Intoxicația cu neuroleptice – diagnostic, tratament

      Medicamentele neuroleptice sunt substanţe antipsihotice, care reduc starea de agitaţie psihicã, confuzie, deziluzie, autism, delir, halucinaţii, reduc agresivitatea şi impulsivitatea la pacienţii cu psihoze. În doze mari, determinã instalarea somnolenţei sau a somnului fiziologic. Uneori sunt folosite pentru proprietăţile antiemetice, de control a sughiţului sau antimigrenos. Intoxicaţia cu neuroleptice, voluntară sau accidentală este relativ rare în populaţia generală, dar mult mai frecvente printre pacienţii cu afecţiuni psihiatrice (schizofrenia, mania, boala Alzheimer).

      Intoxicația cu neuroleptice are consecințele cele mai grave asupra sistemului cardiovascular și sistemului nervos central. Toate antipsihoticele tipice și atipice determină sedare, care se pronunță în caz de supradozaj și / sau intoxicație. Cele mai frecvente efecte cardiovasculare care apar după supradozajul atipic antipsihotic sunt tahicardia, hipotensiunea arterială ușoară și prelungirea intervalului QT. Alte sindroame clinice în caz de supradoză includ sindromul neuroleptic malign și delirul antimuscarinic. Este esențial să recunoaștem rapid un pacient otrăvit, care va dezvolta cardiotoxicitate sau convulsii. Deoarece, aceștia au scăzut nivelul de conștiență este necesar admiterea în clinica de Toxicologie sau în unitatea de terapie intensivă (ATI) a spitalului.

      Tratamentul supradozajului neuroleptic include îngrijirea suportivă a pacientului comatos, decontaminarea eficientă gastrointestinală cu cărbune activat, fluidele intravenoase și monitorizarea pe electrocardiogramă. Nu există antidoturi pentru aceste intoxicația cu neuroleptice, dar cel mai adesea se remit cu tratament suportiv. Cardiotoxicitatea în supradozajul antipsihotic se poate manifesta ca aritmie ventriculară, diferite grade de întârziere a conducerii sau hipotensiune arterială. Tratamentul primar al cardiotoxicității este alcalinizarea plasmei cu bicarbonat de sodiu și hiperventilație. Neurotoxicitatea se manifestă prin comă și convulsii. Tratamentul constă în intubare oro-traheală, hiperventilație și alcalinizare în plasmă.

      Mortalitatea este relativ rară în cazul supradozajului de medicamente antipsihotice. Cu toate acestea, dacă apare sindromul neuroleptic malign, rata mortalității poate ajunge până la 10 – 12%. Nu este neobișnuit ca pacienții să ia mai multe medicamente psihiatrice (de exemplu, litiu, antidepresive triciclice sau benzodiazepine) și asocierea acestor medicamente în caz de supradozaj adesea la rate mai mari de mortalitate. Deși medicamentele antipsihotice pot avea o minimă morbiditate și mortalitate la adulți, ingestia unei doze unice de către un copil poate fi letală. O incidență crescută a toxicității se observă la persoanele în vârstă. Aceasta poate fi legată de schimbări în metabolism sau interacțiuni datorate utilizării altor medicamente.

Neurolepticele – clasificare, efecte adverse

      Cum am spus mai sus, neurolepticele sunt clase de medicamente cu scopul de a diminua sau aboli manifestările psihotice (delir, halucinații), confuzia şi agitaţia psihomotorie. În practica medicală curentă, neurolepticele se mai găsesc sub denumirile de: antipsihotice, anxiolitice majore sau psiholeptice.

