Ce reprezintă Hepatita virală D?

Hepatita virală D (HVD) reprezintă o boală infecţioasă acută sau cronică din grupul infecţiilor sangvine şi antroponoze, provocată de Virusul hepatic D. Hepatita virală D apare doar la persoanele care sunt deja infectate cu Virusul hepatitei virale B. Persoanele care nu sunt infectate cu Hepatita virală B pot preveni infectarea cu Hepatita virală D prin vaccinarea împotriva HVB.

Virusul hepatic D pătrunde în organismul uman printr-un mechanism de transmitere parenteral, prin diverse căi de transmitere (sangvină, lichide biologice, lapte matern). Hepatita virală D se manifestă clinic prin intoxicaţie generală, dereglări ale tractului digestiv, îndeosebi ale funcţiilor ficatului. Hepatita virală D se mai caracterizează și prin afectarea altor organe și sisteme (neuroendocrine, articulare, hematologice, renale). Hepatita virală D se manifestă clinic prin simptomele a trei sindroame: dispeptic, astenic și artralgic.

Prevenţia în Hepatita virală D se bazează primordial pe profilaxia Hepatitei virale B prin vaccinare.

Alte metode de profilaxie contează pe evitarea expunerii, prin:

utilizarea periuţelor de dinţi personale,
utilizarea aparatelor de ras, a truselor de manichiură sau pedichiură personale,
evitarea acelor şi instrumentarului folosit,
evitarea utilizării în comun a instrumentelor folosite pentru consumul de droguri,
evitarea tatuajelor, piercing-urilor,
implementarea strategiilor de siguranţă a tratamentului parenteral (evitarea transfuziilor cu sânge netestat, evitarea injecţiilor nesigure),
implementarea strategiilor de conduită sexuală (sex protejat).

Când a devenit cunoscută Hepatita virală D?

Denumirea hepatitei D are origine în limba greacă. Numele provine de la cuvântul „delta” ce înseamnă „al patrulea”. Aceasta se datorează savanților Mario Rezzetto și coautorilor săi, care în anul 1997 au descoperit agentul patogen în nucleul hepatocitelor bolnavilor cu hepatită virală B. Cercetătorii inițial credeau, că au descoperit sistemul al patrulea de antigen–anticorpi în HVB, pe care l-au numit sistemul antigenic delta. Ulterior s-a determinat că este vorba de un nou virus ARN monocatenar, asemănător complexelor ARNs virusoide.

Studii epidemiologice, efectuate în diverse zone geografice, au demonstrat că asocierea dintre VHD și VHB este variabilă. Infecția cu virusul hepatic D, răspândită universal, se manifestă mai ales endemic și sporadic.

Care este agentul etiologic în Hepatita virală D?

Virusul hepatic D (VHD), numit și delta este un virus ARN, citopatic, care necesită VHB pentru producerea proteinei de suprafaţă şi care este dependent de VHB pentru ataşarea la membrană şi intrarea în celule. Virusul hepatic D este un virus de formă sferică, de dimensiuni mici (31-37 nm). VHD este format dintr-un înveliș și nucleocapsidă (miezul). Învelișul este reprezentat de către AgHBs al HBV și asigură protecția exterioară a virusului hepatic D. Nucleocapsida VHD este constituită din antigenul virusului hepatic D (AgVHD) și genomul ARN. AgVHD este conţinut într-o proteina de 68.000 daltoni, codificată de genomul VHD, cu trăsături de VIROID. AgVHD este format din două proteine: AgVHD mare („large”) cu 214 aminoacizi și AgVHD mic („small”) cu 195 de aminoacizi. Aceste două peptide sunt identice. AgVHD mic intervine în replicarea VHD, iar AgVHD mare stopează replicarea VHD.

Replicarea virusului hepatic D are loc autonom, independent de VHB. Aceasta începe prin fixarea și pătrunderea virionului în celula victimă. Totuși prezența VHB este necesară pentru formarea învelișului virusului hepatic D. Din acest motiv, virusul hepatic D este considerat un virus defectiv, necesită prezenţa HBV pentru realizarea infecţiei şi asigurarea replicării. VHD este dependent de prezența virusului hepatic B pentru a fi sintetizate toate componentele VHD. Omul se poate infecta:

printr-un VHD asociat deja HVB (coinfecție) sau
VHD apare ca suprainfecție, după infecția cu VHB, constituind un factor de agravare.

