Insuficienţa corticosuprarenaliană acută sau criza addisoniană
Insuficienţa corticosuprarenaliană acută sau criza addisoniană este consecinţa secreţiei inadecvate de hormoni glucocorticoizi şi mineralocorticoizi

Insuficienţa corticosuprarenaliană acută (criza addisoniană)

      Insuficienţa corticosuprarenaliană acută sau criza addisoniană este consecinţa secreţiei inadecvate de hormoni glucocorticoizi şi mineralocorticoizi, care se manifestă cel mai frecvent prin colaps cardio – vascular, pierdere de sare şi hipoglicemie. Incidența bolii Addison în populație este de 4,7 – 6,2 la 1.000.000 locuitori. Până în anii 1940 etiologia insuficienţei corticosuprarenaliene primare a fost predominant tuberculoza, ulterior pe primul loc (circa 90% din cazuri) aflându-se etiologia autoimună. Există o preponderenţă feminină: raportul bărbaţi /femei este 1,5 / 1 (în forma tuberculoasă) şi 3 / 1 (în forma autoimună), iar 60 – 70 % din cazuri sunt diagnosticate între 30 – 50 ani.  25% din insuficienţele corticosuprarenaliene primare nu sunt diagnosticate până la criza addisoniană.

Glandele suprarenale în organismul nostru: localizare, alcătuire, rol

      Glandele suprarenale sunt situate la polul superior al rinichilor, câte una de fiecare parte. Ele cântăresc în jur de 5 g fiecare şi sunt alcătuite din două porţiuni distincte din punct de vedere embriologic, histologic şi fiziologic: corticosuprarenala situată la periferie şi medulosuprarenala, situată la interior.

imagine cu anatomia topografica a rinichilor si a glandelor suprarenaliene
Rinichii si glandele suprarenale

      Corticosuprarenala este sediul de secreţie a trei categorii de hormoni, fiecare categorie având un exponent principal. Aceste trei categorii de hormoni se secretă în cele trei zone histologice ale corticosuprarenalei, pornind de la un numitor comun şi anume colesterolul.Plecând de la colesterol, prin intermediul unor enzime diferite, se ajunge, în final, la cele trei categorii mari de hormoni corticosuprarenalieni, după cum urmează:

  • mineralocorticoizii (zona glomerulată) cu exponentul principal – Aldosteronul;
  • glucocorticoizii (zona fasciculată) cu exponentul principal – Cortizolul;
  • androgeni adrenali (zona reticulată) cu exponentul principal – Dehidroepiandrosteronul.

      Acţiunile hormonilor corticosuprarenalieni sunt:

  • Aldosteronul – acţionează la nivel renal favorizând reabsorbţia de sodiu şi eliminarea de potasiu şi a ionilor de hidrogen;
  • Cortizolul – intervine în majoritatea funcţiilor metabolice ale organismului, permiţându-i acestuia să reziste la agresiuni; are acţiune hiperglicemiantă, favorizează catabolismul proteic, facilitează eliminarea apei, slab efect renal de reabsorbţie a sodiului şi un puternic efect antiinflamator;
  • Androgeni adrenali – au o activitate slabă androgenică, intervin la ambele sexe la pubertate determinând apariţia pilozităţii ambo-sexuale (comună pentru cele două sexe): axilare, pubiene, antebraţ, gambe.

      Reglarea secreţiei hormonilor corticosuprarenalieni se face şi ea în mod diferit pentru cele trei mari categorii de hormoni:

  • secreţia de mineralocorticoizi (aldosteron) este stimulată prin intermediul sistemului renină – angiotensină care se declaşează în următoarele situaţii: factori ce duc la scăderea volumului circulant (hemoragie, deshidratare, pierdere de sodiu) şi factori ce duc la stenoza venei renale sau împietează returul venos (ciroza hepatică, insuficienţa cardiacă, compresiuni pe vena cavă).
  • secreţia de glucocorticoizi (cortizol) este stimulată de către ACTH-ul hipofizar ,care, la rândul său, este stimulat de CRH-ul hipotalamic. Prin efect de retrocontrol orice creştere anormală a cortizolului duce la inhibarea ACTH şi, invers, orice scădere anormală a cortizolului duce la stimularea ACTH.
  • secreţia de androgeni adrenali este stimulată tot prin intermediul ACTH-ului hipofizar, dar, spre deosebire de cortizol, androgenii adrenali nu au un efect frenator asupra secreţiei de ACTH.

