Mucoviscidoza (fibroza chistică)- diagnostic și tratament

Mucoviscidoza (fibroza chistică) apare prin modificarea brațului lung al cromozomului 7 (7q31), are evoluție cronică, potențial letală la tineri. CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) este responsabilă de apariția mucoviscidozei, cu transmitere autosomal-recesivă. Boala poate fi diagnosticată din perioada copilăriei, deși în România cei mai mulți pacienți diagnosticați sunt adulți, mucoviscidoza având o rată de detecție a mutațiilor de 65% pentru țara noastră.

Cea mai frecventă este mutația DF508 la nivelul exonului 10, având o medie europeană de 70%. Mutațiile genetice determină absența sau funcționarea inadecvată a canalelor de clor, astfel încât la nivelul glandelor mucoase și seroase se produc secreții vâscoase și foarte aderente cu afectarea glandelor afectate, în timp ce la nivel cutanat se produce specific o secreție sudorală cu concentrație crescută de sare.

Clasificarea mutațiilor genei CTRF

·         Clasa I- absența sintetizării;

·         Clasa II- defect în procesare la nivel renal;

·         Clasa III- proteină prezentă dar nefuncțională (defect de reglare);

·         Clasa IV- defect de conducere;

·         Clasa V- sinteză redusă;

·         Clasa VI- degradare accelerată.

În urma mutațiilor produse (în total 1500), insuficiența pancreatică apare din cauza mutațiilor produse din clasele I, II, III. Celelalte clase determină alte manifestări ale bolii care exclud insuficiența pancreatică având un prognostic favorabil.

Simptomatologia pulmonară a mucoviscidozei

Tusea, wheezingul și tahipneea sunt frecvente din prima lună de viață. 90% din copii mai mari de 8 luni prezintă sinuzită recurentă rezistentă la tratamentul antibiotic și reprezintă indicație pentru testare, alături de apariția polipilor nazali. Boala poate debuta cu sindrom de detresă respiratorie acută a cărei gravitate este determinată de scorul Silverman și presupune internare în secții de terapie intensivă.

La adulți, tusea este cronică, inițial seacă, predominant nocturnă, epuizantă, frecventă dimineața la trezire iar ulterior devine productivă cu expectorație intermitentă, vâscoasă și determină vărsături în urma efortului tusigen susținut. Se asociază dispnee progresivă de efort, pneumonie, hipocratism digital, febră înaltă, bronșiectazii, atelectazii.

Hipoxemia apare inițial în timpul efortul fizic și în somn, după care devine constantă determinând insuficiență respiratorie cronică. În stadiile avansate apar cianoză centrală și periferică, hemoptizii și pneumotorax care agravează diagnosticul.

La ambele categorii de vârste, transpirația este constantă, cu formarea de cristale pe tegumente produse în urma evaporării acesteia. Transpirația are gust sărat și este abundentă, fiind accentuată în sezonul cald.

Simptomatologia digestivă a mucoviscidozei

Ileusul meconial este cel mai frecvent sindrom ocluziv la nou-născuți, iar la 10% dintre aceștia poate reprezenta prima manifestare a mucoviscidozei. Se asociază cu inapetență, scădere ponderală, defict de creștere și astenie fizică marcată.

Icterul neonatal prelungit și refractar la tratament poate orienta diagnosticul către fibroză chistică prin afectare hepatică și biliară și se asociază în 50% din cazuri cu ileusul meconial.

La adulți sunt frecvente simptome precum: dureri abdominale intense, greață, anorexie, constipație care alternează cu scaune multiple și voluminoase cu miros fetid și steatoreice, masă abdominală asimptomatică în fosa iliacă dreaptă, subocluzie sau ocluzie intestinală.

Insuficiența pancreatică exocrină determină fibroză interstițială și sindrom de malabsorbție, pacienții necesitând administrare de enzime pancreatice. Se însoțește de anemie hemolitică și anomalii de coagulare (prin deficit de vitamina K).  Erupțiile cutanate apar rar ca primă manifestare a bolii, apare tipic înainte de primele manifestări și de apariția edemului, fiind produse de malabsorbția proteinelor, deficient de zinc, acizi grași esențiali și vitamine liposolubile (A, D, K, E).

