Metastazele hepatice: când și unde apar, cum le tratăm?

      Metastazele hepatice sunt de 20 de ori mai frecvente tumori maligne hepatice. Toleranţa imunologică a ficatului ar putea explica faptul că acest organ este sediul cel mai frecvent al localizărilor secundare. Cel mai adesea, tumorile care dau metastaze hepatice sunt:

  • carcinoame (mai frecvent – colon, rect, stomac, esofag, pancreas, plamân, sân, uter și mai rar – prostată, rinichi, ovar şi tiroidă);
  • tumori neuroendocrine (tumori carcinoide, insulinoame, gastrinoame, glucagonoame şi alte tumori endocrine pancreatice);
  • melanoame.
      În funcţie de momentul descoperirii, metastazele hepatice pot fi:
  • prevalente, descoperite fortuit, cu ocazia unor semne clinice, înainte de a fi diagnosticată tumora primară;
  • sincrone, descoperite cu ocazia bilanţului preoperator de extensie a unei tumori maligne;
  • metacrone, descoperite, frecvent, în timpul urmăririi postterapeutice a unui cancer deja tratat.

      În stadiu precoce, metastazele hepatice sunt, în general, asimptomatice. În stadii avansate, în cazul tumorilor subcapsulare durerea în hipocondrul drept este simptomul cel mai frecvent, însoţită de scădere ponderală în greutate şi alterarea stării generale. Apariţia icterului indică un pronostic nefavorabil. Examenul clinic este sărac în date. În stadii avansate, se poate decela o hepatomegalie dură, neregulată, semne de insuficienţă hepatocelulară sau hipertensiune portală.

      Explorările paraclinice pot fi normale sau cu modificări nespecifice. Fosfataza alcalină poate fi crescută. În stadii avansate, bolnavii pot prezenta anemie şi hipoalbuminemie. Markerii tumorali, ACE (antigenul carcino – embrionar), CA 19-9 şi CA 125 pot fi crescuţi şi pot ajuta la monitorizarea tratamentului. Între explorările imagistice, ecografia este examenul de primă intenţie. Aspectul ecografic clasic este de imagine izo- sau hiperecogenă, înconjurată de un halou hipoecogen – imagine „în cocardă”. Metastazele hepatice pot fi, însă, hiper- sau hipoecogene. Ecografia Doppler şi cu substanţă de contrast arată imagine hipodensă înaintea injectării, mai mult sau mai puţin heterogenă, iar după injectarea contrastului metastazele rămân hipovasculare în raport cu parenchimul hepatic adiacent; metastazele tumorilor neuroendocrine sut, în schimb, foarte vascularizate. CT (computer tomografia) spirală şi RMN (rezonanța magnetică nucleară) sunt utile în realizarea diagnosticului diferenţial.

      Diagnosticul de metastază hepatică se precizează prin examen anatomo-patologic, prin biopsie hepatica eco-ghidată sau biopsie intraoperatorie. În practica medicală, metastazele hepatice se clasifică în:

  • metastaze hepatice de origine colorectală;
  • metastaze hepatice ale tumorilor neuroendocrine;
  • metastaze hepatice ale cancerelor non-colorectale, nonneuroendocrine: gastro-intestinale (esofag, stomac, intestin subţire, pancreas), genito-urinare, cancere mamare, sarcoame, melanoame, pulmonare.

Metastazele hepatice din cancerele colo-rectale

      Cancerul colo-rectal este recunoscut pe plan mondial și în special în emisfera vestică ca cea de a treia cauza de deces prin neoplazii după cancerul pulmonar și cel de sân. În acest moment putem spune că incidenta sa globală a ramas destul de stabilă în ultimele decade variind însa în funcție de diverși factori printre care se remarcă dieta saracă în fibre, sedentarismul, factorul rasial și factori socio-economici. Ca determinism sexual, neoplasmul de colon afectează în mod egal ambele sexe. De obicei, pacienții sunt asimptomatici, fiind diagnosticați cu cancer de colo-rectal fie întamplator, fie în cadrul unor programe de screening. Simptomele cel mai frecvent întalnite sunt reprezentate de dureri abdominale, de alterări ale tranzitului intestinal, rectoragii. Apariția simptomatologiei semnifică deja un cancer mai avansat.

