Luxațiile: ce sunt, care sunt simptomele, cum le tratăm

      Luxațiile reprezintă pierderea permanentă a contactului articular între două extremităţi osoase ca urmare a deplasărilor acestora, survenite în urma unui traumatism osteo – articular. Sensul deplasării este determinat de direcția de mișcare a epifizei distale în raport cu epifiza proximală. Luxațiile sunt mai frecvente la adulți, rare la copii și bătrâni, fiind produse frecvent prin mecanism indirect (mai rar direct).

Clasificarea luxațiilor

      Luxaţiile pot fi congenitale sau dobândite. Luxaţiile dobândite sunt patologice dacă se produc pe articulaţii bolnave sau traumatice dacă se produc pe articulaţii anterior indemne. După timpul scurs de la producere, luxaţiile pot fi recente (sub 2 – 4 săptămâni) sau vechi, cu fibroză intraarticulară şi periarticulară. După cointeresarea sau nu a osului, luxaţiile pot fi pure sau asociate cu fracturi (luxaţie – fractură). În funcţie de raporturile dintre suprafeţele articulare, luxaţiile pot fi complete, când suprafeţele nu sunt deloc în contact sau incomplete, când suprafeţele sunt în contact parţial. După existenţa sau nu a unei comunicări a spaţiului articular cu exteriorul, luxaţiile pot fi deschise sau închise. Cele mai frecvente luxaţii sunt: scapulo – humerală, a cotului, acromio – claviculară, metacarpo-falangiană a policelui etc.

Cauzele luxațiilor și mecanismul lor de producere

      Luxaţiile sunt mai frecvente la bărbaţii adulţi. Ele sunt determinate prin mecanism direct sau indirect. Există anumiţi factori constituţionali consideraţi ca predispozanţi pentru producerea luxaţiilor: aplazii sau hipoplazii ale unor structuri osteo, fibro, cartilaginoase articulare, atrofii musculare, paralizii. În luxaţiile patologice, pe prim plan stau factorii predispozanţi în timp ce factorul cauzal (traumatismul) este de mică intensitate.

      Leziunile elementelor articulare sunt:

  • rupturi capsulare / dezinserţii parţiale;
  • rupturi ligamentare;
  • fisuri / rupturi/ detaşări ale cartilagiilor diartroidale sau meniscurilor;
  • rar, se asociază fracturi osoase.

      Existenţa leziunilor tegumentare realizează luxaţia deschisă. Pe lângă structurile articulare, şi ţesuturile moi periarticulare suferă leziuni importante, în special modificări circulatorii cu vasodilataţie, creşterea permeabilităţii vasculare ce au ca rezultat edemul posttraumatic şi revărsatele intraarticulare. În funcţie de intensitatea traumatismului, uneori se asociază leziuni musculo – tendinoase, vasculare şi nervoase.

Diagnosticul clinic și paraclinic într-o luxație

      Tabloul clinic este dominat de durerea intensă, vie localizată în dreptul articulaţiei afectate, care se exacerbează la tentativele de mobilizare activă sau pasivă. Celelalte semne şi simptome sunt:

  • impotenţa funcţională totală;
  • semne de suferinţă nervoasă sau vasculară (în caz de leziuni vasculo – nervoase asociate);
  • deformarea regiunii;
  • poziţie vicioasă caracteristică a membrului ( orice tentativă de corectare a acesteia întâmpină o rezistenţă elastică şi exacerbează durerea);
  • echimoza periarticulară (semn tardiv).

      Palpare duce la exacerbarea durerii. Tot prin palpare se poate aprecia modificarea raporturilor normale dintre reperele anatomice osoase cunoscute.

      Luxaţiile trebuie diferenţiate de entorse şi fracturi. Diagnosticul diferenţial se bazează pe examenul clinic şi radiologic (obligatoriu, radiografia standard va fi făcută în două incidențe). Atunci când raportul anatomic dintre două suprafeţe articulare este păstrat, dar spaţiul dintre ele este mai mare,  se vorbeşte despre o disjuncţie sau diastază articulară.

