Hipopituitarismul

1. Generalități

Hipopituitarismul este o patologie endocrină caracterizată prin pierderea totală sau parțială a funcției glandei pituitare (hipofiza) şi deficiența hormonilor hipofizari. Aceasta poate fi rezultatul unor dereglări ale glandei pituitare, ale hipotalamusului sau ale altor structuri. Glanda pituitară, fie nu produce deloc (panhipopituitarism), fie produce o cantitate insuficientă de hormoni. Dacă deficiența nu este totală, nu toți hormonii secretați de adenohipofiză : corticotrofina (ACTH), tireostimulina (TSH), somathormonul (GH), gonadotrofinele (FSH, LH) sau prolactina, sunt ȋn cantitate prea mică, afecțiunea se numește hipopituitarism disociat sau parțial.

2. Fiziologia glandei hipofize

Glanda hipofiză este localizată in şaua turcească şi este formată din hipofiza anterioară (adenohipofiza) şi hipofiza posterioară (neurohipofiza). Adenohipofiza se află sub controlul hipotalamusului care poate stimula sau inhiba producţia hormonilor hipofizari. Anatomic, glanda hipofiză este legată de hipotalamus prin tija pituitară.

Hipofiza anterioară secretă ACTH, LH, FSH, TSH, GH, prolactina şi interleukina 6.

Hipofiza posterioară nu produce proprii hormoni, hipotalamusul secretă ADH (vasopresină) şi oxitocină, hormoni care sunt stocaţi in lobul hipofizar posterior.

Lobul intermediar, care reprezintă aproximativ 2% din masa hipofizei şi anatomic face parte din adenohipofiză, secretă hormonul de stimulare a melanocitelor (MSH) şi β-endorfină.

O mare parte din sistemul endocrin uman este controlat de hormonii secretați sau depozitați în hipofiză.

3. Etiologia hipopituitarismului

Hipopituitarismul poate fi cauzat de mai multe boli. Există hipopituitarism primar, ȋn general provocat de disfuncția sau distrugerea celulelor din hipofiză care secretă hormonii pituitari, şi hipopituitarism secundar, ca urmare a disfuncțiilor hipotalamusului sau ale conectării vasculare şi nervoase dintre hipotalamus şi hipofiză.

Scăderea sintezei hormonale a adenohipofizei poate fi rezultatul scăderii sau deficienţei activităţii unuia sau mai multor neurohormoni eliberaţi de hipotalamus.

Reducerea secreţiei hormonale a neurohipofizei este de fapt o problemă a producţiei de ADH şi oxitocină la nivelul hipotalamusului.

Insuficienţa glandei pituitare poate fi provocată de:

  • un adenom hipofizar sau alte tipuri de formaţiuni tumorale ȋn şaua turcească.
  • distrugere celulară ȋn urma unei infecţii sau operaţii chirurgicale.
  • iradiere (cel mai frecvent radioterapie).
  • un traumatism cerebral.
  • hemoragie subarahnoidiană.
  • necroză pituitară postpartum (sindromul Sheehan).

Patologii similare survenite la nivel hipotalamic sau la nivelul tijei hipofizare pot conduce de asemenea la hipopituitarism.

4. Hipopituitarismul primar

Cauze

A) Adenoame hipofizare

Cele mai frecvente cauze ale hipopituitarismului primar sunt adenoamele hipofizare şi complicațiile survenite post-operator sau după radioterapia vizând tocmai o tumoră hipofizară. O formațiune tumorală hipofizară de 1 cm sau mai mare poate duce la deficienţă hormonală destul de lent. Numai ȋn cazul ȋn care se ajunge la apoplexie pituitară, simptomele apar ȋn câteva ore sau zile. Se presupune că presiunea pe care o formațiune tumorală o poate exercita asupra țesutului normal, presiunea crescută din șaua turcească,  compresia venelor din tija pituitară sau chiar necroza cauzată de întreruperea prelungită a circulației sanguine sunt mecanismele prin care se ajunge la insuficiența hipofizară. Tumorile pituitare pot fi secretante sau nesecretante. Aproximativ 30%  dintre macroadenoame (tumori mai mari de 1 cm) produc cel puțin un hormon.

