Hernia de disc: cum apare, simptome, tratament

      Patologia coloanei vertebrale reprezintă una dintre cele mai frecvente afecțiuni musculo – scheletale interesând toate categoriile de vârstă. Hernia de disc reprezintă fisurarea inelului fibros al discului ceea ce permite deplasarea gradată a nucleului pulpos spre canalul vertebral, determinând compresiune pe rădăcinile nervoase. Corpurile vertebrale și discurile intervertebrale sunt conectate între ele anterior prin ligamentul longitudinal anterior (mai puternic) și posterior prin ligamentul longitudinal posterior (mai subțire, fapt ce explică apariția herniilor de disc la acest nivel). Hernia de disc poate apare în orice parte a coloanei vertebrale, de cele mai multe ori la nivelul inferior al coloanei (zona lombară). Uneori, hernia de disc apare la nivelul gâtului (cervical) și mai rar, la nivel toracic.

      Complexitatea morfo – funcţională a coloanei vertebrale se însoţeşte de o patologie mecanică cu morbiditate crescută, ce asociază frecvent dizabilitatea; aproximativ 85% din populaţiea de vârstă adultă experimentează cel puţin o formă de suferinţă disco – vertebrală; hernia de disc constituie prima cauză de dizabilitate a bărbatului până la 45 de ani. Referitor la modul de apariție a herniei de disc există o serie de factori de risc cu rol predispozant cum sunt suprasolicitările fizice, traumatismele, pozițiile vicioase.

Coloana vertebrală – noțiuni de anatomie

      Coloana vertebrală reprezintă segmentul scheletal ce deține principalul rol în locomoție și menținerea stațiunii bipede (ax de susținere a corpului). Prin suprapunerea celor 33 – 34 de vertebre ia naștere coloana vertebrală (rahisul) cu rol în protecția măduvei spinării. Coloana vertebrală prezintă 3 curburi fiziologice (lordoza cervicală, cifoza toracală, lordoza lombară) ce asigură stabilitatea corpului în ortostatism.

      Coloana vertebrală cuprinde 5 segmente anatomice:

  • Cervical: format din 7 vertebre (C1 – C7);
  • Dorsal / Toracal: format din 12 vertebre (T1 – T12);
  • Lombar: alcătuit din 5 vertebre (L1 – L5);
  • Sacral: conține 5 vertebre (S1 – S5), dând naștere osului sacru;
  • Coccigian: format din 4 – 5 vertebre unite sub denumirea de coccis.

Structura coloanei vertebrale

      Vertebrele ce alcătuiesc coloana cervico – dorso – lombară sunt denumite vertebre adevărate, iar vertebrele false formează prin sudarea lor osul sacru și coccisul. O vertebră adevărată este alcătuită din componente comune: corpul vertebral, arcul vertebral, pediculii arcului vertebral și gaura vertebrală, dar și elemente specifice (în funcție de segmentul vertebral).

Structura unei vertebre

      Discurile intervertebrale reprezintă structura de legătura între 2 vertebre adiacente, care alături de ligamentele longitudinale (anterior și posterior), ligamentele interspinoase și supraspinoase, articulațiile interapofizare, disco – vertebrale și musculatura paravertebrală asigură mobilitatea și stabilitatea coloanei vertebrale. Discul intervertebral are o structură fibrocartilaginoasă și este alcătuit din: inel fibros ce conţine fibre de colagen de tip I care dau forma discului şi care îl fac rezistent la întindere, dispus extern; nucleu pulpos este format din colagen de tip II şi proteoglicani care, este situat central și are rezistenţă la compresiune. O dată cu înaintarea în vârstă are loc deshidratarea discului, contribuind la scăderea în înălțime a vârstnicului. Degenerarea discului intervertebral determină apariția de fisuri la nivelul inelului fibros și apariția fibrozei nucleului pulpos.

I) Anatomia coloanei vertebrale cervicale

      Coloana cervicală este formată din 7 vertebre (C1 – C7). Anatomia vertebrei C1 (atlas) şi a vertebrei C2 (axis) este unică.

  • Atlasul are formă de inel cu arc anterior și posterior și două mase laterale, fără corp vertebral. Fața superioară a maselor laterale se articulează cu craniul prin condilii occipitali formând articulația atlanto – occipitală. Această articulație este responsabilă de aproximativ 50% din flexia și extensia totală a coloanei cervicale.
  • Axisul este format din 2 lamine, un proces spinos, 2 mase laterale, un corp vertebral și procesul odontoid care se articulează cu partea posterioară a arcului anterior a atlasului, având ca stabilizator principal ligamentul transvers. Articulația atlanto – axoidiană oferă 50% din mișcările de rotație ale coloanei cervicale.

      Vertebrele de la C3 la C7 au toate anatomie similară, prezentând un corp vertebral, doi pediculi, două mase laterale, două apofize transverse, două lamine şi o apofiză spinoasă. Apofiza spinoasă şi transversă se proiectează în afară oferind zone de inserţie pentru ligamente şi muşchi. Apofizele spinoase ale vertebrelor C3 – C6 sunt bifide. Apofiza spinoasă a vertebrei C7 este voluminoasă și proeminentă, fiind reperată cu ușurință.

