Hipotiroidismul congenital – mixedemul congenital

Hipotiroidismul reprezintă o afecțiune endocrină la originea căreia stă insuficienta biosinteză de hormoni tiroidieni, afectarea transportului și recepția acestor hormoni în periferie (țesuturi). Hipotiroidismul congenital constă în prezența factorilor de mai sus la nou-născuți. Hipotiroidismul congenital reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni endocrine pediatrice, cu o incidență de de 1/3000- 1/5000 de nou născuți. Nou-născuții și pacienții pediatrici cu hipotiroidism congenital necesită stabilirea diagnosticului corect pentru a primi cât mai precoce tratamentul hormonal substitutiv, în absența căruia evoluția bolii este spre cretinism.

Există două mari categorii de hipotiroidism congenital:

– hipotiroidismul congenital tranzitor (se remite până aproximativ în jurul vârstei de 3 ani)

– hipotiroidismul congenital veritabil.

Etiologia hipotiroidismului congenital

În funcție de categoria de hipotiroidism la care ne referim, cauzele și evoluția sunt diferite.

Etiologia în hipotiroidismul congenital tranzitor presupune:

– transmiterea de autoanticorpi materni de la mamă la făt, în cazul în care mama suferă de tiroidită autoimună

– tratamentul medicamentos administrat persoanelor gravide cu afecțiuni tiroidiene: medicamente cu conținut de iod, antitiroidiene de sinteză, anumite expectorante etc.

– regiuni geografice deficitare în iod

– uneori putem vorbi de o cauză idiopatică.

Etiologia în veritabilul hipotiroidism congenital presupune:

– anomalii ale morfogenezei tiroidei fetale (disgenezii, agenezii, ectopii)

– anomalii ale hormonogenezei tiroidiene (deficite enzimatice – transmise autozomal recesiv sau x-linkat – ale sintezei de hormoni tiroidieni)

– anomalii la nivel central: anomalii hipotalamo-hipofizare, insuficiență endocrină pe toate liniile hormonale a glandei hipofize (panhipopituitarism).

Semne și simptome

În funcție de tipul anomaliei, hipotiroidismul congenital poate apărea mai devreme sau mai tardiv. Astfel, avem forma clasică în cazul unei atiroidii sau al anomaliilor hormonogenezei tiroidiene când debutul afecțiunii este de obicei în perioada neonatală sau în primele 2-4 luni de viață. Dacă vorbim de existența unei glande tiroide ectopice sau displazice, diagnosticul poate fi pus mult mai târziu, în cursul micii copilării sau chiar spre pubertate – forma cu debut tardiv.

Tabloul clinic al afecțiunii cuprinde semne precum:

– facies inflitrat, caracteristic (”lună plină”), cu infiltrarea progresivă a limbii (macroglosie) și a buzelor (pacienții au buzele evident infiltrate, mai groase)

– infiltrarea țesutului celular subcutanat, predominant în părțile declive

– sarcină peste termen, greutate mai mare a fătului la naștere

– icter sclero-tegumentar prelungit (până la 3-5 săptămâni), somnolență, bradikinezie, bradicardie, hipotermie, tegumente uscate și aspre care se descuamează (descuamare furfuracee), păr friabil

– macrocranie, fontanele mari (îndeosebi dimensiunea celei posterioare atrage atenția: 1 cm²), arcade sprâncenoase proeminente, nas trilobat (obstrucție nazală și respirație dificilă), membre mai scurte, torace globulos, rebord costal răsfrânt (fără ca pacientul să prezinte rahitism)

– eliminarea mai tardivă a meconiului, tranzit intestinal încetinit, distensie abdominală (abdomen de tip batracian), hernie ombilicală

– erupție a dinților întârziată

– supt leneș la copilul mic, dificultăți în alimentare la copilul mai mare

– dezvoltare întârziată din punct de vedere psihomotor și mental

– nanism dizarmonic și dismorfic

Diagnosticul hipotiroidismului congenital

Diagosticul pozitiv de mixedem congenital îl punem pe baza tabloului clinic expus mai sus, a antecedentelor personale fiziologice, a examenului obiectiv și a datelor paraclinice.