B) Patologii inflamatorii

De asemenea, posibile cauze ale hipopituitarismului sunt maladiile inflamatorii, inclusiv diferitele tipuri de hipofizită autoimună, cu etiologie necunoscută, ale căror simptome sunt foarte asemănătoare cu cele asociate prezenţei adenoamelor. Cu toate că aceste patologii sunt rare, tabloul lor clinic este cunoscut. Se manifestă prin lipsa singulară sau combinată a:

  • hormonului adrenocorticotropic (ACTH).
  • hormonului de stimulare tiroidiană (TSH).
  • gonadotropinelor(LH, FSH).
  • hormonului de creştere (GH).

Hipopituitarismul poate fi rezultatul următoarelor patologii inflamatorii de origine infecţioasă sau neinfecţioasă :

  • Maladiile granulomatoase (tuberculoza, sifilis, hipofizita granulomatoasă, sarcoidoza).
  • Histocitoza X forma localizată – granulomul eozinofilic.
  • Hipofizita limfocitară autoimună.

C) Patologii vasculare

Hipopituitarismul poate fi  cauzat de:

  • Anevrismul arterei carotide.
  • Necroza postpartum Sheehan (rară ȋn prezent).
  • Necroza diabetică postnatală.

D) Expunerea la radiații

Hipopituitarismul poate fi provocat de iradierea folosită ca tratament al unor tumori maligne la nivelul capului sau al gâtului. Există studii care arată că frecvența apariției unei deficiențe hormonale depășește 50% după 10 ani de la expunerea la radiații.

S-a evidențiat chiar un tablou clinic tipic pentru acești pacienți, care au primit tratament iradiant. De notat este că primii hormoni care sunt secretați ȋn cantitate prea mică ar fi : GH, gonadotropinele, ACTH şi se evoluează până la deficiența de TSH (sau inițial TSH scade şi apoi ACTH). Cu toate că sunt necesare studii mai aprofundate, se pare că este general acceptat ȋn lumea medicală că incidența hipopituitarismului ca urmare a chirurgiei « gamma knife » este mai scăzută comparativ cu radioterapia convențională.

E) Chirurgie

Hipopituitarismul primar poate surveni ȋn urma unei chirurgii care a ȋndepărtat o tumoră ȋn zona hipofizei. Se estimează o incidenţă ȋntre 10% şi 25% a deficienţei de hormoni hipofizari, marja largă a estimărilor poate avea legătură cu marimea tumorii, cu masa de ţesut hipofizar normal rămas şi cu manualitatea neurochirurgului.

5. Hipopituitarismul secundar

Cauze

Hipopituitarismul secundar poate fi cauzat de un accident ȋn zona capului sau a gâtului, mai ales dacă oasele care ȋnconjoară şaua turcească sunt lovite.

Tija pituitară poate fi afectată şi ea ȋn aceste cazuri, ca şi la pacienţii care au o tumoră ȋn şaua turcească, care exercită presiune pe tija pituitară. Se pare că statistic s-a constatat o incidenţa destul de mare a lezării tijei pituitare ȋn urma unei chirurgii care vizează ȋndepărtarea unei mase tumorale din zona şeii turceşti.

A) Patologii care implică hipotalamusul

O cauză frecventă a hipopituitarismului secundar este craniofaringiomul, un tip de tumora intracraniana ce apare la copil si la adultul tânăr. Un rest al structurii din care se dezvoltă hipofiza ȋn timpul vieții intrauterine (punga Rathke) poate fi la originea craniofaringiomului. In general, acesta se formează deasupra şeii turceşti şi se poate solidifica (calcifica).

De asemenea, tumorile cu celule germinale, care, ȋn ciuda numelui lor, pot să se formeze ȋn ovare sau testicule dar şi ȋn afara acestora. In zona capului, cea mai frecventă localizare raportată este zona hipofizară sau deasupra şeii turceşti. Aceste patologii pot împiedica eliberarea hormonilor hipotalamici, care stimulează secreția celor hipofizari.

Simptomele pot fi insuficienţa unui singur hormon hipofizar, dar şi panhipopituitarism sau incapacitatea neurohipofizei de a stoca vasopresina, ceea ce duce la diabet insipid. Deficienţele hormonale depind foarte mult de localizarea anatomică a leziunii.