      În evoluţia unui cancer colo-rectal, pot apare metastaze hepatice în peste 50% din cazuri, sincrone (20 – 30%) sau metacrone (25%). Supravieţuirea medie a pacienţilor cu metastaze hepatice netrate variază între 6 şi 10 luni. Metastazarea cancerelor colo-rectale se produce fie pe cale limfatică, fie pe cale sangvină portală determinând diseminări secundare hepatice în 50% cazuri, pulmonare în 15% cazuri şi, mai rar, cerebrale sau osoase.

      Tratamentul acestor metastaze este multimodal, opţiunile terapeutice disponibile la ora actuală fiind rezecţia hepatică, distrucţia prin mijloace fizice (hipertermie sau crioablaţie), chimioterapia (sistemică sau loco – regională), chemoembolizarea, radioterapia, anticorpii monoclonali (Bevacizumab). Rezecţia hepatică este astăzi singura metodă care poate prelungi în mod semnificativ supravieţuirea la aceşti bolnavi. Deoarece în majoritatea clinicilor doar 10 – 20% din bolnavii cu metastaze hepatice colo-rectale beneficiau de o rezecţie hepatică R0, s-a încercat promovarea unei atitudini chirurgicale mai agresive (rezecţii extinse, exereze multiviscerale), obţinându-se rezultate încurajatoare la pacienţi care până nu demult puteau primi doar chimioterapie paleativă. În plus, au fost elaborate noi strategii terapeutice care au drept scop convertirea unor pacienţi cu metastaze hepatice colo-rectale iniţial nerezecabile în tumori rezecabile.

      Pentru a creşte supravieţuirea pe termen lung a pacienţilor cu metastaze hepatice de origine colo-rectală este necesară o mai bună selecţie a pacienţilor propuşi pentru rezecţie, creşterea rezecabilităţii tumorale combinând tehnicile chirurgiei clasice cu alte tehnici noi de distrucţie tumorală, folosirea unor noi protocoale chimioterapeutice şi poate în primul rând, o abordare multidisciplinară a cazurilor.

      Hepatectomia se va adresa doar acelor pacienţi ale căror metastaze hepatice sunt rezecabile în totalitate de la început sau după un tratament neoadjuvant. Majoritatea chirurgilor consideră că trebuie efectuată rezecţia la 1 cm de tumoră sau chiar mai mult. După rezecţia hepatică au fost înregistrate rate ale supravieţuirii la 5 ani cuprinse între 21% şi 48% şi de 22% – 24% la 10 ani.

      Cu toată perfecţionarea mijloacele imagistice, la 15% din pacienţii cu cancere colo-rectale, metastazele hepatice sincrone nu sunt descoperite decât prin ecografie intraoperatorie, care poate fi efectuată prin abord clasic sau abord laparoscopic. La pacienţii cărora nu li s-a efectuat ecografie intraoperatorie, dar care au fost diagnosticaţi cu metastaze hepatice metacrone rapid postoperator (în 2 – 3 luni), există suspiciunea că acestea au fost, de fapt, metastaze hepatice sincrone nediagnosticate în cursul intervenţiei iniţiale, motiv pentru care unii chirurgi consideră că metastaze cu adevărat metacrone sunt cele diagnosticate la mai mult de 1 an după rezecţia tumorii primare. Pentru acest motiv, în ultima perioadă se practică aproape sistematic ecografia intraoperatorie la bolnavii operaţi pentru cancer colo-rectal. Există situaţii când identificarea metastazelor nu se poate realiza decât prin punerea în evidenţă a zonelor metabolic active – PET scan.

      Factorii de prognostic care influenţează supravieţuirea după rezecţia hepatică a metastazelor de origine colo-rectală sunt: tumora primară în stadiul A, B1 sau B2 (Astler-Coller), metastaze hepatice apărute la mai mult de 2 ani de la rezecţia tumorii primare, mai puţin de 4 metastaze hepatice, diametrul maxim al metastazelor mai mic de 5 cm,  ACE (antigenul carcino – embrionar) < 5 ng / ml, absenţa diseminării neoplazice extrahepatice. Totuşi, supravieţuiri neaşteptate (de peste 5 ani) au fost observate şi la bolnavi care, deşi nu întruneau aceşti factori de prognostic favorabil, au beneficiat de rezecţia R0 a tuturor metastazelor hepatice (şi extrahepatice). Stadiul şi gradingul tumorii primare sunt foarte importante. Referitor la numărul metastazelor hepatice, majoritatea chirurgilor au evidenţiat rate ale supravieţuirii semnificativ mai bune în cazul bolnavilor cu mai puţin de 4 metastaze hepatice. Bolnavii cu diseminare unilobară au o supravieţuire mai mare decât cei cu diseminare bilobară, indiferent de volumul tumoral sau de distribuţia leziunilor.

