Hiponatremia: cauze, simptome și tratament

Hiponatremia este o tulburare electrolitică obișnuită, cu morbiditate și mortalitate crescută (mai ales hiponatremia acută). Hiponatremia este frecventă la pacienții spitalizați, care apare la 15 – 30% dintre astfel de pacienți. În general, peste 50% din această hiponatremie are loc în timpul spitalizării.

Hiponatremia este starea patologică caracterizată de o concentraţie extracelulară a sodiului 135 mEq/l.

Este esențial să se determine cauza de bază a hiponatremiei din 2 motive: tipul de hiponatremie (euvolemică, hipovolemică sau hipervolemică) dictează abordarea terapiei și cel mai vulnerabil organ la această tulburare electrolitică este creierul. Odată ce tipul este determinat, medicii trebuie să hotărască ce tratament va fi cel mai eficient. De asemenea, tratamentul variază în funcție de natura debutului – acută sau cronică, gravitate și simptome. Serul fiziologic (soluția de clorură de sodiu 0,9%) formează baza de tratament pentru hiponatremia hipovolemică, în timp ce hiponatremia hipervolemică răspunde bine restricțiilor de fluide și diureticelor. Liniile directoare pentru administrarea hiponatremiei au fost revizuite recent și, în plus, noi agenți (vaptanii) au devenit disponibili pe piață pentru tratamentul hiponatremiei.

Sodiul și rolurile acestuia în organism

Sodiul face parte din elementele plastice ale organismului din cauza faptului că împreună cu alte 10 elemente (Carbon, Oxigen, Hidrogen, Azot, Potasiu, Calciu, Magneziu, Clor, Fosfor, Sulf) alcătuiește 99,75 % din matricea vie a organismului. Sodiul are o răspândire largă în natură, iar în organismul nostru cantitatea totală de sodiu este de aproximativ 60 mEq/kg corp. Sodiul mai este cunoscut și sub numele de Natriu, de unde vine și simbolul din tabloul cu elemente chimice al lui Mendeleev.

Metabolismul apei este nedisociabil de cel al sodiului. Cantitatea totală de sodiu al organismului este de 90 g, adică 3800 – 4000 mEq care este împărțit în: 44 % este în sectorul extracelular şi 2 % în celulă, restul este “sodiul neschimbabil” fixat în os, cartilagii şi ţesut conjuctiv. În spaţiul extracelular sodiul se găseşte în stare ionizată, reprezentând fracţiunea cea mai importantă a cationilor. Nivelul scăzut al sodiului intracelular este menţinut printr-un proces activ (pompa de Na-K cu prezenţa ATP şi a sistemului enzimatic Na-K-ATP-ază).

Concentraţia normală a sodiului seric este de 135 – 145 mEq/l.

Sodiul joacă un rol vital în menţinerea concentraţiei şi volumului lichidului extracelular. Principalele acţiuni fiziologice ale sodiului în organism sunt:

în echilibrul osmotic (“scheletul” osmotic extracelular);
în echilibrul acido – bazic (90% din totalul bazelor organismului);
în transportul transmembranar de substanțe;
în excitabilitatea neuromusculară (antagonist al potasiului);
intervine în menținerea potențialului membranar de repaus.

Aportul zilnic de sodiu este de 150 – 250 mEq/zi (9 – 15 g clorură de sodiu) și provine din alimentaţie. Absorbţia sodiului prin epiteliul intestinal se face prin mecanism activ şi este mărită de aldosteron şi dezoxicorticosteron. Eliminările sodiului sunt prin transpiraţie, pierderi digestive şi urină (mecanisme complexe de reglare a sodiului de către rinichi, asigură ajustarea eliminărilor în funcţie de aport între 0 – 400 mEq/zi).

Rinichii sunt responsabili de excreţia excesului de sodiu şi sunt capabili de conservarea sa asiduă în perioadele de restricţie sodică severă. Angiotensina II, aldosteronul şi peptidul natriuretic atrial sunt principalii factori care reglează eliminarea renală de sodiu. Atât angiotensina II cât şi aldosteronul cresc reabsorbţia renală a sodiului.

În timp ce creşterea sodiului plasmatic se însoţeşte întotdeauna de hiperosmolalitate, o valoare normală sau scăzută a sodiului plasmatic nu induce obligatoriu normo- sau hipoosmolalitate datorită prezenţei altor substanţe osmotic active. Prezenţa glucozei în spaţiul extracelular determină deplasarea apei din celule (deshidratare intracelulară) şi hiponatremie prin diluţie. Concentraţia sodiului este menţinută prin reglarea aportului şi a excreţiei de apă.