Există surse care afirmă că incidenţa hipopituitarismului idiopatic ar fi ȋn creştere. Totuşi, este foarte probabil ca o leziune a tijei pituitare sau a hipotalamusului, ȋn urma unui traumatism cranian, să fie la originea funcţionării deficitare a hipofizei şi ȋn cazurile declarate « idiopatice ».

B) Incidența hipopituitarismului după un traumatism cranio-cerebral

Studii recente situează hipopituitarismul apărut după un traumatism cranio-cerebral la 70% din cazuri.

Se pare că problema cea mai frecventă asociată hipopituitarismului este insuficienţa hormonului de creştere (GH). Tratamentul de substituţie hormonală poate ȋmbunătăţi calitatea vieţii pacientului. Dacă diagnosticul este pus devreme, gradul de recuperare al pacientului care a suferit un traumatism cranio-cerebral poate fi bun. Un studiu din 2005 arăta că aproximativ 50% dintre pacienţii care au avut un traumatism cranio-cerebral, şi, după 6 luni au simptome de hipopituitarism, recuperează integral funcţia hipofizei in decurs de un an. Cu toate acestea, există cazuri care au prezentat concentraţii normale ale hormonilor hipofizari ȋn urma unui traumatism cranian, dar la care au apărut deficienţe după aproximativ un an de la accident.

Panhipopituitarismul care apare imediat după un traumatism cranio-cerebral este ȋn general persistent. Evaluarea hormonilor hipofizari se va face şi la 6 luni şi la 12 luni de la accident. Există controverse ȋn ceea ce priveşte cel mai bun moment al evaluării imediate, după un traumatism de acest gen.

Este ȋn general considerat că hipopituitarismul primar ar fi mai grav decât cel secundar (rezultat al disfuncţiei hipotalamusului sau a tijei pituitare). Este totuşi de reţinut că diabetul insipid apare ȋn cazurile de hipopituitarism secundar.

C) Alte cauze ale hipopituitarismului

In mod surprinzător, stresul poate fi asociat unor deficienţe hormonale pituitare. Interleukinele Il-1 şi Il-6 par să fie implicate ȋn hipopituitarismul parţial sau disociat. Este cunoscut efectul supresiv sever al acestor interleukine asupra hormonilor hipotalamici TRH (tiroliberina) şi GnRH (hormonul eliberator al gonadotropinelor – gonadoliberina), concomitent cu efectul stimulator asupra CRH (hormonul eliberator de ACTH – corticoliberina). In amenorea de origine hipotalamică sau ȋn sindromul oboselii cronice, « hypothyroid-like » cu eutiroidie, aceste efecte ale interleukinelor ar putea oferi o posibilă explicaţie, mai ales dacă se ţine cont de observaţia subliniată ȋn studii recente că efectele supresive sunt eliminate la dispariţia stresului potenţial cauzator al problemelor hormonale.

Contrastează cu aceste observaţii, cazurile ȋn care hipotalamusul este distrus de patologii invazive sau inflamatorii sau chiar de hidrocefalie. In aceste cazuri, recuperarea funcţiilor neuroendocrine este puţin probabilă, chiar dacă boala iniţială este tratată.

D) Hipopituitarism genetic

Sindromul Kallmann este o afecțiune genetică rară (incidența este estimată la 1:10.000 la bărbați şi 1: 50.000 la femei), care asociază hipogonadism hipogonadotrop (lipsa caracterelor sexuale secundare) şi hipo/anosmie. Hormonul hipotalamic GnRH este deficient/absent sau acţiunea acestuia la nivel hipofizar este defectuoasă din cauza unor mutaţii ale receptorului corespunzător. Aceasta se traduce prin concentraţii serice foarte scăzute ale gonadotropinelor LH şi FSH şi, desigur, ale hormonilor sexuali. Sindromul Kallman este tratabil prin administrare pulsatila de GnRH sau administrare de testosteron sau de HCG (gonadotropina corionică umană) ȋn cazul pacienților de sex masculin si tratament cu estrogen şi progesteron la pacientele de sex feminin.

