Nervul trigemen (V) – Anatomie, fiziologie și patologie

Nervul trigemen reprezintă a cincea pereche de nervi cranieni, fiind cel mai voluminos nerv. Nervul trigemen este un nerv mixt și se numește astfel datorită celor trei ramuri terminale ale sale:

1.      Nervul oftalmic;

2.      Nervul maxilar;

3.      Nervul mandibular.

Nervul trigemen conține trei tipuri de fibre:

–        Fibre motorii pentru mușchii masticatori;

–        Fibre senzitive pentru sensibilitatea tactilă, termică, dureroasă a pielii feșei, a mucoaselor de la nivelul cavității bucale, fosele nazale și sinusurile paranazale și a dinților;

–        Fibre vegetative, secretorii.

Originea reală a nervului trigemen

Originea motorie se află în coloana motorie ventrală a trunchiului cerebral. Este reprezentată de doi nuclei masticatori: nucleul pontin principal și nucleul mezencefalic accesor.

Originea senzitivă se găsește într-o coloană senzitivă bulbopontină, fiind formată dintr-un nucleul central voluminos și două rădăcini: una ascendentă și alta descendentă.

Originea vegetativă este reprezentată de nucelul lacrimo-muco-nazal. Acesta se află în coloana visceromotorie a trunchiului cerebral.

Originea aparentă a nervului trigemen

Originea aparentă a trigemenului se găsește pe fața anterioară a punții, la limita dintre piramida pontină și pedunculul cerebelos mijlociu. Emergența nervului trigemen are două rădăcini: o rădăcină senzitivă, voluminoasă și alta motorie, subțire.

Traiectul și raporturile nervului trigemen

Plecând de la origine, cele două rădăcini (senzitivă și motorie) ale nervului trigemen se îndreaptă oblis în sus, anterior și lateral spre ganglionul semilunar al lui Gasser. În drumul lor, acestea trec între pedunculul cerebelos mijlociu și fața postero-superioară a sțâncii temporalului. Ulterior încrucișează marginea superioară a stâncii, trecând deasupra scobiturii trigeminale și sub sinusul pietros superior.

Rădăcina senzitivă este la început rotundă, apoi se aplatizează de sus în jos pe măsură ce se apropie de ganglionul semilunar. Rădăcina senzitivă se continuă cu marginea posterioară a ganglionului semilunar printr-o formațiune plexiformă numită plexul triunghiular trigeminal.

Inițial, rădăcina motorie se află medial față de rădăcina senzitivă, apoi trece inferior de aceasta și se orientează lateral și anterior. Rădăcina motorie încrucișează fața inferioară a ganglionului semilunar și merge la ramura mandibulară a trigemenului. Cu aceasta se uneșste la nivelul găurii ovale de la baza lui.

Rădăcinile trigemenului sunt învelite la origine de pia mater, iar apoi străbat spațiul subarahnoidian, arahnoida și spațiul subdural pînă la cavumul lui Meckel.

Cavumul lui Meckel

Cavumul lui Meckel este o dedublare a durei mater. Acesta formează o lojă unde se află ganglionul semilunar al lui Gasser. Cavumul lui Meckel prezintă posterior un orificiu prin care trec cele două rădăcini ale trigemenului, iar anterior se află trei prelungiri numite tunele. Tunelele sunt străbătute de cele trei ramuri ale trigemenului. Tunelul medial este străbătut de nervul oftalmic, prin cel mijlociu trece nervul maxilar, iar prin tunelul lateral nervul mandibular.

Ganglionul semilunar al lui Gasser

Acesta este ganglionul anexat rădăcinii senzitive a trigemenului. Ganglionul semilunar  al lui Gasser se află în impresiunea trigeminală de pe fața antero-superioră a stâncii temporalului, în cavumul lui Meckel. Ganglionul are formă semilunară, prezintă două margini, două extremități și două fețe. Marginea posterioară este concavă se continuă cu rădăcina senzitiva a nervului trigemen, iar marginea anterioară este convexă și dă naștere celor trei ramuri ale trigemenului: oftalmic medial, maxilar la mijloc, iar mandibular lateral.

