Intoleranţa la proteinele din laptele de vacă: ce este, cum o tratăm

      Intoleranţa la proteinele din laptele de vacă se defineşte ca un ansamblu de simptome digestive şi extradigestive care traduc hipersensibilizarea de tip imuno – alergic a organismului la proteinele din laptele de vacă. Intoleranţa la proteinele din laptele de vacă apare în perioada de sugar, predominant în primul trimestru de viaţă (95% din cazuri), cu o incidenţă variabilă, în diferite statistici, între 0,5 – 8%.

Care sunt cauzele în intoleranţa la proteinele din laptele de vacă?

      Intoleranţa la proteinele din laptele de vacă reprezintă rezultanta acţiunii a două categorii de factori etiologici: declanşanţi şi favorizanţi.

      Factorii declanşanţi sunt proteinele din laptele de vacă: β-lactoglobulina, considerată a avea cea mai mare capacitate alergizantă; cazeina; α-lactalbumina; serum-globulina bovină şi albumina, antigene alimentare, cu structură străină organismului.

      Factorii favorizanţi, sunt reprezentaţi de un factor local şi un factor general.

  • Factorul local – constă în alterarea morfo-funcţională a triplei bariere digestive, care apără organismul de pătrunderea antigenelor străine: epiteliul digestiv (bariera anatomică); stratul de mucus (bariera secretorie) şi imunglobulina A secretorie (bariera imunologică). Alterarea morfofuncţională a barierei digestive o face permeabilă pentru antigene străine, permiţând pasajul proteinelor din laptele de vacă. Acest fapt explică de ce la multe cazuri, sensibilizarea la proteinele din laptele de vacă se produce după o enterocolită acută infecţioasă. La nou – născut, intervenţia acestui factor local nu este necesară, imaturitatea „fiziologică” a proceselor de apărare la nivelul tubului digestiv, fiind responsabilă de pasajul antigenelor străine din lumenul intestinal în peretele acestuia.
  • Factorul general – constă într-o predispoziţie cu caracter genetic pentru boli realizate prin mecanism imuno – alergic, argumentată de antecedentele familiale încărcate în acest sens. Această predispoziţie ar putea fi transmisă autozomal dominant sau plurigenic.

Cum apare intoleranța la proteinele din laptele de vacă?

      Mecanismul patogenic în intoleranța la proteinele din laptele de vacă recunoaşte trei etape: pătrunderea antigenelor străine în mucoasa intestinală; răspunsul imunologic local şi general şi apariţia consecinţelor clinice ale acestui răspuns (constituirea tabloului clinic).

      În mod fiziologic, prin mucoasa intestinală nu pătrund proteinele alimentare, ci componentele acestora: aminoacizii (rezultaţi din digestia proteinelor) şi eventual, dipeptide sau tripeptide, substanţe care sunt apoi utilizate de organism pentru sinteza de proteine specifice acestuia , conform informaţiei genetice proprii.

      În intoleranţa la proteinele din laptele de vacă, proteinele din laptele de vacă pătrund prin mucoasa intestinală, ca atare, nescindate, fie secundar alterării integrităţii mucoasei intestinale, fie ca rezultat al imaturităţii funcţionale a acestei „bariere”, considerată a fi „fiziologică” la nou – născut. Răspunsul mucoasei faţă de antigenele străine poate fi de toleranţă sau un răspuns imuno – alergic, prin hipersensibilizare. O serie de date clinice şi experimentale indică intervenţia în intoleranţa la proteinele din laptele de vacă a trei tipuri de răspuns imuno – alergic (conform clasificării lui Coombs şi Gell): tipul I, III şi IV.

  • Tipul I – constă în răspuns imediat, mediat prin anticorpi de tip imunoglobuline E, cu degranulare mastocitară şi eliberare de histamină şi cu apariţia de: edem al mucoasei gastrice şi intestinale, hemoragii locale şi exsudaţie endo-intestinală de apă şi proteine, hiperperistaltism.
  • Tipul III – reprezintă răspunsul mediat prin formare de complexe imune: complexele imune se pot forma şi la subiecţii sănătoşi, dar în acest caz, conţin proteine alimentare, imunoglobuline A şi imunoglobuline G. La pacienţii cu intoleranţă la proteinele din laptele de vacă, aceste complexe se formează în cantitate foarte mare şi „conţin şi imunoglobuline E. Mecanismul prin care complexele imune determină suferinţa intestinală nu este clar.
  • Tipul IV – mediat celular, este responsabil de reacţia de hipersensibilizare întârziată (prezent în formele de intoleranţă la proteinele din laptele de vacă caracterizate prin debutul tardiv al simptomatologiei clinice).

