Insuficiența respiratorie cronică- diagnostic și tratament

Insuficiența respiratorie cronică (globală) presupune un dezechilibru al schimburilor gazoase la nivel pulmonar, are o evoluție îndelungată, și se asociază cu hipoxemie și hipercapnie. În dezvoltarea insuficienței respiratorii cronice sunt implicați numeroși factori, dintre care cei mai frecvenți sunt obstrucția cronică a căilor aeriene, urmați de afecțiuni restrictive, osoase sau mai rar, neuromusculare. Deși este o afecțiune cronică, insuficiența respiratorie cronică poate prezenta pusee de acutizare ce pot avea o evoluție nefavorabilă comparativ cu insuficiența respiratorie acută, din cauza comorbidităților asociate.

Mecanismul de producere al insuficienței respiratorii cronice

O persoană poate respira până la 20.000 ori/zi, cantitatea totală de O2 din corp fiind de 1,5 L iar de CO2 de 120 L. Modificarea acestor volume produce modificări la nivel pulmonar cu un puternic impact asupra sistemului respirator și ulterior a celui cardiovascular. Pentru înțelegerea completă a valorilor gazometriei este necesară cunoașterea valorilor normale ale gazelor sanguine.

Astfel, SpO2 (saturația periferică în O2 măsurată cu pulsoximetrul) are valori optime de 96-100%.

PaO2 (presiunea parțială a O2 în sângele arterial) are valori normale de 80-100 mmHg, iar PaCO2 (presiunea parțială a CO2 în sângele arterial) de 35-45 mmHg. pH-ul sanguin are valori cuprinse între 7,35-7,45, se corelează cu HCO3 (22-26 mEq/L) și orientează către dezechilibrul acido-bazic.

Insuficiența respiratorie poate fi de tip I și II. Tipul I presupune hipoxemie fără hipercapnie, iar tipul II hipoxemie cu hipercapnie. Tipul II este specific insuficienței respiratorii cronice, apare prin modificarea ventilației alveolare, cu imposibilitatea eliminării complete a CO2 iar gazometria arterială arată pH sanguin scăzut, PaCO2 > 50 mmHg și PaO2 < 60 mmHg.

Hipoxemia apare ca o consecință a anemiei prelungite, a insuficienței cardiace, a scăderii debitului cardiac și implicit a volumului circulator. Se mai întâlnește și în intoxicație cu cianuri sau în consumul de droguri.

Afecțiunile care determină insuficiență respiratorie cronică

· Bronșita cronică;

· BPOC, astm bronșic;

· Fibroză chistică, neoplasme;

· Sindromul de apnee în somn;

· Deformări toracice importante: scolioză severă, spondilatrita ankilozantă;

· Traumatisme toracice, hidro-/ pneumothorax.

· Sechele ale țesutului pulmonar produse de: tuberculoză, lobectomie, excizia bronșiectaziilor voluminoase, ale bulelor de emfizem.

· Boli neuromusculare: sindrom Guillan-Barre, scleroza laterală amiotrofică, poliomielita, boala neuronului motor, distrofie musculară, paralizia incompletă a diafragmului;

· AVC.

Afecțiunile neuromusculare pot determina în egală măsură insuficiență respiratorie de tip I și II prin hipoventilație alveolară.

Clasificarea insuficienței respiratorii cronice

Gazometria arterială reprezintă recoltarea de sânge arterial, de obicei de la nivelul arterei radiale și analiza acestuia, orientând diagnosticul și tratamentul afecțiunii de fond.

Clasificarea se realizează cu ajutorul gazometriei în funcție de PaCO2 astfel:

· Hipercapnie ușoară: 46-50 mmHg;

· Hipercapnie moderată: 50-70 mmHg;

· Hipercapnie severă: > 70 mmHg.

Semnele și simptomele insuficienței respiratorii cronice

Pacientul cu insuficiență respiratorie cronică în forma stabilă va prezenta dispnee de efort mic, ce îl împiedică să părăsească domiciliul, să se îmbrace/dezbrace fără efort maxim, cu ortopnee relativă care îl obligă să doarmă cu partea superioară a toracelui ridicată (pacientul doarme pe mai multe perne). În timpul unei exacerbări, pacientul este agitat, prezintă o simptomatologie variată și de intensitate crescută.

