Moartea in utero a produsului de concepție – care sunt cauzele?

Moartea in utero a produsului de concepţie sau sarcina oprită în evoluţie are loc în timpul sarcinii sau al naşterii (intra-partum). În 2009, numărul global estimat de morți in utero a fost de 2,64 milioane. Rata mortalității la naștere la nivel mondial a scăzut cu 14,5% de la 22,1 nașteri mortale la 1000 de nașteri în 1995 la 18,9 de nașteri morți la 1000 de nașteri în 2009.

Din punct de vedere cronologic, aceasta poate fi: în primele 12 săptămâni de sarcină (ou mort reţinut), făt mort ante-partum (moarte precoce între 12 – 20 de săptămâni; moarte intermediară între 20 – 28 de săptămâni; moarte tardivă între 28 – 40 săptămâni) și făt mort intra-partum (în timpul naşterii).

Cauzele morții in utero a produsului de concepție

a) Cauze materne:

traumatisme;
infecţii acute sau cronice;
hipertensiunea arterială preexistentă sarcinii;
nefropatii;
diabet zaharat;
intoxicaţii cronice sau acute;
izoimunizarea în sistemul Rh;
hipertensiunea indusă de sarcină necomplicată sau complicată (eclampsie, apoplexie utero-placentară);
parazitoze (toxoplasmoza, sifilisul, malaria).

b) Cauze fetale:

anomalii cromozomiale fetale;
sindroame plurimalformative;
infecţii fetale intra-uterine (ascendentă, transplacentară-virală, bacteriană, parazitoze);
boala hemolitică imunologică sau nu;
hemoragie fetomaternă, fetofetală sau intrafetală;
tromboză venoasă;
cauze metabolice;
cauze tumorale (mola veziculară sau hidatiformă).

c) Cauze anexiale:

anoxie acută (hematom retroplacentar, infarct placentar, hemoragie placentară, accidente de cordon);
hipoxie cronică (întârziere în creşterea intrauterină, depăşirea termenului – sarcină supramaturată);
corioangiom placentar(detalii aici).

d) Cauze nedeterminate (30 % dintre cazuri)

Diagnosticul de certitudine a morţii in utero

A) Înainte de 20 de săptămâni de sarcină

1) Diagnosticul clinic

Există două circumstanţe:

a) Dacă sarcina a fost monitorizată anterior, la examenul clinic se constată un uter de dimensiuni mai mai mici decât vârsta cronologică a sarcinii, în primele 12 săptămâni se constată dispariţia semnelor subiective de sarcină. Diagnosticul clinic subiectiv de sarcina oprită în evoluţie este probabil, urmează să fie confirmat paraclinic. La vârsta sarcinii de peste 18 săptămâni la multipară, aceasta nu mai percepe mişcările fătului;

b) Dacă sarcina nu a fost monitorizată anterior (gravida nu a mai fostâ examinată), diagnosticul clinic pozitiv este mai dificil de afirmat. Totuşi, ţinând cont de data ultimei menstruaţii în cazul unui ciclu menstrual regulat, se poate evidenţia un uter de dimensiuni mai mici decât durata amenoreei.

2) Diagnosticul paraclinic

a) Ecografia

Aceasta evidenţiază: în primele săptămâni, sacul gestaţional, vezicula vitelină şi embrionul, în cazul sarcinii oprite în evoluţie, sacul gestaţional poate fi prezent dar fără embrion, în cazul în care produsul de concepţie este prezent, nu se evidenţiază activitate cardiacă, si nici mişcări ale embrionului (fătului). Biometria (măsurarea sacului gestaţional, a lungimii embrionului sau fătului, a diametrului biparietal şi a femurului pentru sarcinile peste 10 săptămâni) evaluează exact vârsta la care evoluţia sarcinii s-a oprit.

b) Testul imunologic de sarcină (în primele 12 săptămâni)

Trebuie avut în vedere faptul că reacţia poate fi pozitivă încă 6 – 7 zile după întreruperea evoluţiei sarcinii. Dinamica hormonului corionic gonadotrop (ß-gonadotropina corionică umană) confirmă diagnosticul de sarcină oprită în evoluţie.

3) Diagnosticul diferenţial

sarcina în evoluţie mai mică (ciclu menstrual neregulat) – uterul are toate caracterele de sarcină, semnele subiective de sarcină sunt prezente, gravida percepe mişcările fătului;
amenoree secundară (absenţa modificărilor uterine de sarcină);
avort incomplet: uterul de dimensiuni mai mici decât durata amenoreei.

