Neurofibromatoza de tip 1 sau boala von Recklinghausen

Neurofibromatoza este o afecțiune ereditară și familială care afectează tegumentul și sistemul nervos. Neurofibromatoza se manifestă prin apariția unor pete pigmentare și tumori cutanate, la care se asociază simptome specifice afectării sistemului nervos. Această afecțiune este diagnosticată frecvent în primele două decade ale vieții şi prezintă determinism genetic. Simptomele sunt adesea minore, dar în cazuri severe pot să apară tulburări cardiovasculare, orbire sau surzire. Neurofibromatoza prezintă două forme clinice: neurofibromatoza de tip 1, cunoscută ca boala von Recklinghausen, şi neurofibromatoza de tip 2. Tipul cel mai frecvent, boala von Recklinghausen, reprezintă peste 85% din totalitatea cazurilor de neurofibromatoză. Neurofibromatoza de tip 2, mai rar întâlnită, este caracterizată prin prezența neurofibroamelor bilaterale acustice.

Cum recunoaștem neurofibromatoza Recklinghausen?

La persoanele cu neurofibromatoză tip 1 se întâlnesc în mod caracteristic:

1. Manifestări cutanate :

Petele pigmentare de culoare brună, ca a cafelei cu lapte, sunt adesea prima manifestare a bolii. Acestea pot fi punctiforme, dispuse în plăci sau în placarde, perfect plane, de formă rotundă sau ovalară. Apar în primii doi ani de viaţă, iar numărul lor creşte în timp. Sunt localizate la nivelul întregii suprafețe cutanate, fiind mai frecvente pe torace și abdomen. Perioada gestațională determină o apariție accelerată a acestor formațiuni, precum și dezvoltarea rapidă a celor preexistente.
Tumorile cutanate sau subcutanate, denumite neurofibroame, pot fi superficiale sau profunde. Cele superficiale se găsesc diseminate la nivelul trunchiului, pediculate sau sesile, sunt moi, de dimensiuni foarte mici. Numărul lor prezintă variaţii foarte mari. La început, neurofibroamele superficiale respectă culoarea pielii, dar pe măsură ce cresc în dimensiuni, capătă o culoare roşie-albăstruie. Tumorile profunde subcutanate se decelează la palparea atentă pe traiectul nervilor periferici. Acestea sunt de mărimea unei nuci, dure, bine delimitate, situate adesea pe fața anterioară a brațului și a antebrațului sau pe părțile laterale ale gâtului. Prezența tumorilor la nivelul cavității orale se întâlnește în aproximativ 10% din cazurile de neurofibromatoză de tip 1.
Apariția pistruilor axilări sau inghinali reprezintă o manifestare comună a bolii. Mai puţin frecvente sunt zonele melanodermice.

2. Manifestări oculare:

Nodulii Lisch – sunt noduli benigni, în formă de cupolă, dezvoltați la nivelul irisului. Au diametrul mic, de sub 2 mm, şi nu afectează vederea. Aceşti noduli nu prezintă nicio semnificație clinică, cu excepția faptului că ajută la confirmarea diagnosticului de neurofibromatoză. Prezența lor nu se corelează cu severitatea bolii.

3. Manifestări neurologice apar în 40% din cazuri și se împart în:

Leziuni ale nervilor periferici – formarea de tumori ce la atingere provoacă dureri vii, parestezii
Leziuni ale sistemului nervos central – pot să apară: sindrom de hipertensiune intracraniană, sindroame de compresie nodulară sau alte semne date de tumori craniene. Displaziile meningiene reprezentate de meningocel, ectazii durale şi chisturi arahnoidiene pot face parte din tabloul clinic al bolii. Aceste manifestări apar foarte rar.
Epilepsia se întâlneşte la peste 5% din pacienţii diagnosticaţi cu boală von Recklinghausen şi se poate manifesta iniţial prin spasme infantile, iar pe parcurs pot să apară crize parţiale şi generalizate.
Retardul mental uşor sau mediu şi dificultăţile de învăţare au fost raportate la peste 30% din cazurile cu neurofibromatoză.
Tulburări psihice – debilitate precoce congenitală sau simptome apărute consecutiv sindromului de hipertensiune intracraniană sunt manifestări ale bolii posibile.

4. Manifestări viscerale sau osoase

Tumorile caracteristice neurofibromatozei nu apar doar la nivelul pielii, ci și la nivelul organelor interne. Menționăm:

Tumori mediastinale – în 10% din cazuri
Tumori digestive: sunt descoperite adesea cu ocazia unor hemoragii digestive
Tumori urogenitale: tumora Wilms
Afectarea osoasă presupune evidenţierea cifoscoliozei(frecvent cervicală), deformărilor osoase, atrofiilor osoase sau a fracturilor spontane. Neurofibromatoza este însoţită de manifestări osoase în peste 50% din situaţii, fiind adesea asociate cu hidrocefalie, siringomielie şi alte leziuni SNC. Anomaliile craniene caracteristice sunt lacunele bolţii craniene, consecinţă a unui defect de dezvoltare osoasă.
Există o incidenţă crescută a neoplaziilor precum: feocromocitom, adenoame hipofizare, rabdomiosarcom, leucemii.

