Căutare

Toate procedurile

Schimba ora Programări

Inchide

Programează Consultație

Atenție! Data și ora exactă a programării va fii stabilită telefonic, apoi vă va fi comunicată verbal dar si pe e-mail.

Programează serviciu medical

Cerere o ofertă medicală

Cerere serviciu medical

Analiza detaliată

Analiza detaliată

Răspuns

Răspuns


Histeroscopie - cum se realizeaza?

Buican
Buican

25 Aug 2021

eye-glyph Vizualizări: 623

Distribuie Articolul

Histeroscopia este o intervenție minim invazivă care poate fi utilizată pentru a diagnostica și trata multe probleme intrauterine și endocervicale. Polipectomia histeroscopică, miomectomia și ablația endometrială sunt doar câteva dintre procedurile efectuate frecvent. Având în vedere siguranța și eficacitatea lor, histeroscopia diagnostică și operativă au devenit standarde în practica ginecologică.

 

Histeroscopia este procesul de vizualizare și operare în cavitatea endometrială dintr-o abordare transcervicală. Histeroscopul de bază este un telescop lung și îngust conectat la o sursă de lumină pentru a ilumina zona de vizualizat. Cu un pacient în poziție de litotomie, colul uterin este vizualizat prin plasarea unui specul în vagin. Capătul distal al telescopului este trecut într-un canal cervical dilatat și, sub vizualizare directă, instrumentul este avansat în cavitatea uterină. O cameră este atașată în mod obișnuit la capătul proximal al histeroscopului pentru a transmite imaginea pe un ecran video mare. Alte modificări obișnuite sunt căile de intrare și ieșire incluse în arborele telescopului pentru fluide. Mediile, cum ar fi soluția de clorură de sodiu, pot fi pompate printr-un histeroscop pentru a distinde cavitatea endometrială, permițând vizualizarea și funcționarea într-o zonă mărită.

Echipament
Histeroscoape

Telescopul este format din 3 părți: ocularul, țeava și obiectivul obiectiv. Distanța focală și unghiul vârfului distal al instrumentului sunt importante pentru vizualizare (la fel ca și fibrele optice ale sursei de lumină).

Opțiunile unghiului includ 0 °, 12 °, 15 °, 25 °, 30 ° și 70 °. Un histeroscop 0 ° oferă o vedere panoramică, în timp ce unul unghiular ar putea îmbunătăți vederea ostiei într-o cavitate anormală.

Histeroscoapele sunt disponibile în diferite stiluri, incluzând isteroscoape rigide și flexibile (utilizate cel mai frecvent în setările clinice), isteroscoape de contact și microcolpoisteroscoape. Diametrul fiecărui instrument variază și este un aspect important. Cerința unei înveliș pentru intrarea-ieșirea mediilor de distenție crește dimensiunea histeroscopului.

Histeroscoape rigide

Histeroscoapele rigide sunt instrumentele cele mai frecvent utilizate. Gama lor largă de diametre permite proceduri complexe în sala de operații și în birou. Dintre opțiunile înguste (3-5 mm în diametru), luneta de 4 mm oferă cea mai clară și mai clară vedere. Acesta găzduiește instrumente chirurgicale, dar este suficient de mic pentru a necesita o dilatare cervicală minimă. În plus, pacienții tolerează bine acest instrument doar cu anestezie bloc paracervicală. Lunetele rigide cu diametrul mai mare de 5 mm (de obicei 8-10 mm) necesită o dilatare cervicală crescută pentru inserare. Prin urmare, acestea sunt utilizate cel mai frecvent în sala de operație cu sedare intravenoasă (IV) sau anestezie generală. Instrumentele mari includ o teacă exterioară pentru introducerea și îndepărtarea suportului și pentru a oferi porturi pentru a găzdui instrumente chirurgicale mari și variate.

 

Histeroscoape flexibile

Histeroscopul flexibil este cel mai frecvent utilizat pentru histeroscopia de birou. Se remarcă prin flexibilitatea sa, cu un vârf care deviază în intervalul 120-160 °. Utilizarea sa cea mai adecvată este de a găzdui uterul de formă neregulată și de a naviga în jurul leziunilor intrauterine. Este, de asemenea, utilizat pentru proceduri de diagnosticare și operative. În timpul inserției, conturul flexibil se acomodează mai ușor cu colul uterin decât o lunetă rigidă cu un diametru similar mic. Vederea a fost descrisă inițial ca având o calitate a sticlei măcinate, care a fost semnificativ mai puțin de dorit decât vederea obținută cu lunete rigide. Obiectivele noi, îmbunătățite digital, oferă acum o calitate a imaginii similară cu un obiectiv de isteroscop rigid.

Sursă de lumină

Fiecare histeroscop este atașat la o sursă de lumină internă sau externă pentru iluminare la vârful distal. Sursele de energie includ tungstenul, halogenurile metalice și xenonul. O sursă de lumină xenon cu un cablu lichid este considerată opțiunea superioară. 

Instrumente chirurgicale

Instrumentele chirurgicale sunt disponibile atât în forme rigide, cât și flexibile, pentru a fi introduse prin canalele de operare ale scopurilor. Exemple de instrumente chirurgicale și utilizările lor sunt enumerate mai jos:

- Foarfecă - Pentru a inciza un sept, a exciza un polip sau a liza sinechiile

- Forceps de biopsie - Pentru a efectua biopsie dirijată pentru revizuirea patologică

- Instrumente de prindere - Pentru a îndepărta corpurile străine

- Minge cu role, butoi sau elipsoid - Pentru a efectua ablația endometrială și / sau desicarea (Acest instrument este utilizat cu un resectoscop.)

- Buclă electrod - Pentru a rezeca un fibrom, polip sau endometru (Acest instrument este utilizat cu un resectoscop.)

- Bisturiu - Pentru tăierea sau coagularea țesutului, cu densitate mare de putere la vârf (Acest instrument este utilizat cu un resectoscop.)

- Electrozi de vaporizare - Pentru a distruge polipii endometriali, fibroamele, aderențele intrauterine și septurile; utilizat și pentru ablația endometrială (Acest instrument este utilizat cu un resectoscop.)

- Morcellator - Pentru tăierea și îndepărtarea polipilor endometriali sau a fibroamelor

Îmbunătățirile în proiectarea histeroscopului au îmbunătățit eficiența canalelor de intrare-ieșire și a instrumentelor de operare specifice. De exemplu, sistemul Chip E-Vac (Richard Wolf Medical Instruments Corporation, Vernon Hill, Ill) încorporează un canal de aspirație și o pompă pentru a ajuta la îndepărtarea așchiilor de țesut în timpul rezecției. Această caracteristică îmbunătățește vizibilitatea și poate reduce timpul petrecut în caz contrar golind piesele din cavitatea endometrială.

Un alt instrument în prim-plan este un morcelator histeroscopic (Smith & Nephew, Inc, Andover, Mass), care poate reduce timpul miomectomiei și polipectomiei prin morcelarea și îndepărtarea țesutului în 1 mișcare sub vizualizare directă. Necesită dilatare cervicală până la 9 mm. Un nou sistem de morcelare histeroscopic numit MyoSure (Interlace Medical, Inc, Framingham, Mass) funcționează la fel de bine, eliminând fibroamele submucoase cu diametrul de până la 3 cm, cu o unitate care necesită doar dilatarea colului uterin până la 6 mm. Acest diametru mai mic sugerează că poate fi utilizat într-un cadru de birou.