Sunt cunoscute 3 genotipuri de VHD: I, II, III:

primul genotip cu două subtipuri, 1a și 1b, este răspândit în toată lumea,
genotipul II – pe insulele Taiwan și cele Japoneze,
genotipul III circulă predominant în America de Sud și în Africa.

Toate genotipurile sunt atribuite la același serotip, față de care se produc anticorpi universali.

Care este rezistența Virusului hepatic D?

Rezistența Virusului hepatic D în condițiile mediului extern și față de dezinfectanți este asemănătoare cu a Virusului hepatic B.

Virusul hepatic D (VHD) este rezistent la:

temperaturi înalte,
acțiunea acizilor,
acțiunea razelor ultraviolete.

Denaturarea Virusului hepatic D este obținută prin prelucrarea cu soluții alcaline sau proteaze. Congelările și decongelările multiple nu influențează activitatea Virusului hepatic D.

Care este sursa de agent patogen în Hepatita virală D?

Sursa de agent patogen în Hepatita virală D este reprezentată de către bolnavii cu HVD acută sau cronică și purtătorii de VHD. Drept purtători sunt considerate persoanele cu prezență a AgHBs și anti–VHD sumar. Un pericol epidemiogen important îl prezintă bolnavii cu infecție mixtă HVB/HVD cronică. În condiții de răspândire a Hepatitei virale B cronică, sunt create condiții de circulație largă și a VHD.

Cum se transmite Hepatita virală D?

În Hepatita virală D, transmiterea Virusului hepatic D este similară celei din Hepatita virală B, însă totuși prezintă unele particularități. Importanță mai mare constituie căile artificiale de transmitere, deoarece pentru contractarea VHD este necesară o doză infectabilă mult mai mare. Rezultă că riscul de infectare cu VHD este foarte mare pentru:

recipienții permanenți de sânge și a derivaților din sânge,
persoanele supuse la intervenții parenterale frecvente,
consumatorii de droguri injectabile,
persoanele ce au contact cu sângele.

Transmiterea verticală sau prin contacte sexuale are loc mult mai rar și prezintă o semnificație mai redusă. Transmiterea pe cale sexuală este determinată mai des la persoanele cu o conduită sexuală neordonată, cât și la homosexuali.

Atât la coinfecție, cât și în suprainfecție, după infectare, apare viremia de scurtă durată. Ulterior virusul pătrunde în nucleul hepatocitului, iar în sânge apar anticorpi specifici. Coinfecția apare mai frecvent în rezultatul hemotransfuziilor masive sau utilizarea narcoticelor injectabile. Perioada de contagiozitate este determinată de durata circulației AgHBs în organismul uman, deoarece VHD nu este capabil de a se replica de sine stătător în organismul gazdă.

Produsele organice care vehiculează Virusul hepatic D sunt identice cu cele din Hepatita virală B.

Care factori de transmitere favorizează infectarea cu Hepatita virală D?

Factorii de risc implicați sunt:

prezența infecției cu VHB,
prezența patologiilor hematologice,
hemodializa,
injectarea intravenoasă a drogurilor,
practicarea tatuajelor, piercing-urilor,
utilizarea în comun a periuţelor de dinţi, a aparatelor de ras, a truselor de manichiură sau pedichiură,
conduită sexuală neordonată (relațiile sexuale neprotejate).

Care sunt manifestările procesului epidemiologic în Hepatita virală D?

Studiile epidemiologice efectuate în diverse zone geografice au demonstrat că asocierea dintre VHB și VHD este variabilă, în medie 30%.

Receptivitatea în Hepatita virală D este generală. Pentru coinfecția cu VHB și VHD sunt considerate receptive:

-toate persoanele care n-au suportat Hepatită virală D și/sau B cu una din formele ei la care nu s-au depistat markerii Hepatitei virale B (AgHBs, anti–HBcor IgM și anti – HBcor IgG).