Altă cauză genetică a hipopituitarismului este diabetul insipid nefrogen congenital, şi el, o afecțiune rară. Există două forme de diabet insipid nefrogen familial, cu simptome similare dar cu transmitere genetică diferită :

  • Forma cea mai frecventă (90% dintre cazuri) transmitere X-linkată, ȋn care apare o mutație a genei receptorului pentru ADH (AVPR2 – antidiuretic arginine vasopressin receptor 2).
  • Transmitere autozomal dominantă sau recesivă, ambele forme cauzate de o mutație a genei AQP2 (deficienţa sau absența aquaporinei, proteină cu rol esenţial în transportul apei la nivelul tubilor colectori renali).

A fost descris şi diabetul insipid neurohipofizar sau diabetul insipid ereditar hipotalamic. Mutaţiile punctuale la nivelul genelor care codifică vasopresina sau proteina ei de transport, neurofizina II, au ca efect acest tip de diabet insipid familial cu transmitere autozomal dominantă. Vasopresina este sintetizată la nivelul neuronilor magnocelulari din nucleul paraventricular. ADH şi neurofizina II formează granule secretorii care sunt depozitate în neurohipofiză.

Acumularea excesivă a proteinelor precursoare ADH şi neurofizinei II duce la moartea neuronilor hipotalamici. Simptomele se pot manifesta de la naştere sau ȋn copilărie, diferenţele depind de localizarea mutaţiilor sau de tipul lor.

6. Patofiziologia hipopituitarismului

Deficiența hormonilor pituitari produce deficienţa hormonală la nivelul glandelor endocrine pe care aceștia le controlează. Un nivel sanguin scăzut al hormonilor ţintă stimulează ȋn mod normal glanda hipofiză să crească sinteza hormonului trop corespunzător. In hipopituitarism, răspunsul hipofizei este absent, suboptimal, sau constă ȋn producerea de hormoni inerți din punct de vedere biologic. Prin urmare, ȋn mod progresiv, nici glanda ţintă nu ȋşi va mai sintetiza hormonii. Pacienții cu hipopituitarism prezintă de obicei, un nivel seric mic şi de hormoni hipofizari şi de hormoni corespunzători ai glandei ţintă. Uneori, hormonul produs de hipofiză poate fi defect din punct de vedere biologic, deci nu ȋşi va putea exercita efectul stimulant. In aceste cazuri, nivelul seric al hormonului hipofizar testat poate fi ȋn intervalul normal de referinţă, dar pacientul va avea un nivel suboptimal al hormonului ţintă.

Funcţia glandei pituitare se măsoară deci, ȋn primul rând, prin nivelul seric al hormonului produs de glanda ţintă şi nu prin dozarea hormonului hipofizar ca eveniment izolat. In schimb, funcţia glandei ţintă este monitorizată ȋn primul rând prin măsurarea hormonului pituitar corespunzător. De exemplu, pentru a evalua secreţia de TSH, prima dozare hormonală care se face este tiroxina liberă (« free T4 »), iar pentru depistarea unei disfuncţii tiroidiene primare, dozările se fac ȋn tandem: tiroxina liberă şi TSH, dar se va observa ȋn primul rând nivelul de TSH.  Dacă analizele indică o concentraţie mică a tiroxinei libere asociată cu o concentraţie normală a TSH, cel mai probabil diagnostic este o disfuncţie pituitară şi nu tiroidiană, hipotiroidismul de origine centrală putând trece neobservat ȋn acest caz, doar prin dozarea TSH.

7. Diagnosticul hipopituitarismului

Nivelurile serice ale hormonilor hipofizari se masoară dimineaţa, à jeun (pe nemâncate), sau prin teste de stimulare. Hormonii care pot fi dozaţi prin metoda imunoenzimatică cu detecţie prin chemiluminiscenţă sunt : GH, prolactina, FSH, LH, TSH, ACTH şi de asemenea hormonii pe carea aceștia ȋi controlează.

Evaluarea concentraţiei sanguine bazale a hormonilor hipofizari ȋn tandem cu hormonii ţintă este suficientă pentru diagnosticarea diferențială a hipopituitarismului de deficienţa primară a glandei ţintă. De exemplu, un nivel seric scăzut al hormonilor glandei ţintă combinat cu lipsa creșterii hormonilor tropi corespunzători produși de hipofiză, este tipic pentru disfuncțiile la nivel pituitar sau hipotalamic. Intr-un organism sănătos, hormonii tropi cresc pentru a stimula glanda ţintă să producă mai multi hormoni corespunzători, dacă nivelul seric al acestora scade.