Dacă nivelul seric al sodiului creşte (hipernatremie), creşte osmolalitatea serului, stimulând centrul setei şi determinând creşterea eliberării de hormon antidiuretic din hipofiza posterioară. Hormonul antidiuretic (ADH) acţionează la nivel renal conservând apa. Combinaţia dintre creşterea aportului de apă şi conservarea ei la nivel renal ajută la normalizarea sodiului seric.
Când concentraţia sodiului scade (hiponatremie), rinichiul răspunde excretând excesul de apă. Astfel, modificările nivelului seric al sodiului reflectă în mod obişnuit modificările echilibrului apei. Câştigul sau pierderea din capitalul total al sodiului nu se reflectă obligatoriu în nivelul seric al sodiului.

Factori de risc pentru hiponatremie

vârsta: adulții mai în vârstă pot avea mai mulți factori care contribuie la hiponatremie, inclusiv modificările legate de vârstă, luarea anumitor medicamente și o probabilitate mai mare de a dezvolta o boală cronică care alterează echilibrul sodic al organismului;
anumite medicamente: diureticele tiazidice, precum și unele antidepresive și medicamente pentru durere pot crește riscul de hiponatremie; în plus, unele droguri recraționale au fost legate de cazuri fatale de hiponatremie;
condițiile medicale care pot crește riscul de hiponatremie includ: boala cronică de rinichi, sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH) și insuficiența cardiacă, printre altele;
activități fizice intense: persoanele care beau prea multă apă în timp ce iau parte la maraton, ultramaraton, triatlon și alte activități pe distanțe lungi, cu intensitate mare, prezintă un risc crescut de hiponatremie.

Tabloul clinic al hiponatremiei

Ca şi în cazul hipernatremiei, simptomele hiponatremiei sunt datorate afectării sistemului nervos central, mai ales când scăderea concentraţiei sodiului este importantă şi rapid instalată. Simptomele neurologice nu apar de obicei până la un nivel al sodiului seric de 120 – 125 mEq/l. Coma şi modificările neurologice permanente pot apare când nivelul seric al sodiului este mai mic de 115 mEq/l. Pacienţii cu risc crescut pentru complicaţii neurologice ale hiponatremiei sunt copiii, femeile în premenopauză, pacienţii psihiatrici polidipsici, bătrânii cu tratament diuretic tiazidic şi pacienţii hipoxici. Vârstnicii au risc crescut de hiponatremie datorită scăderii capacităţi renale de conservare a sodiului şi scăderea eliminării de apă liberă care apare cu înaintarea în vârstă. Când natriul scade, apa intră în celula cerebrală şi creşte presiunea intracraniană.

Tabloul clinic se agravează progresiv în paralel cu agravarea hiponatremiei. Debutează cu apatie, cefalee şi letargie. Apoi apare agitaţia, dezorientarea, greţuri, vărsături, ataxie, confuzie şi fenomene psihotice. În formele grave apare stupoarea şi apoi, coma şi sindrom pseudobulbar. Agravarea edemului cerebral duce la herniere cerebrală şi decesul pacientului.

Simptomele hiponatremiei depind de: severitatea hiponatremiei (< / > 120 mmol/l) și de ritmul de instalare a hiponatremiei (acut sau cronic). Instalarea în ritm rapid a hiponatremiei (24 – 48 ore) duce la instalarea şi agravarea rapidă a simptomatologiei. Când natremia atinge aproximativ concentrația de 120 mmol/l, pericolul de herniere cerebrală este foarte mare. Instalarea în ritm lent a hiponatremiei (peste 48 ore) poate duce la prezenţa unor valori foarte scăzute ale sodiului plasmatic cu simptomatologie discretă sau absentă datorită prezenței modificărilor adaptative. Dacă natremia se corectează rapid în acest stadiu, se dezvoltă o demielinizare pontină cu modificări cerebralele, mai adesea ireversibile.

Investigații de laborator în hiponatremie

sodiul plasmatic scăzut < 135 mmol/l;
sodiu urinar scăzut (de obicei < 20 mEq/l), cu excepţia sindromului secreției inadecvate de hormon antidiuretic şi insuficienţă adrenaliană;
osmolalitate plasmatică scăzută < 280 mOsmol/l, cu excepţia cazurilor de pseudohiponatremie, hiperglicemie, azotemie sau ingestia de toxice care cresc osmolaritatea (etanol, metanol);
densitate urinară scăzută, deoarece rinichiul încearcă să excrete apa în exces.

Clasificarea hiponatremiei

Clasificarea formelor clinice de hiponatremie se face în funcţie de volumul spaţiului extracelular.