Surse și utilizări de energie
Electricitatea monopolară și bipolară, precum și energia laserului, au toate utilizări în histeroscopie.

Cauterizare monopolară

Resectoscopul este un instrument specializat adesea utilizat cu un electrod monopolar, cu două brațe și un dispozitiv de declanșare pentru utilizare în medii hipotonice, neconductive, cum ar fi glicina. Tăie și coagulează țesutul prin desicarea prin contact cu încălzire rezistivă. Adâncimea daunelor termice se bazează pe mai mulți factori: grosimea endometrială; viteza, presiunea și durata contactului în timpul mișcării; și setarea puterii. 

Un electrod subțire poate tăia țesutul, în timp ce unul cu o suprafață mare, cum ar fi o minge sau un butoi, este cel mai potrivit pentru coagulare. 

Cauterizare bipolară

Sistemul VersaPoint (Gynecare, Inc, Somerville, NJ) folosește circuite bipolare pentru electrochirurgie, care pot fi efectuate în medii conductoare izotonice. Acest sistem include un vârf de arc pentru vaporizarea hemostatică a suprafețelor mari, un vârf cu bile pentru vaporizarea precisă și un vârf de spirală pentru rezecția hemostatică și morcelarea țesutului. Există, de asemenea, o buclă de tăiere similară cu resectoscopia tradițională. 

Resectoscoapele bipolare au fost proiectate atât de Karl Storz (Tuttlingen, Germania), cât și de Richard Wolf Medical Instruments Corporation (Vernon Hill, Ill). Acesta din urmă a dezvoltat Princess (Petite Resectoscope Inclusiv E-Line și S-Line Systems), un resectoscop de 7 mm - cel mai mic resectoscop bipolar disponibil. În plus, sistemul Chip E-Vac (Richard Wolf Medical Instruments Corporation, Vernon Hill, Ill) poate fi utilizat cu energie bipolară și monopolară.

Tehnica laser

Sunt disponibile mai multe lasere cu fibre optice pentru utilizare ginecologică, inclusiv lasere de potasiu-titanil-fosfat (KTP), argon și lasere Nd: YAG. Toate au lungimi de undă diferite, deși laserele KTP și argon au proprietăți similare.

Gazele

Dioxidul de carbon (CO2) este absorbit rapid și ușor eliminat din organism prin respirație. Indicele refractar de CO2 este 1,0, ceea ce permite o claritate excelentă și lărgește câmpul vizual la mărire redusă. Gazul curge cu ușurință prin canale înguste în lunete cu diametru mic, făcându-l util pentru histeroscopia de diagnostic pe birou. Cu toate acestea, această metodă nu oferă nicio modalitate de a elimina sângele din domeniul de aplicare.

Cu CO2, este necesar un insuflator histeroscopic pentru a regla debitul și a limita presiunea maximă intrauterină. (Rețineți că insuflatoarele laparoscopice nu sunt sigure.) Un debit la 40-60 ml / min la o presiune maximă de 100 mm Hg este, în general, acceptat ca sigur. Presiuni și rate mai mari decât aceasta pot duce la aritmii cardiace, embolie și arestare.

Istoria procedurii
Dezvoltarea histeroscopiei este înrădăcinată în opera lui Pantaleoni, care a raportat pentru prima dată endoscopia uterină în 1869. Cu toate acestea, la acel moment, instrumentarea era elementară, iar extinderea cavității uterine era insuficientă. În 1925, Rubin a folosit mai întâi CO2 pentru a distinge uterul. În același timp, Gauss experimenta utilizarea fluidelor pentru a realiza expansiunea uterină.

Histeroscopia nu a devenit populară decât în ​​anii 1970, când tehnologia a oferit instrumente mai practice și mai ușor de utilizat decât înainte (vezi Hysteroscopes mai sus). Utilizarea mediilor de distenție lichidă a devenit de rutină până în anii 1980 și au fost dezvoltate multe noi proceduri histeroscopice, inclusiv ablația endometrială. Folosit inițial de urologi pentru rezecția transuretrală a prostatei, resectoscopul a fost modificat pentru proceduri histeroscopice, permițând rezecția patologiei intrauterine cu cauter monopolar. La mijlocul anilor 1980, procedurile histeroscopice aproape că înlocuiseră dilatarea și chiuretajul (D&C) pentru diagnosticarea patologiei intrauterine.

În ultimele decenii, îmbunătățirile tehnologiei optice și a fibrelor optice și invențiile de noi accesorii chirurgicale au îmbunătățit dramatic rezoluția vizuală și tehnicile chirurgicale în histeroscopie. Multe proceduri histeroscopice au înlocuit vechile tehnici invazive. Acum, pe măsură ce instrumentele devin mai mici decât înainte, histeroscopia de birou înlocuiește procedurile din sala de operații. Una dintre cele mai recente proceduri histeroscopice este sterilizarea feminină (Essure, Conceptus, Incorporated, Mountain View, California), care poate fi efectuată în cabinetul ginecologului. Noi instrumente și tehnici continuă să apară, iar perspectivele de îmbunătățire par nelimitate.

În aprilie 2018, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente a ordonat restricții privind vânzarea și distribuția dispozitivului contraceptiv permanent Essure pentru a se asigura că tuturor femeilor li se oferă informații adecvate privind riscurile, astfel încât să poată lua decizii în cunoștință de cauză dacă vor folosi contraceptivul permanent. La 31 decembrie 2018, Bayer a încetat să mai vândă și să distribuie dispozitivul Essure în Statele Unite. Începând cu 31 decembrie 2019, toate unitățile Essure neutilizate ar fi trebuit returnate la Bayer, astfel încât să nu mai fie disponibile pentru implantare.

Indicații
Sângerări uterine anormale
Histeroscopia a înlocuit aproape D&C standard pentru gestionarea sângerărilor uterine anormale (AUB), deoarece permite vizualizarea directă și diagnosticarea anomaliilor intrauterine și oferă adesea o oportunitate pentru un tratament simultan. 

Pentru a diagnostica cauza AUB, este necesar un antrenament complet pentru a exclude tulburările endocrine sau hormonale, leziunile benigne, patologia premalignă sau malignă. Prelevarea de probe uterine se poate face prin biopsie endometrială, D&C sau vizualizare directă cu histeroscopie și proceduri specifice de biopsie. Evaluarea cavității uterine cu sonohisterografie sau histeroscopie diagnostică este eficientă cu până la 88% în identificarea polipilor și a fibroamelor submucoase.

Diagnosticul histeroscopic al anomaliilor intracavitare la femeile cu AUB are o sensibilitate de 94% și specificitate de 89% și se compară favorabil cu acuratețea sonografiei cu infuzie salină, care are o sensibilitate de 95% și o specificitate de 88%. De remarcat, precizia diagnosticului histeroscopiei pentru cancerul endometrial este, de asemenea, ridicată, cu o sensibilitate generală de 86,4% și specificitate de 99,2%. Unii consideră RMN util pentru evaluarea patologiei intrauterine, dar RMN este un test relativ scump. 

Pentru pacienții cu AUB pentru care fertilitatea nu este o problemă, la care nu se izolează nici o cauză endocrină sau hormonală și la care se exclude atipia endometrială sau malignitate, ablația endometrială a devenit o alternativă acceptabilă la histerectomie. Pe termen scurt, ablația unei tulburări benigne duce la amenoree la aproximativ 30% dintre pacienți. Studiile arată că aproximativ 26% dintre pacienți prezintă pete după ablație, 34% au un debit scăzut și 10% nu au modificări sau simptome crescute. Aceleași date au sugerat că eficacitatea pe termen lung a ablației endometriale pentru menoragie sau fibroame este de 60-90%, 90% dintre pacienți observând o scădere generală a fluxului și amenoreei, care apare în 30-50%. 