Pentru superinfecția cu VHB și VHD sunt considerați receptivi:

bolnavii cu Hepatită cronică virală B,
purtătorii de HBsAg,
bolnavii de Hepatită virală B acută.

Infecția – delta este răspândită pe întregul glob, dar cu mari diferențe regionale. Regiunile endemice prin infecția – delta coincid cu regiunile endemice prin HBsAg. Particularitățile epidemiologice ale infecției virale D sunt în mare măsură similare cu cele ale infecției cu VHB.

Ponderea grupelor de vârstă în morbiditatea cu Hepatită virală D crește odată cu vârsta. Predomină populația masculină de 66,3% în raport cu 33,7% la populația de sex feminin. Incidența este crescută la pacienții cu insuficiență renală cronică, la cei cu hemofilie și la narcomani.

Sezonalitatea pentru Hepatita virală D nu este caracteristică.

Care este circulația generală a Virusului hepatic D?

Aria de răspândire a HVD cuprinde întreg globul, întrucât VHD împrumut învelișul VHB. Circulația diferențiată a virusului hepatic D permite zonarea geografică a infecției. Conform dr. Aurel Ivan, se cunosc două tipuri de zone:

endemice, unde se înregistrează rate ridicate atât ale infecției acute, cât și ale posesorilor de anticorpi anti-VHD. Zonele includ bazinul Mării Mediterane, Africa Centrală, Orientul Mijlociu, Țările din Europa de Sud-Est, bazinul Amazonului. Incidența în aceste zone este de 8-20% dintre bolnavii cu Hepatită virală B, acută sau cronică.
sporadice, zone în care sunt afectate unele grupuri de risc, precum persoanele cu hemofilie, narcomanii, persoanele cu dializă iterativă, deținuții. În aceste zone este prevalentă transmiterea parenterală a virusului. Zonele includ America de Nord, Europa de Nord, Vest și Centrală, Australia și Japonia.

În zonele hiperendemice se citează:

hepatita cronică activă la 32% dintre purtătorii de AgHBs care au fost antigen delta pozitivi,
ciroza la 52% dintre purtătorii de AgHBs.

Clearance-ul natural al AgHBs, reducerea infecției VHB consecutivă vaccinării anti-VHB, scăderea portajului cronic, precum și îmbunătățirea condițiilor socioeconomice au condus la modificări în procesul epidemiologic al Hepatitei Virale D.

Care este circulația Virusului hepatic D în România?

În România, circulația virusului hepatic D este dovedită prin detectarea markerilor în:

hepatitele acute: 18-33%,
la purtătorii de AgHBs, la donatori de sânge, la populația generală: 2-10,9%,
în hepatitele cronice: 10-54%.

Care este patogenia în Hepatita virală D?

Multiplicarea virală are loc exclusiv în ficat. Leziunile hepatice apar în urma efectului direct citopatic al Virusului hepatic D. Procesele imunologice au o importanţă secundară.

Care sunt aspectele clinice caracteristice în Hepatita virală D?

Hepatita virală D asociată cu Virusul hepatic B apare sub 2 forme:

(1) coinfecţie – hepatită acută B + D simultane,

(2) suprainfecţie – mai frecventă – hepatita acută D suprapusă pe Hepatita cronică B (purtător cronic de AgHBs).

Care este clasificarea clinică în Hepatita virală D?

Clasificarea clinică în Hepatita virală D după formă:

tipică (icterică cu sindromul de colestază și colestatică),
atipică (anicterică, frustră, subclinică, inaparentă, portaj).

Clasificarea clinică în Hepatita virală D după gravitate:

ușoară,
moderată,
severă,
fulminantă.

Clasificarea clinică în Hepatita virală D după evoluție:

acută (până la 3 luni),
trenantă (4-6 luni),
cronică,
ciroză hepatică,
carcinom hepatic.

Care este simptomatologia în Hepatita virală D coinfecție?

În coinfecție perioada de incubație coincide cu cea din HVB – 50-120-180 zile.