      Neurolepticele clasice (de generația I) sunt reprezentate de:

  • a) butirofenone: Haloperidol, Droperidol;
  • b) fenotiazine: Clorpromazina, Triflupromazina, Levomepromazina, Tioridazina, Trifluoperazină, Tioproperazină, Flufenazină, Perfenazină, Prometazină, etc.;
  • c) tioxantene: Chlorprotixene, Fupenthixol, Zuclopenthixol;
  • d) derivații de Rauwolfia: Rezerpina, Raubazina, Sirosingopina.
      Efectele adverse ale acestor tipuri de neuroleptice sunt:
  • anticolinergice: midriază cu vedere „în ceaţă”, uscăciunea mucoaselor, retenţie urinară, hipertermie, retenţie urinară, ileus paralitic.
  • extrapiramidale: tremurături, akatisia, catatonia, sindromul diskinetic tardiv, sindromul neuroleptic malign (hipertensiune arterială, comă, hipertermie);
  • convulsii – toate neurolepticele determină scăderea pragului convulsiv;
  • prelungirea intervalului QT;
  • hiperprolactinemie şi sindrom metabolic (cel mai frecvent asociat utilizării pe termen lung a Olanzapinei și Clozapinei, este asociat cu creșterea în greutate, diabet zaharat și boli cardiovasculare);
  • detresă respiratorie;
  • hipotermie;
  • sedare.

      Clorpromazina și Tioridazina au toxicitate maximă, în cadrul neurolepticelor. Unele efecte adverse ale supradozajului neuroleptic sunt cele mai frecvente la bărbați, în timp ce altele sunt cele mai frecvente la femei. De exemplu, dischinezia tardivă este cea mai frecventă la femeile în vârstă, în timp ce sindromul neuroleptic malign este cel mai frecvent la bărbați.

      Neurolepticele atipice (de generația II) sunt reprezentate de: Clozapina, Olanzapina, Risperidona, Ziprazidona, Aripiprazol. Neurolepticele atipice sunt aproape lipsite de efectele adverse de tip extrapiramidal (tremurături, akatisia, catatonia, sindromul diskinetic tardiv, sindromul neuroleptic malign). Caracterul atipic rezultă şi din faptul că, deşi acţionează ca antagonişti de Dopamină, majoritatea exercită şi o acţiune parţial agonistă dopaminergică ce permite o mobilitate afectivă superioară faţă de pacienţii trataţi cu neuroleptice clasice, la care afectivitatea (şi, mai ales, stările cu valoare afectivă pozitivă) lipseşte cu desăvârşire. Pacienţii impregnaţi cu neuroleptice clasice erau adesea asemănaţi cu roboţii (şi datorită mersului de tip extrapiramidal). Sub terapie cu neuroleptice atipice pacienţii îşi pot relua serviciul. Afirmaţia este adevărată pentru activităţile care nu necesită performanţă intelectuală sau coordonare înaltă.

Circumstanţe de apariţie a intoxicaţiei cu neuroleptice

      Doza toxică este apropiată de doza terapeutică, astfel încât pacienții trebuie să fie foarte atenți la momentul când și le administrează. Supradozajul cu medicamente antipsihotice este mai frecvent în rândul pacienților psihiatrici decât alți indivizi, deși ingestia neintenționată de către copii nu este mai puțin frecventă. Modalitățile de producere a intoxicației cu neuroleptice sunt:
  • tentativă de suicid;
  • ingestie accidentală, în exces, pe fondul unei stări confuzive, la pacienţii cu afecţiuni psihiatrice, aflaţi sub medicaţie cu aceste substanţe;
  • ingestia accidentală se poate produce la copii.

Cum se produce intoxicația cu neuroleptice?

      Proprietăţile neurolepticelor prezintă variaţii atât de la o substanţă la alta, cât şi de la un individ la altul. Acestea sunt absorbite pe cale digestivă (în 30 – 60 de minute), iar ulterior se leagă de proteinele plasmatice şi de membrane, acumulându-se în cantitate mare la nivelul SNC (sistemului nervos central) şi în alte ţesuturi bine vascularizate. Prezintă o metabolizare hepatică lentă, rezultând compuşi oxidaţi activi, care vor fi eliminaţi renal. Acţiunea la nivelul sistemului nervos central nu este identică pentru toate preparatele antipsihotice, dar în general, neurolepticele posedă în comun o serie de caracteristici clinice şi efecte toxice. Mecanismul de acţiune principal este reprezentat de antagonismul asupra neurotransmisiei dopaminergice centrale (la nivelul receptorilor D2).