      Diagnosticul trebuie să precizeze dacă este vorba despre o luxaţie iterativă, care se produce la nivelul aceleiaşi articulaţii prin repetarea unor traumatisme importante sau care survine la aceeaşi articulaţie la traumatisme din ce în ce mai mici ca intensitate (luxaţie recidivantă).

      În situațiile în care pacientul se prezintă la consultație cu luxația redusă se va face „testul de teamă”: articulația testată este forțată în direcția în care se bănuie să a avut loc luxația; testul este pozitiv, atunci când pacientul se opune manipulării.

Complicaţiile luxațiilor

      Complicaţii luxațiilor le pot fi imediate sau tardive.

a) Complicaţii imediate sunt:

  • deschiderea articulaţiei;
  • infecția (posibilă după luxaţia deschisă sau cea operată);
  • asocierea cu fractura – poate determina ireductibilitatea sau incoercibilitatea luxaţiei;
  • ireductibilitate prin interpunere între suprafeţele articulare ale unor lambouri capsulare, ligamentare, musculare;
  • ireductibilitate prin angajarea capului articular printr-o breşă capsulară;
  • leziuni vasculo-nervoase.

b) Complicaţii tardive sunt:

  • necroză aseptică a unui segment osos;
  • redori articulare (limitarea mobilităţii articulaţiei luxate prin aderenţe intraarticulare sau extraarticulare sau prin obstacole cum ar fi osificările posttraumatice);
  • calcifieri periarticulare;
  • luxaţia veche (neredusă, neglijată);
  • luxaţia recidivantă.

Tratamentul luxaţiilor

      Primul ajutor este reprezentat de calmarea durerii, imobilizarea membrului într-o poziţie antalgică (bandaj, eşarfă, cearşaf) şi eventual reducerea unor luxaţii. Unele luxaţii scapulo – humerale, luxaţiile de mandibulă şi de police pot fi reduse de către medicul generalist dacă sunt excluse cu siguranţă asocierile unor fracturi. După acordarea primului ajutor, pacientul trebuie transportat urgent într-un serviciu specializat de ortopedie – traumatologie.

      Reducerea ortopedică se face în condiţii de anestezie, care asigură analgezia şi relaxarea musculară. Reducerea se face în principiu prin imprimarea extremităţii luxate a unei mişcări inverse faţă de cea prin care s-a produs luxaţia. Prin reducere se aduc din nou în contact anatomic suprafeţele articulare.

      Dacă nu se reuşeşte reducerea ortopedică, se recurge la reducerea chirurgicală, pe cale operatorie. Ea este necesară de obicei în luxaţiile vechi, fixate, ireductibile. Îndiferent pe ce cale se realizează reducerea este necesară imobilizarea articulaţiei. După suprimarea imobilizării începe terapia de recuperare funcţională.

      Prognosticul variază în funcţie de articulaţia interesată, de existenţa sau nu a complicaţiilor, dar şi în funcţie de tratamentul aplicat. Evoluţia spre vindecare cu „restitutio ad integrum” nu este întotdeauna posibilă, iar sechelele sunt uneori inevitabile.

Reducerea luxaţiei mandibulei

      Se realizează cu pacientul în poziţie şezândă. Medicul stă în faţa pacientului şi introduce ambele police în cavitatea bucală a bolnavului, aşezându-le pe arcadele dentare inferioare. Celelalte degete cuprind extern marginea inferioară a mandibulei bilateral. Se realizează bascularea inferioară a condililor mandibulari prin apăsarea ultimilor molari cu policele în timp ce simultan se imprimă mentonului o mişcare ascendentă. După realizarea acestei mişcări se împinge mandibula posterior şi se percepe un clacment în caz de reducere a luxaţiei. Mandibula nu se imobilizează, dar se recomandă bolnavului să nu caşte excesiv.

Luxaţia sterno – claviculară

      Survine în cadrul căderilor pe umăr prin transmiterea forţelor de compresie laterală şi sagitală. Pot fi luxaţii anterioare sau presternale, cele mai frecvente, posterioare sau retrosternale şi superioare. Ruptura doar a ligamentului sterno – clavicular, cu păstrarea intactă a ligamentului costo – clavicular şi prezervarea raporturilor articulare este cunoscută drept entorsă sterno – claviculară.

