Infecțiile cutanate necrozante extensive

      Infecțiile cutanate necrozante extensive sunt boli diferențiate prin profunzimea implicării țesutului moale și care determină necroza tisulară. Spectrul clinic al acestor boli se extinde de la infecția localizată ce implică doar țesutul subcutanat (celulita necrotică), la implicarea fasciilor și sepsisul (fasceita necrozantă), până la mionecroza profundă (gangrena gazoasă). Etiologia acestor infecții este de obicei plurimicrobiană, implicând bacterii aerobe și anaerobe, genul Clostridium și Streptococul grup A, ce pot fi microorganisme unice care determină infecții la care pot să se producă sau nu gaze în țesutul moale.

      Infecṭiile cutanate se încadrează în categoria celor difuze necrotizante produse in principal de germeni facultativ anaerobi (microaerofili de tipul peptococilor si peptostreptococilor) ṣi interesează în principal ṭesutul celular subcutanat fără afectarea ṭesutului muscular (criteriu distinctiv de gangrenă gazoasă), putând fi însoṭite de crepitaṭii. Afecṭiunile se diferenṭiază după raporturile lor cu fascia Scarpa în trei entităṭi: gangrena bacteriană progresivă, fasceita necrozantă și gangrena gazoasă, între care există diferenṭe etiologice, anatomo – clinice ṣi evolutive.

A) Infecțiile cutanate – Gangrena bacteriană progresivă

      Gangrena bacteriană progresivă  este o infecție gangrenoasă difuză postoperatorie caracterizată prin necroza pielii ṣi a ṭesutului celular subcutanat, cu respectarea fasciei ṣi a muṣchiului; este mai puṭin ṣi mai lent extensivă, cu răsunet general mai mic decăt în cazul fasciitei necrozante. În etiologie se descrie asociere microbiană între stafilococul auriu și peptostreptococ.

      Debutul gangrenei bacteriene progresive este la 7 – 14 zile de la intervenția chirurgicală, cu manifestări minore, în perioada de stare propriu – zisă: semnele generale fiind pe primul plan (febră, tahicardie, adinamie, dispnee, cianoza); iar local – durere în jurul plăgii, aceasta fiind edematoasă, hiperemică, cu ulcerație centrala cutanată ce cuprinde rapid și țesutul celular subcutanat, cu progresie centrifugă și care nu afectează fascia și mușchiul.

Infecțiile cutanate - gangrena gazoasă
Aspectul clinic al gangrenei

      Tratamentul gangrenei bacteriene progresive este chirurgical (debridare largă până la fascie, cu excizia zonelor necrozate și chirurgie reconstructiva ) împreună cu antibioticoterapie.

B) Infecțiile cutanate – Fasceita necrozantă

      Fasceita necrozantă este o infecție necrozantă rapid progresivă și rapid evolutivă a fasciei și țesutului celular subcutanat, cu interesare secundară a pielii, dar fără mușchi, însotită de manifestări generale toxice foarte severe. Aceasta reprezintă o boală distructivă a fasciei cu diseminare rapidă, determinată frecvent de streptococii de grup A, dar și de bacterii anaerobe incluzând speciile: Peptostreptococcus și Bacteroides. Este produsă de asocieri de germeni aerobi (stafilococi, streptococi, enterobacterii) și anaerobi (peptococi, peptostreptococi, bacteroizi) cu predominanța germenilor Gram – negativ din flora autologa. Flora microbiană implicată în FN cuprinde:  Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Streptococcus pyogenes, Streptococcus faecalis şi pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis şi Clostridium septicum.

Infecțiile cutanate -  Fasceita necrozantă
Fasceita necrozantă

      Ca și localizare, cel mai frecvent apare în regiunile abdominale sau membrele inferioare, după un traumatism sau o intervenție chirurgicală. Doar 1 – 10% din fasciitele necrozante sunt descrise în regiunea cervico – facială. Este de cele mai multe ori polimicrobiană și odontogenă și apare cel mai frecvent la pacienții imunodeprimați, diabetici și postoperator.