Perioada prodromală (preicterică) durează de la 1 până la 14 zile. Infecția are un debut acut. Bolnavul prezintă:

febră – 38-390C (ca și în HVA),
sindromul dispeptic,
sindromul astenic,
sindromul artralgic,
hepatomegalie și splenomegalie (ficatul și splina sunt mărite chiar de la începutul maladiei, având importanță în diagnosticul precoce a bolii),
urina brună,
scaun acolic.

Perioada de stare (icterică) în HVD durează mai mult decât în HVB (5-6 săptămâni). Bolnavul prezintă:

febra subfebrilă (până la 380C), care se menține aproximativ 12 zile,
accentuarea simptomelor sindromului dispeptic și astenic,
voma este mai frecventă,
durerile în rebordul costal drept sunt mai violente,
sindromul artralgic se intensifică,
icterul crește.

O particularitate a HVD acute coinfecție este evoluția bifazică, acutizarea clinică și biochimică a bolii. Aceasta are loc mai frecvent în zilele 20 – 30 de boală, perioadă în care are loc intensificarea simptomelor clinice.

Forma severă se întâlnește mai frecvent decât în HVB. Aceasta se caracterizează prin prezența simptomelor de intoxicație generală, a sindromului hemoragic, care se manifestă prin hemoragii nazale, intestinale, gastrice, edem în regiunea plantară și a gambelor.

Care este simptomatologia în Hepatita virală D suprainfecție?

În suprainfecție perioada de incubație este de circa 1-2 luni.

Durata perioadei prodromale (preicterică) este de 3-5 zile. Infecția are un debut acut. Bolnavul prezintă:

febră 38-390C,
sindromul dispeptic,
sindromul astenic,
sindromul artralgic,
hepatomegalie (la 100% dintre cazuri), iar ficatul este dur la palpare,
splenomegalie (la 100% dintre cazuri), ce nu este caracteristic pentru HVB și coinfecție.

Particular pentru Hepatita virală D suprainfecție este evoluția ondulantă, care se manifestă prin agravări multiple clinice și biochimice.

Cum se poate diagnostica Hepatita virală D?

Diagnosticul pozitiv în Hepatita virală D:

-pe baza anchetei epidemiologice;
-pe baza tabloului clinic (simptomatologiei), a anamnezei bolnavului și a bolii și a evoluției bolii;
-pe baza datelor paraclinice (molecular biologice, serologice, biochimice).

Care este diagnosticul biochimic în Hepatita virală D?

Diagnosticul biochimic în Hepatita virală D este identic cu cel din Hepatita virală B.

Testele biochimice de laborator includ determinarea activității mai multor enzime:

-ALAT, ASAT, F1FA, SDA, izoenzimele LDH5, MDH3,4, A3. Aceste enzime apar în sânge timpuriu și pun în evidență leziunile celulare hepatice (citoliza).

Valorile serice ale ALAT sunt crescute după o perioadă de incubație de aproximativ 50 zile. Ulterior acestea cresc treptat, inclusiv câteva săptămâni în perioada fazei icterice.

-La 1-8 zile după creșterea ALAT se determină un nivel crescut al bilirubinei serice. Nivelele maxime serice ale bilirubinei la majoritatea bolnavilor sunt sub 10 mg/dl. Nivelele mai mari sugerează o infecție severă sau elementele unei hepatite colestatice.

În faza de convalescență nivelele ALAT și bilirubinei diminuiază până la valori normale.

Care este diagnosticul specific în Hepatita virală D coinfecție?

În perioada preicterică se evidențiază AgHBs, AgHBe, AgVHD. Antigenul VHD se evidențiază prin testul imunoblot în ficat și în serul sanguin.

În perioada icterică se determină AgHBs, AgHBe, anti–HBe, anti–HBcor IgM, ulterior anti–HBcor IgG, anti–VHD IgM, apoi anti–VHD IgG. ARN–VHD va fi determinat în sânge și țesutul hepatic prin tehnici de hibridizare moleculară sau PCR și RT–PCR. Prezența de Ag HD și de ARN–VHD în sânge demonstrează replicarea VHD.

În faza de Hepatita virală D acută, apariția acestor markeri este temporară, dar persistentă în hepatitele cronice cu VHD.

Care este diagnosticul specific în Hepatita virală D suprainfecție?

