Nefropatie cu IgA sau Boala Berger
Nefropatia IgA a fost descrisă inițial de Berger și Hinglais în 1968 și este, de asemenea, cunoscută sub numele de boala Berger.

Nefropatia cu IgA sau Boala Berger – tratament

1.Generalităţi

Nefropatia cu IgA este o nefropatie glomerulară idiopatică, caracterizată prin depunerea de IgA (imunoglobuline A) predominantă în mesangiul glomerular. Este una dintre cele mai frecvente cauze ale glomerulonefritei din lume. Din totalul nefropatiilor glomerulare primitive, ea reprezintă aproximativ 50% în Japonia, 30% în Europa de Est şi 20% în SUA. Afectează cu precădere sexul masculin.

Poate apare la orice vârstă, dar maximum de incidenţă este între 20 şi 40 de ani; este rară peste 50 de ani. De asemenea, este rară la rasa neagră.

Nefropatia IgA a fost descrisă inițial de Berger și Hinglais în 1968 și este, de asemenea, cunoscută sub numele de boala Berger.

Din punct de vedere patologic, se poate observa un spectru de leziuni glomerulare, însă proliferarea mesangială cu depunere de IgA proeminantă este observată în aproape toate biopsiile.

2.Patogeneza nefropatiei cu IgA (Boala Berger)

În patogeneza nefropatiei cu IgA sunt implicate mai multe anomalii ale sistemului IgA:

  • producţie crescută de IgA (în special de tip IgA1) la nivelul sistemului imun asociat mucoaselor (MALT) (posibil ca răspuns la agresiunea unui factor necunoscut);

Asocierea unor cazuri de nefropatie cu IgA cu sindroame care afectează tractul respirator sau tractul gastrointestinal, cum ar fi boala celiacă, a condus la sugestia că nefropatia IgA este o boală a sistemului imunitar mucosal. Acest concept este susținut și de observația clinică că hematuria se agravează în timpul sau după infecțiile tractului respirator superior sau ale tractului gastro-intestinal.

  • glicozilare anormală a moleculelor de IgA1 serice care au tendinţa de a forma polimeri şi complexe imune IgA-IgG;
  • Depozitarea intensă în mezangiul glomerular a acestor polimeri de IgA şi a complexelor imune de IgA-IgG, prin cuplarea lor cu receptori specifici de pe celulele mezangiale. Aceasta duce la stimularea proliferării acestor celule şi activarea sistemului complement pe cale alternă.

3.Semne şi simptome ale nefropatiei cu IgA (Boala Berger)

Nefropatia cu IgA se poate prezenta sub diferite forme:

  • Episoade recurente de hematuria macroscopică (în 40-50% din cazuri), apărute de obicei, în contextual unor infecţii respiratorii (faringite virale, pneumonii). Hematuria apare precoce, la 24-72 de ore de la debutul infecţiei. Se poate asocia cu proteinurie minimă. Aceasta este forma cea mai frecventă la tineri sub 25 de ani, dar este aproape inexistentă după 40 de ani.
  • Hematuria microscopică persistentă asimptomatică, descoperită fortuit, cu ocazia unor examene medicale sistematice sau pentru alte afecţiuni. Proteinuria este variabilă. Se întâlneşte mai frecvent la persoane peste 25 de ani.
  • Sindrom nefrotic – formă mai rară de prezentare (5%). Se întâlneşte atât la copii, cât şi la adulţi. Se caracterizează prin următoarele: proteinuria >3,5 g, hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hipercolesterolemie, edeme.
  • Insuficienţă renală acută (5%), poate fi asociată cu un episod de hematuria macroscopică.
  • Insuficienţă renală cronică (10-20%).

Hipertensiunea arterială este frecventă în nefropatia cu IgA şi poate îmbrăca frecvent o formă malignă.

4.Explorări de laborator în nefropatia cu IgA (Boala Berger)

Examenele de laborator arată:

  • IgA serice crescute (în mai mult de 50% din cazuri),
  • Complementul seric este normal,
  • Factor reumatoid de tip IgA (80%),
  • Sedimentul urinar arată prezenţa hematiilor,
  • Măsurarea proteinuriei în 24 de ore poate arăta prezenţa în urină a proteinelor >3,5 g,
  • Evaluarea funcţiei renale se face măsurând clearance-ul de creatinină, care este crescut în cazul unei insuficienţe renale acute sau cornice.

Diagnosticul în nefropatia cu IgA este puternic sugerat de asocierea hematurie şi/sau proteinurie + IgA serică crescută + C3 seric normal.

Diagnosticul de certitudine în nefropatia cu IgA este pus de examenul anatomo-patologic renal (biopsia renală). Boala este caracterizată de prezenţa la nivelul mezangiului renal de depozite de IgA, evidenţiate prin imunofluorescenţă sau imunohistochimie. Se pot asocia şi depozite de C3, IgG sau IgM, dar întotdeauna în cantitate mai mica decât IgA.

În microscopia optică glomeruli pot fi normali sau pot prezenta expansiunea matriciei mezangiale şi proliferarea celulelor mezangiale. În majoritatea cazurilor aceste anomalii sunt focale si segmentare, foarte rar difuze. Apar şi leziuni la nivel tubular şi interstitial, cum ar fi: infiltrate cu mononucleare, fibroză interstiţiala, atrofii tubulare.