B) Între 20 şi 40 de săptămâni de sarcină

1) Diagnosticul clinic pozitiv

Subiectiv, gravida relatează că nu mai percepe mişcările fetale; obiectiv: uterul este de dimensiuni mai mici decât vârsta gestaţională; după 26 – 27 de săptămâni, examinatorul nu percepe bătăile cordului fetal şi mişcările fetale.

2) Diagnosticul paraclinic

a) Ecografia

Aceasta evidențiază absenţa activităţii cardiace şi a mişcărilor fetale confirmă diagnosticul de sarcină oprită în evoluţie, şi apreciază prin biometrie fetală, vârsta la care sarcina s-a oprit în evoluţie.

3) Diagnosticul diferenţial

sarcina în evoluţie cu vârstă gestaţională mai mică decât cea calculată după ultima menstruaţie;
hipotrofia fetală cu suferinţa fetală cronică.

Monitorizarea sarcinii oprite în evoluţie implică o serie de investigaţii de laborator care sunt necesare pentru diagnosticul complicaţiilor şi pentru instituirea conduitei în deplină siguranţă pentru gravidă.

Investigațiile hematologice:

globule roșii, Rh, hematocritul, hemoglobina
ionograma;
coagulograma: fibrinogenul, indicele de protrombină, trombocitele;
produşi de degradare a fibrinei;
timpul de liză al euglobulinelor;
timpul Lee – White, timpul Howell;
aprecierea funcţiei renale: ureea, creatinina;
profilul glicemic.

Examene bacteriologice:

amniocultura (dacă membranele sunt rupte);
urocultura;
examenul bacteriologic al secreţiei din col.

Evoluţia morții in utero a prodului de concepție și prognosticul acesteia

De la oprirea sarcinii în evoluţie până la expulzia produsului de concepţie, poate trece un interval variabil. Expulzia poate avea loc spontan şi rapid. Evoluţia spontană se poate face, în asemenea situaţii, spre disoluţia produsului de concepţie (sarcină mică), mumificarea fătului (făt papiraceu) sau spre macerare. Dacă membranele sunt rupte şi produsul de concepţie nu se evacuează, evoluţia se poate face spre putrefacţie. De cele mai multe ori însă, există o retenţie de ou mort.

Expulzia produsului de concepţie şi a anexelor prezintă următoarele particularităţi: contracţiile uterine sunt insuficiente, atât ca intensitate cât şi ca frecvenţă; retractilitatea uterină, condiţie obligatorie a hemostazei fiziologice postabortum sau post-partum este deficitară; fragilitatea tisulară uterină favorizează perforaţiile la o eventuală manevră de chiuretaj uterin.

Prognosticul vital matern este bun în condiţiile unei conduite curative corecte şi complete. Prognosticul funcțional (menstruaţii, reproducere) poate fi modificat dacă este necesară histerectomia de hemostază sau dacă mucoasa uterină se modifică ca urmare a chiuretajului uterin (sinechie uterină) sau a endometritei post-abortum.

Complicaţiile morții in utero a prodului de concepție

după ruperea spontană a membranelor, circumstanţă rară în cazul morţii in utero, se produce infecţie amniotică care poate îmbrăca o formă gravă – gangrena.
tulburările de coagulare sunt o consecinţă a eliberării tromboplastinei din produsul de degradare placentară şi a microemboliilor de lichid amniotic; ca urmare, fibrinogenul şi trombocitele scad şi există riscul instalării coagulării intravasculare diseminate.

Profilaxia morții in utero a produsului de concepție

preconcepţional, prin diagnosticarea şi înlăturarea, atunci când este posibil, a cauzei care a determinat moartea in utero;
în cursul sarcinii profilaxia se face printr-o consultaţie prenatală corectă, cu depistarea, monitorizarea şi tratarea afecţiunilor materne acute sau cronice;
supravegherea stării produsului de concepţie se face prin ecografie (biometrie, profilul biofizic, velocimetria Doppler) şi, după 30 de săptămâni, şi prin non-stress test pentru prevenirea morţii in utero, se extrage fătul atunci când se consideră că mediul endouterin a devenit nefavorabil continuării sarcinii;
pentru evitarea unei alte sarcini cu moarte in utero este necesar să se efectueze un examen clinic şi paraclinic amănunţit care să evidenţieze etiologia şi care să permită tratamentul cauzei;
sunt necesare următoarele determinări: examenul anatomo – patologic al produsului de concepţie şi al placentei; cariotipul fetal (sfat genetic); examenul bacteriologic al secreţiilor din orificiile fetale;
un aspect particular care trebuie avut în vedere este susţinerea psihologică a mamei sau a cuplului.