      Efectele neurolepticelor în organism sunt:
  • efect antipsihotic (după 2 – 3 săptămâni de tratament);
  • efect sedativ, rapid instalat, dar uneori resimţit neplăcut; potenţează efectele altor deprimante centrale: anestezice, hipnotice, etc;
  • efect anti α1-adrenergic: hipotensiune arterială ortostatică, congestie nazală, întârzierea ejaculării;
  • efect anticolinergic: midriază, tahicardie, uscăciunea mucoaselor, constipaţie (ileus), retenţie urinară;
  • efect antivomitiv;
  • efect de inhibare a centrului termoreglator – hipotermia controlată cu neuroleptice şi asociaţii este utilă în cursul unor intervenţii chirurgicale;
  • tulburări extrapiramidale, prin alterarea raportului dintre transmisia colinergică şi cea dopaminergică: distonie, crize oculogire, torticolis, parkinsonism, acatisie; consecinţa blocării dopaminergice la nivelul ganglionilor bazali. Utilizarea cronică poate conduce la diskinezii tardive (complicaţie gravă);
  • efecte endocrine, consecinţa blocării dopaminergice la nivelul hipotalamusului: creşterea secreţiei de prolactină (tumefierea sânilor, ginecomastie, oligomenoree, tulburări sexuale la bărbaţi), scăderea secreţiei de somatotropină, scăderea secreţiei de catecolamine la stimularea prin stres;
  • efecte vegetative: depresie respiratorie, alungirea intervalului QT cu risc de tulburări de ritm (aritmii);
  • sindromul neuroleptic malign se caracterizeazã prin: rigiditate muscularã, hipertermie, alterarea cunoştinţei, diaforezã, paloare. Riscul vital este major!

Tabloul clinic în intoxicația cu neuroleptice

a) Anamneza – luată de la pacient sau anturaj, descoperirea ambalajelor goale de medicament;

b) Aspectul general al pacientului: facies congestiv, tegumente uscate, pacient hipoactiv (nivelul de conștiență este scăzut);

c) Tulburãri de conştienţă şi neuromotorii: somnolenţă, obnubilare până la comă, sau agitaţie, confuzie (semne anticolinergice); comă cu episoade agitaţie motorie, tremor, spasme musculare (semne extrapiramidale), rar convulsivă; tulburări neuromotorii – întotdeauna prezente, indiferent de tipul de neuroleptic, dar îmbrăcând diferite aspecte:
  • reacţii distonice acute: contracţii involuntare tonice ale limbii (protruzia sau devierea limbii), muşchilor mimicii, muşchilor extrinseci ai globilor oculari (crize oculogire), torticolis şi opistotonus, rar cu participarea musculaturii faringiene şi laringiene. Aceste fenomene sunt mai importante în intoxicaţiile cu Haloperidol sau Flufenazină. Sunt pasagere, răspund prompt la anticolinergicele antiparkinsoniene, dar pot recidiva în următoarele zile. Apar mai frecvent la pacienţii tineri.
  • acatisia: apare în aproximativ 20% din intoxicaţii. Se manifestă prin nelinişte motorie, cu tendinţă de mişcare continuă.
  • parkinsonism: tremor, rigiditate musculară, bradikinezie. Mai frecvent la bătrâni şi femei. Cedează la medicaţia anticolinergică.
  • diskineziile tardive reprezintă o eventualitate gravă a tratamentului cronic (peste 24 de luni) în doze mari cu neuroleptice, sau a intoxicaţiilor majore, fiind de cele mai multe ori ireversibile. Se manifestă prin mişcări involuntare, repetitive ale buzelor, limbii (mişcări de mestecare, grimase), membrelor (tulburări hiperkinetice coreo – atetozice) şi orbicularului pleoapelor (mişcări rapide de clipit). Apar în special la femei în vârstă.