Ratele de reoperare raportate după ablația endometrială (resectoscop, vaporizare sau metoda cu balon termic) au fost raportate a fi de până la 38% la 5 ani. Analiza care include doar tehnici de ablație endometrială de primă generație a estimat că 6-20% dintre femei necesită intervenții chirurgicale suplimentare pentru controlul menoragiei după 1-5 ani de urmărire. Pacienții care iau estrogen necesită în continuare progesteron pentru protecția endometrială împotriva modificărilor endometriale induse de estrogen.

Infertilitatea
Histeroscopia nu face parte din antrenamentul de rutină pentru infertilitate, dar în comparație cu histerosalpingografia, histeroscopia este echivalentă pentru evaluarea cavității uterine și crește precizia în diagnosticarea cauzei defectelor de umplere intrauterină. În infertilitatea inexplicabilă, histeroscopia poate fi efectuată simultan cu laparoscopia pentru a evalua cavitatea uterină și colul uterin.

Leziunile intracavitare sunt implicate ca fiind cauze ale infertilității, iar îndepărtarea lor poate crește fertilitatea. Cu toate acestea, literatura care susține semnificația acestei asociații este puțină. Per total, au fost raportate rate de sarcină de 50-78% la femeile anterior infertile după polipectomie histeroscopică. Sarcinile au fost concepute spontan sau cu inseminare intrauterină sau fertilizare in vitro. Singurul studiu randomizat de control care a comparat ratele de sarcină după polipectomie versus absența tratamentului la femeile infertile a încheiat polipectomia histeroscopică înainte de IUI a crescut șansele de sarcină, cu un risc relativ de 2,1. De remarcat, 65% dintre femeile care au fost randomizate la polipectomie au rămas însărcinate înainte de prima IUI.

Efectul polipectomiei histeroscopice asupra FIV rămâne, de asemenea, neclar. În general, studiile au sugerat că îndepărtarea histeroscopică a leziunilor <2 cm nu afectează negativ ciclul FIV. 

Incidența mioamelor la femeile fără altă etiologie evidentă pentru infertilitate este mică, estimată la 1-2,4%. Efectul mioamelor asupra reproducerii nu este definitiv, dar este general acceptat faptul că fibromele care provoacă distorsiunea cavității endometriale pot influența negativ fertilitatea. Locația, dimensiunea mioamelor și diagnosticele de fertilitate coexistente sunt considerate a fi considerente majore la stabilirea opțiunilor de management.

S-a raportat că managementul chirurgical cu miomectomie histeroscopică produce rate de sarcină de 16,7-76,9% (medie de 45%) la femeile infertile. Cu toate acestea, niciun studiu controlat randomizat nu examinează efectul miomectomiei histeroscopice asupra fertilității, iar estimările ratei sarcinii provin din studii retrospective și prospective mici, cu variații mari în populațiile și designul studiilor. Există, de asemenea, dezbateri în ceea ce privește gestionarea mioamelor mici cu distorsiuni minime ale cavității uterine.

Pentru pacienții cu avort spontan recurent și fibroame intracavitare, intervenția chirurgicală crește ratele rezultatelor viabile ale sarcinii.

Mioamele pot afecta negativ rezultatele femeilor supuse FIV, dar nu există din nou un consens definitiv cu privire la gestionarea fibroamelor înainte de o încercare de FIV. Un impact negativ al fibroamelor submucoase asupra ratelor de sarcină a fost demonstrat în 3 metaanalize separate. De asemenea, s-a raportat că fibroamele intramurale au o influență negativă semnificativă asupra ratelor de sarcină. Cu toate acestea, alte meta-analize nu au susținut asocierea. Mai mult, o meta-analiză a 2 studii retrospective disponibile în literatura de specialitate care examinează miomectomia histeroscopică sugerează că procedura nu afectează negativ ratele sarcinii în ciclurile de FIV.

Aderențe intrauterine
Sindromul Asherman a fost identificat în 1948 ca sinechii uterine. Aceste aderențe intrauterine (IUA) sunt adesea asociate cu amenoree sau infertilitate. Rata de prevalență a IUA în populația generală este de 1,5%, cu aderențe observate la până la 30% dintre femeile supuse histeroscopiei după 3 sau mai multe avorturi spontane tratate cu dilatație și chiuretaj. Histeroscopia este standardul de aur folosit pentru a diagnostica și trata aceste aderențe. Beneficiile includ liza dirijată vizual. Adeziunile filmate sunt adesea lizate numai prin distensie, în timp ce aderențele dense necesită adesea tăierea sau excizia cu tehnici contondente, ascuțite, electrocauterizate sau cu laser. Ghidarea fluoroscopică poate fi, de asemenea, utilizată pentru a ajuta la refacerea cavității uterine.

Dacă simptomele pacientului includ sângerări anormale, tratamentul histeroscopic are ca rezultat o revenire de 88-98% la ciclurile menstruale normale. Dacă nu există alte probleme de infertilitate, 79% dintre pacienții tratați au sarcini normale (adică 75% dintre cei cu boală ușoară, dar numai 31% cu aderențe severe).

Reformarea aderențelor poate avea un impact semnificativ asupra vitezei de concepție după adhesioliza histeroscopică. Ratele de concepție la femeile cu reapariție a aderențelor după adhesioliza histeroscopică inițială s-au dovedit a fi semnificativ mai mici decât la femeile cu demonstrarea unei cavități uterine normale la histeroscopia cu aspect secundar (11,8% față de 59,1%). De luat în considerare, tratamentul histeroscopic poate crește, de asemenea, riscul de placentare anormală (de exemplu, accreta, percreta, increta, previa).

Anomalii Mülleriene
Aproximativ 1-2% dintre toate femeile, 4% dintre femeile infertile și 10-15% dintre pacienții cu avort spontan recurent au anomalii mülleriene. Aceste anomalii variază de la didelfi la agenezie mülleriană. Expunerea septului uterin și a dietilstilbestrolului (UTER) este mai probabil să fie asociată cu avortul spontan decât este didelphysul uterin. Pacienții cu uter bicornu au o rată a natalității mai mare de 50% în comparație cu cei cu sept uterin, care au o rată a natalității <30% vii. Pacienții cu expunere in utero DES sunt susceptibili de a avea un uter în formă de T cu benzi de restricție a corneei, umflături pretubale, dilatație a segmentului uterin inferior și o cavitate mică și neregulată cu margini asemănătoare aderențelor. Histeroscopia poate fi utilizată pentru a confirma, dar nu întotdeauna pentru a trata aceste constatări.

Uterul septat este cea mai frecventă anomalie uterină structurală, reprezentând 35% din anomalii și este asociată cu cea mai mare incidență a insuficienței reproductive. Diagnosticul uterului septat se face după excluderea diagnosticului unui uter bicornu. Odată vizualizate 2 hemicavități pe imagistică, fundul uterin trebuie evaluat. Dovada indentării fundale este o indicație a uterului bicornuat, în timp ce un fund neted este prezent cu septul uterin. HSG, ultrasonografia transvaginală, ultrasonografia tridimensională și RMN au fost toate utilizate pentru a face un diagnostic precis, dar histeroscopia și laparoscopia concomitente rămân standardul de aur. 

