Malaria – boală determinată de protozoare

Ce reprezintă malaria?

Malaria reprezintă cea mai importantă boală parazitară întâlnită la om. Această boală afectează aproximativ 500 milioane de oameni anual. Malaria cauzează decesul a circa 3 milioane de persoane pe an. În lume, în fiecare minut moare un copil din cauza malariei.

Malaria este o boală parazitară tropicală cauzată de protozoare sanguine, din clasa Sporozoare, familia Plasmodidae, genul Plasmodium. Malaria poate fi transmisă prin înțepătura țânțarului din genul Anopheles. Această boală se caracterizează printr-o evoluţie ciclică recidivantă şi alternarea acceselor acute de febră și stări de latenţă, prin splenohepatomegalie şi anemie.

Malaria a fost eradicată în America de Nord, în Europa și în Rusia. În ciuda unui efort imens depus pentru supravegherea acestei boli parazitare, se constată în prezent o resurgență a malariei. Două probleme principale cu, care se confruntă medicii sunt rezistența parazitului la antimalarice și rezistența vectorilor la insecticide.

Cazuri de îmbolnăviri prin malarie pot apărea în zonele endemice și în urma importului agenților patogeni:

  • prin persoane infectate;
  • prin intermediul țânțarilor contaminați din aceste zone prin mijloace de transport.

Cum a fost numită malaria, de-a lungul timpului?

Malaria este cunoscută din cele mai îndepărtate timpuri. Hipocrate și Celsius au menționat în scrierile lor despre această boală parazitară. Maladia a fost considerată ca o boală miasmatică, provocată de emanațiile degajate din mlaștini. De aici și vine numele de ,,malarie”, ce reprezintă boala de “aer rău”. Malaria mai este numită de către francezi ,,paludism”, termen care vine de la denumirea latină a bălților (palus-paludis). Termenul popular românesc al malariei este „friguri de baltă”, având originea din niște observații empirice foarte vechi, asupra legăturii dintre boală și zone mlăștinoase (unde se dezvoltau de fapt, vectorii transmițători ai malariei).

Care este istoricul malariei?

Primele descrieri ale malariei datează încă din antichitate. Simptomele de malarie au fost descrise amănunțit de către medicul englez Thomas Sydenham, în anii 1624 – 1689. Agentul patogen al malariei a fost descoperit în anul 1880, în Algeria, de către medicul francez Alphonse Laveran. Acesta a depistat niște incluziuni mobile în eritrocite, în timpul examinării sângelui unui bolnav de malarie. Medicului i s-a oferit premiul Nobel în anul 1907, pentru constatarea agentului patogen al malariei.

Speciile parazitare de malarie la om au fost descrise ulterior de către Djovanni Grassi și Raimondo Filetti: Plasmodium vivax – agentul patogen al febrei de 3 zile și Plasmodium malariae – agentul patogen al febrei de 4 zile. A treia specie – Plasmodium falciparum, a fost descrisă de către americanul Wiliam H. Ualici, în anul 1897. Plasmodium ovalae (a patra specie parazitară de malarie) a fost descris de către I. Strephens, în anul 1922.

La sfârșitul secolului trecut a mai fost descris și ciclul sexuat al parazitului bolii, iar stadiul exoeritrocitar s-a descris în anul 1984. Vectorul de transmitere a malariei la om – țânțarul Anopheles a fost descoperit de către medicul englez Ronald Ross în anul 1987, în India (Calcutta).

Care este agentul etiologic al malariei?

Agentul patogen al malariei face parte din clasa Sporozoare, familia  Plasmodidae, genul  Plasmodium. În prezent sânt notificate circa 60 specii de plasmodii. Cele 4 specii patogene pentru om sunt:

  • P. falciparum – specie răspândită în zonele tropicale și subtropicale, preponderent în Africa Ecuatorială, America Latină și Asia de Sud – Est. Agentul patogen determină forme grave de malarie, evoluează rapid spre cu deces, la persoanele neimune. Prezintă rezistență înaltă la preparatele antipaludice (antimalarice) uzuale. P. falciparum  este agentul malariei tropice;
  • P. vivax – cea mai răspândită specie în zonele tropicale, subtropicale și în cele temperate. Este fixată în peste 100 de țări ale Americii Centrale și de Sud, ale Africii de Nord și Ecuatoriale, Orientului Mijlociu, Transcaucaziene, Asiei Centrale și de Sud. P. vivax este agentul febrei terţe;
  • P. ovalae – agentul malariei de tip ovale. Se întâlnește în țările Africii Ecuatoriale, Guineea, Vietnam, Cambodgia și Laos;
  • P. malariae – agentul febrei cuarte.

