Malnutriția protein-calorică: ce simptome are, cum o tratăm

Malnutriția protein – calorică este o tulburare cronică secundară a stării de nutriţie, „în minus”, caracterizată prin încetinirea până la oprire a creşterii pe o durată de minimum o lună; deficitul trebuie să fie mai mare cu peste 2 deviaţii standard faţă de normalul pentru vârstă sau peste 10% faţă de valorile medii ale vârstei. Definiția dată de OMS (Organizația Mondială a Sănătății) este că malnutriția protein – calorică este un dezechilibru celular între oferta de nutrienţi şi energie şi necesarul organismului pentru a asigura creşterea şi funcţiile specifice.

Alături de deficienţele majore în nutrimente apar şi carenţe vitaminice şi săruri minerale determinând anemie carenţială, rahitism, avitaminizare. Jumătate din stările de malnutriţie se instalează în primele 6 luni de viaţă, interferând cu dezvoltarea sistemului nervos central. Malnutriția protein – calorică este o problemă de sănătate publică prin frecvenţă, implicaţii în morbiditate şi mortalitate; pune probleme pe termen lung pentru că interferează dezvoltarea celulei nervoase în special când apare la vârste foarte mici (1 – 4 luni).

malnutritia la nivel global

Incidența globală crescută a malnutriției protein – calorice

Malnutriţia (anglo – saxon) sau distrofia (francez) definesc stările de subnutriţie prin aport alimentar deficitar calitativ şi / sau cantitativ.
Carenţa alimentară poate fi: protein – calorică (marasm) sau exclusiv proteică (kwashiorkor).

Clasificarea malnutriției

Malnutriţia se clasifică în: malnutriţie primară și malnutriţie secundară.

a) Malnutriţia primară (falimentul creşterii “failure to thrive”) se caracterizează prin: malnutriţia fetală (greutate şi talie mică la naştere), aport alimentar corect, prognostic sever, se asociază frecvent cu deficitul mental. Cauze: malformaţii grave (renale, digestive), boli genetice (cromozomiale, metabolice), infecţii fetale (toxoplasmoză, sifilis, infecție cu citomegalovirus).

b) Malnutriţia secundară (exogenă) se datorează deficitului de aport alimentar calitativ / cantitativ protein – caloric sau exclusiv proteic, are un prognostic bun prin corectarea cauzei şi aportului nutriţional şi nu produce deficite mentale. Clasificarea malnutriţiei secundare (după Organizația Mondială a Sănătății) include:

malnutriţie moderată: uşoară (distrofia grad I) – hipotrofia “copil slab”; medie (distrofia grad II);
malnutriţie severă (distrofia grad III): malnutriţie protein – calorică severă (marasm, atrepsie); malnutriţie proteică severă: forma acută (kwashiorkor) și forma cronică (kwashiorkor marasmic).

Cauzele în malnutriția protein – calorică

*Aport deficitar*	greşeli alimentare: a) cantitative: hipogalactia maternă reală (proba suptului), diluţii necorespunzătoare de lapte, raţii zilnice mici, raţii zilnice mici în raport cu necesităţile crescute: prematuri, malnutriţi fetali, agitaţi, diatezici, etc. b) calitative: diversificarea tardivă şi / sau incorectă, aport insuficient de – proteine (exces de făinoase), lipide (formule de lapte semiecremat folosite timp îndelungat → aport caloric scăzut, dezechilibre alimentare) c) iatrogen: prin diete restrictive repetate sau realimentări prelungite la sugarii cu episoade repetate de diareee acută; deficit în actul suptului sau deglutiţiei: malformaţii buco-maxilare, malformaţii ale tubului digestiv, encefalopatia cronică infantilă, etc.; obstrucţii digestive (stenoza pilorică, stenoze esofagiene postcaustice, etc); diete restrictive si dezechilibrate; dentiţia deficitară; tulburările aportului: anorexia nervoasă, tuburări afective şi depresia; anorexia secundară din bolile cronice; parazitoze intestinale; boli neuromusculare; cauze iatrogene; abuzul de medicamente.
*Digestie şi absorbţie deficitare*	absorbţia sau digestia deficitară a principiilor nutritivi datorită deficitului enzimatic: mucoviscidoză, intoleranţă primară la dizaharide, etc.; utilizarea deficitară a principiilor nutritivi prin tulburarea metabolismului intermediar: boli congenitale de metabolism; boli gastrice (gastrita atrofică, afecțiuni post-rezecţie); boli ale intestinului subţire: sindrom de intestin scurt, diareea cronică, enteropatia glutenică; boli hepato-biliare; parazitoze intestinale.
*Pierderi nutritive crescute*	arsuri întinse; fistule gastro-intestinale; enteropatia exudativă cu pierdere de proteine; diareea cronică; sângerarea cronică gastro-intestinală.
*Cereri crescute şi alterarea metabolismului*	infecţii: acute (respiratorii, ORL, digestive, urinare) și cronice (tuberculoză, sifilis, infecția HIV – SIDA, infecții parazitare cronice); boli inflamatorii cronice; malignităţi; boli endocrine; boli metabolice; malformaţii congenitale de cord (consum energetic crescut prin utilizarea deficitară a principiilor nutritivi în condiţii de hipoxie cronică); insuficienţa renală cronică; stări toxice; abuzul de medicamente.
*Îngrjire necorespunzătoare*	condiţii socio-economice (familii numeroase); neglijarea ritmului alimentaţiei; alimentaţia neraţională; privaţiunea afectivă (lipsa ataşamentului matern); mediu insalubru.