      Hepatectomia trebuie recomandată la toţi pacienţii la care se poate realiza o rezecţie fără ţesut restant (R0), în condiţii de siguranţă. Se pare că biologia tumorală este cel mai important factor de prognostic în aprecierea supravieţuirii pe termen lung deoarece, la ora actuală, în absenţa unor markeri biologici care să aibă o valoare prognostică fiabilă, nu este posibilă selecţionarea unui grup de pacienţi cărora rezecţia hepatică le va oferi cu siguranţă o supravieţuire îndelungată. Dacă în ceea ce priveşte metastazele metacrone, rezecţia hepatică este indicată chiar din momentul diagnosticării acestora, în cazul metastazelor hepatice sincrone sunt încă discuţii referitoare la momentul optim al rezecţiei hepatice. Pentru a realiza rezecţiile simultane în siguranţă trebuie îndeplinite o serie de condiţii:

  • pregătire preoperatorie corectă a colonului;
  • calea de abord trebuie să fie confortabilă (pentru tumorile colonului drept se poate efectua o incizie bisubcostală, iar pentru tumorile colonului stâng sau rect o incizie mediană branşată, la nevoie,
  • subcostal drept); o alternativă o constituie realizarea rezecţiei colice / rectale pe cale laparoscopică şi utilizarea unei incizii subcostale drepte pentru efectuarea rezecţiei hepatice;
  • efectuarea rezecţiei şi anastomozei colice/rectale anterior rezecţiei hepatice pentru a evita edemul peretelui colonic (produs prin eventuala clampare a pediculului hepatic), care ar crea dificultăţi în efectuarea anastomozei.
      Rezecţia hepatică trebuie să îndeplinească două obiective, oarecum contradictorii. Pe de o parte, trebuie să fie suficient de largă pentru a îndepărta întreg ţesutul tumoral cu o margine de siguranţă oncologică de cel puţin 1 cm, iar pe de altă parte trebuie să fie cât mai „economică” posibil în privinţa parenchimului hepatic netumoral, pentru a evita insuficienţa hepatică postoperatorie şi a permite o eventuală hepatectomie iterativă în caz de recidivă a metastazelor hepatice.

      Se contraindică hepatectomia în cursul rezecţiei colo-rectale în urgenţă pentru complicaţii ale tumorii primare (ocluzie intestinale, perforaţie), precum şi în cazul rezecţiilor rectale laborioase, când se recomandă efectuarea unei rezecţii hepatice amânate. Alte contraindicaţii ale rezectiei simultane sunt: vârsta avansată, tarele asociate, prezenţa unui parenchim hepatic patologic, numărul mare de metastaze, prezenţa metastazelor extrahepatice asociate sau un nivel crescut al ACE (antigenul carcino – embrionar).

Strategii terapeutice pentru pacienții cu metastaze hepatice pe un cancer colo-rectal:

1) Pentru pacienţii cu metastază hepatică unică, voluminoasă, a cărei rezecţie ar lăsa un volum de parenchim hepatic insuficient se pot practica:

  • a) embolizarea sau ligatura ramului portal al hemi-ficatului la nivelul căruia se găseşte cea mai mare parte a metastazei pentru a produce hipertrofia compensatorie a hemi-ficatului contralateral, urmând ca după 3 – 5 săptămâni să se efectueze rezecţia hepatică;
  • b) chimioterapie neoadjuvantă sistemică (5-Fluorouracil, acid folinic şi Oxaliplatin) sau chimioterapie loco – regională în scopul diminuării masei tumorale.