d) tulburări cardio-vasculare: hipotensiune arterială, în special ortostatică, aritmii, rar sincopă. Fenotiazinele prelungesc intervalul QT inducând tahicardii ventriculare tip torsada vârfurilor sau pot alungi intervalul PR şi QRS determinând apariția blocurilor atrio-ventriculare. Hipotensiunea arterială accentuată şi prelungită determină tahicardie reflexă. Alfa – blocada fenotiazinelor determină priapism.

e) tulburări respiratorii: depresie respiratorie, rar edem pulmonar sau sindrom de detresă respiratorie a adultului.

f) tulburări gastrointestinale şi urinare: ileus, retenţie de urină (semne anticolinergice).

g) hipotermie de cauză centrală.

h) tulburări cutanate: fotosensibilitate în intoxicaţiile cu fenotiazine.

Particularităţi clinice pentru unele neuroleptice

Fenotiazinele:
Clorpromazina (Largactil, Clordelazin, Plegomazin)
  • doza toxicã = 1,5 g
  • doza letalã = 3 g
  • semne generale: greţuri, ameţeli, tulburãri vizuale;
  • semne neurologice: obnubilare, delir, confuzie; spasme musculare, mişcãri distonice, crize oculogire, convulsii; parkinsonism (hipertonie, diskinezii); coma hipotonică cu reflexe păstrate, dar cu mici perioade de agitaţie motorie, tremor, spasme musculare (semne extrapiramidale). Rar convulsii clonice; hipotermie; mioză;
  • semne cardio – respiratorii: hipotensiune arterială pânã la colaps cardiovascular, tahicardie reflexă; hipoventilaţie (respiraţie superficialã frecventã, stertoroasã).
Levomepromazina
  • doza letalã = 2 g
  • coma se instaleazã mai rapid, iar complicaţiile respiratorii, termice şi mai ales cardiovasculare sunt mai frecvente.
Prometazină (Romergan)
      Intoxicaţiile cu Romergan parcurg 3 stadii:
  • sindrom de excitaţie cu convulsii generalizate, midriazã, respiraţie amplã, stertoroasã.
  • tulburãri psihice: confuzie, delir, halucinaţii, agitaţie (diagnostic diferențial cu intoxicația cu Atropină).
  • comã însoţitã de tremurãturi musculare izolate.
Tioproperazină (Majeptil)
  • colaps cardiovascular grav, depresie respiratorie importantã.
Alcaloizii din Rauwolfia:
Rezerpina
  • doza toxică – semnele clinice de intoxicaţie pot apãrea la doze imprevizibile.
  • dozele mici şi medii pot determina: greţuri, diaree, sialoree; miozã; somnolenţã; accese hipertonice; hipotensiune arterială;
  • dozele mari pot determina: confuzie; comă de lungă durată, dar superficială (pacientul poate fi trezit la stimuli intenşi sau chiar liminari), absenţa comei nu este un semn de mai micã gravitate !!; tulburãri cardiovasculare: iniţial hipertensiune arterială, apoi hipotensiune arterială importantã (rar şoc); bradicardie; vasodilataţie perifericã (congestia conjunctivelor şi a feţei, uneori eritem generalizat).

Investigații paraclinice în intoxicaţia cu neuroleptice

I) Detecţia calitativă sau cantitativă a neurolepticelor în ser şi urină

      Examenul toxicologic cantitativ este puţin util, pentru că nivelul seric al neurolepticelor nu se corelează cu severitatea clinică şi prognosticul intoxicaţiei). Alcoolemia şi alte dozări toxicologice sunt importante atât pentru diagnosticul diferenţial cât şi pentru aprecierea co-ingestiei de droguri.

II) Electrocardiograma

      Aceasta evidenţiază alungirea intervalului QT, blocuri atrio-ventriculare, aritmii. Monitorizarea electrocardiogramei trebuie menţinută cel puţin în primele 6 ore de la ingestie (tulburările electrocardiografice apar în general în acest interval), dar obligatoriu continuă în condiţiile co-ingestiei de antidepresive triciclice.