Divizarea unui sept uterin a fost realizată în mod istoric prin laparotomie, dar acum se realizează cel mai frecvent printr-o abordare histeroscopică. Edstrom a raportat prima rezecție histeroscopică a unui sept, iar Bret și Guillet au fost primii care au recomandat incizia față de excizia septului. Complicațiile chirurgicale sunt mai puține la abordarea histeroscopică decât la alte proceduri, cum ar fi metroplastia Jones, Strassman sau Tompkins. Dintre pacienții supuși rezecției histeroscopice pentru anomalii mülleriene, 20% au dismenoree după operație, comparativ cu 50% după proceduri abdominale. Ratele rezultatelor sarcinii la termen după rezecția histeroscopică sunt echivalente cu cele ale metroplastiei abdominale pentru septul uterin. Rata natalității vii după tratament este de până la 80%.

Ameliorări semnificative se observă în rezultatele sarcinii în urma metroplastiei histeroscopice la femeile cu avort spontan recurent. Ratele de sarcină au fost estimate să crească de la 3% înainte de operație la aproximativ 80% după corecția histeroscopică, cu o scădere semnificativă a ratelor de avort spontan.

Deși, un uter septat nu este o cauză a infertilității, literatura sugerează femeile cu un uter septat și, în caz contrar, infertilitatea inexplicabilă poate beneficia de metroplastie, dar într-o măsură mai modestă. În comparație cu femeile cu infertilitate inexplicabilă și cu o cavitate uterină normală, s-a demonstrat că ratele de sarcină sunt semnificativ mai mari la femeile cu sept după îndepărtare, 20,4% față de 38,6% (după 12 luni de urmărire). Au fost raportate, de asemenea, rate de natalitate vii de 18,9% față de 34,1%. 

Metroplastia ar trebui luată în considerare și pentru femeile care intenționează să fie supuse FIV. Revizuirea retrospectivă a indicat, de asemenea, că rezultatele sarcinii se pot îmbunătăți cu FIV după incizia unui sept incomplet, dar este necesară o investigație continuă. 

Polipi și fibroame
Este bine cunoscut că polipii endometriali și fibroamele provoacă sângerări vaginale neregulate. Fibroamele sunt cea mai frecventă tumoare pelviană solidă la femei, întâlnită la 20% dintre femeile cu vârsta peste 35 de ani. Menoragia datorată fibroamelor submucoase simptomatice este cea mai frecventă indicație pentru intervenția chirurgicală. Alte indicații includ infertilitatea, dismenoreea și durerea pelviană.

Polipii și fibroamele submucoase pot fi diagnosticate definitiv și tratate eficient cu histeroscopie. Diagnosticul polipilor endometriali prin histeroscopie este 94% sensibil și 92% specific. Pentru mioamele submucoase, histeroscopia diagnostică este 87% sensibilă și 95% specifică. Doar 16% dintre pacienții tratați necesită intervenții chirurgicale suplimentare. 

Când este prezentă AUB, s-a raportat că polipectomia ameliorează cu succes simptomele 75-100% din timp. Se estimează că histeroscopia inițială elimină cu succes fibromele în 85-95% din cazuri, fiind necesară o intervenție chirurgicală suplimentară în aproximativ 5-15%. Recurența simptomelor după miomectomia histeroscopică este cea mai frecventă în cazul uterilor mari și a fibroamelor numeroase și profunde.

Avantajele rezecției histeroscopice sunt numeroase și includ tratarea sângerărilor neregulate și obținerea diagnosticului tisular; pentru miomectomie, beneficiile includ evitarea laparotomiei, inciziei uterine și a spitalelor. Dacă un fibrom este predominant submucos, este posibilă rezecția completă. Uneori este necesară o procedură în 2 pași pentru a rezeca un fibrom care este parțial intramural sau mare. 

Unii anchetatori raportează rezultate îmbunătățite și rate de adeziune scăzute după pretratarea cu un agonist al hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) sau acetat de medroxiprogesteronă (Depo-Provera) în ziua intervenției chirurgicale, în timp ce alții nu raportează niciun beneficiu și, eventual, dificultăți crescute ale intervenției chirurgicale.  Utilizarea postoperatorie a estrogenului scade formarea aderenței. 

La pacienții care doresc să mențină fertilitatea, miomectomia histeroscopică este o opțiune rezonabilă și ar trebui utilizată o cauterizare minimă pentru a reduce deteriorarea endometrului altfel sănătos.

Sterilizare
Sterilizarea ireversibilă a tubului poate fi realizată transcervic cu dispozitivul de ocluzie tubară contraceptivă Essure și sistemul de livrare (Conceptus Inc, Mountain View, California). Procedura este rapidă, cu o durată totală a procedurii în medie de 35 de minute (Conceptus Inc). Studii mai recente raportează că procedura totală trebuie să fie de fapt mai mică de 15 minute.  Nu este nevoie de incizii abdominale, timpul de recuperare este rapid, iar plasarea bilaterală cu succes la prima încercare variază între 83-94,1%. Poate fi necesară o a doua încercare de plasare, crescând plasarea cu succes la 96,7%. Per ansamblu, procedura are o rată de eficacitate pe 4 ani de 99,8% (Conceptus Inc).

O vizualizare bună a ostiei tubare, plasarea în timpul fazei proliferative a ciclului menstrual și premedicația AINS au fost asociate în mod semnificativ cu plasarea cu succes.

Confirmarea creșterii țesuturilor prin imagistică suplimentară este necesară la 3 luni după procedură. HSG este în prezent modalitatea de imagistică acceptată și recomandată, dar a fost propusă și ultrasunografia transvaginală cu sau fără perfuzie de contrast. Un studiu din 2011 efectuat pe 118 femei care au reușit plasarea bilaterală Essure a constatat că sonografia cu infuzie de contrast este un test de confirmare sigur și precis. Ocluzia tubară bilaterală este observată la 3 luni la 92% dintre femei după prima încercare de plasament. Procedura poate fi repetată a doua oară pentru a obține în cele din urmă ocluzia.

Este necesar un control contraceptiv suplimentar până când se confirmă plasarea și ocluzia tubară. Sarcina poate apărea după procedura cu cele mai multe sarcini raportate care apar la femeile cu urmărire inadecvată. Explicații suplimentare includ sarcina înaintea procedurii și interpretarea greșită a HSG.

Evenimentele adverse includ expulzarea microinserției, perforația tubară și ocluzia tubară întârziată. Efectele secundare procedurale includ un răspuns vasovagal, crampe, amețeli, greață, hipervolemie și pete vaginale.

Cel mai important, procedura este ireversibilă și nu ar trebui efectuată la femeile cu nesiguranță în ceea ce privește dorința de fertilitate viitoare.

În aprilie 2018, Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente a ordonat restricții privind vânzarea și distribuția dispozitivului contraceptiv permanent Essure pentru a se asigura că tuturor femeilor li se oferă informații adecvate privind riscurile, astfel încât să poată lua decizii în cunoștință de cauză dacă vor folosi contraceptivul permanent. La 31 decembrie 2018, Bayer a încetat să mai vândă și să distribuie dispozitivul Essure în Statele Unite. Începând cu 31 decembrie 2019, toate unitățile Essure neutilizate ar fi trebuit returnate la Bayer, astfel încât să nu mai fie disponibile pentru implantare. 

O procedură numită Adiana folosește energie de radiofrecvență în tuburi, urmată de inserarea unei matrice de polimeri pentru a promova cicatricile. Comparativ cu procedura Essure, nicio porțiune a dispozitivului nu este lăsată în cavitatea uterină. Ratele inițiale de eșec par mai mari decât Essure la 4,9%, dar sunt necesare mai multe studii clinice pentru a confirma.