      La inspecţia regiunii sterno – claviculare, se evidenţiază o tumefacţie proeminentă la nivelul articulaţiei sterno – claviculare, mobilitate anormală şi impotenţă funcţională relativă. Inserţia claviculară a muşchiului sternocleidomastoidian determină deplasarea superior şi anterior a extremităţii proximale a claviculei. În cazul luxaţiei retrosternale, se dezvoltă fenomene de compresie mediastinală, ce necesită o reducere de urgenţă. Radiografia certifică diagnosticul tipului de luxaţie.

      Manevrele de reducere ortopedică sunt eficiente, dar reducerea este greu de menţinut şi de aceea, se preferă o artrosinteză sterno – claviculară cu broşe Kirschner cu, sau fără, cerclaje de sârmă. La vârstnici şi taraţi se aplică un bandaj Desault pentru 3 săptămâni. În cazul entorselor, se aplică un bandaj Desault pentru 1 – 2 săptămâni.

Luxaţia acromio – claviculară

      Se întâlnesc frecvent în patologia sportivă. Conform clasificării Allman se disting trei stadii evolutive:

  • entorsa acromio – claviculară simplă, reprezentată de simpla elongare a ligamentelor acromio – claviculare.
  • subluxaţia acromio – claviculară, în care se rup ligamentele acromio – claviculare, iar cele coraco – claviculare rămân intacte.
  • luxaţia acromio – claviculară, în care energia mare a traumatismului rupe şi ligamentele coraco – claviculare (conoid si trapez).

      La inspecţie, umărul apare deformat în “treaptă de scară”, prezintă durere în punct fix şi impotenţă funcţională relativă a braţului. Se poate pune în evidenţă semnul “clapei de pian”, în cazul apăsării extremităţii distale a claviculei ascensionate, datorită pierderii contactului cu acromionul. Tracţiunea în ax a braţului accentuează deplasarea. Examinarea radiografică este util să se facă cu pacientul susţinând o greutate de partea afectată şi bilateral pentru a se diferenţia de subluxaţiile acromio – claviculare constituţionale. Diagnosticul de certitudine se pune după examinarea clinică şi radiografică.

      Tipurile 1 şi 2 Allman se tratează ortopedic prin imobilizare în bandaj Desault pentru circa 3 săptămâni. Tipul 3 de luxaţie acromio – claviculară cu deplasare mare, la persoane active, se operează. Se disting: procedee acromio – claviculare, ce realizează o artrosinteză cu broşe şi hobanaj (Muller); procedee coraco – claviculare, ce fixează clavicula de coracoidă printr-un şurub (Bosworth); procedee mixte, ce realizează o ligamentoplastie coraco – claviculară şi o artrosinteză acromio – claviculară. Dewar – Barington solidarizează clavicula de apofiza coracoidă osteotomizată, iar în procedeul Phemister se efectuează excizia structurilor articulare rupte, sutura ligamentelor coraco – claviculare cu fir neresorbabil şi artrosinteză cu 2 broşe Kirschner. În entorsa acromio – claviculară se aplică un bandaj Desault pentru 1 – 2 săptămâni.

Luxaţia scapulo – humerală

      Este tipul de luxaţie cel mai frecvent întâlnită şi survine în majoritate la tineri. Se produce ca urmare a unor mişcări violente în articulaţia umărului de abducţie, rotaţie externă şi retropulsie a braţului. Trebuie diferenţiată de luxaţia recidivantă a umărului, ce survine în cadrul unor episoade repetitive de luxaţii ale umărului, ce ajung să se petreacă la traumatisme din ce în ce mai minore, ca urmare a unor leziuni locale constituite.

Tipuri de luxații de umăr

      Distingem mai multe tipuri de luxaţii scapulo – humerale în funcţie de locul deplasării capului:

  • luxaţia antero – internă, în care capul humeral se situează anterior de glena scapulei, cu variante subcoracoidiană, cea mai frecventă, intracoracoidiană, subclaviculară şi extracoracoidiană, în funcţie de raportul capului humeral cu apofiza coracoidă.
  • luxaţia posterioară, în care suprafaţa articulară a capului humeral este situată posterior de glenă.
  • luxaţia inferioară, subglenoidiană. în care capul este situat anterior şi inferior de fosa glenoidă.