Factori favorizanţi pentru producerea malnutriția protein – caloric sunt:

greutatea mică la naştere: prematuritate, dismaturitate;
vârsta mică;
nivel sanitar şi socio – economic familial redus;
insuficienţa asistenţei medico – sanitare.

Ca etiologie, în primele 6 luni de viaţă predomină greşelile alimentare, iar în al doilea semestru de viaţă predomină infecţiile.

Mecanismul de producere în malnutriția protein – calorică

În malnutriția protein – calorică, intervin mai multe mecanisme adaptative, în centrul cărora se află glandele suprarenale şi pancreasul, organele cele mai afectate fiind muşchii, ficatul şi ţesutul adipos. Astfel, în marasm, glandele suprarenale răspund la deficitul proteo – caloric prin creşterea secreţiei de cortizol, a cărui acţiune catabolică asupra maselor musculare favorizează eliberarea de aminoacizi; aceştia vor fi utilizaţi pentru sinteza proteinelor (albumine, liporpoteine), dar şi ca sursă energetică prin procesul de neoglucogeneză hepatică. Pancreasul endocrin va răspunde prin scăderea secreţiei de insulină, ceea ce favorizează lipoliza (topirea ţesutului adipos), cu eliberarea de acizi graşi liberi ce vor fi utilizaţi ca sursă energetică. Nivelul crescut de cortizol şi scăzut de insulină inhibă somatomedina C, ceea ce duce la inhibarea creşterii.

În kwashiorkor, aportul suficient de calorii determină scăderea secreţiei de cortizol, astfel că mobilizarea proteinelor labile din muşchi şi alte ţesuturi spre ficat este redusă, masele musculare fiind păstrate. Aportul suficient de glucide determină cresterea secreţiei de insulină, favorizând lipogeneza, cu scăderea ratei de metabolizare a acizilor graşi liberi şi depunerea lor în ficat, realizând steatoza hepatică. Totodată, aportul redus de proteine şi sinteza hepatică redusă a acestora prin lipsa aminoacizilor esenţiali duce la scăderea sintezei albuminelor cu apariţia edemelor, dar şi la scăderea sintezei de betalipoproteine, cu depunerea trigliceridelor în ficat, accentuând steatoza hepatică. Clinic, deficitul ponderal nu este notabil, ţesutul adipos subcutanat şi musculatura scheletică fiind păstrate; se constată prezenţa edemelor.

Bilanţul nutriţional şi aprecierea malnutriţiei

Indicele ponderal (IP) = greutatea reală a copilului / greutatea ideală (greutatea unui copil de aceeaşi vârstă situată pe percentila 50 a curbei de creştere). IP de 0,90 = subponderal sau copil cu risc de malnutriţie. După valorile indicelui ponderal, există trei grade de malnutriție protein – calorică:

gradul I: IP = 0,89 – 0,76;
gradul II: IP = 0,75 – 0,60;
gradul III: IP = 0,60.

În malnutriţia exclusiv proteică există 2 grade:

grad I: IP = 0,8-0,6 – kwashiorkor;
grad II: IP = 0,6 – kwashiorkor marasmic.