Omul este receptiv și la unele specii de agenţi patogeni ai malariei simiene (întâlnită la maimuţe).

Plasmodiile își dezvoltă ciclul biologic succesiv, în două gazde diferite:

  • omul – care reprezintă gazda intermediară;
  • țânțarul Anopheles – reprezintă gazda definitivă și obligatorie a plasmodiului.

În organismul uman se desfășoară reproducerea asexuată – schizogonia și cea definitivă. Schizogonia evoluează în două stadii:

  1. stadiul exo – eritrocitar tisular (primar și secundar) – se desfășoară la nivelul ficatului;
  2. stadiul eritrocitar.

În organismul femelei țânțarului Anopheles se dezvoltă reproducerea sexuată – sporogonia.

Cum se desfășoară stadiul schizogonic exo-eritrocitar în organismul uman?

Stadiul schizogonic exo-eritrocitar (tisular, preeritricitar) se produce din momentul introducerii sporozoiților în organismul uman. Aceasta are loc datorită inoculării sporozoiților, în timpul prânzului sanguin al țânțarului infectat. După un scurt timp (30-60 minute de la inoculare), schizogoniile ajung prin pasajul sanguin în ficat și se fixează de celulele parenchimatoase. Urmează multiplicarea schizogoniilor în hepatocite, unde formează mase plasmoidale multinucleate numite ,,schizonți tisulari primari”.

Schizontul tisular reprezintă o masă multinucleată gigantă, cu un diametru de 40 µm, care se va rupe și va elibera de la mii la zeci de mii de merozoiți.

  • la P. falcipa­rum — 40 000—50 000,
  • la P. vivax — până la 10 000,
  • la P. ovalae — peste 15 000,
  • la P. malariae — aproximativ  7500.

Acest stadiu este numit primar. Are o durată medie de 6 zile și nu prezintă nicio expresie clinică. La om, toți merozoiții trec în circulația sangvină. Urmează fixarea lor de hematii și inițierea ciclului eritrocitar. Durata ciclului exo-eritrocitar depinde de specia parazitului și corespunde cu stadiului de incubație al bolii:

  • P. falciparum  – 6 zile,
  • P. vivax – 8 zile,
  • P. ovale – 9 zile,
  • P. malariae – 15 zile.

Această perioadă este latentă clinic. Agentul patogen nu poate fi detectat în sângele periferic. Din acest motiv persoana respectivă nu este infectantă pentru țânțarul vector.

Cum se desfășoară stadiul schizogonic eritrocitar în organismul uman?

Merozoiții eliberați în ficat, ajung în eritrocite, unde se transformă în trofozoiți (forme tinere în dezvoltare). Stadiile de evoluție la acest nivel sunt:

  1. inel,
  2. amoebă,
  3. schizont cu potențial de multiplicare.

Ultimii lizează hematiile, eliberând o nouă generație de merozoiți ce invadează alte eritrocite.

Durata stadiului eritrocitar depinde de specia parazitului:

  • P. falciparum, P. vivax, P. ovalae  – 48 de ore;
  • P. malariae – 72 de ore

De durata acestui stadiu depinde ritmul acceselor febrile: febra terță pentru P. falciparum, P. vivax și P. ovalae, și febra quartă, pentru P. malariae. O parte dintre merozoiții încorporați în eritrocite se vor transforma în hematociți masculi și femele, la formele sexuate de paraziți.

Cum se desfășoară ciclul sexuat (sporogonic)?

Ciclul sexuat, numit și sporogonic se desfășoară în stomacul femelei țânțarului Anopheles. Dezvol­tarea paraziţilor malariei în organismul acestuia este posibilă doar la tempera­turi ce depăşesc 16°C. Țânțarii se infectează aspirând gametociții de plasmodium odată cu sângele persoanei infectante.