II) Anatomia coloanei vertebrale dorsale (toracice)

      Coloana dorsală diferă ca formă şi funcţionalitate de coloana cervicală şi lombară; acest segment al coloanei oferă stabilitate, dar prezintă mobilitate mai redusă, astfel la acest nivel sunt întâlnite mai rar modificări. Coloana dorsală este formată din 12 vertebre de la T1 la T12, care se articulează cu coastele. Fiecare vertebră este conectată cu o coastă pe ambele părţi, iar acestea se articulează la rândul lor cu sternul, formând cutia toracică ce oferă protecţie organelor vitale (cord, plămân, ficat).

III) Anatomia coloanei vertebrale lombare

      Coloana lombară este formată din 5 vertebre de la L1 la L5, având un rol important în protejarea măduvei spinării și rădăcinilor nervoase. Vertebra lombară cuprinde următoarele elemente:

  • corpul vertebral ce oferă rezistență;
  • arcul vertebral cu rol de a proteja structurile nervoase;
  • apofizele spinoase și transverse.

Clasificarea și fazele herniei de disc

      Hernia de disc apare prin prolabarea nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros ale discului degenerat spre ligamentul longitudinal posterior astfel: protruzia nucleului pulpos spre ligamentul longitudinal posterior cu păstrarea integrității acestuia sau prolapsul discal (hernierea propriu-zisă) secundar migrării fragmentelor de nucleu pulpos până la nivelul ligamentul longitudinal posterior cu ruperea acestuia. Din punct de vedere al topografiei (analizând discul pe secțiune transversală), hernia discală poate fi postero – laterală, postero – mediană sau foraminală, rar poate fi și centrală.

      În funcție de modul de producere a herniei de disc, în raport cu ligamentul longitudinal posterior, se pot întâlni următoarele situații:

  • hernia directă (ligamentul longitudinal posterior rămâne intact, iar fragmentul din nucleul pulpos rămâne la nivelul discului);
  • hernia de disc subligamentară (ligamentul longitudinal posterior rămâne intact, fragmentul din nucleu poate migra pe sub ligamentul intact);
  • hernia transligametară sau exteriorizată (ligamentul longitudinal posterior se rupe și are loc extruzia nucleului pulpos ce poate rămâne în contact cu discul din care provine);
  • hernia de disc liberă (fragmentele herniate pierd legătura cu discul căruia îi aparțin și pot migra în canalul lombar).

Aspect normal versus hernia de disc

Tabloul clinic în hernia de disc

      Regiunile coloanei vertebrale au particularităţi morfologice şi funcţionale, ceea ce determină o exprimare clinică diferenţiată. Simptomatologia herniei de disc se concretizează în sindroame vertebrale (cervicale, dorsale, lombare) şi radiculare, a nervilor rahidieni, de aspect acut sau cronic. Sindromul vertebral lombar este cunoscut sub denumirea de „low back pain”.

  • Durerea vertebrală este simptomul dominant al patologiei axiale mecanice şi degenerative, îşi are originea în structurile inervate sau chiar la nivelul nervului. Durerea are debut brutal în formele acute, caracter hiperalgic într-o proporţie crescută din cazuri şi ritm mecanic. În formele hiperalgice durerea se menţine la parametri crescuţi şi în timpul repausului.
  • Durerea radiculară apare atunci când rădăcina nervului rahidian este lezată, iritată sau comprimată; durerea este exprimată pe dermatomul, sclerotomul şi miotomul ce corespunde nervului. Durerea se însoţeşte de parestezii pe dermatomul corespunzător nervului suferind; simptomele sunt mai intens exprimate la nivelul extremităţii distale a dermatomului.
  • Poziţia vicioasă a coloanei vertebrale, așa-numitele tulburări de statică vertebrală; scolioza, redresarea, cifoza sau hiperlordoza însoţesc leziunile disco – vertebrale.
  • Contractura musculară paravertebrală este de origine reflexă, protejază rădăcina prin limitarea mobilităţii segmentului, dar efectul pozitiv este rapid depăşit, deoarece contractura prelungită este sursă de durere prin ischemia pe care o generează și integrarea în cercul vicios durere – contractură – durere.
  • Limitarea mobilităţii vertebrale pe două sau trei direcţii de mişcare; contractura musculară blochează segmentul pentru a se evita iritaţia sau compresia rădăcinii.
  • Pareza și / sau paralizia nervului a cărui rădăcină a fost comprimată.
      Examenul clinic, static şi dinamic constată următoarele modificări:
  • tulburare de statică a unui segment sau a coloanei vertebrale în totalitate;
  • contractură musculară paravertebrală;
  • limitarea mobilităţii segmentare;
  • manevre de elongaţie ale nervului pozitive;
  • tulburări neurologice, de sensibilitate, reflexe, tonus şi forţă musculară în teritoriul nervului afectat;
  • tulburări de mers: antalgic, stepat, derobări ale genunchiului.

Formele clinice ale herniei de disc

I) Hernia de disc lombară

      Cea mai frecventă localizare a herniei de disc este la nivelul coloanei lombare joase. Lombalgia, lombosciatica și nevralgia de crural sunt cele mai frecvente moduri de manifestare ale herniei de disc la nivelul coloanei vertebrale lombare.