      În luxaţia antero – internă, dispare relieful umărului conferind aspectul de “umăr în epolet”, datorită proeminenţei acromionului. Braţul este foarte dureros, menţinut în poziţie vicioasă de abducţie şi rotaţie externă, iar tentativele de apropiere a braţului de corp sunt urmate de revenirea în poziţia initială, constituind semnul Berger. La palparea regiunii umărului, nu se simte capul humeral, acesta fiind pus în evidentă intern, sub coracoidă. În luxaţia inferioară, braţul este situat în abducţie maximă. În tipul posterior de luxaţie scapulo – humerală, braţul este lipit de corp şi rotat intern, iar pacientul nu poate efectua mişcări de rotaţie externă a braţului. Indiferent de tipul luxaţiei, se va controla sensibilitatea cutanată în teritoriul nervului circumflex axilar pe faţa postero – externă a umărului şi statusul vascular al braţului afectat.

      Examinarea radiografică obligatorie, în scop diagnostic, evidenţiază tipul luxaţiei şi eventuale leziuni asociate (fractura de trohiter sau cea a glenei scapulei).

      Repunerea ortopedică a luxaţiei trebuie efectuată de urgenţă, cu sau fără anestezie. În primele ore după traumatism se vor reduce mai uşor. Au fost descrise mai multe procedee de reducere ortopedică:

  • metoda Hippocrate constă în tracţiunea continuă a braţului în minimă abducţie, susţinând axila cu talpa piciorului.
  • metoda Mothes, de preferat în cazul luxaţiei asociate cu fractură de trohiter sau la vârstnici cu osteoporoză avansată, la care e un risc mai mare de fracturare a capului humeral în cursul manevrelor de reducere. Pacientul stă în decubit dorsal cu o chingă de contraextensie peste axila de partea afectată şi se tracţionează continu, de braţ în abducţie la 90° până survine relaxarea maselor musculare ale braţului, permiţănd reducerea capului humeral.
  • metoda Artl constă în poziţionarea pacientului pe un scaun, cu braţul în abducţie de 30° peste spătarul scaunului şi în uşoară rotaţie internă. Se apasă apoi în axul braţului efectuănd totodată o mişcare de rotaţie externă.

      Luxaţia posterioară se poate reduce tot prin aceleaşi procedee. În luxaţia subcoracoidiană, mai întâi se reduce abducţia exagerată a braţului şi ulterior se aplică metodele de reducere obişnuite.

      Post – reducere se aplică o imobilizare de 2 – 3 săptămâni în bandaj Desault.

      În cursul manevrelor de reducere, fractura trohiterului poate constitui cauză de ireductibilitate, iar fractura glenei poate da cauză de incoercibilitate (luxaţia se reduce, dar nu se menţine). După circa 24 – 48 de ore reducerea ortopedică a luxaţiilor se poate face în genere, doar cu anestezie generală, iar cele mai vechi de 2 – 3 săptămăni e posibil să nu se mai reducă, decăt pe cale chirurgicală.

Luxaţiile de cot

      Survin în căderile cu sprijin pe mănă. Pot fi luxaţii posterioare, externe şi interne. În cazul în care ambele oase se luxează de aceaşi parte se numesc luxaţii convergente, iar de părţi opuse divergente. Cea mai frecventă este luxaţia posterioară de cot în care olecranul şi capul radial se luxează posterior de trohleea humerală, survenind ruptura ligamentului colateral ulnar.