La purtătorii de HBs Ag se evidențiază anti–VHD IgM, anti–VHD IgG, Ag HBs. La bolnavii cu Hepatită virală B cronică în sânge se va decela AgHBs, rar AgHVD, anti–HVD IgM, apoi anti–HVD IgG. Se pot determina în diverse titre anti–HBcor IgM și anti–HBcor IgG.

Confirmarea diagnosticului de Hepatită acută virală D este posibilă prin evidențierea:

Ag VHD,
ARN – VHD,
în ser a anticorpilor anti–VHD IgM și
anti–VHD IgG,
Ag VHD și a ARN–VHD în ficat.

Ce fel de imunitate se formează la bolnavul cu Hepatita virală D?

În coinfecție se formează imunitate durabilă în 80-95% dintre cazuri, care au suportat coinfecție HVD+VVB. În suprainfecție, care evoluiază spre cronicizare, imunitate nu se formează.

Care este evoluția bolii în Hepatita virală D?

Hepatita virală D este o boală severă, cu o mortalitate de 2-20%. Dintre bolnavii cu hepatita cronică, 60-70% dezvoltă ciroză, care se soldează cu letalitate, în 2-10-15 ani.

Perioada de convalescență în coinfecție are o durată mai lungă decât în HVB, urmată de vindecare cu o frecvență de 80-95%.

Evoluția spre vindecare este rară în suprainfecție, de regulă spre cronicizare, în 70-98%.

Ce fel de complicații pot evolua la bolnavul cu Hepatita virală D?

Complicații:

afectarea căilor biliare 9colecistită, colangită, diskinezia căilor biliare),
insuficiență renală,
comă hepatică,
glomerulonefrită,
pancreatită.

Cum se poate trata Hepatita virală D?

Se indică:

măsuri suportive, ameliorarea simptomelor şi decelarea formelor clinice potenţial severe,
repaus la pat în perioada simptomatică şi la recăderi,
spitalizarea pentru pacientii cu deshidratare prin aport redus oral, bilirubinemie > 15-20mg/dl, cu semne clinice de „alarmă”,
dietoterapie nutritivă, respectând toleranţa gastrică, săracă în grăsimi şi bogată în hidrocarbonate,
vitaminoterapia B la bolnavii cu, carenţe,
se pot indica simptomatice pentru greţuri şi dureri;
se va evita clorpromazina,
se vor evita sedativele, corticosteroizii,
dintre analgezice se preferă acetaminofena, în loc de aspirină,
tratamentul etiologic se indică de regulă în HVD supranfecție (interferoni pegilați).

Care este supravegherea epidemiologică în Hepatita virală D?

Supravegherea epidemiologică în HVD are loc în cadrul programului de supraveghere a HVB. Un element important este diagnosticul și evidența îmbolnăvirilor, determinarea contingentelor de risc, evaluarea măsurilor de profilaxie.

Care sunt măsurile profilactice de prevenire a infecției cu Hepatită virală D?

În infecția cu Virusul hepatic D măsurile profilactice sunt identice ca și în Hepatita virală B. Vaccinarea persoanelor sănătoase contra HVB asigură protecția și față de HVD. Conform calendarului național de vaccinare 2017-2018:

-în primele 24 ore de la naștere se administrează Vaccin hepatitic B (Hep B),

la 2 luni se administrează Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B-hepatitic B (DTPa – VPI – Hib – Hep. B),
la 4 luni se administrează Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B-hepatitic B (DTPa – VPI – Hib – Hep. B),
la 11 luni se administrează Vaccin diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic-Haemophilus B-hepatitic B (DTPa – VPI – Hib – Hep. B).

Vaccinul HepB este unul dintre cele mai inofensive vaccinuri. Reacțiile cauzate de vaccinare sunt foarte rare și ușoare:

de ordin local (sensibilitate, hiperemie sau tumefiere ușoară la locul injectării),
de ordin general (febră ușoară sau cefalee care se menține una sau două zile după injectarea vaccinului).

Printre persoanele cu HVB cronică este important de a respecta măsurile, îndreptate la prevenirea contaminării VHD și dezvoltarea suprainfecției.