      Factorii favorizanți ai fasciitei necrozante sunt: rezistenṭa scăzută a organismului; intervenṭiile chirurgicale pe organe cavitare abdominale sau supuraṭii toracice; dilacerare anală; intertrigo; traumatisme diverse ale membrelor (înṭepături de insecte, eroziuni); igiena orală deficitară; cariile dentare; abuzul de medicamente favorizează apariția infecțiilor cervicale profunde.

      Fasceita necrozantă poate avea două tipuri principale de etiologii microbiene: monomicrobiană ṣi polimicrobiană:

a) Etiologia monomicrobiană este determinată de streptococi hemolitici de grup A (Streptococcus pyogenes) determină fasceita aerobă – agentul etiologic cel mai frecvent incriminat fiind Streptococcus Pyogenes și fasceita anaerobă localizată la nivelul scrotului, perineului, peretele abdominal anterior sau regiunii genitale (numită gangrena Fournier), în care microorganismele anaerobe mixte diseminează de-a lungul fasciilor profunde, cauzând pierderi tegumentare extensive. Fasceita necrozantă afectează în special adulții (vârsta medie este 38-44 de ani), copiii fiind doar foarte rar diagnosticați. Boala, deși rară, este foarte gravă, mortalitatea fiind 75%.

b) Etiologia plurimicrobiană include obligatoriu și un germene anaerob. Clinica, evaluarea și tratamentul acestor două forme de infecṭie sunt asemănătoare. Din punct de vedere clinic, debutul este (după incubaṭie de 2 – 7 zile), cu semne generale (febră, frison, agitație); iar local apar semne de celulită neresponsivă și extindere rapidă. Perioada de stare cu: sindromul infecțios este pe primul plan, iar local, edemul ṣi eritemul se extind rapid, existând crepitații. Tegumentul are pete cianotice din cauza trombozelor ṣi necrozelor subiacente și flictene cu conṭinut sero – sangvinolent, cu decolare întinsă a tegumentelor de pe fascia Scarpa care este necrozat . Evoluția rapidă a bolii și rata ridicată a mortalității asociate cu cele mai invazive dintre aceste infecții, implică necesitatea depistării la timp.

      Din punct de vedere evolutiv, în 4 – 5 zile de la debut, odată cu apariția necrozelor tegumentare masive apare șoc toxico-septic cu CID (coagularea intravasculară diseminată) și disfuncție multiplă de organ.

Infecțiile cutanate - Aspect clinic în fasceita necrozantă
Aspectul clinci al fasceitei necrozante

      Tratamentul fasciitei necrozante trebuie instituit rapid și permite vindecarea, dar cu spitalizare de peste 70 zile in cazurile grave. Mortalitatea variază între 9 si 64%, în funcṭie de precocitatea instituirii terapiei. Antibioticoterapia este o urgenṭă, constând în antibiotice cu spectru larg (Penicilină G, Gentamicină, Metronidazol sau cefalosporine de generația III, Ciprofloxacină, și ulterior, antibioterapie țintită după stabilirea rezultatului antibiogramei.

      Tratamentul chirurgical este adesea mutilant, dar obligatoriu și constă în debridarea și excizia zonelor necrozate. După stingerea procesului infecțios și apariția țesutului de granulație, este necesară chirurgia reparatorie, pentru acoperirea defectelor tegumentare. Localizarea perineală a fasciitei necrozante (sindromul Fournier) apare mai ales la bolnavii diabetici și obezi; gravitatea fiind deosebită, cu extindere rapidă în regiunea pelvină. Se impune tratament urgent, agresiv chirurgical și antibioticoterapie sistemică.

C) Infecțiile cutanate – Gangrena gazoasă

      Gangrena gazoasă este determinată de germeni anaerobi sau asociații mixte aerobe și anaerobe.  Aceasta este o necroză acută extensivă cu producere de gaze ca rezultat al infecţiei ţesuturilor devitalizate. Se însoţeşte de toxemie profundă. Gangrena gazoasă este destul de rară în practică (0,1 la 100.000 locuitori / an), deoarece simpla contaminare a plăgii nu este suficientă pentru declanşarea infecţiei, esenţială fiind întrunirea condiţiilor locale de anaerobioză.