Indicele nutriţional (IN) (indice de slăbire) = greutatea reală / greutatea corespunzătoare taliei. După acest indicator există 3 grade de malnutriţie:

grad I: IN = 0,89 – 0,81;
grad II: IN = 0,80 – 0,71;
grad III: IN = 0,70.

Perimetrul cranian evidenţiază fidel creşterea în primii 2 ani. Perimetrul braţ mediu (măsoară la 14 distanţa dintre acromion şi olecran) – patologic sub 13 cm – valabil la copilul peste 2 ani.

Formele clinice ale malnutriției protein – calorice

În formele uşoare şi medii este greu de stabilit care este ponderea deficitului caloric şi / sau proteic în producerea malnutriției protein – calorice. De obicei, cele două tipuri se intrică, realizând forme mixte de malnutriție protein – calorică gradul I sau II. Predominența unuia sau altuia din factorii esentiali (deficit caloric sau proteic) se conturează net în formele grave – malnutriția protein – calorică gradul III.

Simptomatologia clinică a pacienților cu malnutriție

1) Malnutriția protein – calorică de gradul I

IP = 0,89 – 0,76 ; deficitul ponderal este < 25%;
talia este normală;
țesutul adipos = redus pe abdomen şi torace;
pliul cutanat abdominal < 1,5 cm;
turgorul – mai putin tonic decât normal;
curba ponderală – staționară sau cu mici oscilații, dar fără tendință la scădere netă; creşterea staturală = normală; creşterea ponderală = moderat deficitară → aspect de „copil slab”;
activitatea motorie = normală / uşor diminuată;
apetit păstrat, în absenta infecțiilor;
toleranță digestivă = normală / uşor scăzută;
rezistenta la infectii = moderat scazută;
consumul de oxigen = normal / uşor crescut, din cuza reducerii rezervelor de grăsime;
este o stare carentială uşor reversibilă dacă este înlăturată cauza şi dacă nu există anomalii metabolice greu de corectat;
prognostic bun, cu cât vârsta copilului este mai mare.

2) Malnutriția protein – calorică de gradul II

IP = 0,75 – 0,61; deficitul ponderal = 25 – 40 %;
talia = normală, creşterea staturală continuă;
țesutul adipos = aproape dispărut pe abdomen şi torace („se văd coastele”) şi redus pe membre şi față;
pielea = mai palidă, vioiciunea = parțial păstrată;
musculatura = hipotonă;
apetit redus, tolerantă digestivă scăzută;
curba ponderală coboară în trepte, cu perioade de scădere şi perioade de stationare;
rezistența la infecții = scăzută → creşte incidenta infecțiilor intercurente;
apar primele manifestări ale metabolismului „de înfometare”: scăderea consumului de oxigen, scăderea metabolismului bazal, tendință la hipotermie şi insuficientă circulatorie la vârstele mici;
prognostic mai puțin bun ca malnutriția protein – calorică de gradul I, este totuşi reversibilă.

3) Malnutriția protein – calorică de gradul III

cea mai gravă tulburare cronică a stării de nutritie la sugar şi copilul mic;
diferențele dintre malnutriție protein – calorică și malnutriție exclusiv proteică sunt mult mai evidente, permițând descrierea separată a celor două forme:

a) Malnutriția protein – calorică de gradul III (atrepsie, marasm, inaniție)

rezultă din dieta insuficientă și aport inadecvat de proteine;
incidentă crescută în tările subdezvoltate sau în curs de dezvoltare;
IP < 0,60; deficitul ponderal > 40 %;
talia = inferioară vârstei, dar mai putin afectată decât greutatea;
țesut adipos dispărut (inclusiv bula lui Bichat);
curba ponderală = declin continuu;
pielea = cenuşie, zbârcită, „prea largă” , atârnând la fese şi coapse; eritem fesier, ulceratii şi escare sacro – coccigiene;
fața = triunghiulară, cu şant nazogenian adânc, maxilare proeminente, bărbia ascutită, buze subtiri, frunte încretită, obraji „smochiniti” → facies cu aspect de bătrân sau „simian”; numai ochii mai păstrează o oarecare vioiciune, în comparatie cu aspectul general;
abdomen destins (meteorism abdominal prin hipotonie musculară), cu perete subtire şi conturul anselor intestinale vizibil;
musculatura = atrofiată, hipotonă;
apetit redus, tolerantă digestivă compromisă; poate apare „diareea de foame” (scaune frecvente, în cantitate mică, cu mucus) sau „reactie paradoxală la foame” (scădere ponderală foarte mare în timpul dietei hidrice) sau „reactie paradoxală alimentară” (scădere ponderală în timpul creşterii ratiei alimentare);
temperatura = subnormală;
bradicardie, apatie;
rezistenta la infecții = foarte scăzută → infectii grave, trenante, generalizate, ce evoluează în afebrilitate;
prognostic rezervat → grav.