Uneori, este nevoie să se facă distincţia ȋntre o patologie a glandei pituitare (hipopituitarism primar) şi o disfuncţie hipotalamică (hipopituitarism secundar). Un diagnostic care nu este uşor de pus. In aceste cazuri, ar fi de ajutor ca o potenţială patologie a hipotalamusului să fie evaluată prin manifestările clinice, de exemplu, diabetul insipid sau, (atunci când nu este vorba de un adenom hipofizar care secretă prolactină), prin hipopituitarismul ȋnsoţit de hiperprolactinemie, de simptome neuro-oftalmologice care crează probleme cu vederea sau probleme neuro-psihiatrice.

Hormoni hipotalamici care stimulează hipofiza pot fi folosiţi ȋn teste de stimulare ȋn scopul diagnosticului diferenţial. Totuşi, un test RMN este considerat a fi o abordare de linia I pentru diferenţierea maladiilor glandei hipofize de cele ale hipotalamusului, tratamentul la ora actuală, fiind acelaşi. Cu alte cuvinte, diagnosticul diferenţial nu este de o importanţă capitală.

A) Hipopituitarismul cu deficienţă de ACTH

Diagnosticul deficienței de ACTH este dificil folosind numai concentrația bazală de ACTH sau cortizol. Se știe că nivelul cortizolului se măsoară dimineaţa aproximativ între orele 8.00 AM şi 9.00 AM. Dacă nivelul cortizolului este foarte redus (mai mic de 3 µg/dL – sugerează insuficiența corticosuprarenală), sau dacă este foarte crescut (mai mare de 15 µg/dL), atunci testul de stimulare nu este necesar.

Testul la Metyrapon

Deficienţa de ACTH poate fi diagnosticată prin testul la metyrapon (750 mg la 4 ore in decurs de 24 de ore). Metyraponul blocheaza sinteza cortizolului şi se aşteaptă o stimulare a producţiei de ACTH şi o creştere a concentraţiei serice 11-deoxicortizol. Testul se utilizează când există suspiciunea unei secretii inadecvate de ACTH. Răspunsul adecvat este : cortizolul sanguin sub 7μg/dL (172 nmol/L), ACTH seric mai mare de 100μg/mL şi 11-deoxicortizol > 10 μg/dL (289 nmol/L) la ora 8.00 AM, a doua zi după administrarea metyrapon. Testul are utilitate şi ȋn sindromul Cushing.

Testul de hipoglicemie indusă de insulină

Toleranţa la insulină a fost considerată mult timp testul de referinţă pentru diagnosticul hipopituitarismului cu deficienţă de ACTH, dar acest tip de evaluare prezintă riscul de a induce hipoglicemie severă. Se realizează sub supravegherea atentă a medicului. Cu ajutorul acestui test se poate evalua nivelul efectiv de GH şi deficienţa de ACTH.

Hipoglicemia induce un raspuns central hipotalamic cu eliberarea CRH care stimulează ACTH şi cortizolul. Testul constă ȋn administrarea a 0.05-0.15 U/kg insulină i.v. şi măsurarea glicemiei şi cortizolului seric la -30, 0, 30, 60, 90 min. Răspunsul adecvat implică o creştere a cortizolului seric mai mare de 18 pg/dL dacă glicemia scade sub 50 mg/dL. Creşterea ACTH la stresul creat de hipoglicemie ar trebui să fie de peste 100 μg/mL. Testul la insulină este folosit când este necesară determinarea nivelului de GH.

Totuşi, ţinând cont de contextul clinic, şi mai ales dacă se consideră că glicemia nu poate fi ţinută sub control, testul rapid de stimulare cu administrarea a 250 µg ACTH poate fi de preferat. Se măsoară nivelul seric de cortizol după administrarea de ACTH. Răspunsul normal ar trebui să fie un nivel de cortizol seric mai mare de 18 – 20 µg/dL.

Doze mai mici de ACTH in testul de stimulare

Există studii care au raportat că folosirea unei doze mai mici de ACTH (1 µg), decât cea de 250 µg normal administrată ȋn testul rapid de stimulare, ar fi mai eficientă pentru măsurarea unui nivel maxim de cortizol şi pentru detectarea hipofuncției glandelor suprarenale (insuficiența corticosuprarenală primară sau de origine centrală). In prezent aceste date sunt încă controversate. Este interesant de reținut că studiul prezintă ca răspuns la testul de stimulare rapidă cu ACTH, următoarele valori ale cortizolulului seric : mai mare de 18 µg/dL la pacienții cu hipopituitarism şi 20 µg/dL pentru celelalte cazuri.