Antecedentele personale fiziologice care ne atrag atenția sunt indicele APGAR, icterul neonatal precoce (în primele 24 ore după momentul nașterii), intens și prelungit cu o bilirubină crescută, eliminarea tardivă a scaunului meconial.

În cadrul examenului obiectiv, la palpare avem practic o tiroidă nedetectabilă. Se palpează însă foarte bine cartilajul tiroid, care este proeminent.

Explorările paraclinice:

La naştere analizele hematologice şi biochimice nu prezintă modificări.

Ulterior, sunt documentate:

– hemoleucogramă care arată anemie hipocromă hiposideremică

– lipide serice: hipercolesterolemie, trigliceride crescute, dislipidemie (cel mai frecvent tip II, cu colesterol total crescut, LDL crescut, HDL scăzut)

– dozări hormonale: TSH crescut, tiroxina (T4) scăzută, triiodotironina (T3) scăzută

– electrocardiogramă: pacientul pediatric prezintă bradicardie și microvoltaj al complexului QRS

– explorări imagistice: radiologice, ecografice și scintigrafice

Explorări radiologice

Explorările radiologice depind de vârsta la care se efectuează:

a) la naștere prin examenul radiologic se poate pune în evidență un semn patognomonic, și anume nucleul Beclard – absența nucleului epifizei tibiale proximale; acest semn este întâlnit într-un procent de aproximativ 88% din cazuri

b) la copilul mai mare: se documentează o întârziere a vârstei osoase comparativ cu vârsta cronologică a copilului și este prezentă disgenezia epifizară (anomalie de dezvoltare a nucleului de osificare a epifizelor oaselor lungi, acestea având o dimensiune mai mică și un aspect caracteristic, descris ca ”mâncat de molii”. Vârsta osoasă comparativ cu vârsta cronologică prezintă întârzieri semnificative, în ani.

c) la copilul mai mare de 10 ani, încă nediagnosticat și netratat sau tratat insuficient, se efectuează o radiografie de şa turcă/turcească, aceasta putând arăta o uşoară mărire în diametru cu subţierea pereţilor, uneori cu dublu contur; acest aspect este generat de hiperplazia normală a celulelor tireotrope datorită carenţei hormonilor tiroidieni și regresează după tratamentul de substituţie.

Ecografia

Examenul ecografic indică absența tiroidei în loja tiroidiană, prezența unui țesut tiroidian redus sau ectopic.

Scintigrafia tiroidiană

Scintigrafia se efectuează cu Technețiu (Tc99) sau iod (I123). Această explorare este extrem de utilă în indicarea țesutului tiroidian funcțional. Absența captării ne orientează spre diagnosticul ageneziei sau aplaziei tiroidiene. O zonă de captare în altă regiune decât localizarea anatomică a tiroidei poate indica o tiroidă ectopică. O scintigramă cu captare normală și care în evoluție nu se modifică indică un hipotiroidism tranzitor.

– consultul pediatrului specialist în neuropsihiatrie infantilă relevă un coeficient intelectual scăzut.

Screeningul neonatal

În vederea diagnosticării cât mai precoce a acestei afecțiuni s-a introdus screeningul neonatal (concomitent cu cel al fenilcetonuriei). Acest test de screening se efectuează de obicei în maternități, în primele zile după naștere, prin recoltarea unei picături de sânge capilar din călcâi. Se determină astfel nivelul TSH al nou-născutului, în mod normal în zilele 2-4. La prematuri sau copii care necesită tratamente din cauza unor infecții, testarea se va efectua mai târziu, în ziua 10. Dacă nevelul TSH este crescut peste 20 mU/L, se vor efectua testări ulterioare ale nivelului de T4. La rezultate în afara limitelor normale se vor face determinări serice ulterioare, mai ales când tabloul clinic cu este concludent. Astfel, pe lângă dozarea TSH și T4, se vor doza FT4, tireoglobulina, anticorpii antitiroidieni.

Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al hipotiroidismului congenital impune:

– excluderea edemelor de altă natură: albe (renale, hipoproteice, limfatice); roșii (alergice); albastre (cardiace)

– excluderea macroglosiei de altă natură: cea din sindromul Down

– excluderea altor cauze de icter prelungit și distensie abdominală (atrezia de căi biliare)

În toate cazurile cu care efectuăm diagnosticul diferențial avem însă o tiroidă prezentă, cu volum normal și probe funcționale tiroidiene nealterate. Dacă vorbim de edeme de cauză renală, vom avea indicatori de alterare a funcției renale.

-hipotiroidismul congenital tranzitor al nou-născutului (apare în primele săptămâni de viaţă, apoi se remite spontan până spre vârsta de 3 ani; ecografia tiroidiană relevă un aspect normal al tiroidei)

– nanismul hipofizar sau piticismul (secreție insuficientă a hormonului somatotrop hipofizar; dezvoltarea intelectuală este bună; scintigrafia demonstrează prezența tiroidei, iar dozările serice ale hormonului de creștere și al somatomedinei C ( IGF-1 ) sunt relevante pentru tranșarea diagnosticului).

– hipotiroidism ”juvenil” (dobândit): reprezintă o consecinţă a distrugerii ţesutului folicular tiroidian prin tiroidite sau iradiere. O cauză a acestui tip de hipotiroidism, care prezintă și gușă, poate fi și excesul de iod (diete din țările oceanice, tratamente cronice cu antiseptice intestinale); o altă situație ar putea fi prin extirparea accidentală a unei tiroide ectopice nerecunoscute.

Tratamentul hipotiroidismului congenital

Tratamentul hipotiroidismului congenital constă în substituția hormonală cât mai precoce după momentul nașterii. Cu cât diagnosticul este pus mai curând și tratamentul corespunzător administrat, cu atât dezvoltarea nou-născutului poate evolua favorabil, fără leziuni ale creierului și, implicit, fără retard mental. Scopul principal al administrării tratamentului este așadar dezvoltarea neurologică normală și evitarea retardului mental.

Tratamentul vizează înlocuirea secreției zilnice a hormonilor tiroidieni și durează toată viața. Se urmărește normalizarea T4 și FT4 în două săptămâni de la debutul tratamentului și a TSH într-o lună. Medicația este reprezentată de Levothiroxină (T4), începându-se tratamentul cu o doză de tatonare, cu specificația că doza va fi ajustată pe parcurs în funcție de valorile serice ale FT4 și TSH. Cum tratamentul substituie secreția fiziologică de hormoni tiroidieni, doza se va modifica cu vârsta pacientului, existând tabele cu dozele în mcg/zi și pe vârstă.

Tratamentul va fi monitorizat permanent, prin dozarea periodică a T3 și T4 și, de asemenea, prin urmărirea simptomatologiei clinice a pacientului, în special a frecvenței cardiace.

Dacă tratamentul a fost început la timp, impactul la nivel mental este minim sau absent și copilul nu va avea probleme intelectuale în ceea ce privește școlarizarea. Pentru pacienții în cazul cărora diagnosticul și tratamentul a început tardiv și nivelul de inteligență a fost afectat, se va recomanda școlarizare în funcție de nivelul IQ.

Concluzii

Este important ca, în vederea prevenirii consecințelor ireversibile ale hipotiroidismului tiroidian, diagnosticul să fie pus în primele zile de viață ale nou născutului. În acest sens, screeningul neonatal este esențial. O atenție deosebită trebuie acordată mamelor cu patologie tiroidiană autoimună, întrucât anticorpii antitiroidieni pot traversa placenta și inhiba dezvoltarea tiroidei fătului.

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…