      Medulosuprarenala este sediul de secreţie al catecolaminelor (Adrenalina şi Noradrenalina). Ea reprezintă 20% din glanda suprarenală şi poate fi considerată o expansiune a sistemului nervos simpatic . Acţiunea catecolaminelor se efectuează prin intermediul a două tipuri de receptori α şi ß. Adrenalina acţionează pe ambele tipuri, în timp ce noradrenalina numai pe receptorii α. Acţiunile catecolaminelor sunt: stimulează contractibilitatea, excitabilitatea şi viteza de conducere cardiacă; acţiune vasoconstrictoare prin receptori α şi vasodilatatoare prin receptori ß; efect hiperglicemiant prin stimularea glucogenolizei hepatice. Catecolaminele contribuie la adaptarea organismului în situaţii limită, stress-ul fiind cel care declanşează descărcarea de catecolamine din medulosuprarenală.

Etiologia insuficienței corticosuprarenale acute

      Insuficienţa corticosuprarenaliană acută poate fi primară (datorată distrugerii morfologice şi consecutiv funcţionale a cortexului suprarenalian – în boala Addison), secundară (hipopituitarism global sau deficit izolat de ACTH – adenocorticotrop) sau terţiară (afectare hipotalamică). Afectarea primară interesează în general tot cortexul, antrenând un deficit secretor nu doar al glucocorticoizilor ci şi al mineralocorticoizilor şi al sexoizilor suprarenalieni. Din această cauză manifestările clinice sunt mai severe şi, uneori, întrucât instalarea insuficienţei corticosuprarenale primare este insidioasă, debutul aparent să se facă printr-o criză addisoniană.  Insuficienţa corticosuprarenală acută secundară afectează preponderent glucocorticoizii. Persistenţa secreţiei de mineralocorticoizi face criza acută mai puţin probabilă. La un pacient cunoscut, criza adrenală apare în urma unor afecţiuni severe pe fondul unei substituţii inadecvate – fie subdozaj, fie lipsa de adaptare a dozei în condiţii de stres.

a) La nou – născut și sugar:

  • sindrom adreno – genital cu pierdere de sare (deficit enzimatic în sinteza hormonilor corticosuprarenalieni);
  • hipoplazie suprarenală congenitală;
  • adrenoleucodisplazia.

b) La adult și copil:

  • hemoragie suprarenală bilaterală:
  • sindrom Waterhouse – Friederichsen (septicemie cu meningococ – 80%, difterie, septicemie cu stafilococ, piocianic) – frecvent la copii;
  • coagulopatii;
  • suprarenalectomie: unilaterală (adenom hiperfuncţional cu atrofia suprarenalei controlaterale); bilaterală (hiperplazie);
  • tratament prelungit cu anticoagulante – frecvent la vârstnici;
  • tratament prelungit cu blocanţi enzimatici – Aminoglutetimid, Ketoconazol;
  • întreruperea bruscă a corticoterapiei prelungite.

Factori precipitanţi ai crizei addisoniene

  • traumatisme (accidentale sau chirurgicale);
  • efort fizic sau intelectual major;
  • boli infecţioase;
  • boli digestive;
  • expunere la variaţii termice mari;
  • iatrogeni (întreruperea tratamentului substitutiv cu glucocorticoizi sau mineralocorticoizi, tratament diuretic excesiv, Rifampicina, inhibitori ai sintezei de hormoni corticosteroizi – Aminoglutemid, Ketoconazol).

Tabloul clinic din insuficiența corticosuprarenală acută

      În faza de prodrom a bolii, se observă: astenie, adinamie, melanodermie (în boala Addison), hipotensiune arterială.

      Criza adrenală este dominată de hipotensiune arterială, dar tabloul clinic este mult mai complex datorită, pe de o parte, asocierii altor semne şi simptome ale insuficienţei corticosuprarenale, cum ar fi cele digestive, pe de altă parte simptomelor datorate etiologiei acutizării insuficienţei corticosuprarenaliene: sepsis, traumatism, hemoragie hipofizară sau corticosuprarenală.

a) Manifestările cardiovasculare sunt cele mai severe:

  • hipotensiune arterială severă, asociată cu tahicardie, frecvent asociată cu vărsăturile. Pacientul prezintă deshidratare severă care, dacă nu este rapid corectată, poate, alături de rezistenţa la medicația vasopresoare (Adrenalină, Noradrenalină) să ducă la colaps cardio – vascular;
  • puls rapid şi filiform;
  • aritmii grave;
  • electrocardiograma poate prezenta tulburări nespecifice de repolarizare şi semne ale hipopotasemiei;
  • rareori poate apărea o insuficienţă cardiacă.

b) Manifestări digestive:

  • anorexia deja prezentă se accentuează;
  • scădere ponderală bruscă în greutate;
  • greaţă, vărsături;
  • dureri abdominale cu caracter acut;
  • diaree.