Conform indicațiilor epidemiologice vaccinării contra hepatitei virale B sunt supuse și alte contingente de populație cu risc sporit de contractare a infecției: lucrătorii medicali (chirurgii, reanimatologii, obstetricienii, stomatologii, personalul din serviciile de hemodializă, centrele de transfuzie a sângelui, unități de producere a produselor din sânge, laboratoarele de analize medicale etc).

De asemenea se vaccinează și bolnavii cu risc crescut: hemodializații, hemofilicii, pacienții chirurgicali înainte de a li se realiza o intervenție chirurgicală majoră (transplant de organ etc.), persoanele HIV infectate.

Care sunt măsurile profilactice nespecifice de prevenire a infecției cu Hepatită virală D?

Măsurile profilactice nespecifice:

utilizarea utilajului medical de unică folosință;
respectarea normelor de curățare și sterilizare a instrumentarului medical de multiplă folosință;
reducerea practicii intervențiilor parenterale în instituțiile medicale;
gestionarea corectă a deșeurilor medicale;
protecția personalului medical cu risc de contractare a infecției, prin asigurarea cu seturi de echipament personal, în funcție de specificul activității profesionale;
limitarea transfuziilor de sânge și derivatele lui, utilizarea lor numai în situații de strictă necesitate;
screeningul la prezența Ag HBs a sângelui, organelor, țesuturilor și splinei donate;
testarea personalului medical la portaj de AgHBs;
neadmiterea utilizării comune a obiectelor de igienă personală (lamă sau aparat de ras, periuță de dinți, trusă de manichiură și pedichiură etc.);
utilizarea instrumentelor getabile în instituțiile specializate (saloane de frumusețe, frizerii, cabinete de manichiură, pedichiură, cosmetologie sau de tatuaje etc.);
evitarea relațiilor sexuale neprotejate și cu parteneri necunoscuți;

Este importantă evitarea înțepăturilor accidentale cu ace contaminate, iar în cazul înțepării se recomandă spălarea abundentă a locului accidentat cu apă. Ulterior se aplică dezinfectante timp de 5 minute sub formă de comprese cu clorhexină 0,05%, alcool etilic 70% sau apă oxigenată 3%. Este important ca persoana respectivă să fie supusă testului la anti–HBs, în caz de rezultat negativ – profilaxiei postexpunere prin imunizarea de urgență cu vaccin și imunoglobulină specifică contra HVB.

Semnificație sporită are și educația sanitară a populației privind riscul de contractare a infecției, măsurile de profilaxie, simptomatologia HVB și HVD, necesitatea adresării timpurie la medic.

ABREVIERI:

HVB – Hepatita virală B,

HVD- Hepatita virală D,

VHD – Virusul hepatic D.

BIBLIOGRAFIE:

Angelescu M., Benea E., Aramă V., State D., Hepatita cu virus D în România: incidență, prognostic, profilaxie; în cadrul celui de-al VII-lea Congres Național de Patologie Infecțioasă, Târgu-Mureș, 1995; Revista de Medicină și Farmacie, Târgu-Mureș, 1995, 41;
Babeș V.T., Ponzetto A., Preliminary data on the prevalence of anti-delta in Romania; Rev. Roum. Med. Virol., București, 1986, 37,
Brehar-Cioflec D., Implicarea virusurilor hepatice B și delta în hepatopatii cornice, Teză de doctorat, UMF Timișoara, 1996,
Molnar B.G., Hepatita virală B: endemia actuală și aspectele socio-epidemiologice ale profilaxiei; Teză de doctorat, UMF Cluj-Napoca, 1998,
Drăgan M.I., Boli infecţioase pentru studenţii facultăţilor de stomatologie, Editura didactică şi pedagogică, Bucureşti, 1998,
Pântea V., Hepatitele virale C, B și D acute și cornice. Particularitățile clinice, epidemiologice, imunologice, evolutive și de tratament, Tipografia Sirius, Chișinău, 2011,
Aurel Ivan, Tratat de epidemiologie a bolilor transmisibile, Editura Polirom, Iași, 2002,
Prisăcaru V., Epidemiologie special, Biblioteca Meșterul Manole, Chișinău, 2015.

Hepatita virală D (HVD): coinfecție și suprainfecție