Mielomul multiplu
Rx de pelvis la pacient diagnosticat cu mielom multiplu

Mielomul multiplu – simptome, tratament si evolutie

Mielomul multiplu este o neoplazie (cancer), descrisă prima dată in 1848, ce reprezintă multiplicarea necontrolată a plasmocitelor în măduva osoasă hematogenă. Plasmocitele sunt un tip de leucocite ce se ocupă cu producerea de anticorpi (imunoglobuline) cu un rol important şi bine definit în sistemul imunitar uman; spre deosebire de mielomul multiplu, în mielom se observă o proliferare necontrolată a unui singur subtip de plasmocite ce produce în exces un singur tip de proteină anormală (paraproteină). De menţionat că mielomul multiplu este o patologie heterogenă, ce porneşte iniţial de la gamapatia monoclonală cu specificaţie nedeterminată şi poate ajunge până la leucemia cu plasmocite (forma cea mai gravă).

Mielomul multiplu – Incidenţa

Mielomul multiplu are o incidenţă de aproximativ 3-4 cazuri la 100000 de locuitori; de menţionat că variază în funcţie de sex, rasă şi vârstă, iar pentru România nu există o statistică oficială. Mielomul multiplu reprezintă aproximativ 10% din totalul neoplaziilor hematologice. Din punct de vedere statistic nu este o boală frecventă, dar este o boală de o gravitate importantă şi până în prezent fără un tratament curativ.

Mielomul multiplu – Cauze

Mielomul multiplu nu are până în prezent o cauză bine definită; se descriu o serie de factori ce pot avea rol în dezvoltarea acestei patologii, cum ar fi: cauze genetice, factori de mediu sau ocupaţionali, inflamaţie cronică, radiaţii şi factori infecţioşi.

Mielomul multiplu – Semne şi simptome

Simptomatologia mielomului este una diversă şi uneori nespecifică, ce porneşte de la descoperirea accidentală în urma unor analize de rutină, până la apariţia unor simptome ca: durere osoasă, fracturi în os patologic, sindrom de compresie medulară, insuficienţă renală, anemie, hipervâscozitate, hemoragii, hipercalcemie, infecţii, semne neurologice.
– Durerea osoasă este cel mai des întâlnită la pacienţii cu mielom, iar cel mai frecvent se întâlneşte durerea în zona coloanei vertebrale lombare.
Fracturi în os patologic se pot întâlni la nivelul oricărui segment osos al pacientului.

– Sindromul de compresie medulară poate apărea la nivelul oricărui segment al coloanei vertebrale, astfel încât trebuie luată în considerare o paletă largă de simptome, dar cele mai frecvente, pe lângă durerea osoasă la acest nivel, includ slăbiciune musculară la nivelul membrelor (atât inferioare cât şi superioare), paralizia membrelor inferioare sau superioare, dificultăţi în mobilizare, parestezii (furnicături). De reţinut, diagnosticul de compresie medulară trebuie pus cât mai repede întrucât reprezintă o urgenţă neurochirurgicală şi tratat în consecinţă pentru ca leziunile la nivelul măduvei spinării să nu devină ireversibile.

Insuficienta renală în mielom

Insuficienţa renală în cadrul mielomului apare în principal datorită depunerii la nivel renal a proteinelor anormale secretate de către plasmocitele maligne şi astfel se împiedică realizarea funcţiei excretorii a rinichiului.
– Anemia apare prin inhibiţia eritropoezei de către celulele tumorale prin multiple căi.
– Hipervâscozitatea apare în special atunci când există o cantitate importantă de imunoglobuline ce duce la o vâscozitate crescută a sângelui, determinând o serie de simptome cum ar fi: oboseală, somnolenţă, cefalee, parestezii. În cazuri speciale poate duce la accident vascular ischemic, infarcte la nivelul oricărui organ.
– Hemoragiile pot apărea fie datorită trombocitopeniei induse prin infiltrarea tumorală, fie prin afectarea coagulării date de secreţia de proteine monoclonale.

– Hipercalcemia apare în special prin promovarea lizei osoase de către celule tumorale şi prezintă unul dintre următoarele simptome: confuzie, somnolenţă, durere osoasă, greață, vărsături, sete.
– Infecţiile cele mai frecvente ce apar în cadrul mielomului multiplu sunt pneumoniile și infecţiile urinare. În cadrul mielomului, apare o stare de imunodepresie, contrar faptului că per ansamblu cantitatea de imunoglobuline este crescută, dar este crescută prin secreţia unor imunoglobuline anormale fără rol în imunitate de către celula tumorală (plasmocit).