      Adesea, la un acelaşi caz, se asociază diferite tipuri de răspuns.

      Examenul anatomo – patologic al mucoasei jejunale (fragment obţinut prin biopsie intestinală) arată leziuni asemănătoare celor din enteropatia indusă de gluten (boala celiacă):

  • atrofie vilozitară, cu reducerea grosimii totale a mucoasei;
  • reducerea în înălţime a celulelor epiteliale (enterocitelor);
  • număr crescut de limfocite intraepitelial;
  • infiltrat limfo-plasmocitar şi cu eozinofile în lamina propria; la aproximativ 50% din pacienţi, s-a decelat un număr crescut de plasmocite secretante de imunoglobuline E.

      Spre deosebire de enteropatia indusă de gluten, aceste leziuni pot fi mai puţin severe şi cu localizare parcelară.

Tabloul clinic în intoleranța la proteinele din laptele de vacă

      Antecedentele acestor pacienţi (atât cele familiale, cât şi cele personale – pentru sugarii mai mari) sunt pozitive pentru boli realizate prin mecanism imuno – alergic. Oglindind tipul de răspuns imuno – alergic diferit la diferiţii subiecţi (tip I, III, IV), intervalul între introducerea laptelui de vacă în alimentaţie şi apariţia manifestărilor clinice, este variabil, datele existente arătând:

  • debut după 3 zile (la 28% din cazuri);
  • debut între 4 – 7 zile (la 14% din cazuri);
  • debut între 1 – 4 săptămâni (la 28% din cazuri);
  • debut între 1 – 3 luni (la 5% din cazuri).
      Rezultă că debutul are loc pentru majoritatea cazurilor la sugarul din primul trimestru de viaţă. Debutul poate să fie precedat de o enterocolită acută, care determină alterarea integrităţii barierei digestive (factor favorizant) sau nu (la nou – născut, cel mai adesea, acest element lipseşte). Simptomele în intoleranța la proteinele din laptele de vacă pot fi grupate în 4 sindroame: diareic, alergic, carenţial şi hepatomegalic.
  • Sindromul diareic – se poate prezenta în două feluri: a) scaune frecvente, apoase, cu conţinut de mucus şi posibil cu striuri sanguine, eliminate exploziv, îndeosebi postprandial şi b) scaune păstos – apoase, abundente, steatoreice. Diareea se însoţeşte de: colici, meteorism abdominal, vărsături. Se asociază intoleranţa la dizaharide şi la gluten.
  • Sindromul alergic – include simptome: a) cutanate: erupţii maculo-papuloase, pruriginoase, pasagere; edem al feţei; edem peribucal (ia nivelul zonelor de contact cu laptele de vacă); b) respiratorii: coriză, tuse spastică; c) neurologice: anxietate, agitaţie sau chiar d) şoc anafilactic.
  • Sindromul carenţial – constă în: sistarea creşterii (curbă ponderală staţionară sau chiar descendentă, cu constituirea distrofiei); anemie feriprivă (secundară hemoragiilor digestive evidente sau oculte) şi edeme hipoproteinemice.
  • Sindromul hepatomegalic – oglindeşte steatoza hepatică secundară mainutriţiei cronice. Apare inconstant; se poate însoţi de sindrom hemoragipar, prin deficitul de sinteză hepatică al factorilor complexului protrombinic.

      Din punct de vedere cronologic, în intoleranța la proteinele din laptele de vacă se disting trei etape: consum de lapte; timp de latenţă (variabil în funcţie de tipul de răspuns imuno – alergic) şi apariţia manifestărilor clinice.      