Neurofibromatoza de tip 1 – Diagnostic

Diagnosticului de neurofibromatoză tip 1 se stabilește când pacientul prezintă cel puțin 2 din următoarele manifestări:

6 sau peste 6 pete „café au lait” având diametrul egal sau superior de 15 mm
Minim 2 neurofibroame de orice tip
Pistrui axilari ori inghinali
Glioame optice – sunt tumori ale nervului optic ce apare în jurul vârstei de 3 ani sau, mai rar, în adolescență
Minim 2 noduli Lisch
Leziuni osoase (displazia aripilor osului sfenoid, pseudartoza oaselor lungi, scolioză, îngroşarea unui os lung)
Un membru de grad 1 al familiei diagnosticat cu neurofibromatoză

Trebuie reținut faptul că tabloul clinic al acestei boli variază de la caz la caz. Amintim formele oligosimptomatice, manifestate printr-o tumoră solitară sau prin apariţia unor pete pigmentare.

Diagnosticul diferențial al bolii se face cu:

Neurofibromatoza de tip 2
Sindromul Mccune-Albright
Scleroza tuberoasă
Neuroblastom
Adenom adrenal sau paratiroidian
Sindromul Legius

Investigațiile utilizate în scopul detectării tumorilor sunt de natură imagistică: rezonanță magnetică, computer tomograful și radiografia. La copii se poate măsura circumferința capului, întrucât aceștia pot avea o circumferință neobişnuit de mare pentru vârsta lor. Tensiunea arterială trebuie monitorizată în cazul oricărei persoane diagnosticate cu neurofibromatoză.

În cazul copiilor, medicul va solicita istoricul personal detaliat și va stabili dacă acesta prezintă sau nu tulburări neurologice sau psihice. În prezent sunt disponibile teste genetice pentru persoanele care au antecedente familiale de neurofibromatoză. Aceste teste prezintă o sensibilitate de 90%.

Neurofibromatoza de tip 1 – Tratament

Posibilităţile de tratament sunt adesea reduse. Tratamentul neurofibromatozei presupune:

Îndepărtarea neurofibroamelor, frecvent doar cu scop cosmetic
Evitarea sau tratarea complicațiilor (evitarea traumatismelor, afectarea limbajului)
Tratament ortopedic (corsete, saltele ortopedice, etc) al fracturilor şi al deformitățile coloanei vertebrale (cel mai frecvent fiind cifoscolioza)
Tratament specific (pentru cefalee, convulsii)
Tratamentul hipertensiunii arteriale, care apare în 3 situaţii: boala reno-vasculară, tumori secretante de compuşi vasoactivi, coarctaţie de aortă
Educaţie specială – mai ales în situaţiile însoţite de retard, epilepsie sau diverse manifestări psihice

Majoritatea pacienţilor prezintă iniţial doar manifestări ușoare ale tulburării, cum ar fi petele cafe-au-lait, care necesită tratament restrâns. Neurofibromatoza diagnosticată la copii necesită o supraveghere activă. Părinţii trebuie să observe dacă tumorile cresc în dimensiuni sau dacă apar alte manifestări asociate. În această situaţie, se va anunța imediat medicul pentru a se interveni încă din fazele timpurii.

Rar, neurofibroamele pot degenera malign, cel mai frecvent timp de neoplazie fiind neurosarcomul. În aceste cazuri, pot fi necesare chirurgia, chimioterapia sau radioterapia. Odata pus diagnosticul de neurofibromatoză, se recomandă reexaminarea pacientului o dată pe an. Nu trebuie omis niciodată sfatul genetic.

Sfat genetic

Neurofibromatoza de tip 1 sau boala von Recklinghausen este una din cele mai des întâlnite boli genetice. Gena NF1 se transmite în mod autozomal dominant, având o expresivitate variabilă. În cazul în care un părinte este afectat, riscul nou-născutului de a avea boala este de 50% pentru fiecare descendent. Neurofibromatoza de tip 1 se poate datora şi unei mutaţii noi, situaţie în care părinţii copilului afectat sunt sănătoşi. Acest copil va transmite la rândul lui boala după modelul autozomal dominant.

În cazul identificării prenatale a mutaţiei, luând în considerare variablitatea intrafamilială ridicată a bolii, este dificilă consilierea întreruperii sarcinii. În aceste situaţii, este important de reţinut că peste 50% din nou-născuţii care prezintă gena NF1 nu vor avea nici o expresie cutanată a bolii, chiar dacă în familie există cazuri severe.

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…