2) Pentru pacienţii cu metastaze hepatice în ambii lobi se pot practica:

  • a) hepatectomie în doi timpi (în primul timp se realizează rezecţia metastazelor situate în parenchimul hepatic care va fi păstrat, hemi-ficatul stâng, ulterior embolizându-se hemi-ficatul tumoral drept şi în al doilea timp se va efectua hepatectomia dreaptă, după obţinerea unei hipertrofii suficiente a hemi-ficatului stâng);
  • b) hepatectomie în doi timpi fără embolizare portală (rezecţia cât mai multor metastaze în primul timp, chimioterapie, urmată în timpul doi, după obţinerea unei regenerări hepatice, de rezecţia metastazelor restante). În cazul pacienţilor cu metastaze multiple la care este indicată, din diverse motive, o intervenţie seriată colorectală, cu ocazia rezecţiei colo-rectale pot fi abordate metastazele rezecabile printr-o hepatectomie minoră, urmând ca în al doilea timp (cu ocazia restabilirii tranzitului intestinal) să fie rezecate metastazele restante.
  • c) hepatectomia care asociază rezecţia cu distrucţia tumorală locală (rezecţia celor mai voluminoase metastaze printr-o hemi-hepatectomie şi distrucţia prin hipertermie a celor de dimensiuni reduse situate în hemi-ficatul restant). Limita acestei metode constă în faptul că metastazele cele mai voluminoase trebuie să fie localizate într-un singur lob.
  • d) hepatectomie în unul sau doi timpi după chimioterapie neoadjuvantă.

3) Pacienţi cu metastaze hepatice recidivate după o rezecţie hepatică anterioară la care hepatectomia iterativă pentru exereză completă a ţesutului tumoral rămâne singura variantă de tratament cu viză curativă.

Metastazele hepatice ale altor cancere

      Tumorile neuroendocrine pancreatice, intestinale (carcinoide, gastrinoame) maligne dau metastaze hepatice. Metastazele hepatice neuroendocrine sunt, de regulă, multiple, diseminate în ambii lobi şi au de obicei, evoluţie lentă. Simptomatologia este de tip endocrin, specifică pentru fiecare tip de tumoră, fiind determinată de creşterea secreţiei hormonilor respectivi la nivelul metastazelor hepatice. Diagnosticul se precizează prin dozările biochimice ale hormonilor specifici, prin datele oferite de explorările imagistice şi prin examenul anatomo – patologic.

      Tratamentul metastazelor hepatice neuroendocrine este multimodal. Tratamentul ideal este rezecţia tumorii primare şi a metastazelor, situaţie rar întâlnită în practica chirurgicală. Tratamentul simptomatic se adresează cazurilor nerezecabile; pentru metastazele de gastrinoame maligne se recomandă tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni. Metastazele hepatice de insulinom, glucagonom şi gastrinom pot fi tratate prin chimioterapie (5-Fluorouracil, Streptozotocină). În scopul reducerii masei tumorale şi a secreţiei hormonale este justificată reducerea chirurgicală a masei tumorale metastatice care ameliorează simptomatologia endocrină şi diminuează efectele mecanice. Rezecţia de reducere permite, în acelaşi timp, scăderea dozei de Octreotid sau Somatostatin.

      O rezecţie de 90% din masa tumorală are un beneficiu terapeutic evident. Pentru a extinde indicaţiile de rezecţie se poate recurge la embolizare portală, embolizare arterială hepatică, care produce citoreducţie prin necroză tumorală ischemică şi la rezecţie hepatică seriată. În metastazele nerezecabile se pot folosi metode de ablaţie locală prin alcoolizare, criodistrucţie sau radiofrecvenţă, prin abord clasic, laparoscopic sau percutan. Datorită evoluţiei relativ lente a metastazelor hepatice neuroendocrine s-a încercat chiar transplantul hepatic, în condiţiile în care tumora primară este rezecabilă.

      În ficat, se pot dezvolta metastaze de la cancere non – colo-rectale şi non – neuroendocrine:
  • cancere genito – urinare (ovarian, testicular, renal);
  • cancere mamare;
  • cancere digestive non-colo-rectale (gastric, pancreatic, intestin subţire);
  • cancere non-colo-rectale şi non-neuroendocrine (tiroidiene non-medulare, suprarenaliene);
  • melanoame maligne şi sarcoame.

      Aceste metastaze au un prognostic mai nefavorabil decât cele provenite de la un cancer colorectal sau neuroendocrin. Şi în această categorie rezecţia metastazelor tip R0, la pacienţii la care tumora primară este extirpată, are cele mai bune rezultate, dar este rareori practicată. În aceste situaţii, supravieţuirea la 5 ani variază între 20 şi 40%. Un prognostic mai bun îl au pacienţii cu metastaze metacrone, la care timpul scurs de la rezecţia tumorii primare este mai îndelungat. Hepatectomia paleativă de reducere poate fi indicată în unele cazuri pentru a ameliora simptomatologia sau premergător terapiei adjuvante. Metodele de distrucţie focală nu au rezultate încurajatoare deşi, uneori, reprezintă singura indicaţie. Transplantul hepatic este considerat nejustificat.