Forme clinice în intoleranța la proteinele din laptele de vacă

      În funcţie de durata timpului de latenţă şi de simptomele predominante, în intoleranța la proteinele din laptele de vacă au fost descrise numeroase forme clinice. În funcţie de timpul de latenţă, pacienţii cu intoleranță la proteinele din laptele de vacă pot fi împărţiţi în trei grupuri:

  • grupul I (imediat reactivi; pacienţi atopici cu anafilaxie, eczemă, urticarie): simptomele survin la scurt timp (< 45 minute) după ingestia unei cantităţi mici de lapte;
  • grupul II (intermediar reactivi): simptomele (vărsături şi diaree) apar ia câteva ore de la ingestia unei cantităţi ceva mai mari de lapte;
  • grupul III (tardiv reactivi): simptomele (eczemă, bronşită, diaree sau o asociere a acestora) apar la 24 – 72 ore de la ingestia unei cantităţi de lapte, corespunzătoare necesităţilor vârstei respective.

      În funcţie de simptomele predominante, există forme: digestive, respiratorii, cutanată, neurologică şi forma cu anafilaxie acută.

a) Formele digestive sunt: enteropatia indusă de laptele de vacă, colita indusă de laptele de vacă, enteropatia exsudativă şi alte forme.

      Enteropatia indusă de laptele de vacă se caracterizează prin diaree persistentă, vărsături şi sindrom carenţial sever, cu “falimentul” creşterii. Biopsia jejunală arată prezenţa atrofiei vilozitare. În cadrul acestei forme, se pot evidenţia două tipuri de enteropatie:

  • însoţită de manifestări clinice de hipersensibilitate imediată: apariţia diareei şi a unor simptome alergice, cel mai adesea, cutanate, după un timp de latenţă de 1 – 2 ore de la alimentaţia cu lapte de vacă şi
  • cu hipersensibilitate întârziată (timp de latenţă de zile – săptămâni), tip de enteropatie a cărei evoluţie este foarte asemănătoare cu a enteropatiei indusă de gluten şi al cărui diagnostic este de obicei dificil; constatarea, la aceşti pacienţi a prezenţei unor simptome alergice sau a prezenţei de mucus în scaun şi a hemoragiei digestive oculte (reacţie Gregersen pozitivă) reprezintă constatări preţioase pentru încadrarea enteropatiei ca intoleranță la proteinele din laptele de vacă

      Colita indusă de laptele de vacă se caracterizează prin prezenţa în scaun. a produselor patologice: mucus şi sânge. Există posibilitatea ca această formă clinică de intoleranță la proteinele din laptele de vacă să fie constatată, aparent paradoxal, la sugari alimentaţi exclusiv natural; dispariţia bolii după excluderea laptelui de vacă din alimentaţia mamei confirmă însă această etiologie. În prezenţa unei cantităţi crescute de sânge în scaun, această formă clinică este diagnosticată ca şi colită acută hemoragică.

      Enteropatia exsudativă evoluează cu pierderi crescute de proteine (provenite din peretele intestinal, secundar procesului de exsudaţie endo-intestinală), având ca şi consecinţă hipoproteinemia cu posibilitatea de apariţie a edemelor hipoproteinemice.

Alte forme digestive descrise sunt: gastro-duodenita cu hemoragie digestivă ocultă şi enteropatia eozinofilică.  Există opinii după care enterocolita necrozantă ar fi, de asemenea, o formă clinică de intoleranță la proteinele din laptele de vacă.

b) Forme respiratorii

      În acest grup, sunt incluse: sindromul Heiner, rinita cronică (prezentă la 30% dintre sugarii cu intoleranță la proteinele din laptele de vacă) şi posibil – astmul bronşic (intoleranța la proteinele din laptele de vacă fiind admisă ca şi cauză excepţională de astm bronşic la copil). Studiile existente arată că o treime din sugarii cu intoleranță la proteinele din laptele de vacă prezintă diferite simptome respiratorii, care se vindecă după excluderea laptelui de vacă din alimentaţie.

      Sindromul Heiner asociază: a) simptome respiratorii (tusea, coriza, infecţiile respiratorii recidivante, rinite, otite, bronşite, pneumonii); b) simptome digestive (diaree) şi c) un sindrom carenţial, dominat de deficitul somatic.

c) Forma cutanată evoluează cu urticarie, dermatită atopică şi angioedem.

d) Forma renală: sindrom nefrotic, provocat de intoleranța la proteinele din laptele de vacă.

e) Forma neurologică

      Se caracterizează prin letargie, iritabilitate sau agitaţie şi insomnie persistentă.

f) Forma cu anafilaxie acută

      Apare, din fericire, rar, la sugarul mic. Debutul este brutal după câteva minute de la ingestia laptelui: copilul devine palid, hipoton, transpirat, cu extremităţile reci, intrând rapid în stare de şoc anafilactic; apar concomitent, ia majoritatea cazurilor – urticaria şi angioedemul.