Gametociții se transformă în gameți masculi și femeli. După fecundația celor din urmă rezultă zigoți diploizi, care se transformă în oochineți (ou mobil). Ultimii se vor implanta în peretele stomacului, transformându-se în oochisturi. Sporozoiții haploizi sunt niște elemente infectante. Aceștia se formează din oochisturi, prin diviziune reducțională meiotică și migrează în glandele salivare ale țânțarului.

Care este rezervorul și sursa de agent patogen în malarie?

Sursa de agent patogen este reprezentată exclusiv de către omul bolnav cu formă acută sau cronică de malarie, cât și de purtătorul de gametociți. Omul influențează procesul epidemiologic în malarie. Prin activitățile sale, acesta îl favorizează sau îl limitează.

În primele zile de boală, omul infectat nu reprezintă o sursă de agent patogen. Acest lucru se explică prin faptul că gametociții apar în sângele uman doar după câteva cicluri schizogonice succesive:

  • în malaria terţă, cuartă şi de tip ovale — după al doilea — al treilea acces,
  • în malaria tropica — peste 10—12 zile de la debutul bolii.

Component al rezervorului și vector al infecției este considerat și femela țânțarului Anopheles. În organismul țânțarului, plasmodiumul malaric trece prin ciclul sexuat (sporogonic). Un astfel de ţânțar este contagios pentru om timp de 1 —1,5 luni.

În zonele endemice prin malarie, se întâlnesc cazuri de infecție concomitente cu, câteva specii diferite de Plasmodium.

Care sunt mecanismele, factorii și căile de transmitere în malarie?

Malaria se transmite printr-un mecanism parenteral. Țânțarul reprezintă factorul principal de transmitere a malariei. În urma înțepăturii, țânțarul injectează sporozoiții în torentul sanguin al omului.

Căile de transmitere a malariei sunt:

  • prin înțepătura de țânțar;
  •  în timpul transfuziei de sânge de la persoane cu malarie latentă (malarie post-transfuzională). Prin această cale se produce contaminarea cu malarie cuartă. Aceasta se explică prin faptul că-n această formă a bolii este posibilă o stare îndelungată de purtător (zeci de ani) cu parazitemie submicroscopică;
  • prin ace și seringi contaminate;
  • prin alt instrumentar medical cu sânge care conține merozoiți.

Alt mecanism de transmitere este cel transplacentar. Transmiterea agentului patogen (a formelor eritrocitare asexuate) va avea loc doar prin placenta ce prezintă leziuni. Placenta normală reprezintă o barieră pentru trecerea parazitului malaric.  Malaria congenitală se poate întâlni în focarele de endemie redutabilă.

Care sunt factorii favorizanți în malarie?

Factorii favorizanți pentru infectarea cu plasmodii sunt:

  • condiţiile naturale – majorarea numărului de bazine de apă deschisă neamenajate, a suprafețelor mlăștinoase și a subsolurilor umede. Organizarea defectuoasă a șantierelor forestiere și hidrotehnice. Ca urmare apare majorarea numărului de vectori transmițători –  țânțarii Anopheles;
  • condiţiile social-economice – răspândirea largă a malariei printre populaţia fostelor colonii şi semicolonii; nomadismul, migrația;
  • condiții climaterice propice – temperatura aerului crescută (de la 16-17 oC);
  • prezența bolnavilor sau purtătorilor de plasmodii;
  • turism și activități în teritoriile endemice prin malarie. Actual în multe ţări în curs de dezvoltare din Africa şi Asia de Sud-Est se întâlnesc focare de malarie holo- şi hiperendemică.

Cât de susceptibili sunt oamenii față de speciile de Plasmodium?

Receptivitatea populației față de speciile de Plasmodium descrise anterior este aproape generală. Receptivitatea față de malarie este aceeași pentru ambele sexe și prezintă diferențe pentru grupele de vârstă. Din motiv că imunitatea naturală se dezvoltă paralel cu expunerea la Plasmodii, malaria este mai puțin întâlnită la persoanele vârstnice. Excepție prezintă populația de culoare din Africa și descendenții acestora americani, din motiv că posedă o rezistență naturală față de infecția cu P. vivax.