1) Lombalgia

      Lombalgia este definită ca durere apărută în regiunea lombară, de obicei în urma unei suprasolicitări fizice, fără iradiere sistematizată în membrele inferioare pe traiect nervos. În funcție de durată lombalgia poate fi: acută și cronică.

      Lombalgia acută este definită ca un episod de durere lombară joasă cu durata sub 3 luni. Cel mai frecvent durerea de coloană lombară se instalează brusc, de obicei în urma unei suprasolicitări fizice având caracter mecanic, fără iradiere la nivelul membrelor inferioare (nu afectează rădăcinile nervoase), episodul mai poartă denumirea și de lumbago. Episodul de lumbago poate avea drept substrat leziuni ale: tendoanelor, ligamentelor, discurilor intervertebrale, articulațiilor fațetare și mușchilor.

      Din punct de vedere clinic, se remarcă: contractura musculaturii paravertebrale, rectitudinea segmentului vertebral lombar și limitarea mobilității la acest nivel. Prognosticul este foarte bun, la 90% din pacienți simptomatologia se remite în maxim 8 săptămâni.

      Lombalgia cronică este durerea lombară joasă cu durata peste 3 luni. În această etapă, pacienții prezintă episoade de durere lombară joasă recurentă ce poate iradia în fesă sau în porțiunea superioară a coapsei. Principalele cauze care pot determina durere lombară joasă sunt:

      Există o serie de semne și simptome ce pot indica prezența unei etiologii severe a durerii lombare joase numite semne de alarmă.

Simptome
Potențiale cauze
Durere nocturnă Tumoră sau infecție
Scădere ponderală în greutate Neoplazie
Leziune litică (distructivă) evidențiată imagistic Neoplazie sau infecție
Incontinență urinară sau fecală Sindromul de coadă de cal
Durere progresivă, severă Neoplazie sau infecție
Durere fără ameliorare la repaus Neoplazie

2) Lombosciatica

      Durerea lombară care iradiază la nivelul membrului inferior pe traiectul sciaticului caracterizează lombosciatica. Episoadele de lombosciatică cel mai frecvent apar ca urmare a degenerării discului vertebral, principalele cauze sunt cele mecanice, coloana lombară fiind segmentul vertebral cel mai suprasolicitat. Hernia de disc determină durere acută, intensă, accentuată de mişcare, tuse, strănut, efort de defecaţie şi este calmată de repaus.

a) Lombosciatica de tip L5 (radiculopatia L5)

      Lombosciatica de tip L5 este o entitate clinică ce se caracterizează prin durere ce iradiază în membrul inferior pe traiectul rădăcinii L5, cel mai frecvent datorită unei hernii de disc la nivel L4 – L5 ce determină compresiunea radiculară.

      Din punct de vedere clinic, se manifestă prin durere lombară iradiată fesier, pe fața postero – externă a coapsei, faţa antero – externă a gambei, maleolă externă sau premaleolar, fața dorsală a piciorului, haluce sau primele 2 – 3 degete; este însoţită de tulburări de sensibilitate (hipoestezie, hiperestezie sau anestezie) pe faţa externă a gambei, fața dorsală a piciorului şi haluce. Pot să apară dificultăţi la mersul pe călcâie și la efectuarea flexiei dorsale a piciorului datorită afectării muşchiului extensor al halucelui şi scurt extensor al degetelor. Nu se asociază modificări ale reflexelor osteo – tendinoase.

b) Lombosciatica de tip S1 (radiculopatia S1)

      Hernia de disc L5 – S1 poate determina compresiunea rădăcinii S1 rezultând durere și parestezii cu topografie specifică pe teritoriul inervat de rădăcina S1.

      Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă prin dureri lombare iradiate la nivelul fesei, pe faţa posterioară a coapsei și gambei, tendonul lui Achille, călcâi, marginea externă a piciorului până la nivelul degetelor 4 – 5. Tulburările de sensibilitate apar la nivelul plantei şi degetelor 4 – 5. Reflexul achillian este diminuat sau abolit. Mersul pe vârfuri este dificil, precum şi flexia plantară datorită afectării muşchilor gastrocnemieni şi a celor care realizează eversia piciorului.

3) Nevralgia de crural (femural)

      Nevralgia de crural se caracterizează prin interesarea discului intervertebral L3 – L4 și L2 – L3, care poate determina apariția nevralgiei de crural, cu diminuarea reflexului rotulian și manevra Lasegue inversat pozitivă. Comprimarea rădăcinii nervoase L4 se caracterizează prin durere ce iradiază pe faţa externă a şoldului, faţa anteroexternă a coapsei, faţa anterioară a genunchiului, antero – internă a gambei, scăderea forţei musculare şi hipotrofia cvadricepsului. Se observă reducerea reflexului rotulian. Comprimarea rădăcinii nervoase L3 se manifestă prin dureri lombare cu iradiere în regiunea antero – externă a şoldului, pe faţa anterioară a coapsei şi genunchiului; tulburări de sensibilitate la acelaşi nivel; hipotrofia cvadricepsului; reflexul rotulian poate fi diminuat și manevra Lasegue inversat pozitivă.

