litiaza biliara
Complicaţiile principale ale litiazei biliare sunt inflamaţia pereţilor colecistului – colecistita acută sau migrarea calculilor de la nivelul veziculei biliare la nivelul căilor biliare principale – litiaza căii biliare principale. Litiaza biliară poate fi diagnosticată uşor şi tratată atât medicamentos, cât şi chirurgical, în funcţie de stadiul evolutiv al bolii.

Litiaza biliară – simptome şi tratament

I. Litiaza biliară – Generalități

Litiaza biliară reprezintă prezenţa calculilor (popular: “pietre”) la nivelul veziculei biliare sau în căile biliare, traducându-se clinic prin sindromul dispeptic biliar şi prin colicile biliare. Uneori are evoluţie complet asimptomatică. Complicaţiile principale ale litiazei biliare sunt inflamaţia pereţilor colecistului – colecistita acută sau migrarea calculilor de la nivelul veziculei biliare la nivelul căilor biliare principale – litiaza căii biliare principale. Litiaza biliară poate fi diagnosticată uşor şi tratată atât medicamentos, cât şi chirurgical, în funcţie de stadiul evolutiv al bolii.

II. Noţiuni de anatomie

Căile biliare îşi au originea la nivelul celulelor ficatului – hepatocitelor şi continuă pâna la nivelul întâlnirii cu duodenul. O parte dintre ele sunt localizate în interiorul ficatului – căi biliare intrahepatice, iar a doua parte este localizată în exteriorul acestuia – căile biliare extrahepatice.

Căile biliare extrahepatice sunt reprezentate de:

  • Canalul hepatic drept;
  • Canalul hepatic stâng;
  • Canalul hepatic comun;
  • Canalul coledoc;
  • Canalul cistic ;
  • Vezicula biliară.

Canalul hepatic drept şi canalul hepatic stâng se unesc în afara parenchimului hepatic şi formează canalul hepatic comun, iar după unirea canalului hepatic comun cu canalul cistic se formează canalul coledoc, care va forma împreună cu canalul hepatic comun, calea biliară principală. Canalul coledoc se va termina la nivelul pancreasului unde pătrunde printr-un orificiu. Canalul cistic este conductul prin care vezicula biliară îşi elimină bila care va ajunge în duoden.

Vezicula biliară (colecistul) are o lungime de aproximativ 10 cm şi un volum de 30-50 ml şi se află în spatele ficatului. Fundul colecistului depăşeşte marginea anterioară a ficatului şi vine în contact cu peretele abdominal în punctul cistic, localizat la intersecţia rebordului costal drept cu marginea dreaptă a muşchiului drept abdominal. În acest punct este localizată durerea în cazului unei colecistite acute.

III. Litiaza biliară – Factori de risc

Printre factorii de risc care cresc riscul apariţiei litiazei biliare se numară:

  • Sexul şi estrogenii (femeile au de doua ori mai frecvent litiază biliară decât bărbaţii);
  • Dieta (cantitate scăzută de fibre din alimentaţie, prelungirea timpului de tranzit, prelungirea perioadelor de post prezintă un risc crescut pentru apariţia litiazei biliare, în timp ce dieta bazată pe vegetale are un effect benefic) ;
  • Obezitatea (din cauza producţiei crescute de colesterol biliar, iar dietele şi rezecţiile intestinale cresc și mai mult riscul litiazic);
  • Sarcina (multiparele au mai des litiază biliară decât cele nulipare);
  • Rezecţia ileonului terminal (ultima parte a interstinului subţire);
  • Boala Crohn;
  • Intervenţii chirurgicale gastrice;
  • Afecţiuni care determină hemoliză crescută.

IV. Tipuri de calculi biliari

Calculii biliari rezultă din precipitarea unor componente ale bilei şi conţin în diferite proporţii colesterol, săruri de calciu (fosfaţi, carbonaţi) şi bilirubină.

Clasificarea calculilor biliari:

  • Calculi de colesterol: puri sau micşti;
  • Calculi pigmentari: negri sau bruni.