      Durerile abdominale şi febra pot duce la confuzia cu abdomen acut chirurgical, o intervenţie chirurgicală fără protecţie cu glucocorticoizi putând fi fatală!

c) Manifestări neuropsihice şi neurologice:

  • tulburări de termoreglare: frecvent hipertermie, care poate fi surprinzătoare în absenţa infecţiei; hipotermie în stadiile finale;
  • cefalee;
  • fotofobie;
  • convulsii;
  • psihice („encefalopatia addisoniană”): agitaţie, anxietate, stări confuzionale urmate de obnubilare, prostraţie;
  • psihoze, paranoia, schizofrenie, automutilări.

d) Manifestări renale:

  • oligurie cu absenţa setei în pofida deshidratării.

e) Manifestări respiratorii:

  • dispnee, uneori respiraţie acidotică.

f) Manifestări tegumentare:

  • melanodermie (accentuată în criză);
  • deshidratare;
  • în evoluţie, tegumente palide, reci.

g) Manifestări musculare:

  • crampe musculare;
  • dureri musculare;
  • paralizie periodică hipokaliemică.

      Manifestări clinice sugestive pentru criza addisoniană

  • deshidratare, hipotensiune, şoc;
  • greaţă, vărsături, istoric de anorexie şi scădere ponderală;
  • hipoglicemie neexplicată;
  • febră neexplicată;
  • hiponatremie, hiperpotasemie, eozinofilie;
  • hiperpigmentaţie sau vitiligo;
  • asocierea cu alte boli autoimune.

Explorări paraclinice în insuficiența corticosuprarenală acută

      Testele de laborator se prelevă odată cu puncţia venoasă necesară instituirii tratamentului (nivelul cortizolului plasmatic și cortizolul liber urinar, cortizolul salivar sodiu, potasiu, rezerva alcalină, glicemie, uree, hemoleucogramă). Tratamentul se începe imediat, fără a aştepta confirmarea diagnosticului !! Modificări electrolitice sunt: hiponatremie (88 % cazuri), hiperpotasemie (64 % cazuri), hipercalcemie (< 30 %), hipoglicemie (66 %) – de intensitate variabilă, uneori foarte gravă, azotemie. Modificări hematologice: anemie, eozinofilie.

   Investigațiile hormonale în criza addisoniană
  • cortizol plasmatic – prăbuşit. Ideală ar fi masurarea cortizolului liber, deoarece cortizolul este legat în proporţie mare de proteina de transportoare, CBG (cortizol binding globulin) care poate avea mari fluctuaţii de cauză genetică (rar), exces de androgeni, afecţiune hepatică sau renală, boli cronice. În afara crizelor dozarea de cortizol se face, din cauza marilor fluctuaţii secretorii diurne, preferenţial dimineaţa, când valoarea cortizolului este maximă. O alternativă bună la dozarea cortizolului plasmatic o reprezintă cortizolul liber urinar (urina/24 ore) sau cortizolul salivar, nelegat de proteine.
  • ACTH este crescut în boala Addison şi scăzut în insuficienţa corticosuprarenaliană secundară sau terţiară. Testele dinamice pot fi necesare atât pentru a confirma insuficienţa secretorie corticosuprarenaliană cât şi pentru a stabili etiologia acesteia.
  • axa mineralocorticoidă: aldosteron scăzut cu renină crescută în insuficienţa primară, normali în cea secundară.
  • axa andorgenică: la copii cauza insuficienţei corticosuprarenaliene poate fi sindromul adreno – genital. Dozarea 17 OH-progesteron (crescut în deficitele enzimatice) şi a DHEA-sulfat (androgen sepcific suprarenalei, crescut în sindromul adreno-genital cu pierdere de sare, scăzut, ca şi ceilalţi steroizi, în distrucţia cortexulul adrenal) confirmă diagnosticul.
  • în şocul de oricare altă etiologie, spre deosebire de insuficienţa corticosuprarenală acută, eozinofilele sunt scăzute (frecvent absente), iar cortizolul plasmatic este mult crescut paralizie periodică hipokaliemică.
  • Testul stimulării cu ACTH sintetic stimulează funcţia corticosuprarenaliană. În absenţa stimulării se poate vorbi de insuficienţă corticosuprarenală. Testul lung (forma depot de ACTH) serveşte la diferenţierea insuficienţei primare de cea secundară: la subiecţii normali cortizolul atinge maximul la 4 ore de la stimulare, iar în insuficienţa corticosuprarenală secundară stimularea este întârziată, după 24 ore.
  • La testul cu insulină, hipoglicemia insulinică stimuelază axa hipotalamo – hipofizo – corticosuprarenaliană. Măsurarea simultană a ACTH, alături de cortizol poate preciza sediul leziunii, iar dozarea simultană de hormonului de creștere este utilă în caz de suspiciune a unei insuficienţe hipofizare.
  • Testul cu CRH (corticotropină) este util pentru diferenţierea insuficienţei hipofizare (insuficienţa corticosuprarenală secundară) de cea hipotalamică (insuficienţa corticosuprarenală terțiară). Acest test poate înlocui ―standardul de aur (hipoglicemia insulinică) la persoane la care acesta este contraindicat (la persoanele cu crize comițiale).