5. Diagnostic dferenţial, evoluţie, factori de prognostic negativ în nefropatia cu IgA

Diagnosticul diferenţial în nefropatia cu IgA presupune excluderea unor glomerulonefrite secundare cu depozite mezangiale de IgA, precum:

  • Nefrita glomerulară din lupus eritematos sistemic,
  • Ciroza hepatica,
  • Enteropatia glutenică,
  • HIV,
  • Purpura Henoch-Schonlein (considerată forma sistemică a nefropatiei cu IgA).

Evoluţia nefropatiei cu IgA este cronică şi adesea imprevizibilă. Remisiuni complete spontane sunt posibile în 5-30% din cazuri, mai ales la copii, mai rar la adulţi. Episoade recidivante de hematuria macroscopică, secundare unor infecţii, sunt relative frecvente; unele se însoţesc de insuficienţă renală acută reversibilă. Boala cronică de rinichi terminal survine la 5-25% dintre pacienţi după 10 ani de boală si la 25-50% după 20 de ani de evoluţie a bolii.

Factori de prognostic nefavorabil sunt următorii:

  • Clinici: vârsta avansată, HTA, proteinuria persistentă, hematuria microscopică persistentă, insuficienţa renală la prezentare,
  • Histologici: proliferare difuză, glomeruloscleroza avansată, fibroza interstiţială.

6.Tratamentul nefropatiei cu IgA (Boala Berger)

Tratamentul în nefropatia IgA trebuie individualizat în funcţie de forma de prezentare a bolii a fiecărui pacient. Toți pacienții trebuie să beneficieze de terapie de susținere antiproteinurică cu blocarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron și restricția aportului de sare din alimentaţie! Amigdalectomia  este adecvată numai pentru pacienții cu infecții amigdaliene recurente.

Controlul proteinuriei este prudent, deoarece există o asociere în cea mai mare măsură între severitatea proteinuriei și scăderea ratei de filtrare glomerulară estimată (GFR). Utilizarea imunosupresiei trebuie realizată prin luarea în considerare a ratei progresiei, a comorbidităților și a caracteristicilor alarmante care apar pe biopsie. În prezent, corticosteroizii sunt opțiunea cu cele mai convingătoare dovezi care susțin utilizarea lor; totuși, steroizii, de preferință, nu trebuie administrați mai mult de 6 luni.

Ciclofosfamida trebuie rezervată pentru glomerulonefrita rapid progresivă. Majoritatea nefrologilor sunt de acord cu faptul că nu se vor utiliza imunosupresoare atunci când GFR este mai mică de 30 ml / min / 1,73 m2, deși alții ar sugera un prag GFR diferit. Cu toate acestea, cu cât este mai scăzută GFR, cu atât este mai mare riscul evenimentelor adverse și cu atât este mai mică probabilitatea de a beneficia de imunosupresie. Imunosupresia trebuie cu siguranță evitată atunci când biopsia arată cantități mari de fibroză interstițială și atrofie tubulară.

Tratamentul depinde de forma de prezentare a nefropatiei cu IgA în momentul diagnoststicului.

  • Pacienţii cu funcţie renală normală (creatinina serică sub 1,5 mg/dl sau RFG peste 70 ml/min), cu proteinurie sub 1g/zi, cu sau fără hematurie, cu TA normală şi cu leziuni histologice uşoare nu necesită tratament, ci doar monitorizare periodică anuală. Dacă există HTA, se va institui tratament antihipertensiv.
  • Pacienţii cu funcţie renală normală si proteinurie peste 1g/zi vor fi trataţi cu antiproteinurice: antagonişti ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron, având ca obiective reducerea tensiunii arteriale şi a proteinuriei. Se va începe cu un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), fie cu un antagonist al receptorului pentru angiotensină 2 (ARA2). Se vor asocia şi masuri de nefroprotecţie nespecifice: restricţie proteică, oprirea fumatului, tratamentul dislipidemiei, restricţia aportului de sare.
  • Pacienţii cu funcţie renală alterată sau cei cu insuficienţă renală rapid progresivă vor fi trataţi cu imunosupresoare: corticosteroizi (mai întâi metilprednisolon intravenos, apoi prednison per os) + ciclofosfamidă.

Alte tratamente:

  • Amigdalectomia, în special în asociere cu corticoterapia intravenoasă, este o opţiune terapeutică foarte populară în Japonia.
  • Acezii graşi omega 3 polinesaturaţi: acidul eicosapentaenoic şi acidul docosahexaenoic, sunt studiaţi de peste 25 de ani ca posibili agenţi terapeutici în bolile renale, având în vedere proprietăţile lor antiinflamatoare, antoihipertensive şi hipolipemiante.
  • Calcitriolul: Un studiu a examinat efectul calcitriolului asupra excreției proteice urinare la pacienții cu nefropatie IgA. Studiul a constatat că adăugarea calcitriolului la un inhibitor al sistemului renină-angiotensină a determinat o scădere sigură a proteinuriei.

Nefropatia cu IgA recidivează frecvent pe rinichiul transplantat – în 10-20%din cazuri după 3 ani şi în 30-40% după 5 ani de la transplant – dar de regulă nu afectează prognosticul funcţional al grefonului.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!