismului tisular, cât şi efect analgezic şi decontracturant. Durata medie a unei şedinţe de terapie este de 15 minute, iar aplicaţiile se efectuează zilnic. Ciclurile terapeutice sunt de 10 – 15 şedinţe, cu posibilitatea de a fi repetate la intervale de cel puţin zece zile.

Ultraviolete se aplică 3 grade eritem în zona dintre mastoidă şi mandibulă.

Ionoforeza reprezintă o tehnică care utilizează curent electric continuu unidirecţional, cu scopul de a vehicula prin tegument ionii activi ai unei substanţe farmacologice, disociaţi într-o soluţie apoasă având un efect antialgic. Durata tratamentului nu trebuie să fie mai scurtă de 20 – 30 minute, deoarece în primele 15 minute trec prin tegument numai ionii indiferenţi.

Curentul galvanic se mai utilizează şi sub forma ionizărilor pentru asuplizarea cicatricelor feţei. Pentru acest gen de tratament sunt necesare o serie de măsuri de securitate pentru a nu provoca arsuri.

LASER-ul este o terapie de mare succes. La nivelul ţesuturilor se induce un efect biostimulator, iar la nivelul celular se modulează procesele metabolice locale şi sistemice de regenerare. Este o terapie nedureroasă, total nepericuloasă, fără efecte secundare şi singura terapie care induce regenerarea celulară locală având următoarele efecte: combaterea inflamaţiilor, îmbunătăţirea circulaţiei, calmarea durerilor.

Curenții interferențiali sunt des aplicați în tratamentul de fizioterapie, deoarece este o procedură foarte placută, care poate fi suportată chiar și de acei pacienți cu dureri foarte intense. Se creează excitaţii electrice localizate în interiorul unei regiuni din corp, prin interferenţa (amestecul) care rezultă din încrucişarea a doi curenţi sinusoidali de medie frecvenţă (3,6 şi 10,0 kHz). Are efect excito – motor pe musculatura striată, decontracturant, vasculo – trofic, hiperemiant și excito – motor pe musculatura netedă. Electrozii, în numar de patru, se aplică împrejurul zonei dureroase, niciodata fix pe zona dureroasă.

d) Termoterapia

Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de căldură. Efectele de bază ale termoterapiei sunt: analgezia, hiperemia, hipertermia locală şi sistemică, reducerea tonusului muscular, creşterea elasticităţii ţesutului conjunctiv. Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregătirea programelor de kinetoterapie şi masaj. În paralizia facială, încălzirea hemifeţei se poate face cu lampa Solux plasată la distanţa de 1 metru timp de l0 minute.

Parafinoterapia reprezintă o formă de termoterapie prin conducţie. Parafina este o substanţa cu aspect cerat, constituită din hidrocarburi solide derivate din distilarea petrolului. Are efect antiedemos, antialgic și miorelaxant. După aplicarea parafinei pe segmentul corporal tratat, acesta se acoperă cu un material adecvat (preferabil lână) timp de 20 – 30 minute. Se efectuează cicluri de 15 – 20 şedinţe, cu frecvenţă cotidiană.

e) Balneologie

Cura balneară – în perioada de remisiune bolnavul poate beneficia de tratament balneo – fizical în staţiuni profilate pe tratamentul afecţiunilor neurologice (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.), unde asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică şi, împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura refacerea completă.

Terapia cu nămol acţionează prin cei trei factori cunoscuţi: termic, fizic (mecanic) şi chimic. Staţiunile indicate sunt: Techirghiol (şi tot litoralul) care are nămol sapropelic; Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slănic Prahova (nămoluri de lacuri sărate); Vatra Dornei, Borsec, Felix (turbă); Govora (nămol silicos şi iodat); Geoagiu (nămoluri feruginoase).

II) Tratament chirurgical

Dacă pacientul dezvoltă paralizie facială permanentă, el poate beneficia de tratament chirurgical. Medicul poate recomanda tratament chirurgical și în conditiile în care pacientul are paralizie facial periferică Bell care a debutat în urmă cu 6 până la 12 luni și care nu s-a ameliorat. Tehnicile chirurgicale care pot îmbunătăți fizionomia pacientului și reface parțial funcția musculară sunt:

implantarea unei grefe nervoase care se atașează la nervul facial; în multe cazuri, nervul care controlează sensibilitatea linguală este atașat nervului facial; lezarea acestui filet nervos produce pierderea sensibilității în jumătate din teritoriul lingual; totuși, unii pacienți care au de mult timp paralizie Bell pot prefera această modalitate de intervenție decât sa aibă musculatura de pe o parte a feței complet paralizată;
transferul de țesut muscular normal în zona afectată, în special la nivelul buzelor.

Dacă apar dureri sau leziuni oculare, poate fi necesară efectuarea unui consult de specialitate de către medicul oftalmolog.

De asemenea, în condițiile în care afecțiunea nu se ameliorează, cum ar fi de așteptat, medicul poate solicita efectuarea unor teste suplimentare, cum ar fi RMN (rezonanță magnetică nucleară) sau hemoculturi (însămânţarea unei mostre de sânge de la pacient pe medii de cultură cu scopul de a identifica prezenţa germenilor), pentru a elimina alte posibile cauze ale paraliziei faciale.