Ganglionul semilunar este similar unui ganglion spinal, fiind format din neuroni pseudounipolari cu prelungire periferică și centrală. Prelungirea periferică intră în constituția ramurilor senzitive ale nervului trigemen. Prelungirea centrală a neuronilor contribuie la formarea rădăcinii lui senzitive.

Ramurile nervului trigemen

1.      Nervul oftalmic al lui Willis

Nervul oftalmic al lui Willis este un nerv senzitiv care acționează asupra sensibilității pleoapei superioare, a tegumentelor din regiunea frontală și dorsală a nasului, a globului ocular, a căilor lacrimale, a foselor nazale. Originea nervului oftalmic se găsește în porțiunea medială a ganglionului semilunar.

După ce părăsește cavumul lui Meckel, nervul oftalmic străbate peretele lateral al sinusului cavernos. Inițial oftalmicul este dispus inferior față de oculomotor și trohlear, iar apoi urcă și se așează lateral de trohlear. Când părăsește sinusul cavernos, nervul oftalmic dă naștere la trei ramuri terminale: nasală, frontală, lacrimală.

Ramurile colaterale ale nervului olfactiv

Ramurile colaterale ale nervului oftalmic sunt reprezentate de ramurile colaterale meningee și ramurile anastomotice pentru plexul simpatic pericarotidian, nerviul trohlear și cel oculomotor.

Ramurile terminale ale nervului olfactiv

Acestea sunt în număr de trei:

  •   Nervul nasal sau nasociliar – ramurile sale colaterale sunt: ramura pentru ganglionul ciliar și pentru nervii ciliari lungi și nervul etmoido-sfenoidal al lui Luschka. Ramurile terminale sunt reprezentate de nervul nasal intern și nervul nasal extern.
  •   Nervul frontal – este cea mai voluminoasă ramură terminală a oftalmicului. Ramurile sale colaterale sunt reprezentate de filete periostice superioare și de nervul supratrohlear. Ramurile terminale sunt reprezentate de nervul frontal intern și de nervul frontal extern.
  •   Nervul lacrimal – este cea mai mică ramură terminală. Ramurile sale sunt: ramuri lacrimale destinate glandei lacrimale, ramuri conjunctivo-palpebrale pentru treimea laterală a pleoapei superioare și o ramură anastomotică destinată nervului maxilar, împreună cu care formează arcada orbitolacrimală.

2.      Nervul maxilar

Nervul maxilar este un nerv senzitiv care deține următorul teritoriu funcțional: sensibilitatea durei mater din regiunile temporală și parietală, inervarea arterei meningee, sensibilitatea pleoapei inferioare, a conjunctivei, a pielii nasului și obrazului, a buzei superioare, sensibilitatea mucoasei respiratorii a foselor nazale, inervația mucoasei sinusurilor sfenoidal și maxilar, sensibilitatea mucoasei bolții palatine, a vălului palatin, a orificiului faringian al trompei lui Eustache, sensibilitatea osului maxilar, a dinților superiori și a mucoasei gingivale corespunzătoare lor.

Nervul maxilar pleacă din porțiunea mijlocie a ganglionului semilunar, lateral de nervul oftalmic și medial de nervul mandibular. Acesta părăsește cavumul lui Meckel prin tunelul mijlociu, orientându-se anterior și lateral. Nervul maxilar străbate baza craniului prin gaura rotundă, pătrunzând în fosa infratemporală. Aici își schimbă direcția, îndreptându-se anterior, inferior și lateral spre fisura orbitală inferioră. La nivelul acesteia, se reorientează către anterior și lateral spre șanțul suborbital. După ce parcurge șanțul suborbital, nervul maxilar pătrunde în canalul suborbital, îl străbate și apoi părăsește prin gaura suborbitală. Aici, nervul maxilar se termină prin numeroase ramificații care reprezintă buchetul suborbital.