Metode alternative de tratament al metastazelor hepatice

      Odată cu trecerea timpului s-au dezvoltat și o serie de tehnici alternative de tratament ale metastazelor hepatice. Acestea utilizează o serie de agenţi ce distrug tumora primară (colon, rect, stomac, esofag, pancreas, plamân, sân, tumori carcinoide etc) lăsând ţesutul necrozat pe loc. Se folosesc agenţi chimici (alcool sau acid acetic), termici – căldură (radiofrecvenţă, microunde, laser) sau temperaturi negative (crioterapie), precum şi combinaţii de chimioterapice cu diverşi agenţi (chemoembolizare – asocierea chimioterapiei cu ischemia locală sau terapia fotodinamică – asocierea citostaticelor activate local de radiaţii cu diferite lungimi de undă).

I) Hipertermia

      Distrucţia prin hipertermie a metastazelor hepatice reprezintă o alternativă terapeutică la bolnavii ce nu beneficiază de rezecţia hepatică; procedurile de termonecroză (radiofrecvenţa, microundele, laserul, vaporii de apă) se pot efectua percutanat, prin laparotomie sau prin abord laparoscopic. Pentru a produce necroză tumorală completă este necesară o temperatură de peste 60°C în întreaga leziune pentru cel puţin 30 secunde.

a) Ablația prin radiofrecvenţa

      Termonecroza prin radiofrecvenţă (RFA – Radio – Frequency Ablation) este procedeul cel mai utilizat în practică în tratamentul metastazelor hepatice nerezecabile. Radiofrecvenţa foloseşte curenţi alternativi de înaltă frecvenţă (200 – 1200 MHz) care produc agitaţie ionică, căldură de frecare şi necroză de coagulare care se întinde dincolo de acul electrod transmiţător producând o distrugere aproape sferică în jurul acestuia. Răcirea interioară a acului electrod cu ser fiziologic previne carbonizarea ţesutului adiacent şi produce o arie mai largă de necroză tumorală. Injectarea salină peritumorală, folosirea electrozilor cu ace expandabile şi manevra Pringle sunt alte metode de creştere a eficienţei distrucţiei prin hipertermie. Pentru necroza tumorală este necesar o temperatură optimă de 80 – 100°C.

      Indicaţiile pentru radiofrecvenţă sunt: maxim 5 metastaze, fiecare de până la 5 cm în diametru şi fără alte diseminări secundare extrahepatice. Leziunea ideală pentru radiofrecvenţă nu măsoară mai mult de 3 cm în diametru şi nu este localizată lângă capsula hepatică, vena cavă inferioară sau pediculul portal.

      Leziunile situate în apropierea diafragmei, capsulei hepatice, veziculei biliare şi vaselor mari constituie contraindicaţii relative, deoarece există riscul ca aceşti bolnavi să prezinte o accentuare a durerilor şi o creştere a ratei complicaţiilor datorită leziunilor termice a organelor adiacente. Contraindicaţiile absolute ale tratamentului prin radiofrecvenţă includ: tumorile foarte mari, ciroza de clasă Child C (hiperbilirubinemie, hipoalbuminemie, ascită necontrolată şi encefalopatie severă), infecţie activă şi insuficienţă renală. Factorii de coagulare (numărul de trombocite, timpul de protrombină şi timpul de tromboplastină parţial activată) trebuie corectaţi înaintea oricărei intervenţii.

      Radiofrecvenţa poate fi aplicată prin abord percutan, laparoscopic sau clasic. Radiofrecvenţa prin abord percutan se poate efectua cu anestezie locală sub control ecografic sau tomodensitometric. Pentru controlul eficienţei termonecrozei, atât în abordul clasic cât şi în cel laparoscopic, se utilizează ecografia intraoperatorie. Ecografic, necroza se caracterizează printr-o sferă hiperecogenă extinsă în afara acului cu generarea de microbule în timp ce ţesutul este încălzit. O singură aplicaţie durează în jur de 10 de minute, fiind necesare mai multe aplicaţii pentru distrugerea totală a metastazelor de dimensiuni mari. Există două metode de repoziţionare a electrozilor, fie prin extragerea electrodului în aceeaşi direcţie înainte de reaplicarea de energie (necroza fiind în acest caz cilindrică), fie prin extragerea acului electrod şi reinserţia lui.