III) Explorări biochimice

      Aceste investigații se fac pentru o evaluare a afectării multisistemice și au importanţă în conducerea tratamentului şi diferenţierea toxicităţii neuroleptice de alte tulburări metabolice: glicemie, electroliţi, uree, acid uric, hemoleucogramă, clearance de creatinină, teste hepatice, mioglobinurie, creatinfosfokinaza, teste de coagulare. Creatinfosfokinaza masiv crescută, hiperpotasemia şi hiperuricemia sunt urmarea contracţiilor musculare prelungite şi intense. Mioglobinuria severă este reflectată de urina închisă la culoare (brun închis) şi determină insuficienţă renală acută. Insuficiența hepatică acută precipitată de hipertermia severă este cuantificată biochimic prin creşterea importantă a enzimelor hepatice: aminotransferaze, lactat-dehidrogenaza, fosfataza alcalină. Testele de coagulare, în caz de sindrom neuroleptic malign documentează coagulopatia de consum sau coagularea intravasculară diseminată (CID) (detalii aici).

IV) Radiografia toracică

      Aceasta este necesară dacă depresia respiratorie este marcată sau pacientul este comatos, pentru a evalua o eventuală aspiraţie traheo-bronşică.

V) Radiografia abdominală pe gol

      Aceasta poate fi utilă uneori (în primele ore, înainte de administrarea cărbunelui activat) în intoxicaţia cu fenotiazine (radioopace), pentru confirmarea diagnostică şi aprecierea dozei ingerate.

VI) Determinarea gazelor sangvine şi pulsoximetrie

      Acestea se fac în caz de depresie respiratorie majoră sau comă, pentru cuantificarea hipoxiei şi acidozei metabolice.

VII) Alte investigații

      În situaţii de diagnostic dificil, pentru excluderea unor patologii cu prezentare asemănătoare se pot efectua CT (computer tomografie) cerebrală fără contrast (pacient comatos), puncţie lombară (pentru o meningită) sau dozarea hormonilor tiroidieni (pentru o tireotoxicoză).

Diagnosticul diferenţial în intoxicația cu neuroleptice

      Odată stabilit diagnosticul de certitudine de intoxicație cu neuroleptice, este important de făcut diagnosticul diferențial. Acesta include următoarele boli:

  • delirium tremens;
  • status epilepticus;
  • meningită, encefalită;
  • rabdomioliză de altă cauză;
  • tireotoxicoză;
  • șoc termic de cauze ambientale;
  • intoxicaţii medicamentoase cu: antihistaminice, săruri de litiu, antidepresive triciclice, barbiturice, salicilaţi.

Complicaţii în intoxicația cu neuroleptice

  • sechele neurologice şi / sau cardiace;
  • sindrom Mendelson – pneumonie de aspiraţie cu pronostic infaust;
  • rabdomioliză şi insuficienţă renală acută;
  • insuficiență hepatică acută;
  • aritmii cardiace severe de tipul torsada vârfurilor, blocul atrioventricular de grad II, III;
  • colaps cardiovascular;
  • insuficiență respiratorie acută până la stop respirator;
  • coagulare intravasculară diseminată;
  • comă prelungită şi deces.

Evoluţie și prognostic în  intoxicația cu neuroleptice

      Marea majoritate a pacienţilor intoxicaţi cu neuroleptice şi trataţi corespunzător evoluează favorabil, fără sechele, la restitutio ad integrum. Pacienţii care rămân sau devin asimptomatici pentru cel puţin 6 ore pot fi externaţi, după un consult psihiatric prealabil. Parkinsonismul, acatisia şi distonia dispar de obicei după remiterea episodului acut. Diskineziile tardive sunt în general permanente.

      Riscul de deces este crescut în cazul:

  • apariţiei sindromului neuroleptic malign (20 – 30 %);
  • co-ingestiei de alte medicamente deprimante ale sistemului nervos central (litiu, antidepresive triciclice, barbiturice);
  • la copii sub 10 ani;
  • în cazul aritmiilor ventriculare susţinute sau blocurilor severe şi hipotensiune arterială prelungită.