Unii pacienţi dezvoltă mişcări faciale involuntare la câteva luni după ce au fost diagnosticaţi cu paralizie Bell. Această afecţiune poate fi tratată cu injectii pe bază de toxină botulinică, substanţă care produce o paralizie temporară a musculaturii faciale.

III) Tratament medicamentos

Tratamentul medical eficace în paralizia facială periferică Bell constă în administrarea de Prednison (sau preparate înrudite) în doză de 1 mg pe kg corp timp de cinci zile după care doza se va scădea treptat în funcţie de evoluţia clinică. Se vor avea în vedere contraindicaţiile majore (hipertensiune arterială, ulcer gastro – duodenal, diabet zaharat, psihoze etc). La nevoie se va administra un pansament gastric. Actualmente se optează pentru terapia cu Metilprednisolon intravenos, cinci zile urmat de corticoterapie orală în asociere zece zile cu Aciclovir (antiviral), patru comprimate (800 mg) de 5 ori pe zi.

Cu rezultate favorabile se mai pot folosi şi antiinflamatoarele nonsteroidiene (Diclofenac două tablete pe zi sau supozitoare timp de șapte zile, Piroxicam etc).

La tratamentul cu corticosteroizi se va adăuga și 1 – 3 gr de clorură de potasiu pe zi. Neuroprotectoarele (vitamina B, Piracetam) şi vasoactive în doză moderată au efect benefic. Pentru complicaţiile oculare se recomandă: coliruri antiseptice, instilaţii cu Vitamina A, aplicarea de leucoplast, blefarorafie (după caz). În sindromul lacrimilor de crocodil se secţinează ramul timpanic al nervului IX (glosofaringian). Decontracturante se folosesc în hemispasm.

IV) Tratament igieno – dietetic

În cazul în care paralizia afectează ochii, gura și limba, se pot lua măsuri pentru prevenirea complicatiilor ulterioare.

→ Măsuri pentru protejarea ochilor

Uscarea corneei poate produce tulburări grave de vedere. Clipitul menține corneea umedă și o protejează de praf și alte particule. În momentul în care pacientul nu mai poate clipi, ochiul se usucă și apar dureri la nivelul corneei. Dacă aceste dureri nu sunt tratate ele pot duce la orbire.

În momentul în care, din cauza paraliziei, pacientul nu poate închide complet ochiul sau nu mai poate clipi, se pot lua următoarele măsuri pentru protejarea ochiului:

închiderea și deschiderea pleoapelor cu ajutorul degetelor; efectuarea frecventă a acestor gesturi va menține corneea umidificată;
utilizarea “lacrimilor artificiale”, care sunt picături pentru ochi ce conţin metilceluloză, pentru menținerea umidificată a corneei în timpul zilei;
pentru protejarea ochiului și menținerea umedă a corneei pacientul trebuie să aplice un unguent special sau să poarte un bandaj pentru ochi în timpul noptii; uneori poate fi necesar ca pacientul sa-si aplice unguentul și să mentină pe tot timpul nopții un bandaj peste pleoapă în poziție închisă;
se recomandă purtarea ochelarilor de soare, de vedere sau de protecție pentru a împiedica pătrunderea prafului și a altor particule la nivelul ochiului.

Medicul trebuie consultat imediat în cazul în care pacientul care are paralizie facială periferică dezvoltă simptome oculare cum ar fi înroșirea ochilor, prurit, durere sau tulburări de vedere.

→ Îngrijirea cavitații bucale

Când sensibilitatea pe o jumatate din teritoriul lingual este pierdută și secreția de salivă este de asemenea diminuată în zona respectivă, particulele alimentare pot rămâne blocate în acea porțiune a limbii, ceea ce poate duce la apariția unor afecțiuni gingivale și a cariilor dentare. Perierea frecventă și cu grijă a dinților și utilizarea aței dentare pot ajuta la prevenirea apariției acestor afecțiuni.

Care este evoluția pacienților cu paralizie facială periferică?

Prognosticul paraliziei faciale periferice este în funcție de cauza care a determinat apariția afecțiunii. Evoluţia este în general favorabilă şi în 70 – 80% din cazuri, bolnavul se ameliorează în 1 – 3 luni. Prognosticul este favorabil atunci când ameliorarea fenomenelor se face repede (una – două săptămâni).

În cazul paraliziei faciale periferice Bell:

se reduce spontan în 85% din cazuri în câteva săptămâni;
10% din cazuri rămân cu o uşoară asimetrie facială;
5% netratate rămân cu sechele importante, cu disfuncţii musculare, diskinezii;
revenire la normal rapidă mai ales la copiii sub 10 ani.

Prognosticul este bun dacă nu există tulburări ale gustului. Prognosticul este nefavorabil când persistă peste 3 săptămâni dureri faciale, afectare a gustului, modificări lacrimale, repetarea episoadelor de pareză.