4) Nevralgia femuro – cutatanată (meralgia parestezică sau sindromul Bernhardt – Roth)

      Nevralgia femuro – cutatanată este rar întâlnită, apare în cazul afectării rădăcinii L2 și se caracterizează prin durere, parestezii și tulburări de sensibilitate cutanată în regiunea supero – externă a coapsei (distribuția fiind “în paletă de tenis”, coada paletei îndreptată spre trohanter).

 Examenul clinic – obiectiv al coloanei vertebrale lombare

      Examenul clinic cuprinde inspecția, palparea, percuția, și mobilitatea segmentului lombar. Examenul clinic obiectivează în cazul suferințelor la acest nivel prezența sindromului vertebral static și dinamic, iar în cazul iritării rădăcinii nervoase elemente ale sindromului radicular.

a) Sindromul vertebral evidențiază:
  • redresarea lordozei lombare, contractura musculară paravertebrală lombară, scolioza lombară antalgică, cifoza toracală compensatorie, mersul cu tendinţă la anteflexie cu sprijin pe membrul inferior sănătos;
  • durere la palparea și percuția apofizelor spinoase lombare;
  • limitarea mobilității: lateroflexia; anteflexia – apreciată prin măsurarea indicelui deget – sol (cu creşterea progresivă a distanţei) și testul Schober: se identifică spinele iliace postero – superioare, iar la nivelul coloanei lombare se notează două puncte: unul la nivelul liniei orizontale ce unește cele două spine (ce corespunde apofizei spinoase L5) şi un punct cu 10 cm mai sus; după efectuarea unei anteflexii maximale lombare, normal distanţa trebuie sa crească peste 5 cm;
b) Sindromul radicular cuprinde:
  • Semnul „soneriei”: palparea la 2 centimetri paravertebral în dreptul discului interesat provoacă durere vie, care iradiază pe traiectul nervului;
  • Durere la presiunea punctelor Valleix – situate la nivel lombar, fesier, spațiul popliteu și de-a lungul tendonului lui Achille;
  • Manevrele de elongație ale sciaticului
Semnul Lasegue
  • este pozitiv atunci când la efectuarea flexiei pasive a membrului inferior pe abdomen (cu genunchiul extins) apare durere iradiată de la nivelul coloanei lombare pe traiectul radicular interesat, la diverse unghiuri sub 90°;
  • Lasegue pozitiv sub 45° indică o protruzie discală importantă;
Semnul Lasegue controlateral
  • este pozitiv atunci când pacientul face flexia pe abdomen a membrului inferior neafectat, care exacerbează durerea în membrul inferior afectat;
  • reprezintă expresia herniilor voluminoase ce depășesc linia mediană;
Semnul Bragard
  • este pozitiv când la efectuarea flexiei membrului inferior extins și dorsiflexia piciorului durerea se exacerbează;
Semnul Bonnet
  • este pozitiv, atunci când la efectuarea triplei flexii a membrului inferior pe abdomen (a gambei pe coapsă și a coapsei pe abdomen) și abducție sau adducție, apare durere iradiată de la nivelul coloanei lombare pe traiectul radicular;
  • Manevra de elongație a nervului crural: semnul Lasegue inversat – se efectuează cu pacientul în decubit ventral, se realizează flexia gambei pe coapsă; manevra este pozitivă atunci când apare durere pe fața anterioară a coapsei la ridicarea acesteia de pe planul patului.
  • Tulburările de sensibilitate, modificările motorii și ale reflexelor osteo – tendinoase diferă în funcție de teritoriul rădăcinii afectate: pacienții prezintă parestezii, hiperestezie, hipoestezie sau anestezie la nivelul dermatoamelor în funcție de afectarea radiculară; deficitul motor este obiectivat prin scăderea forței musculare, prezența hipotrofiilor sau amiotrofiilor caracteristice secundare leziunii radiculare; tulburări ale reflexelor osteotendinoase (reflexul rotulian este diminuat sau abolit în cazul afectării discale L2 – L3, L3 – L4, iar reflexul achilian în hernia de disc L5 – S1).

II) Hernia de disc dorsală (toracică)

      Localizarea herniei de disc la nivelul segmentului vertebral dorsal este mai rar întâlnită. Din punct de vedere clinic, se manifestă clinic prin dorsalgie acută, dorsalgie cronică și nevralgie intercostală.

      Cele mai frecvente cauze ce pot determina durere dorsală cronică sunt reprezentate de afectarea musculară şi disfuncţia articulară degenerativă (spondiloza), tulburări de statică (scolioza). Alte cauze de dorsalgie: degenerarea discului şi hernia de disc frecvent determinată de traumatisme (căderi sau practicarea unor sporturi), tasările vertebrale la acest nivel întâlnite în osteoporoză, infecţii sau neoplazii.