      În luxaţia posterioară, cotul apare deformat, mărit de volum, edemaţiat cu impotenţă funcţională totală şi menţinut în uşoară flexie. Inserţia muşchiului triceps pe olecran se reliefează ca o coardă. Orice încercare de mobilizare a cotului este foarte dureroasă. Triunghiul Bryant, format de cei doi epicondili humerali şi vârful olecranului apare modificat. Se cercetează obligatoriu şi statusul vasculo – nervos periferic. Radiografia va certifica diagnosticul luxaţiei, suspicionată clinic.

luxatie imagine

Examenul radiologic într-o luxație de cot

      Trebuie redusă de urgenţă sub anestezie generală. Pentru aceasta se efectuează de către un ajutor o tracţiune în flexie a antebraţului afectat şi apucând baza braţului în palme, cu policele se apasă pe vârful olecranului încercând să îl repoziţionăm în trohlee. În cazul luxaţiilor laterale, se procedează ca în cazul celor posterioare, doar că se apasă din lateral. Ulterior se aplică o atelă ghipsată brahio – palmară pentru circa 3 săptămăni, supraveghind cu atenţie imobilizarea ghipsată pentru preîntâmpinarea sindroamelor de compartiment. Luxaţiile de cot vechi de peste 3 săptămâni, necesită repunere pe cale sângerândă.

Luxaţiile interfalangiene

      Pot surveni la nivelul articulaţiei interfalangiene proximale sau distale. Se reduc tracţionând în ax degetul respectiv, efectuându-se concomitent o mişcare de flexie la nivelul articulaţiei respective. Necesită ulterior o imobilizare în atelă falangiană pentru circa 2 săptămâni.

Luxaţia traumatică de şold

      În marea majoritate este întâlnită în cadrul accidentelor rutiere în cadrul sindromului de bord, când prin intermediul genunchiului flectat şi addus, femurul datorită decelerări bruşte, scapă din cotil. Dacă genunchiul este în poziţie neutră se produce fractura sprâncenei cotiloidiene.

luxatie de sold

Luxație de șold antero – superioară

      Distingem luxaţii posterioare, în care poziţia ulterioară a capului femural este situată pe aripa iliacă, apropiat de spina iliacă antero – superioară în varianta joasă, ischiatică, sau mai sus pe aripa iliacă în varianta înaltă, iliacă. În luxaţiile anterioare capul femural se situează anterior de gaura obturatorie, în varianta obturatorie şi în varianta iliopubiană, anterior de ramura orizontală a pubisului. În toate aceste luxaţii de şold ligamentele ilio – femurale, dintre cele mai puternice din organism, nu se rup, deplasările făcându-se în funcţie de acestea. În cazul unor trumatisme foarte violente, se va produce şi ruptura acestor ligamente generând luxaţii atipice, în care capul femural ocupă poziţii aberante.

      Pacientul prezintă durere şi impotentă funcţională totală la nivelul şoldului. Membrul inferior este situat într-o poziţie vicioasă caracteristică fiecărui tip de luxaţii. În luxaţiile posterioare, coapsa este în flexie, adducţie şi rotaţie internă, în varianta înaltă membrul inferior fiind mult mai scurtat ca cel contralateral. În luxaţiile anterioare obturatorii, coapsa va fi în flexie, abducţie si rotaţie externă, iar în varianta pubiană în extensie, abducţie şi rotaţie externă. Diagnosticul va fi confirmat radiologic.

      Cea mai frecventă complicaţie imediată în luxaţiile posterioare este dată de elongaţia nervului sciatic. Complicaţiile tardive sunt necroza aseptică a capului femural şi coxartroza secundară.

      Se va proceda la reducerea ortopedică de urgenţă sub anestezie generală a luxaţiei de şold. Aceasta se va face cu coapsa flectată pe bazin, în uşoară adducţie, executând o tracţiune în axul coapsei până când capul femural revine în cotil. În procedeul Bohler, se tracţionează cu chingă pe sub spaţiul popliteu, în Ewald se aplică umărul sub coapsa flectată, iar în metoda Djanelidze se apasă pe gamba pacientului poziţionat în decubit ventral cu piciorul situat în afara mesei. Dacă este asociată şi o fractură de cotil poate fi cauză de incoercibilitate (luxaţia se reduce, dar nu stă) sau când un fragment se situează intraarticular, poate cauza ireductibilitate (nu se reduce luxaţia). În luxaţiile simple de şold, se aplică ulterior o extensie continuă transcondiliană pentru 2 săptămâni, iar în cele cu fractura cotilului 4 săptămâni. Luxaţiile vechi, care nu se pot reduce ortopedic, se repun chirurgical.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!