Tratamentul în intoxicația cu neuroleptice

I) Susţinerea funcţiilor organismului şi favorizarea eliminării toxicului

A) În pre-spital:
  • transportul cât mai rapid la spital datorită riscului vital important al intoxicaţiei cu neuroleptice;
  • determinare rapidă a glicemiei;
  • acces venos periferic şi perfuzie cu ser fiziologic – de anticipare a hipotensiunii arteriale;
  • oxigenoterapie pe mascã și / sau dezobstrucţie oro-faringianã;
  • intubaţie oro-traheală şi ventilaţie mecanică dacă pacientul prezintă: stare precomatoasă sau comatoasă, bradipnee severă sau semne de hipertensiune intracraniană;
  • monitorizare cardio-vasculară: electrocardiogramă, frecvență cardiacă, puls, tensiune arterială;
  • termometrizare;
  • Diazepam 5 – 10 mg intravenos (în caz de convulsii);
  • cărbune activat 1 g / kg corp, dacă este posibil (favorizează eliminarea toxicului din organism).
B) În spital – Clinica de Toxicologie sau ATI (terapie intensivă):
  • se continuă sau se iniţiază măsurile suportive şi de monitorizare din pre-spital;
  • reluarea anamnezei şi a examinării clinice în detaliu;
  • NU EXISTĂ tratament specific (antidot) pentru intoxicația cu neuroleptice !!
  • măsuri de decontaminare şi eliminare a toxicului:

a) spălătura gastrică – de preferat în prima oră post-ingestie, dar datorită proprietăţilor anticolinergice ale neurolepticelor, care deprimă motilitatea digestivă şi deci evacuarea gastrică, spălătura gastrică este necesar a fi efectuată în primele 4 h post-ingestie;

b) cărbune activat – metoda de preferat: în primele 4 – 6 ore după ingestie, sau pacient simptomatic; doza este de 1 g / kg corp (aproximativ 50 – 80 g), eventual repetare cu 0,5 g / kg corp.

c) siropul de Ipeca – nu este recomandat pentru că neurolepticele posedă efect antiemetic;

d) diurezã osmotică cu Manitol 10% şi Glucoză 10% în părţi egale (+ Furosemid 1 – 2 fiole în caz de oligurie şi 1,5 g clorură de potasiu la fiecare 500 ml flacon de perfuzie); se va administra zilnic un volum egal cu diureza + 800 ml.

e) hemodializa sau hemoperfuzia – nu sunt indicate.

  • trofice cerebrale: vitamine B1, B6 3 – 6 fiole pe zi.

II) Tratamentul complicațiilor – secţia de terapie intensive

1) În caz de hipotensiune arterială:
  • se va administra ser fiziologic 2000 – 3000 ml perfuzie intravenos;
2) În caz de semne de detresă vitală (insuficienţã respiratorie acută, colaps cardiovascular, şoc, comă < 7 pe scala Glasgow):
  • intubaţie oro-traheală și ventilaţie mecanică.
  • medicamente vasopresoare: Noradrenalina este de preferat Adrenalinei sau Dopaminei care pot duce la apariția hipotensiunii arteriale, pentru că alfa blocada determinată de neuroleptice permite efectul beta agonist ne-antagonizat, vasodilatator al acestor medicamente. Noradrenalina în perfuzie, intravenos 2 – 12 µg pe minut, după corecţia volemică.
3) Tratamentul torsadei vârfurilor:
  • sulfat de magneziu în bolus 2 g în 3 – 5 minute; se repetă bolusul de 2 g în caz de răspuns parţial după 10 – 15 minute; perfuzie 2 – 10 mg pe minut dacă torsada vârsurilor a încetat, dar extrasistolele ventriculare sunt încă prezente;
  • pacing sau Isoproterenol dacă torsada continuă.
4) Tratamentul convulsiilor:
  • Diazepam 5 – 10 mg intravenos;
  • Fenobarbital 15 – 20 mg / kg corp intravenos;
  • Midazolam 0,5 – 4 mg intravenos;
  • Diazepamul este de preferat datorită efectului rapid şi de scurtă durată, dar toate medicamentele pot agrava hipotensiunea arterială şi depresia respiratorie.
5) Tratamentul hipertermiei din cadrul sindromului neuroleptic malign:
  • împachetãri;
  • reechilibrare hidro-electroliticã;
  • prevenirea convulsiilor;
  • Dantrolene (Dantrium) 2,5 mg / kg corp intravenos, cu repetare la 6 ore pentru întreţinere, maxim 10 mg / kg corp. Majoritatea pacienţilor răspund la 400 mg pe zi. Favorizează pătrunderea calciului în reticulul sarcoplasmic, inducând relaxarea musculară. Poate determina hepatotoxicitate, depresie respiratorie şi fotosensibilitate.
  • Bromocriptina (Parlodel) 2,5 – 15 mg per os sau Amantadina. Agonist puternic al receptorilor dopaminici D2, în special de la nivelul corpului striat. Efect de anulare a blocadei dopaminergice exercitate de neuroleptice, dar acţionează lent, la câteva zile de la administrare.
  • Apormorfina.
6) Tratamentul leziunilor asociate: venesecţii, fracturi, echimoze, plăgi profunde, etc.
7) Consult psihiatric – obligatoriu în caz de tentativă de suicid.