Sistemul Adiana pentru sterilizarea feminină nu mai este disponibil în Statele Unite. Producătorul a încetat să producă și să comercializeze sistemul în 2012.

Obstrucție tubulară proximală
Acest diagnostic este dificil de pus și este cel mai adesea sugerat de eșecul contrastului de a intra în trompa uterină pe HSG. Poate fi cauzată de infecție, resturi intraluminale, salpingită istmică nodoasă sau endometrioză. Multe cazuri pot fi pur și simplu datorate spasmului. În teorie, repararea bolii proximale și îndepărtarea țesutului cicatricial sunt benefice, iar canularea tuburilor poate fi efectuată în același timp. Până la 85% din ocluzii pot fi tratate cu canulație, dar reocluzia apare în aproximativ o treime din cazuri. Perforația tubară este rară, dar ar putea duce la o patologie tubară suplimentară. Nu au fost efectuate studii controlate care să susțină eficacitatea tratamentului histeroscopic al obstrucției tubare proximale pentru infertilitate.

Dispozitive intrauterine
Histeroscopia poate fi aplicată pentru a îndepărta un dispozitiv intrauterin (DIU) sub vizualizare directă după eșuarea recuperării ghidate de sonografie.

Anatomie relevantă
Pentru orice procedură histeroscopică, chirurgul trebuie să înțeleagă grosimea peretelui uterin. Aceste cunoștințe permit chirurgului să manipuleze intervenția chirurgicală pe baza zonei uterului în care operează. Tabelul listează grosimile peretelui pentru fiecare zonă a uterului. Amintiți-vă că uterul este mai lung și mai gros la femeile în vârstă de reproducere decât la femeile aflate în postmenopauză.

Contraindicații
În general, histeroscopia este evitată la pacienții cu următoarele constatări:

- Infecție cervicală activă sau uterină

- O cavitate uterină mare, adică mai lungă de 10 cm lungime (similară clinic cu un uter gravid de 12 săptămâni) (Cu toate acestea, acest număr este variabil și depinde adesea de habitusul pacientului.)

- Afecțiuni medicale severe care exclud operația

- Sarcina

Preocupările și contraindicațiile pentru histeroscopie depind de procedura planificată. Pentru ablația endometrială, considerațiile includ dorința de fertilitate viitoare, hiperplazie endometrială atipică sau cancer endometrial și sângerări anormale nediagnosticate. Pentru polipectomie și miomectomie, problemele includ leziuni transmurale, utilizarea mediilor hipotonice la pacienții cu hiponatremie, utilizarea glicinei la pacienții cu afecțiuni hepatice și utilizarea sorbitolului la pacienții cu diabet zaharat sever. În plus, dacă uterul este mai adânc de 12 cm, este posibil ca cavitatea să nu se distanțeze corespunzător. Dacă leziunile sunt mai mari de 2 cm, pacienții trebuie sfătuiți cu privire la posibilitatea unei proceduri în stadii, la un deficit lichid crescut și la pierderea de sânge.

Contraindicațiile pentru sterilizarea transcervicală cu Essure includ sarcina actuală sau sarcina în decurs de 6 săptămâni de la procedura programată, infecția pelviană actuală sau recentă, alergia la contrast, hipersensibilitatea la nichel sau pacienții la care poate fi plasat un singur microinsert (ocluzie tubară sau anomalii uterine) împiedicând vizualizarea corectă).

Studii de laborator
Studiile de laborator preoperatorii includ următoarele:

- Numărul complet de celule sanguine (CBC): la fel ca în majoritatea procedurilor chirurgicale, numărul CBC oferă chirurgului informații cu privire la starea inițială a pacientului și, dacă se întâlnește pierderea de sânge, cu o idee despre cât de mult este acceptabilă pierderea de sânge. Un număr de sânge în intervalul de referință asigură, de asemenea, oxigenarea adecvată a tuturor țesuturilor vitale și vindecătoare și un răspuns imun adecvat.

- Tipul sângelui și screening-ul: cu riscul de hemoragie care se apropie de 7-8% în unele proceduri histeroscopice chirurgicale, o probă din banca de sânge crește eficiența accesului la produsele de sânge de substituție, dacă este necesar.

- Determinări electrolitice: La pacienții cu tulburări medicale care le predispun la anomalii metabolice (de exemplu, utilizarea diuretică), electroliții trebuie testați preoperator. Unii chirurgi obțin în mod obișnuit niveluri de bază în cazul în care apare un deficit semnificativ de mediu de distenție (în special cu o soluție hiposmolară), în timp ce majoritatea obțin niveluri de electroliți intraoperator sau postoperator numai dacă apare un deficit de lichid semnificativ clinic. Decizia finală ar trebui să se bazeze pe tipul de caz, abilitatea chirurgului, suspiciunea de absorbție a lichidului și capacitatea de a stabili cu precizie deficitele de lichide din sala de operație.

- Determinarea nivelurilor gonadotropinei corionice umane (hCG): Determinarea stării sarcinii este obligatorie la orice femeie în vârstă de reproducere.

- Culturi de col uterin: În funcție de prevalența clamidiei și gonoreei în populație, acesta poate fi un test preoperator care merită. De asemenea, dacă pacientul raportează o descărcare vaginală, se recomandă culturi și un frotiu umed pentru vaginoză bacteriană și tricomonioză.

- Testul Papanicolaou (frotiu Papanicolau): este necesară o constatare normală pe frotiu Papanicolau sau cel puțin o constatare anormală pe frotiu Papanicolau, care a fost evaluată în mod corespunzător, deoarece traumele la nivelul colului uterin pot modifica apariția oricăror anomalii.

Studii de imagistică
Tomografie computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN)
Aceste studii imagistice nu sunt de obicei necesare, cu excepția cazului în care constatările privind sonohisterografia sau histerosalpingografia sunt neconcludente. RMN este o modalitate utilă pentru examinarea fundului uterin atunci când se face distincția între un uter septat și bicornu.

Proceduri de diagnosticare
Biopsia endometrială este indicată la femeile în perimenopauză / menopauză și la femeile cu vârsta mai mare de 35 de ani cu sângerări neregulate (de exemplu, menstruație grea, pete neregulate, menstruație prelungită) și la femeile cu menstruație absentă cu cel puțin 6 luni de estrogen neopus. Trebuie luat în considerare pentru femeile cu vârsta sub 35 de ani suspectate de sângerare anovulatorie, care nu răspund la terapia medicală sau care au expunere prelungită la estrogeni neopotenți și pentru femeile adolescente cu antecedente de sângerare anovulatorie> 2 ani, în special cu factori de risc (de exemplu , obezitate). La aceste femei, riscul de hiperplazie endometrială sau cancer este crescut.

La orice femeie supusă ablației endometriale, țesutul endometrial benign trebuie confirmat patologic.

Detalii preoperatorii
Managementul chirurgical adecvat începe întotdeauna cu prelevarea exactă a istoricului, examinarea fizică și rezolvarea atentă a problemei suspectate. În pregătirea pentru procedurile histeroscopice, următoarele considerații pot fi utile.

Profilaxia cu antibiotice
Pentru histeroscopie, antibioticele profilactice nu sunt indicate cu excepția cazului în care pacientul prezintă o boală valvulară semnificativă din punct de vedere clinic sau antecedente de ocluzie tubară din cauza bolii inflamatorii pelvine.