Tratamentul morții in utero a produsului de concepție

Tratamentul curativ cuprinde următoarele etape:

diagnosticul de certitudine (prin ecografie) cu stabilirea exactă a vârstei sarcinii;
determinarea etiologiei morţii in utero
stabilirea stării de sănătate a mamei cu depistarea eventualelor complicaţii ale afecţiunii care a determinat oprirea evoluţiei sarcinii;
simultan se determină eventualele complicaţii datorate existenţei produsului de concepţie mort in utero prin efectuarea examenului bacteriologic al secreţiei vaginale, examenul bacteriologic al lichidului amniotic (dacă membranele sunt rupte), VSH (viteza de sedimentare a hematiilor), leucograma cu formula leucocitară şi coagulograma.

În funcţie de vârsta sarcinii, de starea uterului, de existenţa unor complicaţii, se decide EVACUAREA SARCINII pe cale naturală sau prin histerotomie (intervenție chirurgicală care constă în deschiderea uterului, în vederea extragerii fătului în caz de naștere dificilă).

a) Evacuarea sarcinii pe cale naturală se face:

în primul trimestru de sarcină – prin chiuretaj uterin sub perfuzie cu Oxitocină;
în trimestrul II şi III – prin sensibilizarea uterului şi declanşare medicamentoasă cu perfuzie cu Oxitocină sau prostaglandine.

b) Evacuarea sarcinii prin histerotomie se face:

pentru indicaţii materno-fetale care contraindică naşterea pe cale naturală, aceleaşi ca pentru sarcina cu produs de concepţie viu;
pentru eşecul repetat al declanşării pe cale naturală.

Atitudinea practică faţă de sarcina oprită în evoluţie în funcţie de starea membranelor:

dacă membranele sunt intacte: monitorizarea coagulogramei; declanşarea expulziei după sensibilizarea şi maturarea colului cu perfuzie cu Oxitocină.
dacă membranele sunt rupte: evacuarea imediată a sarcinii; administrarea de antibiotice cu spectru larg (Ampicilină + Gentamicină + Metronidazol sau Augumentin sau Cefalosporine).

După expulzie se face: profilaxia imunizării Rh (în cazul incompatibilităţii feto – materne) și ablactarea (pentru sarcina oprită în evoluţie după 20 de săptămâni).

Gestionarea viitoarei sarcini

Dacă este identificată o problemă medicală specială la mamă, aceasta trebuie abordată înainte de concepție. De exemplu, controlul strict al glicemiei înainte de concepție poate reduce substanțial riscul de anomalii congenitale la nivelul fătului. Consilierea preconcepțională este utilă dacă sunt descoperite anomalii congenitale sau genetice. Testarea genetică și ecografiile fetale sunt obligatorii pentru sarcinile viitoare. În unele cazuri, cum ar fi ocluzia cordului, pacientul poate fi sigur că repetarea este foarte puțin probabilă.

Moartea in utero a produsului de concepție a cărei cauză este necunoascută este o problemă specială. Deoarece există un număr mare de etiologii ale decesului fetal, medicul poate avea dificultăți în determinarea riscului morții in utero a produsului de concepție pentru o anumită sarcină. Deși, pierderea repetată a fătului este mai puțin frecventă, pacienții sunt în mod natural anxios. Majoritatea pacienților preszintă o supraveghere crescută a fătului. Societatea Americană și Europeană de Obstetrică și Ginecologie recomandă testarea anterioară începând cu gestația de 32 – 34 săptămâni într-o mamă altfel sănătoasă cu istoric de naștere mortală. Profilul biofizic săptămânal sau testarea ritmului cardiac fetal pot fi combinate cu numărătoarea maternă în decursul celui de-al treilea trimestru. Pentru pacienții care au prezentat pierderi anterioare, ecografiile fetale frecvente sunt liniștitoare. Managementul optim al afecțiunilor cronice este important înainte de următoarea sarcină.

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…