B) Hipopituitarismul cu deficienţă de TSH

Deficiența de TSH poate fi diagnosticată printr-un test al hormonilor tiroidieni concomitent cu evaluarea TSH. Dacă concentrația de TSH se situează ȋn limitele normale sau este mai mică, ȋn ciuda valorilor reduse ale hormonilor tiroidieni liberi, atunci problema este fie la hipofiză, fie la hipotalamus. Deficiența de TSH poate fi ușor diferențiată de hipotiroidismul primar, dacă la o concentrație mică de hormoni tiroidieni liberi, se observă creșterea importantă a TSH care încearcă să supra-stimuleze tiroida.

C) Hipopituitarismul cu deficienţă de FSH şi LH

Deficiența de FSH şi LH este de obicei diagnosticată prin dozajul seric al hormonilor şi evaluarea clinică a pacientului. La bărbați, diagnosticul poate fi pus pe baza unor concentraţii de FSH şi LH normale sau reduse, chiar dacă concentrația testosteronului seric este mică. Similar, la femei, un nivel mic al estradiolului şi concentraţii reduse sau normale ale FSH şi LH, concomitent cu amenoree sau oligomenoree.

Deficiențele de LH şi FSH pot indica hipogonadism secundar. Niveluri mari de FSH şi LH  diferențiază hipogonadismul primar de cel secundar. In unele cazuri, deficiențele de hormoni gonadotropi sunt cauzate de o hiperprolactinemie. La bărbaţi poate fi necesară dozarea SHBG (sex hormone binding globulin) pentru a stabili dacă nivelul scăzut al testosteronului seric nu are legătură cu această deficienţă. Testul de stimulare cu GnRH poate fi realizat pentru diagnostic şi pentru a determina dacă problema se situează la nivel hipotalamic, deși se pare că testul trebuie să dureze câteva zile pentru o stimulare corectă şi o injecție unică cu GnRH nu este suficientă.

D) Hipopituitarismul cu deficienţă de GH

Pentru a diagnostica deficienţa de GH la pacienții adulți, dozajul GH nu este considerat interesant, se folosește mai mult măsurarea IGF-1. Deși controversat, testul de stimulare este considerat necesar pentru un diagnostic definitiv. Cel mai folosit este testul de toleranţă la insulină. Dacă nivelul de GH este mai mic de 3 µg/L, deficienţa este considerată severă. Valori situate între 3,0 şi 4,9 µg/L indică o deficienţă parţială, iar niveluri de GH mai mari de 5,0 µg/L sunt considerate normale.

E) Hipopituitarismul cu deficienţă de ADH

Deficienţa de ADH se poate diagnostica urmarind tabloul clinic al pacientului şi cu testul de restricţie de apă. Nivelul seric de ADH poate face distincţia ȋntre diabetul insipid şi cel de origine nefrogenică, dar nu poate diferenţia diabetul insipid de origine centrală de polidipsia psihogenică sau de setea compulsivă. Analiza ADH seric este un test pe care nu multe laboratoare ȋl fac, şi durata obţinerii rezultatului face ca testul cu restricţie de apă să fie cel mai uşor de realizat.

8. Abordări terapeutice

Principalele scopuri ale tratamentului ȋn cazurile de hipopituitarism sunt:

  • recuperarea metabolismului.
  • recuperarea funcţiei de reproducere.
  • recuperarea energiei.
  • recuperarea creşterii la copii.
  • restabilirea calităţii vieţii ȋn general.

Medicul trebuie să informeze pacientul că este posibil să fie necesar un tratament permanent, pe durata vieții.

A) Tratamentul ȋn hipopituitarismul cu deficienţă de ACTH

Hidrocortizonul sau prednisonul, un corticosteroid sintetic, sunt utilizate ȋn deficienţa de ACTH.