b) Malnutriția exlusiv proteică (kwashiorkor, distrofie edematoasă)

rezultă din aport proteic alimentar insuficient în conditiile unui aport caloric relativ suficient. Survine mai frecvent în mediu rural, după o ablactare tardivă şi trecerea la alimentatia adultului, fără a se asigura ratia proteică necesară vârstei, sau prin exces de făinoase.
tabloul clinic devine tipic la 2 – 8 luni de la ablactare, în general în primul an de viață; simptomele sunt vagi în perioada initială: anorexie, apatie, iritabilitate; ulterior, curba ponderală stagnează şi apar edeme generalizate (mai evidente pe fata dorsală a piciorului, mâinii, la ploape) care pot masca, pentru un timp, slăbirea.
pielea = uscată, scuamoasă, cu o pigmentatie particulară în regiunile iritate şi nu în cele expuse la lumina solară (diferit de pelagră), sau cu o roşeată generalizată (kwashiorkor = copil roşu); facies trist, părul rar şi subtire, lipsit de suplete, aspru şi depigmentat;
turgor flasc, musculatura atrofică, hipotonă;
hepatomegalie (biopsie: infiltratie grasă, necroză şi fibroză hepatică);
rezistența la infecții scăzută → dermatite, diareee, infecții parazitare.

Investigații paraclinice în malnutriția protein – calorică

investigaţii pentru diagnosticarea infecţiilor: hemoleucogramă, VSH (viteza de sedimentare a hematiilor), fibrinogen, proteina C reactivă, sumar urină, urocultură, coprocultură, hemocultură, examen coproparazitologic, radiografie pulmonară, examen ORL.
evaluarea capitalului proteic: proteine serice, creatinină urinară, raport aminoacizi neesenţiali / aminoacizi esenţiali prin cromatografie, enzime plasmatice (unele scăzute secundar deficitului proteic, altele crescute datorită leziunilor tisulare – transaminaze, hidrolaze).
constante homeostatice și electroliți: glicemie, lipide, colesterol.
oligoelemente şi vitamine: fier, zinc, cupru, fosfor, potasiu, calciu, sodiu, rezerva alcalină, titrul ASTRUP.
status imunologic: imunitatea celulară – limfocite sub 1500/mmc, scăderea limfocitelor T, a interferonului, lipsa de răspuns la IDR tuberculină; imunitatea umorală – IgA scăzute (IgA secretorii), IgM – crescute, IgG scăzute, scăderea complementului C3.
intoleranţe secundare la dizaharide, intoleranța la proteinele din laptele de vacă, intoleranța la gluten – biopsie intestinală.
alte investigații pentru identificarea afecțiunii de bază care a determinat malnutriția: testul transpiraţiei prin metoda iontoforezei (fibroza chistică), testele serologice pentru boala celiacă, evaluarea funcţiei tiroidiene, renale, hepatice, etc.

Diagnosticul de malnutriție protein – calorică

Diagnosticul pozitiv (de certitudine) de malnutriție protein – calorică trebuie să cuprindă următoarele elemente: tipul de boală și gradul de severitate, forma clinică și care care a determinat apariția și dezvoltarea malnutriției protein – calorice.
Diagnosticul diferențial pentru malnutriția protein – calorică se face doar pentru formele edematoase – cu alte cauze de edeme, cel mai frecvent cu sindromul edematos de cauză renală (edeme albe, moi, pufoase, localizate la ploape, pe dosul mâinii sau piciorului).

Tratamentul în malnutriția protein – calorică

Obiectivele tratamentului în malnutriția protein – calorică sunt:

restabilirea toleranței dugestive;
recuperarea nutrițională;
corectarea carențelor asociate;
tratamentul complicațiilor metabolice şi al infecțiilor.

Planul de recuperare trebuie să fie individualizat, după forma etiopatogenică, toleranța digestivă (trebuie tatonată) şi complicațiile supraadăugate; tratamentul dietetic trebuie să depăşească discordanța dintre nevoile nutriționale crescute şi toleranța digestivă scăzută.