Calculii de colesterol sunt cei mai frecvent întâlniţi în Europa şi America. Calculii de colesterol puri sunt rari şi de cele mai multe ori unici, netezi şi mari. Calculi micşti sunt mai frecvent, multipli, faţetaţi sau cu aspect de mură, rezultaţi din conglomerarea mai multor nuclee de precipitare. Calculii de colesterol au un conţinut redus de calciu, iar aceasta îi face radiotransparenţi – invizibili într-o radiografie standard.

Calculii pigmentari sunt mai des întalniţi în Asia şi au un conţinut mai redus de colesterol, sunt de culoare închisă din cauza conţinutului de bilirubinat de calciu. Calculii pigmentari pot fi:

  • Calculi pigmentari negri: din cauza creşterii nivelului de bilirubină (ce apare în cazul unor stări hemolitice sau în ciroza hepatică). Aceşti calculi nu se asociază cu infecţie, sunt localizaţi în general în vezicula biliară, sunt multipli, mici şi duri.
  • Calculi pigmentari bruni: se asociază frecvent cu infecţie: bacteriile determină hemoliza enzimatică a bilirubinei conjugate în bilirubină neconjugată, insolubilă care precipită. Aceşti calculi se formează în vezicula biliară sau direct în calea intra- sau extrahepatică. Calculii sunt de culoare maronie şi sunt sfărâmicioşi.

V. Litiaza biliară – Evoluţia naturală, semne şi simptome

  1. Forma asimtomatică;
  2. Forma dispeptică;
  3. Colecistita cronică litiazică;
  4. Colecistita acută;
  5. Litiaza caii biliare principale;
  6. Ileusul biliar.

1. Forma asimptomatică

Aceşti pacienţi sunt diagnosticaţi întamplător. Studii bazate pe necropsii arată că majoritatea pacienţilor cu litiază biliară vor ramane asimptomatici toată viaţa. În general, 30% dintre pacienţi vor dezvolta o complicaţie a litiazei bilare în decursul vieţii.

Rămane o problemă deschisă modaliatatea de abordare şi tratament a acestor pacienţi: necesită sau nu tratament în forma asimptomatică? Există o dispută între medicii chirurgi care sunt adepţii  tratamentul chirurgical chiar şi în forma asimptomatică, înainte de apariţia complicaţiilor şi medicii intermişti care sunt susţinătorii tratamentului medicamentos, ce nu poate garanta prevenirea complicaţiilor de tipul colecistitei acute.

2. Forma dispeptică

În forma dispeptică a litiazei biliare sunt prezente manifestări nespecifice esofagiene, gastrice şi intestinale care ar trăda o suferinţă a colecistului.

  • Manifestări esofagiene: sialoree (secreţie exagerată de salivă), dificultate în înghiţirea alimentelor (disfagie uşoară), dureri retrosternale;
  • Manifestări digestive: pirozis (senzaţie de arsură care urcă din stomac prin esofag), saţietate precoce, distensie epigastrică, vărsături, eructaţii, gust amar dimineaţa. Aceste manifestări sunt declanşate de alimente colecistochinetice care stimulează contracţia vezicii biliare: alimente bogate în grăsimi de origine animală (carne de porc, raţă, afumături, mezeluri, ouă, maioneză), cartofi prăjiţi, alimente picante, ciocolată, alune, alcool, cafea etc.
  • Manifestări intestinale: diaree postprandială precoce sau constipaţie, meteorism, flatulenţă.

3. Colecistita cronică litiazică

Este forma cea mai frecventă de manifestare a litiazei biliare simpromatice. Apare când un calcul de la nivelul colecistului migrează şi blochează infundibulul sau canalul cistic.

Clinic, apare durerea caracteristică: colica biliară, ce apare în hipocondrul drept, cu iradiere către epigastru, regiunea scapulară dreaptă sau interscapulară, umărul drept. Durerea creşte în intensitate în primele 15-20 de minute, apoi rămâne constantă 1-6 ore. Durerea cu durată mai lungă poate sugera apariţia colecistitei acute. Colica biliară se poate însoţi de greaţă şi vărsături.