      Pentru tumorile situate la mai puţin de 1 cm de placa hilară, procedeul este riscant deoarece ductele biliare mari nu tolerează hipertermia, putând rezulta fistule sau stenoze biliare tardive. Cantitatea de energie necesară pentru ablaţia metastazelor este superioară celei utilizate în cazul carcinoamelor hepatocelulare, întrucât acestea sunt lipsite de capsulă, tind să infiltreze ţesuturile şi sunt bine vascularizate, fapt care favorizează disiparea căldurii, limitând încălzirea corespunzătoare a tumorii.

      Distrucţia prin hipertermie se poate asocia cu hepatectomia în cazul pacienţilor la care rezecţia tuturor metastazelor hepatice ar lăsa un volum de parenchim hepatic insuficient sau atunci când unele metastaze nu pot fi rezecate datorită localizării lor în vecinătatea unor elemente vasculare importante.    În prima situatie, tumorile cele mai voluminoase sau grupate într-un hemificat sunt rezecate, iar cele de dimensiuni mai reduse, situate în ficatul restant sunt distruse prin hipertermie. În acest fel, rezecabilitatea metastazelor hepatice multiple creşte. Ca şi în cazul rezecţiilor hepatice singulare se menţine regula păstrării unui parenchim hepatic restant suficient.

      Urmărirea postprocedură se face prin ecografie, explorare CT (computer tomograful) şi dozarea markerilor tumorali. Nivelurile de ACE (antigenul carcino – embrionar) şi alfa-fetoproteină scad la 4 – 8 săptămâni de la termonecroză. În mod ideal, CT-ul trebuie efectuat după 6, 12, 18 şi 24 de luni. Nu este definită o metodă optimă de evaluare imagistică pentru pacienții care sunt tratați prin ablație prin radiofrecvență. Prezenţa tumorii reziduale este vizualizată la CT cu substanţă de contrast şi RMN (rezonanță magnetică nucleară). Metastazele cancerului colo-rectal sunt hipovasculare, ceea ce face dificilă evaluarea postprocedură a necrozei tumorale. De aceea, este util de a compara imaginile preprocedurale cu cele obţinute postprocedură. Se poate observa o intensificare a ţesutului peritumoral ca urmare a reacţiei inflamatorii produsă de agresiunea termică. Trebuie măsurată zona de necroză (zona de absenţă a contrastului) extinsă dincolo de marginile iniţiale ale tumorii. Dacă se descoperă o porţiune de tumoră netratată, procedura poate fi reluată percutan.

      Recidiva se defineşte prin creşterea leziunii la scanările repetate sau evidenţierea de noi arii de intensificare a contrastului. Rata recidivei variază în funcţie de tipul tumorii şi de timpul de urmărire postoperator. Rolul tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) în evidenţierea tumorii reziduale şi a recidivelor este promiţător. Rata recidivelor după metastazele hepatice este mai mare decât în cazul tumorilor primitive hepatice, fiind dificil de apreciat prin lipsa controalelor specifice, a timpului scurt de urmărire şi includerea în studii de pacienţi heterogeni. În cazul apariţiei recidivei hepatice procedura se poate repeta. Alte metode de hipertermie se folosesc şi pentru metastaze peste 6 cm sau mai mari, dacă acestea nu depăşesc 50% din volumul întregului ficat.

b) Distrucţia tumorală cu microunde

      Microundele sunt unde electromagnetice, cu frecvenţe cuprinse între 300 Mhz şi 300 GHz. Introdusă într-un câmp magnetic, o moleculă polară (apa) se orientează către cei doi poli. Modificând polaritatea câmpului rezultă o mişcare complexă la o viteza mare a moleculelor, care generează căldură prin frecare. Când electrodul este introdus într-un ţesut, el emite microunde care pătrund câţiva centimetri în acel ţesut, căldura dielectrică determinând coagularea ţesuturilor. Procesul de termonecroză determină apariţia de mici bule de gaz, vizibile ecografic. Percutan sau intraoperator, prin chirurgie deschisă sau laparoscopică, metoda poate fi folosită la termonecroza unor tumori până la 2 cm. Crescând numărul de aplicaţii, metoda poate fi indicată şi la tumori mai mari. Frecvenţa complicaţiilor (colecţii biliare, hemoragie, leziuni ale organelor vecine) poate ajunge până la 20%. Ascita sau hidrotoraxul induse artificial împiedică eventualele leziuni diafragmatice sau pulmonare.