      Prezența unei dorsalgii cronice care poate asocia nevralgie intercostală poate fi secundară unei:

  • hernii de disc post-traumatice (durerea dorsală și intercostală fiind însoțită și de semne de iritație medulară);
  • osteoporoza post-menopauză (prezența unei dorsalgii persistente, uneori însoțite de iradiere intercostală la o femeie aflată la menopauză poate fi în contextul unei tasări vertebrale, în acest sens fiind necesare explorări imagistice, radiografie de coloană dorso – lombară pentru evidențierea modificărilor vertebrale, rezonanță magnetică nucleară);
  • alte cauze ce pot determina dorsalgie și nevralgie intercostală sunt: neoplaziile (mielom multiplu, metastaze vertebrale, hemopatii maligne), tumori medulare și radiculare (neurinoame, meningioame medulare); infecții (spondilodiscitele stafilococice sau tuberculoase – morb Pott, Zona Zoster intercostală);
  • sechele ale bolii Scheuermann în cazul dorsalgiei cronice persistente la tânăr ce prezintă cifoză dorsală. Diagnosticul este confirmat de aspectele radiologice: cifoză, îngustarea spațiilor intervertebrale prin diminuarea înălțimii discului, hernii intraspongioase (nodulii Schmorl).
      Examenul clinic – obiectiv al coloanei vertebrale dorsale urmărește:
  • la inspecție se poate observa prezența scoliozei, a cifozării segmentului dorsal ce determină tulburări de statică;
  • palparea și percuția apofizelor spinoase dorsale identifică zonele dureroase;
  • testarea mobilității segmentului dorsal: anteflexia prin efectuarea indicelui Ott (de la nivelul apofizei spinoase a vertebrei C7 se măsoară 30 cm în jos și se marchează un punct la acest nivel, distanța măsurată în timpul efectuării flexiei trebuie să crească cu minim 4 cm).

III) Hernia de disc cervicală

      Localizarea herniei de disc la nivel cervical este frecventă. Din punct de vedere clinic, se manifestă prin cervicalgie (acută și cronică) și nevralgia cervico – brahială.

1) Cervicalgia

      Cervicalgia are o prevalenţă de 65 – 75% în populația generală, cel mai frecvent secundară unei cauze mecanice. Afectarea coloanei cervicale poate determina:

  • cervicalgie acută – caracterizată prin durere cervicală cu durată sub 3 luni;
  • cervicalgie cronică – caracterizată prin durere ce persistă peste 3 luni.

      În ceea ce privește cauza cervicalgiei, pe primul loc se află modificările degenerative, urmate de afecțiuni autoimune (spondilita anchilozantă și poliartrita reumatoidă). Alte cauze pot fi: traumatismele, infecţiile, polimiozita, polimialgia reumatică, hiperostoza scheletală idiopatică difuză sau neoplazii, durere viscerală referată (afecțiuni ale faringelui, laringelui, trahee, tiroidă, anevrism de aortă, boli cardiace ischemice).

2) Nevralgia cervico – brahială

      Durerea cervicală iradiată la nivelul membrului superior pe traiectul rădăcinii nervoase (C5, C6, C7 sau C8) este caracteristică nevralgiei cervico – brahiale. Principala cauză este degenerarea discului intervertebral în cadrul spondilozei.

      Hernia de disc apare tipic în partea postero – laterală unde ligamentul longitudinal posterior este absent, iar inelul fibros este cel mai slab. Există semnificativ mai mult spaţiu pentru măduvă în regiunea cervicală superioară decât inferioară, coloana cervicală superioară fiind mai puţin supusă compresiilor. Rădăcina ocupă 1/3 din gaura vertebrală, spaţiul necesar rădăcinii nervoase se micşorează odată cu extensia şi modificările degenerative şi se măreşte odată cu flexia. Presiunea la nivelul discului intervertebral crește în timpul mişcării de flexie, ceea ce explică de ce la pacienții cu hernie de disc efectuarea anteflexiei provoacă durere.

a) Nevralgia cervico – brahială C5

Compresia rădăcinii nervoase C5 determină tulburări de sensibilitate la nivelul feței antero – externe a umărului şi feței externe a braţului până la cot; tulburările motorii interesează muşchiul deltoid; este limitată mișcarea de abducţie a umărului; reflexul bicipital poate fi diminuat.

b) Nevralgia cervico – brahială C6

În cazul iritării rădăcinii nervoase C6 apar tulburări de sensibilitate la nivelul feţei anterioare a brațului și antero – externă a antebraţului până la nivelul policelui și indexului; scăderea forţei musculare apare la nivelul muşchiului biceps și lungului supinator; sunt afectate reflexele bicipital şi stiloradial.

c) Nevralgia cervico – brahială C7

În sindromul radicular C7 tulburările de sensibilitate apar la nivelul feţei posterioare a braţului, antebraţului, până la nivelul mediusului; tulburările motorii afectează muşchiul triceps brahial, extensorii comuni ai degetelor, fiind afectată extensia cotului; poate fi afectat reflexul tricipital.

d) Sindromul radicular C8

Se caracterizează prin modificări ale sensibilităţii la nivelul feţei interne a antebraţului şi degetelor patru și cinci; tulburările motorii se găsesc la nivelul flexorilor degetelor și mușchii mâinii; reflexul cubito – pronator poate fi modificat.

e) Afectarea rădăcinilor nervoase C1 şi C2

      În cazul afectării rădăcinilor nervoase C1 şi C2 se întâlnesc dureri retroauriculare, cervicooccipitale şi în punctele Arnold, iar afectarea rădăcinilor nervoase C3 determină dureri şi parestezii latero – cervicale superioare şi C4 cu dureri şi parestezii laterocervicale mijlocii şi inferioare supraclavicular.