B) Tratamentul ȋn hipopituitarismul cu deficienţă de TSH

L-tiroxina este folosită pentru tratarea deficienței de TSH. Se preferă iniţierea tratamentului cu doze mici de 25 până la 50 µg pe zi, şi creșterea progresivă a dozelor la 75 – 100 µg pe zi. Nivelul tiroxinei libere sub tratament trebuie să fie menținut ȋn zona de mijloc a intervalului de normalitate.

C) Tratamentul ȋn hipopituitarismul cu deficienţă de FSH şi LH

La pacienții cu hipogonadism hipogonadotrop, se va lua ȋn considerație tratamentul de substituție hormonală şi eventuala recuperare a fertilității. Testosteronul este utilizat la bărbați, sub formă de entanat sau cipionat de testosteron i.v. (200 mg pe injecție) la interval de 2-3 săptămâni, testosteron pentru administrare orală (80 – 100 mg de 2 ori pe zi) sau testosteron gel transdermic, eventual sub formă de « patch ».

La femei, se administrează etinil-estradiol (2 – 4 mg pe zi) combinat cu progesteron, sau se folosesc anticoncepționale cu această compoziție. In cazurile ȋn care dezvoltarea la pubertate nu a fost completă, poate fi necesara o doză mai mare de estrogen ȋn stadiile inițiale de tratament. La femeile cu uter normal dezvoltat, se indică administrarea de medroxyprogesteron (10 mg) timp de 12 – 14 zile pe lună, împreună cu etinil-estradiolul sau altă formulă de estrogen. Există şi estrogen sub formă de « patch ». Tratamentul trebuie continuat cel puțin până la menopauză.

D) Tratamentul ȋn hipopituitarismul cu deficienţă de GH

Cu toate că ȋn trecut, tratamentul de substituţie cu GH a fost folosit numai la copiii cu probleme de creștere, ȋn prezent GH este utilizat şi ȋn tratamentul hipopituitarismului la adulți. Nivel scăzut de GH poate fi întâlnit din cauza obezității, arsurilor, vârstei înaintate şi bolilor cu catabolism crescut. Doza recomandată de GH este de 0,5 unități pe zi şi poate fi crescută progresiv ȋn câteva săptămâni.

E) Tratamentul ȋn hipopituitarismul cu deficienţă de ADH

Diabetul insipid cauzat de deficienţa de ADH se tratează cu un analog sintetic al vasopresinei, desmopresina, care interacționează cu receptorii specifici pentru ADH din rinichi. Se administrează oral ȋn doze de 0,1 – 0,2 mg de 2 – 3 ori pe zi. Există posibilitatea administrării nazale ȋn formula farmaceutică de 10 µg/0.1 ml de 2 – 3 ori pe zi sau i.v. 1 – 2 µg de 2 ori pe zi.

9. Concluzii

Diagnosticul hipopituitarismului poate fi pus folosind doar măsurarea nivelurilor serice bazale ale hormonilor hipofizari, excepție făcând GH şi ACTH, care necesită teste de stimulare. Aceste deficiențe hormonale sunt în general, cronice şi vor necesita tratament de substituţie toată viața, excepție făcând pacientele de sex feminin care ajung la menopauză şi care nu vor mai avea nevoie de tratamentul cu hormoni sexuali. In afară de cazurile cu deficiențe de GH şi ADH, tratamentul de substituţie se face cu hormoni ale glandei endocrine ţintă.

Pentru deficienţa de TSH, se administrează T4, dar este important ca dozajul hormonal să se facă regulat pentru ajustarea dozelor ȋn așa fel încât nivelul seric al tiroxinei libere să nu ajungă la valoarea limită maximă admisă (ȋn general doze de 75 – 125 µg). Similar, ȋn cazul deficiențelor de hormoni gonadotropi, la sexul masculin, dozele de testosteron vor fi ajustate prin monitorizarea atentă a nivelului de testosteron seric şi prin observarea clinică a pacientului. In cazul copiilor cu deficienţă de GH, administrarea hormonului sintetic este obligatorie. GH și-a dovedit ȋn ultimul timp eficacitatea şi la pacienții adulți: creșterea masei musculare şi reducerea grăsimii, reducerea riscurilor cardiovasculare, îmbunătățirea densității osoase, creșterea vitalității şi chiar îmbunătățirea sănătății mentale.

Adauga comentariu

Apasa aici pentru a adauga comentariu

Suntem pe social media

Like us!