Investigații paraclinice în intoleranța la proteinele din laptele de vacă

      Explorările diagnostice efectuate în intoleranța la proteinele din laptele de vacă sunt numeroase, dar în majoritate nespecifice şi / sau cu valoare diagnostică discutabilă. Pot fi grupate în următoarele categorii: coprologice, de absorbţie şi digestie, anatomo – patologic, hematologice şi imunologice.

1) Testele coprologice
  • examenul microscopic al scaunului (pentru digestie): indică prezenţa resturilor din toate sectoarele alimentare, posibil cu predominanţa grăsimilor (steatoree);
  • pH-ul scaunului: este variabil, putând fi acid la cazurile cu carenţă de lactază (secundară, de obicei, atrofiei vilozitare);
  • reacţia Gregersen: poate fi pozitivă.
2) Testele de absorbţie şi digestie

      Dintre acestea se utilizează, preferenţial – testul de încărcare cu D-xiloză sau cu glucoză, pentru studiul absorbţiei şi cel de încărcare cu lactoză pentru digestie; ambele teste sunt, de obicei, modificate patologic. Ca o consecinţă a malabsorbţiei intestinale ca şi a exsudaţiei endo-luminale de proteine, proteinemia totală şi albuminemia prezintă valori reduse.

3) Examenul anatomo – patologic

      Examenul anatomo – patologic se poate efectua din mucoasa jejunală sau / şi rectală (obţinută prin biopsie intestinală). Modificările mucoasei jejunale le-am menționat deja, când am vorbit despre cele trei tipuri de intoleranță la proteinele din laptele de vacă

      La nivelul mucoasei rectale, se întâlnesc diferite leziuni (edem, leziuni hemoragice, infiltrat limfo-plasmo-eozinofilic în lamina propria). Faptul că aceste leziuni apar în mod constant şi că biopsia de mucoasă rectală este mult mai uşor de efectuat (mai puţin invazivă pentru pacienţi) a făcut ca biopsiei rectale iterative (iniţial, după 6 – 8 săptămâni de excludere a proteinelor din laptele de vacă din alimentaţie şi la 24 ore de la reintroducerea lor – test de provocare) să i se acorde o importanţă diagnostică deosebită, în ultimul timp.

4) Testele hematologice

      Acestea constau în examen hematologic periferic. Se constată: eozinofilie (la > 50% dintre pacienţi), care oglindeşte mecanismul imuno – alergic al bolii şi anemie hipocromă; dozarea side’remiei şi a feritinei serice permite precizarea formei hiposideremice feriprive de anemie.

5) Testele imunologice

      Sunt inconstant pozitive. Cea mai mare valoare diagnostică se atribuie creşterii imunoglobulinelor E (totale şi mai ales specifice pentru proteinele din laptele de vacă) şi această modificare este însă inconstantă, imunoglobulinele E (totale şi specifice) fiind crescute mai ales – la pacienţii cu simptome cutanate, pe când la majoritatea celor cu manifestări pur digestive, prezintă valori normale.

      Alte teste imunoiogice sunt puţin sau deloc utilizate: a) fie din cauza lipsei de sensibilitate (anticorpii serici şi coproanticorpii IgG, IgA şi IgM faţă de proteinele din lapteie de vacă, posibil prezenţi; testul de transformare limfoblastică posibil pozitiv; testul de inhibiţie a migrării limfocitare – posibil pozitiv; complementul seric – posibil cu valori reduse); b) fie din cauza riscului unor reacţii secundare grave (cu reacţii posibil pozitive, teste de provocare – prin administrare sublinguală de extrase din proteine din lapte de vacă – posibil pozitive).

Diagnosticul în intoleranța la proteinele din laptele de vacă

      Diagnosticul pozitiv se stabileşte, pentru majoritatea cazurilor, pe baza criteriilor clinice. Acestea au fost precizate de către Goldman în felul următor:
  • dispariţia simptomelor după excluderea din alimentaţie a laptelui de vacă;
  • reapariţia simptomelor în decurs de 48 de ore de la reluarea alimentaţiei cu lapte de vacă (test de provocare pozitiv) şi    .
  • tabloul clinic reproductibil (aceleaşi caractere, cu acelaşi debut şi durată) în cadrul a trei astfel de teste de provocare.