Formele uşoare de malnutriție (malnutriția protein – calorică de gradul I) se tratează la domiciliu printr-o raţie alimentară corespunzătoare vârstei – creşterea raţiei proteice cu 0,5 – 1 g/kg/zi, deci suplimentarea cu 20 – 30 kcal/kg/zi, în paralel cu corectarea cauzelor: hipogalactia mamei, diete hipocalorice, orarul meselor, diversificare incorectă. Recuperarea este rapidă în 1 – 2 săptămâni.

Recuperarea malnutriție protein – calorică gradul II şi III se realizează în spital, sub supraveghere medicală și cuprinde următoarele etape:

1) Corectarea dezechilibrelor hidro-electrolitice și acido-bazice, tratamentul cauzei și a complicaţiilor infecţioase asociate.

2) Recuperarea nutrițională prin dietă în funcție de toleranța digestivă, în corectarea sindromului carenţial (anemie, rahitism, hipovitaminoze, etc). Se începe cu un aport caloric minim care să asigure copilului o curbă ponderală staționară de 80 cal/kg/zi, iar ulterior se crește progresiv rația calorică până se va atinge rația calorică optimă care să-i asigure creșterea. Raportul optim între aportul proteic și necesarul caloric este: 1 g de proteine din rația alimentară zilnică va corespunde la 35 – 40 calorii.

Necesarul de proteine care vor asigura recuperarea malnutriției este de 3 g/kg/zi.

Recuperarea malnutriției se realizează prin realimentarea cu o formulă de lapte dietetică (delactozată, hipoalergenică, cu trigliceride cu lanț mediu) în funcție de toleranța digestivă și de cauza malnutriției. Rația calorică optimă și necesarul de proteine se calculează în funcție de greutatea sugarului – Sugarul cu malnutriție are vârsta greutăţii sale !! Preparatele nutriționale se introduc progresiv, astfel încât necesarul optim de proteine și calorii să se realizeze în aproximativ 14 zile. Necesarul optim de calorii la care trebuie să se ajungă progresiv se asigură prin suplimentarea cu glucoză, ulei vegetal la preparatele dietetice. Pe perioada realimentării se folosește calea parenterală pentru asigurarea aportului de glucide, aminoacizi, lipide, în vederea completării necesarului caloric. Concomitent se tratează infecţiile, hipoproteinemia, anemia, carenţele plurivitaminice.

Criteriile de monitorizare a recuperării malnutriției sunt:

normalizarea aspectului scaunelor (sub 100 – 150 g/zi).
curba ponderală – se reia lent după 2 – 3 săptămâni de la refacerea toleranţei digestive şi atingerea valorii optime a raţiei calorice şi proteice ( la începutul tratamentului este posibilă o scădere a curbei ponderale – refacerea echilibrului hidroelectrolitic, după dispariţia edemelor).
redresare imunitară la 25 – 30 de zile de la iniţierea terapiei dietetice.
normalizare histochimică a mucoasei intestinale după 3 – 4 luni.

Prognosticul malnutriției protein – calorice

a) Factori de prognostic nefavorabil, pe termen scurt:

vârsta sub 6 luni;
malnutriția protein – calorică gradul III;
leziuni extensive exfoliative sau exudative;
deshidratare și tulburări hidroelectrolitice;
acidoză severă;
hipotermia;
hipoglicemie;
anemie severă;
infecții intercurente repetate;
infecții severe;
hipoproteinemie sub 3 g/dl;
hipotonie, stupoare, comă.

b) Factori de prognostic nefavorabil, pe termen lung:

hipostatură;
vârsta și maturatia osoasă întârziate;
instalarea tardivă a pubertaţii;
retard în dezvoltarea neuropsihică (atrofie cerebrală).

Profilaxia malnutriției protein – calorice

prevenirea carentelor nutriționale (menținerea alimentației naturale în primele 4 – 6 luni de viată asigură aportul alimentar optim, calitativ şi cantitativ, dublat de calitătile imunologice);
depistarea precoce şi înlăturarea subalimentatiei la sân (proba suptului);
alimentatie mixtă sau artificială corectă (formule de lapte adaptate sau partial adaptate);
diversificare corectă a alimentației la vârsta de 5 – 6 luni;
educatie nutrițională a părinților;
respectarea calendarului imunizărilor;
depistarea precoce şi tratarea corectă a infecțiilor;
evitarea abuzului de antibiotice pe cale orală (Ampicilina, Neomicina, Amoxicilina etc.).