Purtă­torii variantei anomalice de hemoglobină — hemoglobina S (HbS) sunt relativ rezistenți față de malaria tropica. Hemoglobinopatia HbS este răspândită printre locuitorii ţărilor din Africa tropicală.

Imunitatea dobândită după infecția cu Plasmodii este mediată umoral și celular. Aceasta prezintă protecția persoanelor față de boală, însă nu împiedică constituirea stării de purtător de gametociți. Factorii imunologici favorizează apariția complicațiilor în urma suportării malariei:

  • anemie;
  • glomerulonefrită;
  • malaria cerebrală;
  • sindromul de splenomegalie tropicală.

Care este patogenia în malarie?

Manifestările clinice ale malariei apar în dependență de schizogonia eritrocitară — creşterea şi multiplicarea formelor eritrocitare asexuate ale Plasmodiumului în sânge. Schizogonia tisulară nu este însoţită de simptome clinice.

Durata schizogoniei eritrocitare determină periodismul paroxismului malariei:

  • peste 48 ore — în malaria terţă, tropică şi de tip ovale;
  • peste 72 ore — în cea cuartă.

Paroxismul reprezintă o reacţie de răspuns a organismului sensibilizat preliminar la acţiunea proteinelor pirogene, eliberate ca urmare a dezintegrării eritrocitelor afectate. Ultimele duc la dezvoltarea anemiei (împreună cu procesele autoimune), gravitatea căreia depinde de intensitatea parazitemiei şi de durata bolii.

Circulaţia în sânge a pigmentului malaric, a proteinei heterogene şi a produşilor hemolizei duc la majorarea activităţii sistemului reticuloendotelial. În focarele endemice de malarie se pot dezvolta modificări fibroase în ficat şi în splină.

În caz de evoluţie gravă a malariei tropice ca urmare a perturbării reglării neuroendocrine a proceselor vegetative, lezării vaselor cu caracter alergic se pot dezvolta complicaţii grave precum:

  • comă malarică,
  • algie malarică,
  • leziuni renale cu fenomene de insuficienţă renală acută etc.

Parazitemia masivă poate induce pătrunderea în sânge a unor produşi toxici, cu instalarea şocului endotoxic, cu dereglări circulatorii brutale în encefal, rinichi şi alte organe. În formele pernicioase de malarie este posibilă dezvoltarea unei coagulări intravasculare diseminate.

Care este imunitatea după suportarea malariei?

Imunitatea activă dobândită după suportarea malariei se formează datorită efectului antigenic al Plasmodiilor în stadiile eritrocitare. Aceasta este de scurtă durată şi instabilă. În localitățile hiperendemice din Africa, copiii în primii ani de viaţă fac repetat toate formele de malarie. La persoanele imune boala de obicei evoluează într-o formă uşoară sau sub aspect de stare apiretică de purtător de paraziţi. Imunitatea dobândită scade treptat, dacă persoanele părăsesc teritoriile hiperendemice de malarie.

Care este tabloul clinic al malariei?

Tabloul clinic al malariei este caracterizat prin triada clasică:

  • febră,
  • anemie,
  • splenohepatomegalie.

Perioada de incubație (vezi: Cum se desfășoară stadiul schizogonic exo-eritrocitar în organismul uman?) depinde de specia agentului patogen. După care urmează perioada prodromală, în care bolnavul acuză

  • indispoziţie,
  • febră și frisoane,
  • cefalee.

Febra poartă un caracter remitent sau neregulat și poate lua aspect de febră quotidiana.

Peste aproximativ 3—5 zile se instalează paroxismul – accesul malaric tipic. Acesta evoluează cu alternarea fazelor de frisoane (frig), hipertermie (febră) şi transpiraţie. Paroxismul începe de obicei în prima jumătate a zilei. Bolnavul prezintă frisoane violente, cu o durată de la 30 minute până la 3 ore. Acestea se instalează pe fond de ascesiune termică rapidă. Tegumentele bolnavului sunt palide, cianotice, reci și uscate. Fenomenul este numit „piele de găină”.

