Histiocitoza Langerhans: ce este, simptome, tratament

      Histiocitoza Langerhans (histiocitoza X) este o boala rară care se manifestă prin proliferarea clonală a celulelor Langerhans. Este vorba de o afecțiune a sistemului reticulo – histiocitar caracterizată de proliferarea celulelor mononucleate, de talie mare, cu nucleu excentric, cu citoplasmă granuloasă, vacuolată, cu granule Birbeck. Celule Langerhans sunt celule dendritice, prezentatoare de antigen care sunt localizate în regiunile suprabazale ale epiteliului malpighian al pielii și mucoaselor. Sunt prezente de asemenea în uroteliu, epiteliul bronșic, esofagian și uneori la nivelul canalului anal. Aceste celule se formează în maduva osoasă dintr-o celulă sușă comună sistemului fagocitar mononuclear. Markerul specific al acestei celule sușă este CD34. Celulele Langerhans NU trebuie confundate cu: celulele gigant Langhans (care se găsesc în inflamații granulomatoase, cum ar fi tuberculoza sau sarcoidoza), insulele Langerhans (fac parte din structura pancreasului endocrin și sunt responsabile de producerea insulinei și glucagonului).

      Incidența histiocitozei Langerhans este de patru – cinci cazuri la un milion de locuitori, iar populația masculină este de două ori mai afectată decât cea feminină. Poate afecta orice categorie de vârstă, însă majoritatea cazurilor apare în perioada copilăriei, media vârstei la diagnostic fiind doi – trei ani.

Cauzele de histiocitoza Langerhans

      Etiologia bolii nu este încă elucidată, dar sunt discutate:

  • originea tumorală: argumentele pentru încadrarea acestei afecțiuni în categoria neoplaziilor ar fi prezența unei oncogene;
  • implicarea virală (virusul herpes uman tip 6);
  • consecință a mutației somatice a unei gene care ar provoaca proliferarea clonală a celulelor Langherhans;
  • activarea celulelor Langherhans de către citokine: unele semne sistemice ale bolii, cum ar fi febra si cașexia ar putea fi explicate de intrevenția următoarelor citokine: TNF (Tumor necrosis factor), GM – CSF (Granulocyte macrophage colony stimulating factor) și interleukina 1.

Clasificarea histiocitozelor

a) Histiocitoze de clasa I (Histiocitoze cu celule Langerhans):

  • Granulom eozinofil;
  • Boala Hand – Schuller – Christian;
  • Boala Letterer – Siwe;
  • Sindrom Haschimoto – Pritzker.

      Mai recent, se descriu entitățile de boală unifocală, multifocală și cu localizări speciale.

b) Histiocitoze de clasă II (histiocitoze cu fagocite mononucleate, altele decât celulele Langerhans).

c) Histiocitoze de clasă III: histiocitoze maligne.

Tabloul clinic din histiocitoza Langerhans

      Din punct de vedere clinic, manifestările sunt foarte diverse, existând forme unifocale rezolutive spontan, dar și forme grave cu atingeri multiviscerale care pun în joc prognosticul vital.

  • Granulom eozinofil al osului: de obicei unic, tumefacție durerosă, de obicei la nivelul oaselor lungi, care poate evolua spontan spre vindecare.
  • Sindromul Hand – Schuller – Christian: leziuni osoase multiple, mai ales la nivelul craniului, exoftalmie și diabet insipid. Apare între doi și cinci ani și poate lăsa sechele endocrine importante.
  • Sindromul Letterer – Siwe: boală sistemică care asociază leziuni cutanate extinse, atingere poliviscerală (digestivă, respiratorie, renală, medulară), adeno-hepato-splenomegalie și poate evolua repede spre deces
  • Histiocitoza cutanată Hashimoto – Pritzker sau congenitală: apare la nou – născut și se vindecă spontan în câteva luni.