      Odată stabilit diagnosticul de certidudine este bine de făcut un diagnostic diferențial cu: abdomenul acut chirurgical, sindroame hemoragice de diverse cauze, meningoencefalite, septicopioemii, alte come – diabetică, hipoglicemică, uremică.

Tratamentul în insuficienţa corticosuprarenaliană acută (criza addisoniană)

      Obiectivele tratamentului sunt:
  • supleerea hormonilor corticosuprarenalieni (administarera tratamentului substitutiv cu hormoni glucocorticoizi și mineralocorticoizi);
  • reechilibrare hidro – electrolitică (la fel de importantă ca cea hormonală);
  • combaterea hipotensiunii arteriale;
  • combaterea hipoglicemiei;
  • identificarea şi combaterea factorilor precipitanţi.

      Monitorizarea tratamentului trebuie realizată ca în orice urgenţă și include: tensiunea arterială, frecvenţa cardiacă, temperatura, diureza, volumul pierderilor digestive, teste biologice (ionogramă, uree, creatinină, glicemie, hemoleucogramă), hemoculturi; urocultură.

a) Reechilibrare volemică

      Se face cu soluţie izotonă (glucoză 5%, normosalină – NaCl 0,9%):

  • administrare intravenoasă, perfuzie lentă;
  • cantitate: 2 – 3 litri în primele 24 ore (120 ml / kg corp la nou – născut, sugar; 75 ml / kg corp la copii peste 20 kg; 50 ml / kg corp la adulţi);
  • ritmul administrării: 25% în primele 2 ore, se scade în funcţie de gradul de hidratare;
  • monitorizare: tensiune arterială, presiune venoasă centrală, ascultaţie pulmonară, greutate corporală.
b) Tratament substitutiv cu hormoni glucocorticoizi

      Hemisuccinat de Hidrocortizon:

  • în primele 24 ore la adulţi 100 mg intravenos în bolus (în 3 – 5 minute), apoi câte 100 mg la 6 – 8 ore; la copii 1 – 2 mg / kg corp în bolus (apoi 20 – 150 mg la copiii mici, 150 – 250 mg la copiii mari;
  • după 24 ore, dacă starea pacientului s-a stabilizat, se scade doza cu 25 – 30 % pe zi. Doza de 150 – 300 mg/zi este considerată a corespunde dozei fiziologice de stres. Deşi nivelul seric de cortizol măsurat după această substituţie depăşeşte de câteva ori valoarea măsurată a cortizolului în stres atât la subiecţi normali cât şi la cei cu boli grave, majoritatea centrelor preferă menţinerea acestei doze, justificată şi de existenţa efectului mineralocorticoid.

      Dexametazonă – dacă este accesibilă, nu modifică dozarea cortizolului plasmatic. Se adminstrează 4 mg intravenos în bolus.

      Cortizon acetat – administrare intramuscular: nu este util în formele acute (absorbţie încetinită din cauza colapsului), dar este util după revenirea tensiunii arteriale, favorizând scăderea dozei adminstrate intravenos.