Alte acuze ale bolnavului sunt:

  • cefalee,
  • lombalgii, mialgii,
  • greață și vomă.

În faza de hipertermie, valorile temperaturii ating 39—40°C şi mai mult. Se intensifică cefaleea, lombalgiile și durerile în membre. Bolnavul este agitat, chinuit de sete și de vomă. Bolnavul poate prezenta delir și chiar pierderea cunoştinţei. Se constată hiperemia și uscăciunea tegumentelor, tahicardie, scăderea tensiunii arteriale, dispnee.

În câteva ore urmează faza de transpiraţie, în care bolnavul transpiră abundent. Chiar dacă se ameliorează starea generală a bolnavului, acesta încă mai este debilizat şi somnolent.

După primele accese are loc mărirea în volum a splinei, ficatului şi sporirea sensibilităţii la durere. Bolnavul prezintă anemie hemolitică, din cauza dezintegrării masive a hematiilor invadate.

Care este simptomatologia în malaria tropica?

Perioada de incubație în malaria tropica/tropicală, cauzată de P. falciparum este de 6-16 zile. Boala debutează cu semne prodromale (similare cu ale gripei), precum:

  • stare depresivă,
  • cefalee,
  • mialgii,
  • lombalgii,
  • febră continuă sau ondulată cu frisoane.

În perioada de stare, bolnavul  prezintă febră neregulată, cu accese îndelungate (24-36 ore) și perioade șterse de apirexie. Accesele sunt însoțite de cefalee puternică și lombalgii. Bolnavul mai acuză vome (uneori bilioase), diaree, dureri abdominale, hipotensiune, bradicardie, oligurie, albuminurie și uremie. La examenul clinic se observă splenohepatomegalie doloră, însoțită de icter moderat și creșterea transaminazelor sangvine. Icterul dispare după 1-3 săptămâni.

Bolnavul cu malaria tropicală severă prezintă peteșii hemoragice, pe tegumente și pe mucoase. Acestea sunt asemănătoare cu cele din febra hemoragică virală și leptospiroză.

Malaria tropica evoluează de obicei într-un an. Dacă este tratată corect prezintă o evoluție favorabilă, astfel bolnavul se va însănătoși peste câteva zile. Dacă nu este tratată sau dacă se administrează un tratament neadecvat, malaria tropica evoluează grav, cu sfârșit letal. Această formă de malarie este considerată cea mai gravă, deoarece cauzează peste 90% de decese. Malaria tropica este una dintre tragediile secolului XXI.

Care sunt complicațiile în malaria cauzată de Plasmodium falciparum?

Complicației malariei provocată de Plasmodium falciparum sunt:

  • Malarie cervicală;
  • Comă;
  • Hipoglicemie;
  • Acidoză lactică;
  • Anemie severă;
  • Edem pulmonar;
  • Splenomegalie cronică.

Care este complicația în malaria cauzată de Plasmodium vivax?

Complicația malariei cauzată de Plasmodium vivax este ruptură splenică tardivă.

Care este complicația în malaria cauzată de Plasmodium malariae?

Complicația malariei cauzată de Plasmodium malariae este glomerulonefrita cu, complexe imune cu Ag parazitar și IgG ale gazdei.

Cum se poate diagnostica malaria?

Diagnosticul pozitiv în malarie:

  • pe baza anchetei epidemiologice (călătorii în țările endemice prin malarie, în regiuni tropicale);
    pe baza tabloului clinic (simptomatologiei) – paroxisme febrile tipice, instalate în prima jumătate a zilei, caracterul intermitent al febrei, splenohepatomegalie, icterul tegumentelor;
    pe baza datelor paraclinice.