Formele localizate: Granulomul eozinofil

      Pot avea evoluţie autolimitată la copilul mare, adolescent sau adult, putându-se întâlni excepţional sub vârsta de trei ani. Granulomul eozinofil constă în leziuni unice sau multiple de tip granulom: osos şi extraosos (pulmonar, gastrointestinal, parotidian, tiroidian, timic, ganglionar), dând simptomatologii specifice la nivelul organului sau sistemului interesat. Granulomul eozinofil se poate localiza oriunde la nivelul oaselor lungi, scurte şi late, poate fi unic sau multiplu. Din punct de vedere clinic, leziunea osoasă poate rămâne silenţioasă sau se poate exprima prin durere osoasă, tumefacţie de consistenţă fermă sau dând senzaţia de pseudofluctuenţă la palpare, impotenţă funcţională, fractură patologică.

Formele generalizate cronice: Sindromul Hand – Schuller – Christian

      Sindromul Hand – Schuller – Christian se manifestă la copii antepreşcolari, dar şi la alte categorii, cum ar fi preşcolari, şcolari, adolescenţi şi adulţi tineri. Boala asociază triada: leziuni ale oaselor, exoftalmie prin interesarea ţesutului retroorbitar, diabet insipid (poliurie, polidipsie, izostenurie cu hipostenurie) prin afectarea axului hipotalamo – hipofizar.

Formele generalizate acute: Boala Letterer – Siwe

Boala Letterer – Siwe este o afectare caracteristică a copilului mic, cu precădere a sugarului şi antepreşcolarului. Din punct de vedere clinic, întruneşte un aspect de „leucemie acută” prin atingerea morfo – funcţională a multiplelor organe şi sisteme: piele, os, scalp, ganglioni limfatici, ficat, splină, pulmon, tub digestiv, măduvă hematopoietică, sistem nervos central. Simptomele sunt variate, aici întâlnindu-se simptome generale: scădere în greutate, agitaţie, anorexie, febră, cât şi simptome specifice de organe: adeno – hepato – splenomegalia, insuficienţa respiratorie (tuse, dispnee, cianoză), sindromul de malabsorbţie, anemia, complicaţiile infecţioase, purpura, peteşiile însoţite de alte tulburări alte coagulării, lizele osoase multiple, convulsii şi alte semne neurologice, etc. Dat fiind vârsta şi afectarea poliviscerală, prognosticul este sumbru.

Investigații paraclinice în histiocitoza Langerhans

      Bilanțul complet include:

  • examen clinic completat cu examenul ORL și stomatologic;
  • bilanț biologic minimal (hemoleucograma, funcția hepatică, funcția renală, testele inflamatorii, osmolaritatea sanguină și urinară);
  • bilanț imagistic: radiografie de schelet, de torace și ecografie abdominală.

      În cazul unei afectări multiorganice:

  • aspiratul medular (mielograma) cu identificarea celulelor CD1a pozitive: dacă există o citopenie pe frotiul sanguin periferic;
  • lavaj bronho – alveolar;
  • CT (computer tomograf) toracic;
  • RMN (rezonanță magnetică nucleară) cerebral în caz de atingere hipofizară.

Diagnosticul în histiocitoza Langerhans

      Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este necesar examenul anatomo – patologic al ţesutului obţinut prin biopsia leziunilor cutanate sau osoase sau, mai rar histiocitele sunt puse în evidenţă în medulogramă. Prezenţa antigenului CD1a evidenţiat prin tehnici de imunohistochimie sau evidenţierea granulelor Birbeck prin microscopie electronică pun diagnosticul.