Asocierea diabetului zaharat la copii și adulții tineri (mai ales la femei) și afectarea hepatică (a doua cauză de mortalitate, după cea pulmonară) scad rata de supraviețuire.

Prolapsul rectal este frecvent și este secundar efortului de tuse prin creșterea presiunii intraabdominale.

Afectarea articulară în mucoviscidoză

Afectarea articulară apare după vârsta de 10 ani, mai frecvent la sexul masculin, implică articulațiile mari uni- sau bilaterale (umăr, cot, articulația mâinii, genunchiul și glezna). Debutul este acut, asemănător unei gripe, cu durata mai mică de o săptămână, putând imobiliza pacientul și se poate asocia cu febră ondulantă și erupții cutanate. Simptomele cedează la administrarea de AINS și corticosteroizi, sunt absente între episoadele recurente, radiografia articulară este inițial normală după care se observă eroziunea articulațiilor și distrucția osoasă. Osteoartropatia hipertrofică are debut insidios, seamănă cu artrita reumatoidă, se asociază cu tumefacție articulară, însoțită de căldură și edem local și este exacerbată în sezonul rece. Hipocratismul digital se remite de obicei după transplant pulmonar iar plămânul transplantat nu va mai dezvolta mucoviscidoză.

Diagnosticarea mucoviscidozei

Testul sudorii (prin iontoforeză pilocarpinică), cel mai specific test, se realizează după efectuarea igienei, presupune aplicarea cutanată de substanțe și electrozi cu stimulare electrică, facilitând pătrunderea substanțelor în piele. Astfel, se stimulează transpirația care va fi colectată folosind tampoane speciale determinând automat concentrația de sodiu și clor. Testul durează <1 oră, este nedureros și necesită 2 determinări pentru confirmarea diagnosticului. Efectuarea testului se amână în caz de dezechilibru hidroelectrolitic din sindroamele de deshidratare și se efectuează după reechilibrare pentru a nu influența valorile testului.

Valorile normale ale electroliților sunt <40 mMol/L, cele echivoce 40-60 mMol/L, pozitive >60 mMol/L la copii și >70 mMol/L la adolescenți și adulții tineri.

Amniocenteza, testele genetice se efectuează la cei cu suspiciune de fibroză chistică, cu istoric familial de boală. Din cauza multiplelor mutații, testele genetice negative nu exclud boala și necesită secvențierea AND-ului.

Echografia intrauterină (trimestrul II) poate orienta către diagnosticul de mucoviscidoză prin evidențierea obstrucției intestinale relevată de aspectul hiperecogen al intestinului fătului.

Teste paraclinice utilizate în mucoviscidoză

Determinarea de tripsinogen imunoreactiv (TIR) se efectuează la nou-născuți, are valori crescute în caz de boală, dar nu este un test specific și necesită corelare cu celelalte teste.

Măsurarea diferențelor de potențial transepitelial nazal se efectuează prin plasare de electrozi pe mucoasa nazală și măsoară mișcarea electroliților prin membrane.

Microscopia optică, determinarea cantitativă a lipidelor, tripsina, chimotripsina și elastaza-1 din materiile fecale oferă detalii despre funcția pancreatică.

Examenul sputei decelează colonizarea cu agenți patogeni (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aures).

Se vor determina anual: hemoleucograma, TGO, TGP, GGT, amilaza, lipaza, 1,25-(OH)2-vitamina D3, VSH, fibrinogen, glicemie, hemoglobina glicozilată, sodiu și potasiu seric, feritina, CTLF.

Investigațiile imagistice din mucoviscidoză

Radiografia abdominală pe gol poate evidenția acumulare de materii fecale în fosa iliacă dreaptă, ileon destins și colon distal gol. Se mai pot observa anse intestinale destinse în amonte și “imagini în bule de săpun“. Tranzitul baritat poate evidenția stricturi (îngustarea) colonului ascendent. CT abdominal se recomandă în caz de incertitudine sau pentru descrierea detaliată a modificărilor prezente pe o radiografie standard.