Dispneea apare ca urmare a răspunsului fiziologic al organismului la acumularea de CO2. Ortopneea presupune apariția dispneei în decubit dorsal, este semn al insuficienței cardiace stângi, secundară deficitului de oxigen și acumulării de lichid în plămâni ce obligă pacientul să adopte poziția șezândă sau în picioare. Wheezingul (respirația șuierătoare) apare din cauza efortului respirator maxim prin căile respiratorii îngustate sau compresate. Polipneea (creșterea amplitudinii respiratorii) este determinată de scăderea PaO2 și produce creșterea ventilației alveolare și ameliorarea oxigenerării capilare. Pacientul prezintă dispnee de efort progresivă până la repaus, cianoza centrală a feței și a extremităților, hipocratism digital.

Tirajul intercostal presupune retracții intercostale în inspir din cauza obstrucției bronșice și a reducerii elasticității pleuro-pulmonare.

Transpirațiile abundente sunt prezente atât în forma stabilă cât și în exacerbări, ca urmare a efortului respirator constant, a insuficienței cardiace și a fatigabilității.

Tusea greu productivă este frecvent prezentă din cauza patologiilor asociate și poate fi abundentă în perioadele de acutizare, agravând starea clinică a pacientului.

Toracalgiile (durerile toracice) sunt frecvente, apar ca urmare a afectării pulmonare și se corelează frecvent cu localizarea leziunilor pulmonare. Apar din cauza hipoperfuziei miocardice, a compresiei arterei coronariene stângi, a ischemiei cardiace sau pot fi secundare efortului respirator de eliminare a sputei.

Cefaleea matinală este frecventă din cauza privării de oxigen pe parcursul nopții. De asemenea, se recomandă o pauză de 10-15 min la fiecare oră de oxigenoterapie. Inapetența și scăderea ponderală apar în stadiile avansate de boală din cauza creșterii consumului energetic la nivelul mușchilor inspiratori și scheletici.

Edemele gambiere apar prin decompensare cardiacă, prin creșterea presiunii venoase capilare și a retenției de sodiu.

Diagnosticul insuficienței respiratorii cronice

Hemoleucograma poate indica poliglobulie ce apare prin secreția exagerată de eritropoetină și necesită frecvent efectuarea de flebotomii (eliminarea a aproximativ 500 ml sânge venos printr-un procedeu similar donării de sânge).

Radiografia cardio-pulmonară este inutilă în diagnosticarea insuficienței respiratorii, dar este necesară pentru decelarea patologiilor asociate (semne de hiperinflație, modificări de perete toracic).

Gazometria este singurul test specific, stabilește tipul de insuficiență respiratorie, gradul de severitate și evoluția bolii înainte de apariția semnelor clinice.

EKG-ul poate prezenta semne de cord pulmonar cronic.

Spirometria, DLCO nu stabilesc diagnosticul de insuficiență respiratorie acută sau cronică, dar permit decelarea bolilor obstructive sau restrictive ce limitează funcția respiratorie.

Pulsoximetria nocturnă presupune înregistrarea nocturnă a SpO2 cu ajutorul unui pulsoximetru care poate înregistra o perioadă îndelungată și care poate stoca înregistrările efectuate. Aparatul se montează pe degetul pacientului iar raportul final va fi examinat a doua zi. Se vor nota în principal SpO2 bazală și minimă, respectiv numărul de desaturări/înregistrare. Aparatul înregistrează de asemenea și bătăile cardiace, putând decela eventuale bradi/ tahicardii în timpul somnului.

Prevenția insuficienței respiratorii cronice

Măsurile generale de prevenție includ: renunțarea la fumat, prevenția exacerbărilor bolilor de fond, corectarea defectelor posturale, scăderea poderală și includerea precoce în programe de reabilitare motorie și respiratorie.

Agravarea insuficienței respiratorii cronice

Agravarea presupune exacerbarea afecțiunilor de fond, viroze respiratorii, decompensări cardiace, agravarea leziunilor cutiei toracice sau progresia afecțiunilor neurologice, determinând scăderea PaO2 și creșterea PaCO2.

Scăderea PaO2 este generalizată, apare vasoconstricție ce poate fi combătută prin administrare de oxigen.

Hipoxemia este constantă. Se produce acidoză respiratorie caracterizată de modificarea pH-ului sanguin (<7,35) și PaCO2 > 45 mmHg, sau alcaloză respiratorie tradusă prin pH >7,45 și PaCO2 <35 mmHg.

Cianoza apare prin tulburări de distribuție a ventilației (alterarea raportului V/Q), poate fi centrală (de tip arterial, caldă, accentuată de efort, cedează la administrarea de O2), periferică (de tip venos, rece, nu cedează la administrarea de O2) sau mixtă (apare în cordul pulmonar cronic).