  • Diagnostic prezumptiv: histologia în microscopie optică.
  • Diagnostic probabil: histologie în microscopie optică și doi din markerii următori: adenozin – trifosfataza pozitivă, proteina S100 pozitivă, D – manozidaza pozitivă, PNA (Peanut agglutinine) pozitivă.
  • Diagnostic de certitudine: histologie în microscopie optică și cel puțin unul din criteriile: granule Birbeck în microscopie electronică, antigenul CD1a

Tratamentul în histiocitoza Langerhans

1) Tratamentul simptomatic
  • a) Transfuzii de masa eritrocitară în caz de anemie sau de unități trombocitare în trombopenia profundă.
  • b) Antibiotic: în caz de suprainfecție.
  • c) Antidiuretice: tratamentul diabetului insipid.
2) Tratamentul sistemic
  • a) Corticosteroizi: Prednison 2 – 3 mg / kg / zi pe o perioadă lungă asociat cu regim desodat, suplimentare potasică, calcică, protectoare gastrice;
  • b) Citostacice antimitotice: sulfat de Vinblastina: 0,1 – 0,5 mg / kg strict intravenos, o administrare intravenoasă pe săptămână sau la doua săptămâni în tratamentul de atac. Etoposid: doza de 150 g / m2 / zi intravenos timp de 3 zile – tratamentul de primă linie pentru histiocitoza multisistemică severă.
  • c) În cazuri refractare la tratament, se mai pot folosi: Ciclosporina A, Interferon alfa, nucleozide analoge (2 – Clorodeoxiadenozina).
3) Tratamente locale
  • a) Chirurgia: chiuretajul leziunii osoase în același timp cu biopsia diagnostică.
  • b) Radioterapie: trebuie evitată având în vedere riscul de cancer secundar și este indicată când este vorba despre leziuni ce interesează prognosticul vital sau când există mase tumorale intracerebrale.

      Tratamentul actual de colaborare internațională este LCH – IV (International Collaborative Treatment Protocol for Children and Adolescents With Langerhans Cell Histiocytosis), care include Vinblastină, 6-Mercaptopurină, Prednison, Indometacin, Metotrexat, Citozinarabinozidă, 2-Clorodezoxiadenozină, Gamaglobuline intravenoase și transplant de celule stem hematopoietice și durează de la 6 – 36 săptămâni, după extinderea inițială a afecțiunii și după răspunsul la terapie.      

Evoluția în histiocitoza Langerhans

  • În granulomul eozinofil, progresia eroziunilor osoase recurente este rar întâlnită. În eventualitatea recurenţei, noile leziuni sunt aproape întotdeauna limitate la schelet, rar întâlnindu-se transformarea în forma visceralizată. Sechelele ortopedice pot apărea în urma fracturilor, tasărilor vertebrale, etc.
  • În boala Hand – Schuller – Christian, dacă localizarea este multifocală de la început, evoluţia este obişnuit cronică şi se caracterizează prin apariţia a uneia sau mai multor recurenţe dupa remisiunea bolii. Cele mai importante recurenţe interesează sediile anterior implicate. După rezoluţia bolii pacienţii pot rămâne cu sechele: diabet insipid, otită cronică, tulburări de auz, probleme dentare, etc. Uneori este posibilă transformarea din forma cronică în acută, mai ales la copii mici, în special sub doi ani, vârsta la diagnostic, care are un risc particular pentru recăderi multiple şi visceralizare
  • Boala Letterer – Siwe poate evolua spre rezoluţie completă sub tratament specific sau spre cronicizare, cu recăderi ulterioare frecvente. Formele severe, cu febră ridicată, purpură, disfuncţii multiple de organ, cu un aşa – zis „aspect leucemic” determină decesul, mai ales la sugar, în câteva săptămâni de la diagnostic.
  • Forma cutanată pură poate evolua spre vindecare spontană, recădere sau transformare în alte forme de boală.
  • Forma pulmonară izolată evoluează cel mai adesea spre vindecare spontană sau mai rar spre fibroză pulmonară şi insuficienţă respiratorie cronică.
  • Cel mai important factor de prognostic nefavorabil în ceea ce priveşte supravieţuirea este compromiterea funcţională a organelor afectate.

 

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!