Diagnostic diferenţial

Nu trebuie confundată colecistita cronică litiazică cu urmatoarele afecţiuni:

Paraclinic: -uşoară tahicardie; examene de laborator pot fi normale, uneori: hipercolesterolemie, hiperbilirubinemie, hipercalcemie;

-ecografia abdominală: poate evidenţia unul sau mai mulţi calculi sub formă de imagini hiperreflectogene şi pereţi mai groşi şi fibrozaţi ai colecistului.

Tratament: se recomandă alimente sărace în grăsimi, corectarea obezităţii. În cazul în care simptomele sunt clar legate de colecistul patologic, se recomandă colecistectomia.

Colica biliară din colecistita cronică se poate ameliora cu medicamente antalgice-antispastice (atropină, papaverină, scobutil, mialgin, morfină, piafen) şi antiemetice (thietilperazinum – torecan, clorpromazină – lergactil, proclorperazina – emetiral).

4. Colecistita acută

Apare în momentul în care canalul cistic este blocat de către un calcul. Consecinţa este inflamaţia pereţilor colecistului: iniţial din cauza acţiunii iritante a componentelor bilei asupra peretelui, urmată apoi de inflamaţia determinată de invazia bacteriană.

Principala manifestare clinică a colecistitei acute este durerea intensă la nivelul hipocondrului drept, însoţită de greaţă şi vărsături, dar şi de febră, care asociată cu frisoane este un semn al apariţiei infecţiei bacteriene.

Dacă inflamaţia colecistului, debutată la nivelul mucoasei, atinge peritoneul visceral vor apărea semne de iritaţie peritoneală manifestate prin durere la palpare, hiperestezie cutanată (sensibilitate crescută la stimuli), apărare sau contractură musculară în dreptul hipocondrului drept, extinse apoi în întreaga cavitate peritoneală.

Pacientul este transpirat, tahicardic, caută poziţie antalgică. Icterul apărea ca o complicaţie, în momentul în care un calcul migrează şi se blochează la nivelul căii biliare principale – litiaza căii biliare principale.

La examenul fizic al abdomenului se observă sensibilitatea punctului cistic, manevra Murphy pozitivă, hiperestezie cutanată.

Paraclinic

  • Datele de laborator atestă leucocitoză cu creşterea neutrofilelor. În cazul prezenţei febrei, hemoculturile sunt pozitive.
  • Ecografia abdominală este metoda imagistică de elecţie în diagnosticul colecistitei acute. Se poate observa peretele îngroşat al colecistului, prezenţa de lichid pericolecistic, semnul Murphy ecografic pozitiv, numărul, dimensiunea, mărimea calculilor.
  • Scintigrafia biliară are indicaţii reduse, în cazurile greu de diagnosticat.
  • Computer-tomografia nu are indicaţie specifică în diagnosticul colecistitei acute, dar poate fi indicată în lipsa suspiciunii clinice, pentru diagnosticul unui abdomen acut chirurgical.

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul pozitiv de colecistită acută se pune pe tabloul clinic, la care se adaugă si examinarea ecografică.

Tratament

  • Măsuri generale: repaus la pat, dietă lichidiană, administrare de antispastice sau petidină pentru ameliorarea durerii.
  • Antibioticele: se administrează pentru a preveni empiemul şi peritonita în primele 24 de ore.
  • Tratametul chirurgical: colecistectomia.  Se preferă metoda laparoscopică deoarece are mai multe avantaje faţă de cea clasică: mortalitate mai mică, incizii mai mici care reduc necesarul de antalgice de tip opioid, durată de spitalizare mai mică, recuperare postoperatorie mai rapidă. Metoda clasică este recomandată la pacienţi cu colici repetate, complicaţii repetate cu hidrops vezicular, icter, complicaţii infecţioase cu gangrene, colecistită purulentă, perforaţia colecistului cu peritonită.

5. Litiaza căii biliare principale

Apare când un calcul se află la nivelul căii biliare principale, în acest moment apare icterul!