– Semnele neurologice , de exemplu confuzie, somnolenţă, oboseală, parestezii apar de obicei în cadrul celorlalte modificări patologice (anemie, hipercalcemie, hipervâscozitate) ale mielomului multiplu.

Mielomul multiplu – Diagnostic

Mielomul multiplu este o boală care poate prezenta o simptomatologie foarte diversă şi uneori nespecifică, astfel că în principal, pentru o orientare rapidă către suspiciunea de diagnostic se folosesc criteriile CRAB (C- hipercalcemie, R- insuficenţă renală, A- anemie, B- leziuni osoase).

Organismele internaţionale ce se ocupă cu studiul mielomului au elaborat un set standard pentru diagnosticarea acestei boli, ele fiind următoarele:
1.teste de laborator
2.teste imagistice
3. examen histopatologic
4. teste citogenetice

1. Testele de laborator pentru diagnosticul mielomului multiplu sunt:

-hemogramă pentru a se putea pune în evidenţă anemia, leucopenia, sau trombocitopenia;
-frotiu de sânge periferic ce poate evidenţia rulouri eritrocitare;
-teste biochimice: proteinele totale, albumină, creatinină, acid uric, LDH;
-teste urinare: vor căuta prezenţa proteinei Bence-Jones, proteinuria pe 24 de ore;
-electroforeza proteinelor serice şi urinare;
-imunofixarea proteinelor serice şi urinare;
-imunogramă pentru evidenţierea tipului şi nivelului proteinei tumorale;
-beta2microglobulina serică (marker important pentru prognosticul mielomului şi a volumului tumoral total), proteina C reactivă (marker pentru evoluţia mielomului);
-vâscozitatea serică.

2. Teste imagistice efectuate în mielomul multiplu cuprind:

– Radiografie completă a scheletului osos (radiografie a calotei craniene, a coloanei vertebrale, a sternului şi grilajului costal).
– Imagistică prin rezonanţă magnetică- are o specificitate mult mai bună decât radiografia şi poate fi utilizată pentru leziunea la nivelul măduvei spinării.

3. Examen histopatologic se referă la examinarea microscopică celulelor din măduva osoasa hematogenă extrase prin efectuarea unei puncţii aspirative medulare sau prin examinarea unui fragment osos prin biopsie osteo-medulară.

4. Examenul citogenetic din celulele măduvei osoase hematogene se efectuează pentru evidenţierea eventualelor anomalii la nivelul cromozomilor. În cadrul mielomului au fost descrise multiple anomalii cromozomiale, cea mai importantă fiind deleţia de cromozom 17p (braţ lung)- del 17p. Aceste modificări la nivel cromozomial fiind importante pentru prognosticul mielomului, deşi încă nu există încă o stratificare satisfăcătoare a acestuia în funcţie de anomaliile cromozomiale.

În orice boală, după punerea unui diagnostic de certitudine este importantă, înainte de orice tratament, stadializarea respectivei boli. În cazul mielomului multiplu, există multiple stadializări, una dintre cele mai uzitate fiind stadializarea Salmon-Durie.

Stadializarea Salmon –Durie împarte mielomul în 3 stadii:

Stadiul I – toate criteriile trebuie să fie prezente:
Hemoglobina >10g/dL
Calciu seric <12mg/dL – normal
Structură osoasă normală sau prezenţa unui plasmocitom solitar
Valoarea paraproteinei IgG (paraproteină)<5g/dL, IgA<3 g/dL, proteinurie Bence-Jones <4g/24h;

Stadiul II –criteriile nu se încadrează în stadiul I sau III;

Stadiul III:

Hemoglobina ≤ 8.5g/dL Calciu seric >12 mg/dL
Leziuni osoase multiple cauzate de mielom (minim trei)
Valoarea paraproteinei IgG (paraproteină)>7g/dL, IgA>5 g/dL, proteinurie Bence-Jones > 12g/24h
În funcție de nivelul creatininei serice, fiecare din cele trei stagii se clasifică în A (creatinină serică<2mg/dL) şi B (creatinină serică >2 mg/dL).