Stenoză cervicală
Conform liniilor directoare de la Colegiul American de Obstetricieni și Ginecologi (ACOG), coacerea de rutină a colului uterin înainte de histeroscopie diagnostică sau operativă nu este justificată; cu toate acestea, poate fi luat în considerare pentru pacienții care prezintă un risc mai mare de stenoză cervicală sau durere crescută cu procedura. 

La pacienții cu stenoză cervicală cunoscută sau canale cervicale tortuoase, misoprostol vaginal sau oral preoperator sau vasopresină intraoperatorie administrat paracervic poate fi utilizat pentru a ajuta la dilatarea colului uterin. În plus, atunci când misoprostolul intravaginal este utilizat pentru maturarea cervicală preoperatorie la femeile premenopauzale (fără stenoză cervicală cunoscută), s-a descris creșterea ușurinței de dilatare, reducerea nevoii de dilatare mecanică a colului uterin și scăderea ratei de lacerare a colului uterin. Cu toate acestea, nu toate studiile au arătat aceeași îmbunătățire. Beneficiile potențiale necesită în continuare o evaluare suplimentară în populația postmenopauză și trebuie luate în considerare efectele secundare potențiale (sângerări vaginale, crampe, febră, diaree și greață) pentru toate femeile. Doza optimă și calea de administrare (vaginală sau orală) rămân o zonă de investigație.

Un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, realizat de Nakano și colab., Care a inclus 158 de femei în postmenopauză care au primit 200 μg de misoprostol sau placebo înainte de histeroscopia diagnosticată nu au raportat diferențe semnificative între grupuri în ceea ce privește intensitatea durerii și durata histeroscopiei și, de asemenea, că dilatarea cervicală suplimentară a fost nevoie la 11 femei din grupul cu misoprostol versus 9 în grupul placebo.

Pregătirea endometrială pentru ablație
Înainte de efectuarea procedurilor de ablație, administrarea unui agonist GnRH în faza luteală a ciclului menstrual anterior la femeile ovulatoare îmbunătățește vizibilitatea și oferă o suprafață netedă, palidă, hipovasculară 3-4 săptămâni mai târziu (după ce pacientul are menstruația). Aceste modificări facilitează efectuarea procedurii și îmbunătățesc rata de succes.

Pentru cei care nu doresc un agonist GnRH, utilizarea simultană a unui antagonist GnRH cu progesteron în orice moment al ciclului menstrual creează teoretic o suprafață similară după ce pacientul are menstruația, dar are mai puține efecte adverse și permite o flexibilitate mai mare de programare decât face cealaltă metodă.

Un antagonist, ganirelix acetat (Antagon) (Organon, Inc, Oss, Olanda), este disponibil ambalat cu gonadotropine pentru utilizare în terapia infertilității. Cu toate acestea, cetrorelix, (Cetrotide; Serono, Inc, Rockland, Mass) este disponibil ambalat singur. Acest autor a folosit cu succes o singură doză de 3 mg de cetrorelix administrată subcutanat la fiecare 4 zile, împreună cu medroxiprogesteron acetat (Provera) 10 mg administrat pe cale orală timp de 5 zile. Spre deosebire de agonist, acțiunea antagonistului este imediată, suprimând hormonul foliculostimulant (FSH) și hormonul luteinizant (LH) fără efectul de flacără observat frecvent la agonist. Procedura de ablație este apoi de obicei efectuată după ce pacientul își completează menstruația, care începe de obicei la 2-3 zile după ce a luat ultima tabletă de progesteron.

În cele din urmă, chiuretajul de aspirație făcut înainte de ablație creează o suprafață comparabilă. Cu toate acestea, pare a fi cel mai eficient în faza luteală târzie sau în timpul menstruației, când endometrul este atașat slab. Din experiența acestui autor, abordările medicale sunt superioare.

Fibroame
Pentru fibromele submucoase mari, utilizarea unui agonist GnRH scade volumul uterin cu aproximativ 30%. Poate scădea pierderea de sânge și permite o rezecție mai ușoară și mai completă, deși unele date sugerează că schimbarea calității țesuturilor poate face procedura mai dificilă din punct de vedere tehnic decât înainte, negând alte beneficii. În prezent, nu există un consens cu privire la utilizarea lor înainte de miomectomia histeroscopică. Avantajele utilizării preoperatorii ar trebui puse în balanță în raport cu costul și profilul de efecte secundare. 

Uter mărit
În timpul ultrasonografiei sau sonohisterogramei, măsurătorile dimensiunilor uterine sunt utile. În special, un uter mai lung de 10 cm îngreunează cazul datorită lungimii histeroscopului (de obicei 35 cm), deoarece trebuie să traverseze lungimea uterului, a colului uterin și a vaginului, menținând în același timp o poziție în afara introitului cu suficientă distanță până la atașați camera și manipulați supapele de intrare-ieșire a fluidului și instrumentele chirurgicale. De asemenea, menținerea presiunilor intrauterine cu cavități mari este mai dificilă decât cu cavități mici.

Detalii intraoperatorii
Anestezie
Tipul de anestezie utilizat depinde de procedură, de nivelul de anxietate al pacientului și de expertiza anestezistului. Procedurile simple de diagnostic pot fi finalizate fără anestezie, cu un bloc paracervical singur sau cu sedare ușoară. Pentru proceduri extinse sau pentru pacienții cu toleranță scăzută la durere, este indicată anestezia generală sau regională. Dacă se va efectua o electrochirurgie, trebuie administrată o anestezie suficientă pentru a se asigura că pacientul nu se mișcă cu stimulare uterină din cauza riscului de perforație uterină și de vătămare intraperitoneală.

Regimurile de analgezie recomandate în ghidurile ACOG pentru histeroscopia de birou includ un singur agent sau o combinație de mai mulți agenți, cum ar fi un anestezic topic, acetaminofen, un medicament antiinflamator nesteroidian, o benzodiazepină, un opiaceu și un bloc intracervical sau paracervical, sau amândouă.

Poziționare
Pacientul este plasat în poziția de litotomie dorsală apoi preparat și drapat într-un mod steril. Cu excepția cazului în care este planificată și o laparoscopie, coapsele pacientului trebuie poziționate la un unghi de 90 ° față de bazin pentru a crea suficient spațiu pentru ca chirurgul să manipuleze histeroscopul. Perineul pacientului trebuie să treacă chiar de marginea mesei, cu coccisul și sacrul bine sprijinite pe suprafața plană a mesei. Picioarele pacientului trebuie fixate în etrierele picioarelor pentru a evita orice mișcare bruscă, care poate provoca leziuni ale nervilor sau mușchilor pacientului sau potențiale leziuni ale chirurgului. Chirurgul trebuie așezat cu câmpul operator și histeroscopul la nivelul abdomenului său. Dacă este poziționat mai sus, umerii chirurgului devin obosiți și, dacă este poziționat mai jos, instrumentul este greu de manevrat și este probabil să se contamineze.

Hemostaza
Încercările de reducere a pierderilor de sânge și a deficitelor de lichide sunt raportate (și în cele din urmă încercate de acest autor). Utilizarea mediului de distenție rece (adică 5 ° C) determină vasoconstricție și reduce pierderile de sânge și deficitele de lichid de distenție. Cu toate acestea, temperatura corpului pacientului scade substanțial și poate interfera cu procesul de anestezie. Vasopresina în soluție diluată (adică 1%) poate fi injectată paracervic pentru a ajuta la restrângerea ramurilor uterine cervicale și inferioare ale arterei uterine și colaterale ale acesteia, reducând pierderile de sânge și deficitele de lichide.