1) Gangrena gazoasă clostridiană

      Gangrena gazoasă clostridiană este o infecție profundă a țesutului subcutanat, care progresează rapid și este amenințătoare de viață. Este determinată de unele din speciile de clostridii din organism care formeaza spori. Ea este cea mai profundă dintre infecțiile cutanate necrozante ale ṭesutului moale. Clinic, determină mionecroza severă, producerea de gaze și sepsis. Etiologia este reprezentată de genul Clostridium (Clostridium perfringens și Clostridium septicum).

      Există 7 specii de Clostridium perfringens care determină gangrena gazoasă, determinând 90% dintre cazuri. Următoarea etiologie frecventă este Clostridium septicum. Clostridiile sunt bacili anaerobi, gram-pozitiv, care formează spori ce produc exotoxine care determină distrugerea celulară, evoluția rapidă și toxicitatea sistemică a bolii. Exotoxina cea mai importantă este alfa-toxina cu acțiune directă cardiodepresivă, determinând hidroliza membranelor celulare, necroza tisulară, și hemoliza eritrocitelor. Incidența bolii este în scădere datorită tratării mai adecvate a plăgilor și a creșterii eficienței terapiei antibiotice. Există două mecanisme posibile ale infecției cu clostridii. Cel mai frecvent este prin inoculare directă prin plagă deschisă.

      Clostridiile se dezvoltă cel mai bine în răni contaminate zdrobite sau ischemice, ce oferă mediu anaerob favorabil. Mionecroza uterină determinată de clostridii apare în urma operației cezariene, datorită incidenței mari a colonizării clostridiene în tractul genital. Un alt mecanism al infecṭiei este prin diseminare hematogenă, mai ales la pacienții imunodeprimați. Aproape o treime din cazurile de „gangrenă gazoasă spontană” sunt determinate de Clostridium septicum, iar incidența este mai mare în cazurile legate de afecțiuni maligne.

      Din punct de vedere clinic, în gangrena gazoasă infecția se generalizează rapid, cu apariṭia crepitațiilor în țesutul afectat. Plaga este de regulă postraumatică, consecutivă unor accidente soldate cu fracturi deschise, și prezența de pământ sau corpuri străine în plagă. Forma postoperatorie survine frecvent în chirurgia generală, ortopedie sau în cazul amputațiilor la diabetici sau spontan, în cancerul de colon. Incubația este de 1 – 3 zile, cu dureri și senzație de „greutate” în zona afectată. La examenul clinic, în zona respectivă poate apare edem cu crepitații. Crepitațiile apar mai târziu, iar absența lor nu exclude diagnosticul. Apar modificări cutanate de culoare (bronz sau maronii), cu secreție urât mirositoare și sero – sangvinolentă, febră moderată, tahicardie, iritabilitate.

Infecțiile cutanate - Aspect de gangrenă gazoasă
Aspectul clinic al gangrenei gazoase

2) Gangrena gazoasă non – clostridiană

      Gangrena gazoasă non – clostridiană este determinată de infecțiile cutanate mixte ce implică atât organisme aerobe cât și anaerobe. Numărul de organisme per pacient poate varia între 2 și 10. Cele mai frecvente bacterii sunt: Enterococul (100%); Stafilococul (71%); streptococii (57%); Escherichia coli, Klebsiella și Proteus (fiecare cu incidență de 43%), Bacteroides (43%). Printre bacteriile mai rar implicate sunt Peptostreptococcus, Citrobacter, Enterobacter și Morganella (fiecare cu o incidență de 14%). Clostridium este prezent la 29% din infecțiile mixte.

      Din punct de vedere clinic, primează durere asociată cu debut în infecțiile cutanate non-clostridiene, nu la fel de pronunțată ca în infecțiile clostridiene tipice, ceea ce duce la întârzierea prezentării la medic și mortalitate crescută (43%). Explorarea chirurgicală este și ea utilă pentru diagnostic. În primele stadii, mușchii sunt edematiați și de culoare pală, și mai sângerează la secționare; în stadiile ulterioare, mușchiul își pierde contractilitatea și este de culoarea roșie, nu sângerează și se pot observa bule de gaz între țesuturi.