Sindromul neuroleptic malign – cea mai gravă reacție adversă la neuroleptice

      Sindromul neuroleptic malign este o patologie gravă, cu mortalitate ridicată, datorată modificărilor induse de medicamentele neuroleptice în activitatea dopaminergică centrală. Diagnosticul de sindrom neuroleptic malign include următoarele elemente: febră, rigiditate musculară, alterarea statusului mental și tulburări vegetative. Sindromul neuroleptic malign reprezintă o urgenţă de natură toxicologică, iar nediagnosticarea poate fi fatală.

      Sindromul neuroleptic malign este o boală rară, cu o incidență ce variază de la 0,02 la 12% din pacienții tratați sau intoxicați cu neuroleptice. Raportul bărbaţi / femei în incidenţa sindromului neuroleptic malign este de 2 la 1, fără a exista o vârstă predilectă.

      Toate substanţele neuroleptice tipice (Clorpromazina, Tioridazina, Levomepromazina) sau atipice (Proclorperazina, Prometazina, Clozapina, etc) pot induce sindromul neuroleptic malign. Neurolepticele puternice (de tipul Haloperidolului sau Flufenazina) sunt mai frecvent asociate cu sindromul neuroleptic malign. Şi alte substanţe cu proprietăţi blocante dopaminergice, de tipul Metoclopramid sau săruri de Litiu pot produce apariția sindromului neuroleptic malign.

      Factori de risc pentru apariţia sindromului neuroleptic malign sunt următorii:
  • creşterea temperaturii ambientale;
  • stări de deshidratare;
  • agitaţie sau catatonie;
  • iniţiere în doze mari a tratamentului neuroleptic;
  • stoparea bruscă a medicaţiei antiparkinsoniene (Levo-Dopa);
  • istoric de sindrom neuroleptic malign;
  • utilizare concomitentă de medicaţie predispozantă: săruri de litiu, medicamente cu acțiune anticolinergică.
Diagnosticul de sindrom neuroleptic malign

      Date anamnestice – tentativă de suicid, iniţierea tratamentului neuroleptic sau creşterea dozei. Apariţia sindromului neuroleptic malign se produce în câteva ore în caz de intoxicaţii, dar poate avea o latenţă de 4 – 14 zile după iniţierea tratamentului neuroleptic (în 90% din cazuri apare în primele 10 zile).

      Investigațiile de laborator indică următoarele modificări: examenul toxicologic seric şi urinar, creatinfosfokinaza serică crescută (peste 3 ori față de valorile normale), leucocitoză, acidoză metabolică, mioglobinurie, creşterea ureei serice şi a creatinemiei, transaminaze serice crescute, teste de coagulare (timpul de protrombină, timpul parţial de tromboplastină activată, numărul de trombocite, fibrinogenemia) care atestă o coagulopatie de consum sau coagulare intravasculară diseminată.