      Patologia coloanei cervicale determină durere cervicală locală sau iradiată la nivelul umărului și în membrul superior pe teritoriul unei rădăcini nervoase, însă uneori poate determina cefalee, pseudoangină, vedere înceţoşată, hiperlacrimaţie, durere orbitară şi retroorbitară, tinitus sau scăderea acuităţii auditive. Febra, scăderea ponderală, durerea nocturnă sugerează o patologie neoplazică sau infecţioasă. Asocierea poliartralgiilor, redorii matinale, manifestărilor cutanate ne orientează către patologia inflamatorie.

Examenul clinic – obiectiv al coloanei vertebrale cervicale

      Examenul clinic al coloanei cervicale include: inspecția, palparea, percuția și testarea mobilității, evaluând sindromul vertebral static și dinamic și sindromul radicular (semnul sonetului, manevre de elongație, tulburări de sensibilitate, deficitul motor și reflexele osteotendinoase).

      Sindromul vertebral static (inspecție, palpare, percuția) și dinamic (mobilitatea) se obiectivează prin următoarele:

  • inspecția urmărește: aspectul tegumentelor; tulburări ale curburii fiziologice (rectitudine, hiperlorodoză), atrofii sau contracturi musculare;
  • palparea și percuția apofizelor spinoase; palparea punctelor Arnold;
  • testarea mobilității se evaluează prin efectuarea: indicelui menton – stern (apreciază anteflexia, normal este 0 cm); indicelui occiput – perete (apreciază extensia, normal este 0 cm); indicelui tragus – acromion (cuantifică lateroflexia); indicelui menton – acromion (mişcarea de rotaţie).

      Sindromul radicular se obiectivează prin următoarele:

  • semnul „soneriei”: palparea la 2 centimetri paravertebral de apofizele spinoase poate determina durere vie;
  • semnul Lasegue al brațului: este pozitiv atunci când la efectuarea extensiei cu abducția membrului superior afectat la 90° și rotația capului de partea opusă apare durere iradiată de la nivelul coloanei cervicale pe traiectul radicular interesat;
  • semnul Lhermitte: apariția unei senzații de descărcare electrică sau parestezii în membrele superioare la flexia coloanei cervicale în cazul unei mielopatii (secundară compresiei măduvei spinării).
  • tulburările de sensibilitate, modificările motorii și ale reflexelor osteo – tendinoase diferă în funcție de teritoriul rădăcinii afectate.

Investigații paraclinice în hernia de disc

1) Radiografia convențională

      Radiografia de coloană cervicală se efectuează în incidenţe antero – posterioară, de profil, oblică şi de odontoidă cu gura deschisă, putând fi evidențiate modificări discovertebrale (îngustarea spațiului intervertebral, osteoscleroza platourilor vertebrale, osteofite marginale), interapofizare (modificări artrozice), spondilolistezis, subluxații atloidoaxoidiene. Reprezintă o investigație obligatorie în cazul pacienților cu istoric recent de traumatism pentru a exclude o fractură sau o subluxație severă.

      Radiografia de coloană lombară nu este necesară în prima săptămână a unui episod de durere lombară joasă acută, cu excepția cazurilor ce prezintă afectare neurologică. Pacienții ce prezintă lombalgie de etiologie mecanică de cele mai multe ori, nu au modificări pe radiografie. De obicei, pacienții cu hernie de disc nu prezintă modificări evidențiate radiologic. Se efectuează radiografii de față și profil sau în incidențe oblice. Aspectele descrise sunt: scolioza, pensări ale spațiului intervertebral, osteofite, osteoscleroză, listezis, osteoporoza, leziuni litice.

      Deoarece un număr mare de pacienți cu durere lombară prezintă ameliorare după aproximativ o lună, radiografia nu se indică pentru evaluarea de rutină a durerii. Examenul radiologic este util pentru excluderea altor patologii (mai ales la pacienții ce prezintă semne de alarmă) și este recomandată în cazul lombalgiei persistente după patru – șase săptămâni de tratament conservator.

2) Rezonanța magnetică nucleară (RMN)

      Imagistica prin rezonanță magnetică este superioară în detectarea modificărilor la nivelul măduvei; se indică în cazul deficitelor neurologice progresive, deficitului motor şi la pacienţii cu radiculopatie persistentă peste șase săptămâni de tratament conservator, precum și în cazul prezenței „semnelor de alarmă”.

3) Computer tomografia (CT)

      Computer tomografia evidențiază modificările coloanei vertebrale precum: leziuni degenerative, posttraumatice, spondilolistezisul, stenoza de canal vertebral, hernia de disc.

4) Mielografia CT se indică dacă examenul RMN nu oferă date concludente, se efectuează înaintea intervențiilor chirurgicale.

5) Electromiografia (EMG) şi măsurarea vitezei de conducere nervoasă se recomandă la pacienții ce prezintă simptome și semne sugestive de radiculopatie. Electromiografia se efectuează la cel puțin trei săptămâni de la debutul manifestărilor neurologice.

6) Explorările de laborator sunt folosite pentru excluderea infecţiilor, neoplasmelor, artritelor sistemice.