c) Distrucţia tumorală cu laserul

      Laserul Neodymium Ytrium-Aluminium-Garnet (Nd-YAG) utilizat la putere foarte mică poate determina leziuni elipsoide intrahepatice la aplicarea unei puteri de 5 W pentru 20 minute. Ecografia este folosită pentru ghidarea fibrelor optice, iar RMN (rezonanța magnetică nucleară) evaluează rezultatele distrucţiei prin hipertermie. Rata complicaţiilor este sub 3%, iar controlul local al creşterii tumorale, la 6 luni, variază între 75% la tumori sub 2 cm şi 45% la tumori peste 2 cm.

II) Crioterapia

      O altă metodă de distrucţie tumorală este crioablaţia care distruge ţesutul prin îngheţare, prin sonde prin care circulă criogen. Izolând sonda şi ajustând debitul, răcirea este limitată la extremitatea sondei. Moartea celulară se produce prin îngheţare directă, denaturarea proteinelor celulare, ruptura membranei celulare, deshidratare celulară şi hipoxie ischemiantă. Crioablaţia produce o ablaţie largă ca toate tehnicile de ablaţie prin hipertermie şi necesită anestezie generală şi laparotomie pentru plasarea sondelor. Fezabilitatea abordului percutan a fost demonstrată fără existenţa unor complicaţii semnificative. Mărimea sondelor variază, fiind de până la 10 mm în diametru, iar abordul prin chirurgie deschisă este cel mai folosit.

      Ca şi la celelalte tipuri de ablaţie tumorală, ecografia este metoda imagistică cea mai folosită în plasarea sondelor şi monitorizarea procedurii. Mingea de gheaţă produsă de crioablaţie apare ca o zonă hiperecogenă cu con de umbră posterior. În ciuda diferenţelor, indicaţiile, contraindicaţiile şi criteriile de selecţie a pacienţilor sunt aceleaşi cu ale tehnicii de radiofrecvență, cu excepţia faptului că pacienţii trebuie să suporte anestezia şi laparotomia.

      Factorii prognostici favorabili la pacienţi cu metastaze hepatice ale unui cancer colo-rectal sunt: valori scăzute al ACE (antigenul carcino – embrionar), dimensiuni mici ale metastazelor, tumoră primară bine diferenţiată. Rata complicaţiilor crioablaţiei este mai mare decât în tehnica de radiofrecvență, deoarece crioablaţia nu se limitează numai la nivelul tumorii. După unele studii, pneumonia este singura complicaţie care poate apare în faza de dezgheţare a tumorii. Altă complicaţie raportată în literatura medicală de specialitate este hemoragie prin fisură hepatică. Crioablaţia utilizează temperaturi joase pentru a antrena distrugerea celulară. Se recomandă la bolnavi cu stare generală bună, în situaţia în care tumora primară este ridicată şi nu există alte metastaze extrahepatice. Majoritatea autorilor tratează maxim 4 leziuni într-o singură şedinţă.

      Crioablaţia se poate însoţi de unele complicaţii: febră peste 39ºC, creşterea transaminazelor, scăderea numărului trombocitelor, tulburări renale cu mioglobinemie, fistule biliare şi, uneori, fenomene de șoc termic care pot duce la deces.

III) Injectarea intratumorală de etanol

      Injectarea intratumorală de etanol este o tehnică folosită de mulţi ani, este simplă, ieftină şi necesită un minim de echipament. Se realizează injectând alcool absolut printr-un ac plasat percutan sau intraoperator (clasic sau laparoscopic) direct în tumoră. Necroza tumorală produsă de injectarea de etanol este rezultatul deshidratării celulare şi ischemiei tisulare datorate trombozării vasculare. Din cauza diferenţelor în consistenţa ţesuturilor între pacienţi, tipului de tumoră şi datorită prezenţei variabile a unei capsule tumorale sau septării tumorii, mărimea necrozei nu este întotdeauna aceeaşi, din cauza distribuţiei inegale a etanolului în tumoră. Leziunile mai mari pot fi tratate, dar este mai greu de efectuat o distribuţie omogenă a etanolului la aceste tumori. De asemenea, alcoolizarea metastazelor hepatice nu este la fel de eficientă ca ablaţia termică a acestora.