Hiponatremia hipovolemică	*Definiție*	Se caracterizează prin deficit concomitent de apă şi sodiu. Dar deficitul de sodiu este mai mare decât deficitul de apă, astfel cantitatea de sodiu pe unitatea de volum extracelular este scăzută. Cantitatea totală de sodiu a organismului este scăzută, deci, este o hiponatremie reală.
	*Cauze*	pierderi digestive (vărsături, diaree); pierderi cutanate (transpiraţii excesive); pierderi în spaţiul trei (pancreatite, arsuri, sindrom de strivire, ocluzii intestinale etc); pierderi renale: diureză osmotică, exces de diuretice, poliurii.
	*Diagnostic*	semne clinice de depleţie a spaţiului extracelular (hipovolemie) și de expandare a spaţiului intracelular; dozarea sodiului plasmatic < 135mEq/l; dozarea sodiului urinar: < 10 mEq/l în pierderile extrarenale și > 20 mEq/l în pierderile renale.
Hiponatremia izovolemică	*Definiție*	Se caracterizează prin exces de apă în spaţiul extracelular. Cantitatea totală de sodiu a organismului normală, iar hiponatremia este expresia diluţiei sodiului extracelular.
	*Cauze*	sindromul secreţiei inadecvate de hormon antidiuretic; diuretice, hipotiroidism, insuficiență respiratorie; frică, emoţii, durere, droguri, intervenţii chirurgicale; stări hiperosmolare (hiperglicemice, intoxicaţii).
	*Diagnostic*	fără semne clinice de modificare de volum a spaţiului extracelular; semne de expandare a spaţiului intracelular (edem cerebral); dozarea sodiului plasmatic < 135mEq/l; dozarea sodiului urinar > 20mEq/l.
Hiponatremia hipervolemică	*Definiție*	Se caracterizează prin exces de apă şi sodiu în spaţiul extracelular. Excesul de apă este mai mare decât excesul de sodiu, ceea ce duce la hiponatremie. Cantitatea totală de sodiu a organismului este crescută, deci, hiponatremia este falsă.
	*Cauze*	sindroame edematoase (insuficienţa cardiacă, ciroza hepatică, sindromul nefrotic); insuficienţa renală acută şi boala cronică de rinichi.
	*Diagnostic*	semne de expandare de volum a spaţiului extracelular (edeme); semne de expandare de volum a spaţiului intracelular (edem cerebral); dozarea sodiului plasmatic < 135mEq/l; dozarea sodiului urinar: < 10 mEq/l în sindroamele edematoase și > 20 mEq/l în insuficiența renală.

Un caz particular de hiponatremie izovolemică este sindromul secreției inadecvate de hormon antidiuretic (SIADH)

apare în condiţiile în care, în ciuda diminuării concentraţiei serice a sodiului, secreţia de ADH persistă şi continuă aportul de apă; aceasta va fi reţinută şi natremia va scădea.
este întâlnit în: boli pulmonare: astm bronșic, pneumonie, cancere, tuberculoză; boli neurologice: tumori cerebrale, meningite, accident vascular cerebral, encefalopatie hepatică / uremică, abces cerebral; producţie ectopică de hormon antidiuretic: cancere de orice tip, mai ales cancer pulmonar cu celule mici, cancer pancreatic; medicamente: antiinflamatoare nesteroidiene, Amitriptilină, Ciclofosfamidă, Holoperidol, Vincristină, Tioridazină; status posoperator: durere, stres;
mecanismele de apariție a SIADH: creştere anormală în producţia hipotalamică de ADH; producţie ectopică de ADH tumoral; efect ADH – like asupra tubului colector, a unor substanţe exogene (medicamente); potenţarea de către unele droguri a efectului tubular renal a ADH.

Criterii de diagnostic ale SIADH:

hiponatremie izovolemică;
osmolaritate urinară mai mare de 1000 mOsmol/l;
funcție tiroidiană normală;
funcție cardiacă normală;
funcție hepatică normală;
funcție renală normală;
echilibrul acido – bazic normal;
semne biologice: scăderea marcată a acidului uric în sânge, scăderea ureei sangvine, rata filtrării glomerulare este normal sau ușor scăzut.

Tratamentul în hiponatremie

Tratamentul în hiponatremie trebuie ghidat după următorii 4 factori:

statusul volemic al pacientului;
severitatea hiponatremiei;
prezenţa sau absenţa simptomelor;
ritmul instalării hiponatremiei.