Plasarea histeroscopului
Cateterizarea vezicii urinare

La discreția chirurgului, vezica urinară trebuie să fie golită cu un cateter drept, de cauciuc roșu, utilizând tehnica sterilă.

Examinare sub anestezie

Examinarea bimanuală trebuie efectuată întotdeauna înainte ca endocervixul și uterul să fie dilatate și introduse. Această examinare ajută chirurgul să evalueze unghiurile și să prevină perforația.

Dilatarea colului uterin

Folosind abordarea standard, colul uterin este dilatat manual cu dilatatoare metalice la același diametru ca diametrul exterior al învelișului exterior al configurării histeroscopului. Un tenacul cu un singur dinte este plasat pe buza anterioară a colului uterin în timp ce se dilată pentru a ajuta la îndreptarea colului uterin și a uterului. Aveți grijă să evitați crearea unui pasaj cervical fals care ar putea îngreuna continuarea operației. În cazul în care chirurgul nu este sigur de calea canalului cervical, ar trebui utilizate sonde ale canalelor lacrimale sau sunete uterine flexibile pentru a determina unghiul corect. Ghidarea ultrasonografică pentru dilatare poate fi utilă în cazurile severe.

Vizualizarea cavității uterine

După ce colul uterin este dilatat, histeroscopul este introdus în canalul endocervical și avansat în cavitatea uterină (cu mediul de distenție care curge) sub vizualizare directă pentru a limita riscul de perforație. Tenacul de pe colul uterin este lăsat la locul său pentru a ajuta la manipularea uterului, iar speculul vaginal este îndepărtat pentru a crește manevrabilitatea histeroscopului. În cazul în care colul uterin a fost dilatat prea mult și dacă lichidul se scurge pe scară largă, o sutură cu pungă poate fi plasată în jurul colului uterin folosind 0-Vicryl pentru a limita această scurgere. Sutura trebuie îndepărtată la sfârșitul procedurii.

Alternativ, a fost definită și o abordare vaginoscopică. Mediile de distenție sunt introduse în vagin la aceeași presiune utilizată pentru dilatarea cavității uterine (în jur de 30-40 mm) pentru a distinde cavitatea vaginală. Histeroscopul este apoi utilizat pentru a vizualiza colul uterin și a facilita intrarea acestuia în canalul cervical. Utilizarea unui specul și a tenaculului nu este necesară cu această abordare.

Tehnici
Procedurile sunt descrise individual mai jos în ceea ce privește tipul și lățimea histeroscopului, tipul de mediu și utilizarea instrumentelor chirurgicale și a surselor de energie, în funcție de indicații și rezultatele dorite.

Un mic histeroscop de 5 sau 7 mm poate fi utilizat cu mediu de distensie izotonică cu clorură de sodiu. Este de preferat un scop de 30 ° pentru a vizualiza clar ostia tubară. Capacitatea de a introduce instrumente chirurgicale mici printr-un canal de operare este optimă. Procedurile de birou pot fi efectuate cu histeroscoape flexibile sau rigide de 2,5 până la 3 mm care sunt atașate la soluția izotonică de clorură de sodiu într-o pungă sau o seringă de 30 ml. Unele modele au un canal de operare mic prin care poate fi plasată o pensă de biopsie cu fir subțire. Acest canal este suficient pentru a testa zonele suspectate sau pentru a elimina polipii mici.

Mini-histeroscopia de diagnostic, folosind o teacă de diagnostic cu un singur flux de 3,5 mm (ACMI Slim-Line Hysteroscope, Southborough, Mass), s-a dovedit a fi, de asemenea, o procedură ușoară și fiabilă, cu toleranță acceptabilă pentru pacient. 

Ablația endometrială

Ablația endometrială de primă generație utilizând metoda cu role sau cu butoi cu role, metoda de rezecție și metoda cu laser sunt descrise mai jos.

Detalii postoperatorii
Îngrijirea generală posthisteroscopică
Pacienții raportează de obicei crampe după procedură. O doză unică de ketorolac trometamină (Toradol) reduce disconfortul postoperator. Derivații opioizi pot fi adăugați, dacă este necesar, pentru dureri severe. Se poate produce disconfort peritoneal dacă o cantitate substanțială de medii de distenție intră în cavitatea abdominală prin intermediul trompelor uterine. Acest disconfort dispare în general în decurs de 24 de ore.

Majoritatea pacienților pot pleca acasă în decurs de 1-2 ore. Au nevoie de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) timp de 24-48 de ore. Pacienții pot avea unele repere ușoare până la grele timp de câteva zile până la câteva săptămâni, în funcție de procedura efectuată.

Adezioliza intrauterină
Prevenirea formării adeziunii postoperatorii începe cu minimizarea traumei endometriale și miometriale în timpul procedurii histeroscopice inițiale. S-a sugerat stentarea postoperatorie pentru a preveni formarea de adeziune repetată cu un stent siliconic sau un DIU, dar DIU de cupru pot induce o reacție inflamatorie excesivă, iar DIU Progestasert (Alza Pharmaceuticals, Vacaville, California [întrerupt în 2001]) poate fi prea mic pentru a fi realizat rezultate adecvate. În prezent, nu există date privind utilizarea potențială a dispozitivului intrauterin care eliberează levonorgestrel (Mirena), dar rămâne o preocupare similară cu privire la dimensiuni.

Cook Women's Health (Spencer, Ind) realizează un cateter cu balon triunghiular care poate îmbunătăți separarea pereților uterini la nivelul cornului în timpul fazei de vindecare (comunicare personală).

Un cateter Foley plasat în cavitatea uterină cu supliment de estrogen (estrogen conjugat 5 mg timp de 25 de zile cu medroxiprogesteronă 10 mg în ultimele 5 zile) a fost, de asemenea, utilizat pentru stentarea cavității. Scopul estrogenului este de a limita cantitatea de sângerare postoperatorie datorată vasoconstricției vaselor de sânge mici și de a întineri rapid căptușeala endometrială, care este mai puțin predispusă la formarea aderențelor decât o suprafață tăiată persistent brută. Dacă se utilizează orice tip de stent intrauterin, profilaxia cu antibiotice trebuie luată în considerare pe durata plasării stentului. De obicei se utilizează doxiciclină orală de 100 mg de două ori pe zi.

Utilizarea medicamentelor nesteroidiene ajută la crampele uterine și reduce formarea aderenței în alte proceduri pelvine. Se recomandă histerosalpingografia de urmărire sau histeroscopia de diagnostic după sângerarea de sevraj. Unii autori raportează constatări normale cu privire la 90% din studiile ulterioare de histerosalpingografie. În plus, o histeroscopie timpurie cu aspect secundar (2-4 săptămâni postoperator) poate facilita tratamentul noilor aderențe într-o etapă mai timpurie, mai modificabilă. 

Utilizarea intrauterină a gelului de acid hialuronic auto-încrucișat a fost, de asemenea, examinată în prevenirea aderențelor intrauterine după o intervenție chirurgicală histeroscopică. Administrarea a 10 ml de gel după adhesioliză sau chirurgie histeroscopică pentru leziunile intrauterine poate fi asociată cu o reducere semnificativă a dezvoltării și severității aderențelor de novo.  Rezultatele reproductive pe termen lung nu sunt încă disponibile.