      Se pot face alcoolizări sau se pot repeta în şedinţe succesive, fără a depăşi 15 mL alcool absolut. Alcoolizarea poate fi luată în discuţie ca alternativă în tratamentul recidivelor sau tratamentul parţial efectuat cu alte tehnici minim invazive de ablaţie tumorală. Alcoolizarea se face sub control ecografic, iar pentru leziunile care nu pot fi vizualizate, sub control CT (computer tomografic).

      Contraindicaţiile tratamentului sunt aceleaşi cu cele pe care le-am menţionat la radiofrecvență plus tromboza de venă portă. Pacienţii cu icter obstructiv au un risc mai mare de complicaţii, cum ar fi peritonita biliară. Ca şi în celelalte tehnici descrise, rata de necroză tumorală este mai mare pentru tumorile de dimensiuni mici.

IV) Chemoembolizarea

      Faţă de terapiile de ablaţie tumorală imagistic – ghidate pe care le-am prezentat anterior, chemoembolizarea este singura metodă în care agentul terapeutic ajunge în tumoră printr-un cateter poziţionat în artera hepatică. Eliberarea de chimioterapic direct în tumoră via artera hepatică realizează concentraţii citostatice mai mari în tumoră faţă de administrarea pe cale sistemică. Procedura este monitorizată fluoroscopic pentru a ne asigura că agentul a ajuns până în tumoră. La câteva săptămâni după tratament, ficatul îşi reia funcţiile normale, iar parametrii de laborator revin la normal.

      Chemoembolizarea are beneficiul că expune întreg ficatul la agentul terapeutic, dar nu este la fel de eficientă în distrugerea individuală a unei tumori ca celelalte tehnici pe care le-am prezentat mai sus. Contraindicaţiile chemoebolizării includ: disfuncţie hepatică semnificativă (bilirubina < 2 mg/dL), encefalopatie, insuficienţă renală, tumori care cuprind mai mult de 50% din ficat şi sepsis. În cazul existenţei diseminărilor secundare extrahepatice sau a tumorilor intrahepatice extinse este indicată chimioterapia sistemică. Chemoembolizarea este preferată atunci când există recidive extinse intrahepatice.

 

De REȚINUT !!!

  • Jumătate din bolnavii operaţi pentru cancer colo-rectal pot prezenta metastaze hepatice, (factori de predicţie: localizarea tumorii primare pe colonul stâng şi rect, carcinoame moderat sau slab diferenţiate şi / sau coloide, cu embolii tumorale în vase, limfonoduli invadaţi, anemie sau transfuzii perioperatori).
  • Deşi 30% din metastaze sunt sincrone, ele nu sunt descoperite decât postoperator, de aceea se recomandă efectuarea sistematică a ecografiei intraoperatorii hepatice ca prim gest explorator în chirurgia cancerului colo-rectal.
  • Tratamentul metastazelor hepatice ale cancerului colo-rectal este multimodal şi se realizează în echipă multidisciplinară.
  • Rezecţia hepatică constituie cea mai importantă metodă de tratament cu viză curativă.
  • Rezecţia simultană a metastazelor hepatice şi a cancerului colo-rectal poate fi realizată de echipe antrenate cu morbiditate, mortalitate şi supravieţuire acceptabile.
  • Termonecroza prin radiofrecvenţă a metastazelor hepatice de origine colo-rectală reprezintă o alternativă paleativă, are o agresivitate scăzută şi se poate realiza prin abord clasic sau laparoscopic. Metoda are puţine complicaţii, este bine tolerată de vârstnici şi se poate repeta în cazul reluării de evoluţie, fapt care impune o supraveghere susţinută a bolnavului, atât din punct de vedere clinic cât și al investigațiilor paraclinice (laborator, imagistică).
  • Termonecroza nu exclude chimioterapia sistemică sau chemoembolizarea.
  • Medicul chirurg trebuie să cunoască toate modalităţile de tratament ale tumorilor maligne hepatice şi, mai ales, tehnicile de termonecroză pentru a practica cea mai potrivită metodă pentru fiecare bolnav.

Suntem pe social media

Like us!