Principiile de tratament a hiponatremiei sunt:

administrare de clorură de sodiu hipertonă (NaCl 3 %). În instalarea acută însoţită de simptome administrarea se face în ritm de 1 – 2 ml/kg oră pentru a crește natremia cu aproximativ 1 – 2 mmol/l/oră în primele 2 – 3 ore, urmat mai apoi de o corecție mai lentă (0,5 mmol/l/oră) având ca obiectiv o creștere a natremiei care să nu depășească 10 – 15 mmol/l/24 de ore;
restricţie hidrică;
administrarea de Furosemid pentru eliminarea excesului de apă;
tratamentul factorului declanșator;
se face monitorizare clinică (examinare neurologică repetată) şi de laborator (ionograma sanguină şi urinară la fiecare 1 – 2 ore).

Instalarea în ritm rapid a hiponatremiei (24 – 48 ore) duce la instalarea şi agravarea rapidă a simptomatologiei prin instalarea edemului cerebral. Când natremia atinge aproximativ concentrația de 120 mmol/l, pericolul de herniere cerebrală este foarte mare. Instalarea în ritm lent a hiponatremiei (peste 48 ore) poate duce la prezenţa unor valori foarte scăzute ale sodiului plasmatic cu simptomatologie discretă sau absentă datorită prezenței modificărilor adaptative. Ritmul de instalare a hiponatremiei este factorul ce dictează ritmul corecţiei. Atunci când ritmul de instalare nu este cunoscut, prezenţa sau absenţa simptomatologie este un indicator indirect al ritmului de instalare. Absenţa simptomatologiei la un caz cu hiponatremie moderată sau severă este un indicator al ritmului lent de instalare.

Corectarea rapidă a unei hiponatremii cronice duce la leziuni pontine de mielinoliză pontină, ceea ce se duce frecvent la sechele neurologice ireversibile. Semnele clinice ale mielinolizei pontine sunt: disartrie, letargie, tetrapareză spastică, sindrom pseudobulbar, alterarea conştienţei, paralizii de nervi cranieni, ataxie, parkinsonism. Pentru a evita apariţia acestei complicaţii a tratamentului, corecţia hiponatremiei se face rapid până la o concentrație plasmatică a sodiului de 120 mEq/l, apoi corecţia se face lent.

Tipul de hiponatremie	Tratament
Hiponatremia hipovolemică	*Prioritate are refacerea volumului extracelular cu soluţii izotone (serul fiziologic 0,9%).* Refacerea osmolarităţii extracelulare cu soluţii izotone rezolvă şi expandarea spaţiului intracelular.
Hiponatremia izovolemică	Restricţia de apă este cel mai frecvent suficientă pentru corectarea hipoosmolarităţii şi, deci, a expandării intracelulare. În cazul SIADH, tratamentul include restricție de apă (aport total de 300 – 400 ml pe zi) până la identificarea cauzei și inițierea tratamentului specific. Se urmărește îndepărtarea oricărei medicații care ar putea să interfere cu abilitatea rinichiului de excreție a apei. Se folosesc medicamente care contracarează efectul ADH-ului, Demeclociclina fiind unul din acestea. Antagoniștii receptorilor pentru vasopresină supranumiți și vaptani (Tolvaptan, Satavaptan, Lixivaptan) sunt o nouă clasă terapeutică în tratamentul hiponatremiei. Vaptanii provoacă diureză fară să afecteze eliminarea de sodiu și potasiu.
Hiponatremia hipervolemică	*Tratamentul se axează pe restricţia de apă (500 ml pe 24 de ore) şi sare (2 – 4 g pe 24 de ore), administrare de diuretice de ansă (Furosemid) şi tratamentul afecţiunii cauzale.* Totuşi are prioritate restricţia de apă fără restricţie de sare până la corectarea osmolarităţii spaţiului extracelular şi a edemului cerebral. Epurarea extrarenală (hemodializă) în caz de rezistenţă la tratament.

Bibliografie:

Manisha Sahay, Hyponatremia: A practical approach (2014, November) Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4192979/
Jennifer Ji Young Lee, Management of hyponatremia (2014, May) Canadian Medical Association Journal. Retrieved from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4016091/
Robert W. Schrier, Diagnosis and management of hyponatremia in acute illness (2008, December) Current Opinion in Critical Care. Retrieved from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2716705/
Hyponatremia: https://emedicine.medscape.com/article/242166-overview
J.Larry Jamenson, Endocrinology: Adult and Pediatric, 7th Edition, Elsevier, 2016, chapter 112: Hyponatremia and Hypernatremia.
Covic A, Nefrologie. Principii teoretice si practice, Editura Demiurg, 2011.