      Există însă două motive pentru care ultimele două criterii sunt criticabile: sunt forme de intoleranță la proteinele din laptele de vacă în care timpul de latenţă depăşeşte 48 ore (criteriul al doilea) şi există posibilitatea răspunsului brutal, la testul de provocare, cu şoc anafilactic, motiv pentru care repetarea de trei ori a acestui test prezintă un risc potenţial extrem de sever (criteriul al treilea).

      Se utilizează, ca atare, de către majoritatea clinicienilor, un singur test de provocare. Dintre examinările paraclinice, au importanţă în practică, mai ales valoarea crescută a IgE (totale şi specifice pentru proteinele din laptele de vacă) şi biopsia rectală iterativă. În condiţiile lipsei de disponibilitate pentru aceste teste, prezenţa eozinofiliei şi a reacţiei Gregersen pozitive în scaun constituie, alături de criteriile clinice menţionate, argumente în sprijinul diagnosticului de intoleranță la proteinele din laptele de vacă.

      Diagnosticul diferenţial se face, în funcţie de forma clinică de intoleranță la proteinele din laptele de vacă, cu: a) enterocolita (acută sau trenantă); b) enteropatia indusă de gluten; c) deficitul de lactază genetic sau secundar – însoţind alte boli decât intoleranța la proteinele din laptele de vacă; d) diferite alergodermii; e) alte cauze de: infecţii respiratorii recidivante, sindrom nefrotic, şoc anafilactic. Rolul esenţial în diagnosticul diferenţial revine criteriilor clinice diagnostice, pe care le-am menționat mai sus.

Tratamentul în intoleranța la proteinele din laptele de vacă

      Tratamentul în intoleranța la proteinele din laptele de vacă este dietetic şi constă în excluderea din alimentaţie a proteinelor din laptele de vacă. Sugarii cu intoleranță la proteinele din laptele de vacă vor primi lapte de mamă (dacă este posibilă alimentaţia naturală) sau preparate dietetice de lapte pudră. Aceste preparate se grupează în două categorii: cele care conţin proteine vegetale din soia şi cele care conţin proteine hidrolizate, provenite, de obicei, din proteine ale laptelui de vacă (lactalbumina, cazeina, proteinele din zer).

      Preparatele cu proteine din soia sunt mai accesibile şi mai ieftine dar 25% dintre sugarii cu intoleranță la proteinele din laptele de vacă prezintă riscul de hipersensibilizare şi faţă de proteinele din soia.

      În etapa de diversificare a alimentaţiei, se contraindică: ouăle, sucurile de citrice şi mai târziu, peştele şi nucile.         La cazurile care prezintă forma clinică de enteropatie severă, se exclud, de asemenea: lactoza şi glutenul. Durata dietei este variabilă, în general 1 – 6 ani, până fa restabilirea toleranţei; pentru afirmarea acesteia, se poate repeta, anual, testul de provocare, utilizând biopsia rectală iterativă.

Evoluţie și prognostic în intoleranța la proteinele din laptele de vacă

      Evoluţia este favorabilă, cu prognostic bun în condiţiile dietei de excludere, pacienţii redobândindu-şi, în timp, toleranţa pentru proteinele din laptele de vacă. În absenţa dietei, evoluţia depinde de forma clinică: posibil risc vital în forma cu anafilaxie acută; sindrom carenţial sever (deficit ponderal, anemie feriprivă severă, edeme hipoproteinemice, carenţe vitaminice) în enteropatia indusă de proteinele din laptele de vacă. Pot persista, adesea toată viaţa, manifestări alergice, îndeosebi cele cutanate.

Profilaxia în intoleranța la proteinele din laptele de vacă

      Profilaxia constă în menţinerea alimentaţiei naturale, cel puţin în primul trimestru. Excluderea din dieta mamei, în perioada alăptării, a proteinelor din laptele de vacă şi a altor alimente alergizante (dietă hipoalergică) este susceptibilă să reducă frecvenţa manifestărilor alergice la sugarii cu risc crescut pentru boli atopice.

Alimente alergizante pe care mama este bine să le evite pe parcursul alăptării

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!