Insuficiența ventriculară dreaptă (cordul pulmonar acut) apare prin obstrucția arterelor pulmonare, cauzată frecvent de embolia pulmonară.

Cordul pulmonar cronic (hipertrofia de ventricul drept) este determinat de cumulul afecțiunilor care au impact asupra funcției sau structurii pulmonare cu producerea de hipertensiune arterială pulmonară (HTAP), jugulare turgescente, hepatomegalie de stază și edeme periferice.

Frecvența cardiacă este constant crescută, debitul cardiac va crește prin mecanism compensator determinând hipertensiune arterială.

Suplimentarea cu oxigen se face prin venoconstricție selectivă. Astfel, de la nivelul tegumentelor, a splinei și a ficatului se produce mobilizarea rezervei sanguine pentru a crește volumul circulant și pentru a menține oxigenarea țesuturilor, cu predilecție către organele vitale (creier, cord).

Flappingul apare din cauza funcționării incorecte a centrilor motori diencefalici, se asociază cu encefalopatie și presupune tremorul extremităților după flexia sau extensia mâinilor. Pot apare tulburări de comportament (fraze incoercibile sau de conștiință cu obnubilare sau comă.

Tratamentul insuficienței respiratorii cronice

Oxigenoterapia de lungă durată la domiciliu este prescrisă pacienților cu PaO2 ≤ 60 mmHg sau SpO2 ≤ 88 % în aerul ambiental, după două determinări prin gazometrie și oximetrie (săptămâna 0 și 3) și presupune administrarea de oxigen cu debit de 3-5 L/min, 18-20 ore/zi pe sondă nazală cu pauze de maxim 2 ore. Oxigenoterapia ameliorează HTAP, insuficiența cardiacă, reduce dispneea, ameliorează funcția cerebrală, corectează hipoxemia și crește toleranța la efort.

La pacienții cu cancer pulmonar cu SpO2 < 90 %, oxigenoterapia este benefică și SpO2 trebuie menținută între 94-98%. În lipsa hipoxemiei, oxigenoterapia nu aduce nici un beneficiu.

Ventilația non-invazivă de tip BiPAP sau CPAP este indicată în sindromul de apnee în somn, în afecțiuni neuromusculare sau insuficiență cardiacă, folosește presiuni diferite, menține căile respiratorii deschise în timpul somnului și corectează hipoxemia și policitemia secundară.

Antibioterapia se administrează în exacerbări pentru a preveni declinul funcției pulmonare și a păstra calitatea vieții pacientului. Se asociază cu bronhodilatatoare inhalatoare sau sistemice (salbutamol, ipratropium, teofiline, aminofiline), mucolitice, corticoterapie și diuretice. Nebulizările (terapia cu aerosoli) împreună cu tapotajul toracic sunt indicate pacienților care expectorează și ajută la fluidificarea și eliminarea secrețiilor bronșice, implicit la ameliorarea respirației.

Vaccinarea antigripală, antipneumococică și hemophilus influenza reduce frecvența exacerbărilor și formele agresive de acutizare ale bolii de fond.

Corectarea chirurgicală a deformărilor toracice poate reduce insuficiența respiratorie cronică până la renunțarea la oxigenoterapia de lungă durată cu o reinserție socială mai precoce.

Reabilitare motorie și respiratorie se recomandă pentru îmbunătățirea calității vieții pacienților, prin creșterea funcției pulmonare, creșterea toleranței la efort, reducerea morbidității și mortalității. Dispozitive precum Incentive spirometry ajută la obținerea unui efort inspirator profund, reduce riscul de apariție a atelectaziilor sau a consolidărilor pulmonare. Același efect se poate obține și prin efectuarea unor respirații profunde folosind o mănușă chirurgicală sau un balon, evitând astfel costurile ridicate ale dispozitivelor.

Efectele secundare ale oxigenoterapiei în insuficiența respiratorie cronică

· Uscarea mucoasei nazale;

· Epistaxis;

· Hipercapnie;

· Cefalee matinală;

· Astenie fizica, depresie;

· Toxicitate pulmonară.

În timpul utilizării dispozitivelor de oxigenoterapie, expunerea la flacără deschisă este interzisă pentru că se pot produce explozii.

Prognosticul insuficienței respiratorii cronice

Insuficiența respiratorie cronică este o boală incurabilă, care în lipsa exacerbărilor frecvente sau amenințătoare de viață poate avea un prognostic favorabil, cu o supraviețuire chiar și de 20 ani de la diagnosticare dacă se asociază renunțarea la fumat, oxigentorapia de lungă durată, prevenția exacerbărilor și includerea în programe de reabilitare.

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…