Raporturile nervului maxilar pot fi împărțite astfel:

–        Porțiunea de la origine: se află situată în cavumul lui Meckel și vine în raport superior și medial cu originea nervului oftalmic, iar inferior și lateral cu originea nervului mandibular.

–        Porțiunea intracraniană: se află în raport medial cu sinusul cavernos și nervul olftalmic, lateral cu gaura ovală și nervul mandibular, superior cu lobul temporal, iar inferior cu fața antero-superioară a stâncii temporalului și fața endocraniană a aripii mari a sfenoidului.

–        Porțiunea ce străbate gaura rotundă: este  însoțită de venulele emisare ale lui Nuhn. Acestea fac legătura între sinusul cavernos și plexul pterigoidian.

–        Porțiunea infratemporală: această porțiune reprezintă “tronsoul chirurgical”. Ea trece deasupra ganglionului sfenopalatin sau pterigopalatin, deasupra arterei maxilare interne și a plexului venos pterigoidian.

–        Porțiunea suborbital: trece prin șanțul și canalul suborbital, fiind însoțit de artera suborbital. Vine în raport anterior cu o lamelă oasoasă care separă nervul de cavitatea orbital, inferior cu un perete osos subțire care este interpus între nerv și sinusul maxilar. Acest lucru explică posibilitatea apariției nevralgiilor trigeminale în cursul sinuzitelor maxilare.

–        Porțiunea terminală: după ce părăsește canalul suborbital prin gaura suborbital și formează buchetul suborbital. Acesta este acoperit de mușchiul ridicător al buzei superioare și al aripii nasului.

Ramurile colaterale ale nervului maxilar sunt în număr de șase:

1.      Ramura meningee mijlocie

2.      Ramura orbital

3.      Nervul sfeno-palatin sau pterigo-palatin

4.      Nervii dentari sau alveolari superiori-posteriori

5.      Nervul dentar sau alveolar superior-mijlociu

6.      Nervul dentar sau alveolar superior-anterior.

Ramurile terminale

Acestea sunt ramurile care formează buchetul suborbital.

–        ramuri superioare sau conjunctivo-palpebrale: au traiect ascendent și sunt destinate pleoapei inferioare și conjunctivei.

–        ramuri inferioare sau genio-labiale: au traiect descendent și sunt destinate pleoapei inferioare și conjunctiei.

–        ramuri mediale sau nazale: acestea au un traiect medial și sunt destinate tegumentelor aripii nasului

3.      Nervul mandibular

Nervul mandibular este un nerv mixt care asigură sensibilitatea durei materi din porțiunea corespunzătoare arterei meningee mijlocii, sensibilitatea mucoasei celulelormastoidieni și a articulației temporo-mandibulare, sensibilitatea tegumentelor regiunii laterale a capului, a pavilionului urechii externe, a conductului auditiv extern și a membranei timpanice. De asemenea, nervul mandibular mai asigură și inervația vaselor meningee mijlocii și temporale superficiale, sensibilitatea pielii și mucoasei obrazului, a pielii și mucoasei buzei inferioare și a pielii regiunii mentale. Asigură sensibilitatea mucoasei din posțiunea „V”-ului lingual, sensibilitatea mandibulei, a dinților inferiori, inervația vegetativă a glandei parotide, inervația gustativă la vârf și marginile limbii prin intermediul nervului intermediar al lui Wriesberg.

Nervul mandibular își are originea la unirea a două rădăcini: una senzitivă și alta motorie. Rădăcina senzitivă provine din porțiunea laterală a ganglionului semilunar, iar cea motorie se află sub rădăcina senzitivă.  De la origine, nervul mandibular se îndreaptă lateral și anterior, străbate baza craniului, coboară vertical și se termină de obicei prin două trunchiuri nervoase din care se vor desprinde două ramurile terminale. Traiectul mandibularului este foarte scurt, de aproximativ 2 cm și formează la traversarea găurii ovale un unghi drept, cu deschiderea orientată posterior.