Diagnosticul diferențial pentru hernia de disc

      Ținând cont de faptul că durerea de coloană vertebrală poate avea multiple cauze, în funcție de anumite elemente anamnestice şi caracteristicile durerii (durată, forma de debut, caracter mecanic sau inflamator, iradiere) putem orienta diagnosticul.

      Deşi cea mai frecventă cauză de durere la nivelul coloanei vertebrale este cea mecanică, unele situaţii impun excluderea altor etiologii precum:

  • infecţioase (spondilodiscita, osteomielita): pacientul poate prezenta febră, scădere ponderală, durere importantă atât în repaus cât şi la mobilizare mai ales în infecţiile bacteriene (cel mai frecvent agent etiologic: Staphylococcus aureus), infecţiile cu bacil Koch şi fungice pot fi silenţioase clinic;
  • inflamatorii: spondiloartritele, poliartrita reumatoidă (segmentul cervical este singurul afectat în poliartrita reumatoidă);
  • tumori: benigne sau maligne; pacientul prezintă durere persistentă, ce creşte în intensitate, neameliorată de repaus, exacerbată nocturn. Neoplaziile (exemplu: mielom multiplu, metastaze, limfom) sunt însoţite de semne sistemice.
  • metabolice: osteoporoza.
  • vasculare: anevrism de aortă.

Tratamentul în hernia de disc

      Măsurile terapeutice ale patologiei vertebrale de cauză discală includ tratamentul conservator ce are ca obiective remiterea simptomatologiei, prevenirea recurențelor, îmbunătățirea funcției coloanei și tratament chirurgical rezervat cazurilor cu deficit neurologic important, non-responsive la metodele de tratament conservator.  Tratamentul conservator cuprinde: măsuri non – farmacologice (cu privire la stilul de viață), tratament medicamentos, fizioterapia şi kinetoterapia.

1) Stilul de viață

      Pacienţii vor evita:

  • eforturile fizice intense;
  • expunerea la frig şi umezeală;
  • ortostatismul şi poziţia în şezut prelungită;
  • ridicarea şi purtarea de greutăţi (> 2 kg);
  • poziţiile vicioase ale coloanei vertebrale şi mişcările bruşte de rotaţie, anteflexie;

      Regimul igieno – dietetic şi scăderea ponderală sunt indicate pacienţilor obezi.

      În cazul afectării coloanei cervicale, se recomandă pacienţilor dormitul fără pernă sau cu pernă mică sub cap, pentru o posturare corectă, în timpul perioadelor acute aceştia pot purta guler cervical moale pentru o perioadă de maxim două săptămâni. În caz de traumatism, fără modificări radiologice şi fără deficite motorii, se indică purtarea unui guler rigid timp de două săptămâni.

      Pentru patologia lombară (episoade de lumbago acut sau lombosciatică) se recomandă repausul la pat în perioadele hiperalgice, în decubit dorsal, pe pat dur, cu genunchii în semiflexie.

b) Fizioterapia

      Terapia fizicală este recomandată pentru efectul antalgic şi decontracturant. Sunt utilizaţi: curenţi galvanici (ionizări cu clorură de calciu, băi galvanice), curenţi cu frecvenţă joasă, curenţi interferenţiali cu frecvenţă medie şi înaltă, curenţi diadinamici, ultrasunetele, termoterapia, electrostimularea (în sciatica paretică), magnetodiaflux. Tratamentul fizical este contraindicat în cazul episoadelor acute.

      Alte metode terapeutice utilizate în formele cronice de durere a coloanei vertebrale includ: masaj, acupunctura, tehnici de manipulare a coloanei vertebrale efectuate de chiropracticieni, tracţiunile la nivelul coloanei cervicale după reducerea spasmului muscular.

      Balneoterapia reprezintă altă opţiune adjuvantă indicată după reducerea procesului inflamator în formele cronice de lumbago şi lombosciatică.

c) Kinetoterapia

      Exerciţiile fizice au ca scop relaxarea musculaturii paravertebrale, tonifierea musculaturii abdominale şi pelvine, posturarea corectă şi creşterea mobilităţii coloanei. Programele de kinetoterapie sunt diferite în funcţie de formele de afectare vertebrală: în etapa acută, se urmăreşte relaxarea şi reducerea contracturii musculare prin adoptarea unor posturi antalgice şi exerciţii de stretching; în etapa cronică, se recomandă exerciţii de tonifiere a musculaturii abdominale, paravertebrale prin efectuarea de exerciţii active, contrarezistenţă, şcoala spatelui (educaţia pacientului pentru aplicarea unor măsuri de menţinere a posturii corecte a segmentelor coloanei vertebrale). Sunt recomandate programele Williams (cuprinde exerciţii de flexie sau cele în cifoză) şi programul Kabat (cuprinde exerciţii cu rol decontracturant).

d) Tratamentul medicamentos

      Tratamentul farmacologic în hernia de disc constă în:

  • Antiinflamatoriile nonsteroidiene – sunt principalele medicamente utilizate pentru ameliorarea simptomatologiei algice, atât antiinflamatoarele nonsteroidiene non-selective (Diclofenac, Naproxen, Ibuprofen) cât şi antiinflamatoarele nonsteroidiene COX-2 selective (Etoricoxib, Celecoxib), alegerea agentului se face în funcţie de patologia asociată (cardio – vasculară sau gastro – intestinală).
  • Analgezicele – cel mai utilizat este Acetaminofenul, însă în cazul durerilor severe ce nu prezintă răspuns sau asociază contraindicaţii la antiinflamatoarele nesteroidiene se recomandă analgezice opioide (Tramadol) pentru o perioadă scurtă de timp.
  • Decontracturante musculare – pot reduce spasmul muscular; un beneficiu adiţional al miorelaxantelor se obţine atunci când sunt folosite în combinaţie cu antiinflamatoriile nonsteroidiene.
  • Sedativele – sunt utilizate ca adjuvante pentru efectul miorelaxant şi tranchilizant (Diazepam).
  • Corticosteroizii – sunt frecvent utilizaţi sub formă de administrare locală (infiltraţii paravertebrale, în găurile sacrate, epidural); se folosesc agenţi precum: Betametazona, Triamcinolon acetonid. Corticoterapia sistemică în cură scurtă şi doze mici este utilizată în formele de lombosciatică severe, refractare la celelalte opţiuni terapeutice conservatoare.
  • Neurotrofice – se administrează vitamine din grupul B în cazul prezenței radiculopatiei.

e) Tratamentul chirurgical

      De cele mai multe ori tratamentul conservator este eficient, durerea cervicală asociată cu radiculopatia prezentând evoluţie favorabilă în 75% din cazuri cu tratament conservator. Intervenţia chirurgicală în cazul herniilor de disc cervicale este rezervată deficitelor neurologice progresive, instabilităţii coloanei, a sindromului radicular persistent peste 6 luni, a mielopatiei cervicale.

      În cazul durerii lombare, tratamentul conservator este eficient la majoritatea pacienţilor, în aproximativ 90% din cazuri durerea se ameliorează în aproximativ o lună, un număr scăzut de pacienţi cu durere lombară joasă necesitând tratament chirurgical.  Tratamentul chirurgical se face numai dacă diagnosticul clinic este confirmat de rezonanța magnetică nucleară şi trebuie individualizat.

      Tramentul chirurgical trebuie efectuat de urgenţă în situaţia:

  • instalarea unui sindrom de coadă de cal;
  • deficit motor parţial sau complet instalat la un pacient cu suferinţă discală;
  • instalarea de tulburări sfincteriene la un pacient cu suferinţă discală;
  • lombosciatica hiperalgică.

      Tramentul chirurgical este indicat în cazul: persistenţa sciaticii după tratament conservator efectuat timp de patru – șase săptămâni; lombosciatică recurentă incapacitantă, ce împiedică o viaţă normală. Tratamentul chirurgical al herniei de disc lombare înglobează o varietate de procedee convenţionale sau de tehnici noi pentru îndepărtarea herniei discale compresive; alegerea procedeului chirurgical depinde caracteristicile herniei discale, de preferinţa şi experienţa neurochirurgului şi de alegerea pacientului. Tehnica chirurgicală implică abordul coloanei lombare pe cale posterioară sau anterioară cu scopul extirpării herniei discale şi a ţesutului discal degenerat (discectomie). Tehnicile chirurgicale cuprind:

  • laminectomia sau fenestraţia asociată sau nu cu foraminotomie urmată de extirparea herniei şi discectomie;
  • microdiscectomie minim invazivă, folosind microscopul operator şi retractor tubular;
  • discectomie endoscopică;
  • discectomie percutană cu laser.

      Rezultatele operatorii sunt foarte bune cu dispariţia durerii şi remisia deficitului motor şi / sau a tulburărilor sfincteriene în raport de durata de timp pînă în momentul operator.

      Patologia vertebrală, în special cea lombară reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de adresare la medic, 80% din populaţie prezentând un episod de durere lombară joasă pe parcursul vieţii, cea mai frecventă cauza fiind cea degenerativă. Ca şi evoluţie, de obicei în 90% dintre cazuri, simptomatologia se remite într-o lună, însă la jumătate dintre pacienţi durerea poate să reapară.

Comentarii

Apasa aici pentru a adauga comentariu

  • Felicitari pentru articol, foarte bine punctat detaliat, am invatat multe. Totusi, am o intrebare. Am facut masaj Shiatsu 5 saptamani si nu am observat niciun efect, inca am aceleasi simptome. Un prieten mi-a recomandat sa incerc masajul de relaxare pentru ca acesta ajuta muschii sa se relaxeze. Ce parere aveti, ma poate ajuta un masaj de relaxare sa scap de durerile cauzate de hernia de disc mai mult decat masajul Shiatsu? Astept raspuns urgent. Multumesc!

    • Bună ziua!
      În primul rând. vă mulțumesc. În al doilea rând, sincer nu cunosc masajul Shiastsu și ce implică acesta, dar cu siguranță masajul de relaxare ajută la decontracturarea musculară. De obicei, durerile cauzate de hernia de disc trebuiesc combătute prin mai multe metode precum masajul, kinetoterapia, antalgicele etc.
      Multă sănătate!

Suntem pe social media

Like us!