Etiologie:

  • Litiază secundară: calculi formaţi în vezicula biliară migrează prin canalul cistic şi vor rămâne blocaţi la nivelul căii biliare principale.
  • Litiază primară: sunt formaţi direct la nivelul căii biliare principale în condiţii de stază cu sau fără infecţie; sunt calculi pigmentari bruni; mai frecventă în Asia.

Clinic:

  • Durerea tip colică biliară;
  • Icter (posthepatic): prin fixarea calculului la nivelul extremităţii distale a căii biliare principale. În mod caracteristic, icterul din litiaza căii biliare principale apare brusc, se instalează rapid şi este precedat de durere. Pacientul este adus la spital din cauza durerii, spre deosebire de icterul din cancerul de cap de pancreas care apare progresiv, are debut insidios şi nu este însoţit de durere. De asemenea, icterul obstructiv din litiaza căii biliare principale este însoţit de scaune hipocrome (decolorate) deoarece cantitatea de bilirubină ajunsă în duoden este foarte mica, spre deosebire de icterele prehepatice sau hepatice în care scaunele sunt normal colorate sau hipercrome.

Paraclinic:

  • Examene de laborator: creşte bilirubina serică pe seama bilirubinei directe (conjugate), creşte fosfataza alcalină (FA), pot creşte, de asemenea, şi transaminazele hepatice: TGO, TGP, dacă obstrucţia este de durată mai lungă.
  • Ecografia abdominală: poate releva prezenţa calculilor la nivelul segmentului distal al căii biliare principale, dilatarea căii biliare principale şi căilor biliare intrahepatice. Poate vizualiza şi prezenţa calculilor localizaţi la nivelul veziculei biliare sau modificări ale pancreasului.
  • Colangiopancreatografia de rezonanţă magnetică (CPRM): utilă în evidenţierea detaliilor anatomice, dar şi depistarea litiazei căii biliare principale.
  • Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (ERCP): metoda de diagnostic de elecţie; prezintă avantajul tratamentului terapeutic în acelaşi timp. Această tehnică are şi anumite riscuri: pancreatită acută, hemoragie, infecţie.

O complicaţie veritabilă a litiazei căii biliare principale o reprezintă angiocolita (colangita): caracterizată prin inflamaţia pereţilor căii biliare principale.

Clinic apare triada lui Charcot: durerea tipică, icter şi febră. Dacă la aceste trei simptome se adaugă şi alterarea stării de conştienţă şi şoc se obţine pentada lui Charcot prezentă în colangita obstructivă gravă.

Datele de laborator atestă: sindrom inflamator până la asocierea insuficienţei multiple de organ.

6. Ileusul biliar

Ileusul biliar reprezintă obstruarea (blocarea) lumenului intestinului subţire de către un calcul biliar rezultând reducerea sau orirea peristalticei intestinale (adică a mişcărilor intestinale).

Calculul biliar pătruns la nivelul intestinului subţire prin intermediul unei fisule colecisto-duodenale sau colecisto-enterice trebuie sa fie de dimensiuni mari – minim 3 centimetri diametru. Intestinul subţire scade în diametru; fiind mult mai subţire la nivelul ileonului faţă de duoden; obstrucţia realizându-se de cele mai multe ori la acest nivel. În general, pacienţii sunt vârstnici cu antecedente de suferinţă biliară veche.

Clinic, sunt prezente semnele de ocluzie: distensie abdominală, oprirea tranzitului pentru materii fecale şi gaze, dureri colicative abdominale, vărsături. Toate aceste semne se pot remite spontan dacă calculul biliar depăşeşte valva ileo-cecală şi ajunge în colon. Dacă este prezentă fistula bilio-enterică există un risc foarte mare de migrare a bacteriilor prezente în intestin la nivelul colecistului cu apariţia angiocolitei sau sepsisului.

Paraclinic:

  • Radiografia abdominală pe gol poate releva rareori prezenţa unui calcul radioopac la nivelul intestinului subţire. Semnul caracteristic este cel de ocluzie a intestinului subţire cu niveluri hidro-aerice de diametru redus, aşezate în scară din fosa iliacă dreaptă spre hipocondul stâng, fără niveluri caracteristice pe colon şi aerobilie.

 

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!