Diagnosticul de laborator include:

  • Cercetarea sângelui pentru diagnosticul malariei are loc în timpul perioadei febrile și în cea de apirexie. La microscopia sângelui (a picăturii groase şi a frotiului) sunt decelate plasmodii. Dezvoltarea P. vivax, P. ovalae, P. malariae are loc în circuitul sanguin, astfel pot fi detectați paraziți aflați în toate fazele de dezvoltare. Pentru decelarea P. falciparum se recomandă cercetarea sângelui periferic în timpul paroxismului malaric, în care se observă doar forme tinere de trofozoiți sau gametociți maturizați de P. falciparum. Dacă se decelează agentul patogen, trebuie să se indice nu doar specia, dar și numărul de paraziți.
  • Dintre investigaţiile imunodiagnostice se utilizează: reacţia anticorpilor fluorescenţi (RAF), RHAI, ELISA, PCR. Prin aceste metode se realizează depistarea donatorilor infectați transfuzional, supravegherea epidemiologică a bolii, diagnosticarea splenomegaliei tropicale.

Diagnosticul diferențial se face cu:

  • leishmanioza viscerală, bruceloza, leptospiroza, spirochetoza acariană, gripa, tuberculoza, septice­mia, febra galbenă, crizele hemoragice, afecţiunile sangvine etc.

Coma malarică se diferenţiază cu meningita, coma uremică sau diabetică, cu insolaţia etc.

Cum se poate trata malaria?

Scopul tratamentul bolnavului de malarie este:

  • inhibarea dezvoltării paroxismelor,
  • distrugerea gametociţilor pentru împiedicarea transmiterei in­fecţiei, influenţarea stadiilor „latente” ale parazitului pentru prevenirea reci­divelor în malaria terţă şi cea de tip ovale.

Este important ca tratamentul bolnavului de malarie să se înceapă imediat după ce s-a stabilit diagnosticul clinico-epidemiologic şi s-au prelevat probe sangui­ne (picătură groasă sau/și frotiu) pentru examinare.

Ce fel de preparate sunt utilizate în tratamentul malariei?

Clasificarea remediilor antimalarice:

a) Preparate cu acţiune schizotropă,

  • Remedii hematoschizotrope cu influenţă asupra schizonţilor eritrocitari. Dintre acestea fac parte Chinina şi derivaţii 4-aminochinolinei — Clorochina, Amodiachina, Placvenilul, Acrichina, Bigumalul, Cloridina, Meflochina etc.
  • Preparate histoschizotrope, cu acțiune asupra formelor tisulare de Plasmodium. Dintre acestea fac parte derivaţii 8-amino-chinolinei — Primachina şi Chinocidul.

b) Remedii cu acţiune gametotropă (gametocite sau gametostatice), cu influenţă asupra formelor sexuate ale parazitului. Dintre acestea fac parte Primachina, Chinocidul, Cloridina, Bigumalul.

Pentru tratarea malariei se indică 1, 2 sau mai multe preparate antimalarice, succesiv sau în asociere. Clorchinina este medicamentul de elecție pentru tratamentul malariei “benigne”. Tulpinile clorochinorezistente sunt sensibile la Sulfadoxină-Primetamină. În cazul rezistenței la preparatele enumerate, se indică Chinină cu Tetraciclină sau Doxiciclină sau Meflochină. Durata tratamentului este de 5-7 zile.

Care sunt măsurile profilactice de prevenire a malariei?

  • Conștientizarea riscului de infectare și a rezistenței speciilor Plasmodium față de preparate antimalarice;
  • Educația persoanelor care călătoresc în țările endemice prin malarie;
  • Prevenirea reemergenței malariei, în țările în care această boală a fost eradicată;
  • Examinarea hematologică a persoanelor cu suspiciune clinică de malarie, a bolnavilor cu stări febrile sau subfebrile prelungite, a persoanelor care au călătorit în zone endemice prin malarie și care prezintă stări febrile sau subfebrile în perioada de 6 luni de la sosire, donatorilor de sânge.
  • Efectuarea unei chimioprofilaxii cu preparate antimalarice pentru toate persoanele care efectuează călătorii în țările endemice de malarie. Chimioprofilaxia începe cu 1-2 săptămâni înainte de a pleca în zona endemică și continuă încă 4 săptămâni după părăsirea zonei.
  • Combaterea țânțarilor malariogeni și evitarea mușcăturilor de țânțari.

BIBLIOGRAFIE:

  • Aurel Ivan, Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Iași, Editura Polirom, 2002;
  • Viorel Prisăcaru, Epidemiologie specială, Chișinău, Editura Biblioteca „Meșterul Manole”, Chișinău, 2015.

Un singur comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!