Radiografia pulmonară sau CT torace evidențiază modificări polimorfe.

Radiografia sinusurilor și endoscopia nazală evidențiază sau compară evoluția leziunilor produse de sinuzita cronică și polipii nazali.

Testele funcționale din mucoviscidoză

Spirometria și TLCO evidențiază tipic sindrom de obstrucție pulmonară de diferite grade.

Tratamentul mucoviscidozei

Tratamentul nu vindecă dar trebuie menținut toată viața, ameliorează simptomatologia și reduce riscul de apariție al complicațiilor.

În exacerbările pulmonare se administrează antibioterapie (aminoglicozide, peniciline, cefalosporine de generația a IIIa), nebulizări cu Gentamicină și/sau Pulmozyme, bronhodilatatoare inhalatorii (Salbutamol), corticoterapie (HHC), mucolitice, oxigentoterapie cu flux scăzut și kinetoterapie cu gimnastică medicală și drenaj postural pentru a facilita drenarea secrețiilor. Se mai pot folosi o vestă toracică mecanică cu vibrații și valvă Flutter care ajută la înlăturarea mucusului, dar costurile acestora sunt foarte ridicate.

Tratamentul de lungă durată cu Azitromicină 500 mg/zi de 3 ori/ săptămână, timp de 6 luni este indicat în infecția cronică cu Pseudomonas aeruginosa, are efect antiinflamator, reduce exacerbările și spitalizările frecvente.

Terapia cu EPAP și oxigenoterapie ajută la îndepărtarea mucusului, îmbunătățește funcția pulmonară și reduce exacerbările.

Transplantul pulmonar este indicat în cazurile avansate de boală și care nu mai răspund la medicație.

În insuficiența pancreatică se administrează enzime pancreatice, administrate înainte de masă (Kreon, Triferment), multivitamine și se asociază cu regim alimentar hipercaloric, hiperlipidic, aport hidric crescut și sărat.

Ileusul meconial și sindromul obstructiv distal presupun efectuare de clismă, administrare de laxative, lactuloză sau N-acetilcisteină (efect mucolitic) sau intervenție chirurgicală în cazurile severe.

Medicamentele reglatoare ale transportului de clor precum Ivacaftor sau Lumacaftor/ Ivacaftor îmbunătățesc funcția pulmonară cu 3%, reduc spitalizările cu 34% și cresc indicele de masă corporală (IMC).

În afecțiunile hepatice se vor administra: acid ursodexoxicolic, vitamina K, plasmă, arginină.

Complicațiile mucoviscidozei

·         Infertilitate;

·         Sinuzite cronice;

·         Otite cronice;

·         Osteoporoză;

·         Insuficiențe respiratorii, hepatice, pancreatice;

·         Suprainfecție cu Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Aspergillus fumigatus;

·         Calculi biliari, ciroză hepatică, splenomegalie;

·         Colonopatie fibrozantă, volvulus, necroză, peritonită;

·         Neoplasme;

·         Deshidratare hiponatremică severă;

·         Șoc hipovolemic, deces.

Prognosticul mucoviscidozei

Riscul de apariție al bolii la copii este de 50% dacă unul din parteneri este pozitiv iar celălalt purtător al mutațiilor pentru mucoviscidoză și aproape nul la asocierea dintre un partener purtător și unul sănătos.

Durata medie de supraviețuire este de aproximativ 37 ani și este mai mare la bărbați decât la femei. Mortalitatea la copii este crescută din cauza afectării pulmonare obstructive cronice cu producerea de bronșiectazii. Prin cronicizare duce la afectare pulmonară ireversibilă cu spitalizări repetate și prelungite, greu responsivă la tratament.

Persoanele cu funcție pancreatică intactă au o rată de supraviețuire mai mare decât la cei cu afectare pancreatică.

Un singur comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!