Mielomul multiplu – Tratament

Mielomul multiplu este o boală care necesită o investigare cât mai completă pentru o conduită terapeutică cât mai adecvată în funcţie de fiecare pacient în parte (fiecare pacient având particularitătile sale).
De reţinut că mielomul nu necesită tratament în orice stadiu al său, acest lucru se face în funcţie de ghiduri internaţionale care sunt revizuite periodic.
De menţionat că în România nu sunt disponibile toate medicamentele disponibile (în special mielomul refractar, recăzut) la nivel internaţional (SUA, Europa de Vest), deşi în ultima perioadă se încearcă aducerea cât mai multor medicamente disponibile la nivel internaţional.

Tratamentul mielomului multiplu la pacienţii ce necesită acest lucru este unul ce implică administrarea a unor categorii de chimioterapice în diverse combinaţii. Înainte de a începe un tratament chimioterapic, se încadrează pacientul în eligibil sau neligibil pentru autotransplant de celule stem hematopoietice; de obicei un pacient tânăr(<65 ani) şi cu stare generală bună îndeplineste condiţiile pentru transplant.

Această încadrare se face pentru a stabili regimul chimioterapic ce va fi urmat. Autotransplantul de celule stem hematopoietice reprezintă transplantul de celule stem hematopoietice ale pacientului urmând protocoale standardizate internaţional (inţial se recoltează propriile celule stem ale pacientului şi apoi se efectuează transplantul propriu-zis). Înainte de efectuarea unui transplant autolog de celule stem se va iniţia un tratament chimioterapic şi numai după obţinerea unui răspuns favorabil şi important se va continua cu protocolul de transplant.

Transplantul autolog de celule stem în mielom nu este curativ, ci este folosit cu scopul de menţinere cât mai îndelungată a raspunsului obţinut la chimioterapie. Tratamentul este unul chimioterapic, iar recent, odată cu noile date despre fiziopatogenia mielomului, au fost introduse noi categorii de medicamente numite generic imunoterapie.

Categoriile de medicamente folosite în tratamentul mielomului multiplu sunt:

Antracicline – se foloseste doxorubicina (adriamicina); prezintă cardiotoxicitate
Alcaloid de vinca- se utilizează vincristin; poate prezenta ca efect advers neuropatie periferică, hiponatremie
Agenţi alchilanţi – este folosit melfalanul; nu la pacienţii cu indicaţie de transplant autolog deoarece are efect de distrugere a celulei stem. De menţionat că melfalanul face parte din protocolul chimioterapic al transplantului de celule stem dar după ce au fost recoltate celule stem ale pacientului.
Corticoid- se foloseste dexametazonă în doză mare.

Inhibitori de proteazomi – în Romania este disponibil momentan doar bortezomib; alţi inhibitori fiind carfilzomib, ixazomib (preparat cu administrare orală). Bortezomibul are ca efect advers neuropatie periferică
Imunomodulatori ca reprezentanţi avem talidomidă, lenalidomidă, pomalidomidă (ultimele două indisponibile în România)
Inhibitor de histondeacetilază- este reprezentat de către panobinostat (indisponibil în Romania) , recent inclus în protocoalele chimioterapice internaţionale.
Anticorp monoclonal anti CD (cluster of differentiation) 38 reprezentat de daratumab recent aprobat în SUA (indisponibil în România) face obiectul cercetării în diverse studii clinice (inclusiv România).
Anticorp monoclonal anti SLAMF7 (CD319) – elotuzumab aprobat în SUA (indisponibil în România), de asemenea, face obiectul studiilor clinice (inclusiv România).

Toate categoriile de medicamente, mai sus amintite, reprezintă numărul maxim disponibil actual şi nu sunt folosite toate aceste categorii la un pacient; trebuie precizat că tramentul în mielom este dat de o combinaţie a lor şi este facut pentru fiecare caz în parte respectând ghidurile actuale internaţionale, particularităţile fiecărui pacient şi disponibilitatea lor.
De menţionat, ultimele categorii aprobate de medicamente sunt indicate pentru mielomul refractar (fără răspuns) la mai multe linii de chimioterapie sau recăzut (iniţial responsiv la tratament, ulterior boala a recăzut). Ultimele categorii de medicamente au costuri prohibitive.

Concluzie:

Mielomul multiplu este o boală rară, fără tratament curativ, ce se caracterizează prin înmulţirea necontrolată a plasmocitelor şi secreţie anormală de imunoglobuline monoclonale cu multiple efecte asupra organismului uman.

Suntem pe social media

Like us!