Raporturile nervului mandibular pot fi împărțite astfel:

–        Porțiunea intracraniană: este în raport superior cu lobul temporal, inferior cu aripa mare a sfenoidului și nervii marele și micul pietros superficial, medial cu nervul maxilar și lateral cu artera meningee mijlocie.

–        Porțiunea ce străbate gaura ovală: este însoțită de rtera meningee mică și de o mică venă emisară, a lui Trolard.

–        Porțiunea extracraniană: se află în porțiunea superioară a spațiului mandibulo-faringian și este înconjurată de venele tributare plexurilor pterigoidiene. Medial și posterior are raporturi cu aponevroza interpterigoidiană, mușchiul pterigoidian medial, mușchiul tensor al vălului palatin și faringele. Lateral și anterior are raporturi cu mușchiul pterigoidian lateral. Lateral de porțiunea extracraniană a nervului mandibular îi este anexat ganglionul otic.

Ramurile colaterale ale nervului mandibular

Nervul mandibular are o singură ramură colaterală, numită ramura recurentă meningee. Aceasta pornește din porțiunea extracraniană și pătrunde în cutia craniană prin gaura spinoasă, fiind însoțită de artera meningee mijlocie. Ramura recurentă meningee dă naștere la două filete: unul anterior pentru artera meningee mijlocie și unul posterior pentru celulele mastoidiene.

Ramurile terminale ale nervului mandibular

Acestea sunt în număr de șapte, fiind grupate în două trunchiuri nervoase: anterior și posterior.

Trunchiul anterior dă naștere la trei ramuri:

–        Nervul temporal profund mijlociu;

–        Nervul temporo-maseterin (maseterin);

–        Nervul temporo-bucal (bucal).

Trunchiul posterior dă naștere la patru ramuri:

–        Trunchiul comun al nervilor pentru mușchii pterigoidian medial, tensor al vălului palatin și mușchiul ciocanului (tensor al timpanului);

–        Nervul auriculotemporal;

–        Nervul dentar (alveolar inferior);

–        Nervul lingual.

Patologia nervului trigemen

Fracturile de la nivelul craniului pot să cauzeze o leziune unilaterală a fibrelor branhiomotorii. Aceasta poate să aibă ca efect pareza sau paralizia flască, acestea fiind urmate de atrofia mușchilor masticatori ipsilaterali. La coborârea maxilarului inferior, acesta este deviat spre partea afectată datorită lipsei de opoziție în acțiunea mușchiului pterigoidian lateral neafectat.

Afectarea inevației mușchiului tensor al timpanului duce la hiperacuzie și deteriorarea auzului în partea ipsilaterală.

Infecția ganglionului semilunar cu virusul herpes zoster este dureroasă și duce la deteriorarea fibrelor senzoriale ale celor trei diviziuni trigeminale, în special a celei oftalmice.

Nevralgia de trigemen

Nevralgia de trigemen mai este cunoscută și sub denumirea de tic Douloureax. Această patologie se rezumă la o afecțiune nervoasă manifestată prin dureri profunde la nivelul feței, în special în partea inferioară a feței și a maxilarului. Nevralgia de trigemen apare mai des la femei decât la bărbați și este posibil să se întâlnească mai des la persoanele de peste 50 de ani. Nevralgia de trigemen este caracterizată prin debut spontan, durere unilaterală recurentă în distribuția uneia dintre cele trei diviziuni ale nervului trigemen și etiologie idiopatică (cauză necunoscută).

Această patologie poate să fie declanșată de stimularea unei anumite părți din zona de distribuție a ramurii trigeminale afectate, cea mai des afectată fiind ramura maxilară. La stimularea zonei respective, se declanșează un atac dureros care, de cele ai multe ori, durează mai puțin de un minut. Nevralgia trigeminală poate să fie rezolvată farmacologic sau chirurgical. Tratamentul chiruugical incluse secționarea ramurii trigeminale afectate, la locul de ieșire a acesteia din ganglionul semilunar.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!