Rezecția fibroamelor
Dacă se efectuează o rezecție a fibromului, informați pacientul că poate trece mici bucăți de țesut, ceea ce poate provoca crampe. Îndepărtarea aderențelor extinse sau a fibroamelor crește posibilitatea formării aderenței în cavitatea uterină. Mulți chirurgi susțin utilizarea estrogenului cu doze mari pentru a încuraja creșterea endometrială în orice zone denudate. Estrogenul conjugat 2,5-5 mg pe zi sau estradiolul 2 mg de două ori pe zi timp de 25 de zile, urmat de progesteron timp de 5 zile este de obicei suficient.

Urmări
Se recomandă urmărirea în 2-4 săptămâni pentru evaluarea pacientului și pentru sondarea colului uterin (când s-a efectuat ablația) pentru a rupe orice țesut cicatricial care s-ar fi putut dezvolta în apropierea osului intern. Pentru histeroscopia simplă de diagnostic, de obicei nu este necesară nicio vizită postoperatorie.

După rezecția fibroamelor sau polipilor sau tranziția unui sept, trebuie efectuată sonohisterografia pentru a confirma o cavitate uterină normală. Dacă aderențele au fost îndepărtate, histeroscopia de diagnostic în birou sau în sala de operație este probabil cea mai sensibilă.

Urmărirea HSG la 3 luni după plasarea microinserțiilor Essure este necesară pentru a confirma plasarea corectă și ocluzia tubară. O analiză a 50.000 de sterilizări histeroscopice Essure a identificat 64 de sarcini raportate. Cele mai multe sarcini, 47%, au apărut la pacienții fără urmărire adecvată. Alte cauze notabile au inclus interpretarea greșită a HSG și sarcina preprocedurală. Medicul trebuie să pună accentul pe educația pacientului și importanța stresului pe imagistica de urmărire, precum și pe utilizarea suplimentară a contracepției până când se confirmă confirmarea ocluziei.

Complicații
Cele mai frecvente complicații după histeroscopie sunt sângerările și traumele uterine. O rată acceptată pentru toate complicațiile în timpul histeroscopiei chirurgicale este de 3,8%.

Complicații mecanice
Perforarea și trauma cervicală sunt 2 dintre cele mai frecvente complicații ale histeroscopiei, cu rate de perforație uterină de aproximativ 0,7-0,8%. Factorii de risc pentru perforație includ stenoza cervicală, anteflexie uterină severă sau retroflexie, infecție, mioame ale segmentelor uterine inferioare și sinechii. Cele mai multe traume cervicale și perforații uterine apar în timpul dilatării colului uterin.

Lacerările cervicale pot apărea din ruperea tenaculului cu un singur dinte din colul uterin. Unii autori sugerează utilizarea unui instrument relativ atraumatic, cum ar fi un tenacul cu doi dinți sau o pensă inelată, pentru a preveni această complicație. Utilizarea dilatoarelor cervicale medicale sau mecanice preoperatorii poate ajuta la scăderea rezistenței în timpul dilatării. În plus, ghidarea ultrasonografică poate ajuta la direcționarea manevrelor de dilatare. Utilizarea isteroscoapelor cu diametru mic și flexibil poate limita în cele din urmă nevoia de dilatare excesivă și astfel poate limita una dintre cele mai periculoase porțiuni ale procedurii. Abordarea de intrare vaginoscopică, atunci când este cazul, elimină în totalitate necesitatea unui tenaculum.

Perforările uterine pot apărea și în timpul manevrelor operatorii. Trebuie avut grijă în timpul procedurilor în cornua, deoarece aceasta este cea mai subțire porțiune a miometrului. În general, o mică leziune mediană sau fundală cu un instrument contondent nu are sechele semnificative clinic dacă sângerarea este minimă, dar chiriile mari sau cele cauzate de instrumente ascuțite sau electrochirurgicale pot duce la necesitatea unei laparoscopii diagnostice pentru a evalua complet pacientul pentru sângerare sau leziuni viscerale. Perforațiile laterale implică riscul de vătămare a vaselor și trebuie inspectate în continuare cu laparoscopie diagnostică sau radiologie intervențională și / sau angiografie.

Ori de câte ori este suspectată o leziune electrică sau laser a intestinului sau a vezicii urinare, este necesară laparoscopia sau laparotomia pentru o evaluare completă. Riscul de peritonită, sepsis și deces este cel mai adesea asociat cu leziuni termice nerecunoscute și netratate ale viscerelor. Unele dintre aceste leziuni viscerale termice apar fără perforarea aparentă a uterului. Pentru procedurile în care se utilizează energie electrică sau laser, vârful chirurgical ar trebui să fie ținut direct în vedere pentru a evita rănirea termică.

Sângerare
Sângerarea în timpul sau după intervenția chirurgicală este a doua cea mai frecventă complicație a histeroscopiei (0,25% din toate cazurile). Miomectomia este procedura cu cea mai mare rată de complicații (2-3%). Datele sugerează îmbunătățiri ale pierderii de sânge și ale nivelurilor de hematocrit preprocedural atunci când pacienții sunt pretratați cu agoniști GnRH sau contraceptive orale. Mediile de distenție în sine pot produce suficientă presiune pentru a provoca hemostaza în timpul unei proceduri. În plus, efectele de coagulare ale instrumentelor chirurgicale pot ajuta la controlul sângerărilor în timpul intervenției chirurgicale.

Dacă sângerarea persistă după operație, un balon de cateter Foley de 30 ml umplut cu 15-30 ml lichid poate fi introdus în cavitate. Acest balon poate fi îndepărtat cu ușurință 24 de ore mai târziu. Profilaxia cu antibiotice trebuie administrată dacă un corp străin este plasat în uter. Vasopresina și misoprostolul sunt medicamente alternative care pot ajuta la vasoconstricție și contracții uterine. În ultimă instanță, embolizarea arterei uterine sau histerectomia este o opțiune pentru tratamentul definitiv.

Infecţii
Infecția este o complicație neobișnuită a histeroscopiei. Chiar și cu Dextran 70, care este o zaharoză polimerizată, infecția este rară la un pacient care este screening preoperator. Dacă un pacient are o infecție preoperatorie sau un istoric semnificativ de boală inflamatorie pelviană, se recomandă tratamentul înainte de operație, dar antibioticele profilactice nu reduc riscul de infecție după operație. Dacă este indicat, antibioticele trebuie utilizate pentru a preveni endocardita bacteriană subacută. Cistita și endometrita sunt cele mai frecvente infecții asociate cu procedurile histeroscopice și acestea ar trebui tratate într-un mod standard.

Rezultat și prognoză
Rezultatele pentru fiecare tip de procedură sunt discutate în Indicații. Încercările de evaluare sau tratament histeroscopic sunt menite, în mod evident, să depășească problemele tradiționale asociate cu procedurile invazive efectuate în trecut, care implicau spitalizări prelungite, morbiditate crescută și costuri crescute.

Pe lângă ratele de succes chirurgical, alte considerații importante sunt satisfacția pe termen lung a pacientului, funcția sexuală și calitatea generală a vieții. De exemplu, când ablația endometrială este comparată cu histerectomia, ablația endometrială este cea mai rentabilă, iar pacienții supuși ablației endometriale raportează 80-85% satisfacție sexuală, funcțională și psihologică.

 

Adauga un comentariu

Medici care tratează această afecțiune

Logo

Site-ul NewsMed.ro se adresează oricărei persoane care prezintă interes cu privire la subiecte din sfera medicală şi care decide să nu rămână nepăsătoare atunci când vine vorba de asigurarea propriei sănătăţi.

Contacts

Colaborare:

colaborare@newsmed.ro

Publicitate:

publicitate@newsmed.ro
Social

Acum ne găsești și pe rețelele de socializare!