      Diagnosticul diferențial al mionecrozei clostridiene cuprinde și infecțiile cutanate care formează gaze, inclusiv fasceita necrozantă, miozita streptococică și celulita clostridiană sau nonclostridiană anaerobă, pneumotoraxul, pneumomediastinul și fractura laringelui sau traheii. Edemul și paloarea, împreună cu pierderea pulsului distal, se observă la extremitatea afectată și trebuie diferențiate de afecțiuni de tromboză vasculară precum phlegmatia cerulea dolens.

      Tratamentul curativ al gangrenei gazoase cuprinde 4 faze:
  • Resuscitarea care este urgență, pentru înlocuirea hematilor hemolizate și corectarea hipotensiunii prin șoc, fiind necesară administrarea de cristaloizi, plasmă și concentrate, cu monitorizarea statusului volemic.
  • Antibioticoterapia cu penicilina G 24 de milioane unități / zi, intravenos în doze divizate, plus Clindamicină 900 mg administrate intravenos la 8 ore. Pentru infecṭiile mixte cu alți anaerobi, bacterii gram-negativ și stafilococi, se recomandă terapia cu antibiotice multiple, aminoglicozide, penicilină rezistentă la penicilinază sau Vancomicină. Profilaxia tetanosului se face pe baza indicațiilor.
  • Debridarea chirurgicală se realizează prin: fasciotomie, debridare sau amputare.
  • Terapia cu oxigen hiperbaric trebuie începută imediat după debridarea chirurgicală (constă în 100% oxigen cu o presiune de 3 atm, timp de 90 de minute, imediat după intervenția chirurgicală). Prevenṭia bolii constă în îngrijirea și tratarea plăgii la evaluarea inițială.

      Debridarea țesutului zdrobit sau mort prin infecțiile cutanate, precum și irigarea abundentă înainte de închiderea rănii precum și antibioticoterapia cu spectru larg, fiind necesară acoperirea microorganismelor gram-pozitiv și gram-negativ precum și anaerobilor (Amoxicilina / Clavulanatul, carbapenemele sau Ampicilina / Sulbactam, Ticarcilina / Clavulanat, Piperacilina / Tazobactam.). La pacienții alergici la Penicilină, pot fi folosite Vancomicina, o fluoroquinolonă și Clindamicina. Se recomandă debridarea chirurgicală ṣi terapia hiperbarică.

      Tratamentul profilactic al gangrenei gazoase cuprinde următoarele:

a) Tratament precoce şi adecvat al plăgilor:

  • toaleta primară cât mai precoce;
  • îndepărtarea reziduurilor şi corpilor străini;
  • debridare corectă;
  • drenaj larg;
  • antibiotice local şi general.

b) Ameliorarea condiţiilor circulatorii locale prin:

  • hemostază corectă;
  • combaterea şocului;
  • evitarea garoului sau oricărei constricţii locale.

c) Profilaxia cu ser antigangrenos polivalent:

  • se realizează cu 10 ml în oricare plagă suspectă a fi contaminată. Doza se va repeta 3 zile consecutiv.

d) Antibioprofilaxia

      Tratamentul antibiotic are în primul rând un caracter profilactic fiind iniţiat cât mai precoce sau eventual preoperator la bolnavii cu risc de contaminare. În afară de penicilino-terapie, indicată în toate cazurile, exceptând bolnavii cu sensibilitate cunoscută la penicilină, sunt recomandate: Clindamicina, Vancomicina, Cloramfenicolul, Metronidazol. Tratamentul în infecțiile cutanate va fi continuat minim 7 zile şi eventual modificat în funcţie de examenele bacteriologice.

      În ciuda măsurilor terapeutice, gangrena gazoasă rămâne grevată de o mortalitate importantă, mai ales atunci când ea afectează segmente ale trunchiului şi are extensie rapidă.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!