      Criteriile pentru diagnosticul sindromului neuroleptic malign sunt următoarele:

1) tratament cu substanţe neuroleptice: în ultimele 7 zile pentru agenţii orali; în ultimele 2 – 4 săptămâni, pentru formele retard.

2) febră ≥ 38°C (poate avea debut întârziat)

3) rigiditate musculară

4) 5 sau mai multe din următoarele modificări patologice: modificări ale statusului mental; tahicardie; hipertensiune arterială sau hipotensiune arterială; tahipnee sau hipoxie; diaforeză (transpiraţii excesive) sau sialoree; tremor; incontinenţă sfincteriană; creatin – fosfokinaza crescută sau mioglobinurie; leucocitoză; acidoză metabolică;

5) excluderea altor afecţiuni sistemice sau neuro-psihiatrice induse de medicamente sau droguri.

      Complicaţiile sindromului neuroleptic malign sunt următoarele:

  • rabdomioliză;
  • pneumonie de aspiraţie;
  • insuficiență hepatică;
  • insuficienţă renală acută;
  • insuficiență respiratorie acută;
  • aritmii;
  • coagulare intravasculară diseminată;
  • status epilepticus;
  • deces prin insuficienţă respiratorie, colaps cardiovascular, insuficienţă renală acută (mioglobinurie), aritmii sau coagulare intravasculară diseminată.

      Cea mai importantă măsură de tratament în cadrul sindromului neuroleptic malign este stoparea medicației neuroleptice. În cele mai multe din cazuri, simptomatologia va dispărea în aproximativ 1 – 2 săptămâni. Dacă vorbim de sindrom neuroleptic malign indus de injecțiile cu neuroleptice cu acțiune lungă simptomatologia va dispărea în aproximativ 1 an. Sindromul neuroleptic malign nu are tratament specific, ci doar tratament de susținere (împachetările și antitermicele, reechilibrare hidro-electrolitică, prevenirea convulsiilor). În unele cazuri, s-a folosit terapia electroconvulsivă ca metodă de tratament pentru sindromul neuroleptic malign, cu o eficiență redusă și complicații severe, mai ales la nivel cardiovascular (fibrilația ventriculare, stopul cardiac, deces).

Bibliografie
  • Cobaugh J., Atypical antipsychotic medication poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management (2007, December) Clinical Toxicology. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18163235
  • Rasimas J., Adverse Effects and Toxicity of the Atypical Antipsychotics: What is Important for the Pediatric Emergency Medicine Practitioner (2012, December) Clinical Pediatric Emergency Medicine. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3587131/
  • Levine M., Overdose of atypical antipsychotics: clinical presentation, mechanisms of toxicity and management (2012, September) CNS Drugs. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22668123
  • Hoppe J., A systematic review of cardiovascular effects following atypical antipsychotic medication overdose (2009, June) American Journal of Emergency Medicine. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2759317/
  • Neuroleptic Medications: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459150/
  • Neuroleptic Malignant Syndrome – a review: https://ps.psychiatryonline.org/doi/full/10.1176/ps.49.9.1163
  • Neuroleptic Agent Toxicity: https://emedicine.medscape.com/article/815881-overview
  • Psychiatric drug overdose, Antidepressant overdose, antipsychotic overdose, neuroleptic overdose: https://www.cancertherapyadvisor.com/critical-care-medicine/psychiatric-drug-overdose-antidepressant-overdose-antipsychotic-overdose-neuroleptic-overdose/article/586593/
  • First generation (Typical) antipsychotic medication poisoning: https://www.uptodate.com/contents/first-generation-typical-antipsychotic-medication-poisoning
  • Second generation (atypical) antipsychotic medication poisoning: https://www.uptodate.com/contents/second-generation-atypical-antipsychotic-medication-poisoning
  • Popa G., Vademecum de urgenţe medicale, ediţia a III-a, editura Polirom, Iaşi, 1996.
  • Voicu V., Toxicologie clinică, editura Albatros, Bucureşti, 1997
  • Sorodoc L., Compendiu de toxicologie practica pentru studenti, editura pim, Iasi, 2009.

Suntem pe social media

Like us!