      Dacă nu există un factor major precipitant, după 1 – 3 zile se poate trece la administrarea de glucocorticoizi per os (respectându-se scăderea treptată a dozei până se ajunge, în 5 – 6 zile, la doza substitutivă cronică de 15 – 25 mg Hidrocortizon sau 5 – 10 mg Prednison / zi).

c) Tratament substitutiv cu hormoni mineralocorticoizi

      Nu sunt necesari câtă vreme doza de hemisuccinat de Hidrocortizon este mai mare de 100 mg/zi. Cortizolul are afinitate pentru receptorii mineralocorticoizi dar în mod normal e inactivat renal, prin transformare în cortizon sub acţiunea 11 beta-hidroxi-dehidrogenazei. Când cantitatea de glucocorticoizi este mare (de exemplu, sindrom Cushing endogen sau exogen sau, în cazul nostru, în substituţia din criza adrenală) cortizolul nu e total inactivat şi activează receptorul mineralocorticoid determinând efecte mineralocorticoide majore. După scăderea dozei de glucocorticoizi, la doza substituivă de glucocoritoiczi se adaugă: Fludrocortizon (Astonin, Fluorinef) 0,05 – 0,2 mg/zi per os.

d) Identificarea şi tratarea cauzei precipitante

      O serie de investigaţii (urocultură, hemoculturi, teste de coagulare) sunt necesare pentru identificarea causei precipitante. Febra, fără decelarea unei infecţii, poate fi datorată hipocortizolemiei. Antibioterapia este indicată doar în febrele care persistă după echilibrare cortizolică. Hemoragia se tratează prin repleţie volemică cu plasmă sau sânge.

      În condiţiile instituirii prompte a terapiei pacientul îşi revine în primele 24 ore; absenţa ameliorării stării clinice în primele 3 ore pune în discuţie cauza decompensării corticosuprarenale.

Prevenirea insuficienței corticosuprarenale acute

      Tratamentul substitutiv normal se administrează oral: 15 – 20 mg hemisuccinat de Hidrocortizon sau 5 – 7,5 mg Prednison, divizat în 2 – 3 prize. Aceste doze sunt uşor suprafiziologice, dar supradozarea este probabil necesară din cauza inactivării rapide a cortizolului în cortizon în urma ingestiei. Doza de mineralocroticoizi este 0,05 – 0,2 mg Fludrocortizon pe zi.

      Atât pacientul cât şi familia trebuie să beneficieze de informaţii detaliate privind afecţiunea, modul de manifestare, riscurile, terapia şi măsurile preventive. O brăţară sau un card pe care să se menţioneze tratamentul cronic cu cortizon trebuie să se afle mereu asupra sa, astfel încât în urgenţă să poată fi

      Este util ca pacientul să aibă în permanenţă auspra sa o trusă de urgenţă care să conţină un glucocorticoid injectabil. În caz de decompensare sau de accident, administrarea a 100 mg hemisuccinat de hidrocortizon îi asigură protecţia în timpul transportului la spital.

      Pacientul trebuie să ştie să îşi adapteze doza în funcţie de circumstanţă:

  • stres minor (stare subfebrilă, extracţie dentară fără anestezie, efort fizic intens) – se creşte de 2 – 3 ori doza cronică de substituţie;
  • febră – Cortizon acetat 25 – 50 mg intramuscular;
  • stres major (anestezie, efort fizic intens): pregătire cu 24 ore înainte cu 100 mg Cortizon acetat intramuscular; înaintea intervenţiei chirurgicale – hemisuccinat de Hidrocortizon intravenos 100 mg în bolus (1 – 2 mg / kg corp), apoi 100 mg în perfuzie; scădere treptată a dozei, revenirea la doza cronică de substituţie făcându-se în 5 – 7 zile.

 

De REȚINUT !!

  • 25 % din insuficienţele corticosuprarenaliene primare nu sunt diagnosticate până la criza addisoniană.
  • În faţa unui pacient cu astenie, hipotensiune arterială, hipoglicemie, trebuie luat în consideraţie şi diagnosticul de insuficienţă corticosuprarenaliană, înainte de a se ajunge la episodul acut;
  • Tratamentul se începe înainte de a avea rezultatele prelevării de sânge şi constă în primul rând din administrare de glucocorticoizi injectabili şi rehidratare.
  • Pentru a evita decompensarea, orice insuficient corticosuprarenalian trebuie instruit să-şi adapteze tratamentul de substituţie „la orice situație de stres pentru organism” pentru a evita criza acută.

 

 

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!