Hemoragia digestivă inferioară – cauze, tratament

Hemoragia digestivă inferioară este definită ca hemoragia produsă de leziuni ale tractului intestinal situate distal de ligamentul lui Treitz (este ligamentul care suspendă unghiul duodeno – jejunal de diafragm). Din punct de vedere clinic, hemoragia digestivă inferioară poate fi acută sau cronică. Ligamentul lui Treitz este demarcația pentru hemoragiile digestive: deasupra acestui ligament orice sângerare este inclusă în „domeniul” hemoragiilor digestive superioare, iar orice sângerare sub acest ligamentul este inclusă în hemoragiile digestive inferioare. Incidența hemoragiilor digestive inferioare este mult mai redusă decât a hemoragiilor digestive superioare. Hemoragia digestivă inferioară reprezintă aproximativ 20% din hemoragiile digestive acute și doar în 15% din cazuri sunt masive.

Ligamentul lui Treitz

Care sunt cauzele hemoragiei digestive inferioare?

Sursa hemoragiilor digestive inferioare poate fi de multe ori dificil de precizat deoarece de multe ori sângerările sunt intermitente și de multe ori sursa sângerării este multiplă. De cele mai multe ori, hemoragiile digestive inferioare sunt determinate de leziuni de la nivelul colonului, și doar în 5% din cazuri din leziuni situate la nivelul intestinului subțire. Aproximativ 10% din cazurile de hemoragii digestive interpretate inițial ca inferioare sunt determinate de leziuni localizate la nivelul tractului digestiv superior, aspect care trebuie avut în vedere la evaluarea oricărui pacient cu hemoragie digestivă. Până în prima jumătate a secolului XX-lea, pricipala cauză de hemoragie digestivă inferioară a fost cancerul colorectal, iar după anii 1950, cauza principală este reprezentată de diverticuloza colonică.

Cauzele hemoragiilor digestive inferioare sunt numeroase (fiind determinate de leziuni ale unui segment mare al tubului digestiv – intestine subțire, colon). Cele mai frecvente cauze sunt:

a) La nivelul intestinului subțire:

angiodisplazii;
tumori intestinale benigne (adenoame, leiomioame, hemangioase, hamartoame) sau maligne (adenocarcinoame, tumora carcinoidă, limfoame intestinale);
diverticulul Meckel;
leziunile induse de antiinflamatorii nesteroidiene;
fistulă aorto – mezenterică.

b) La nivelul colonului:

angiodisplazii;
tumori colonice benigne (polipii) sau maligne (cancerul colorectal);
diverticuloza colonică;
boli inflamatorii intestinale (boala Crohn, rectocolita ulcero – hemoragică);
infarct entero – mezenteric;
colite infecțioase bacteriene;
colita de iradiere;
ulcer rectal solitar;
hemoroizi;
fisuri anale.

Diverticuloza și angiodisplaziile sunt cele mai frecvente cauze de hemoragii digestive inferioare acute, în timp ce cancerele colorectale și boala hemoroidală sunt cauzele frecvente de hemoragii digestive inferioare cronice.

Care este tabloul clinic al hemoragiilor digestive inferioare?

Hemoragia digestivă inferioară se poate manifesta prin hematochezie, melenă sau rectoragie. De cele mai multe ori, analiza acestor simptome, corelarea lor cu simptomele asociate și parametrii hemodinamici pot orienta din etapa anamnezei asupra sursei posibile a hemoragiei. Dacă în cazul hemoragiei digestive superioare, hematemeza confirmă sursa superioară a sângerării, sediul inferior al hemoragiei este confirmat de rectoragie. Prezentarea pacientului cu hematochezie sau melenă implică o analiză atentă a simptomelor și o anamneză cât mai atentă și competentă.

Hematochezia este cel mai frecvent simptom al hemoragiei digestive inferioare pentru care pacienții se prezintă în urgență (90% din cazurile de hemoragie digestivă inferioară acută). Hematochezia reprezintă exteriorizarea prin scaun de sânge parțial digerat, aspectul constatat la evaluarea clinică sau descris de bolnav fiind de scaun cu aspect vișiniu (”vișină putredă”), scaun amestecat cu cheaguri de sânge. Hematochezia determinată de leziuni ale colonului stâng are un aspect mai roșiatic, uneori cu cheaguri, în timp ce leziunile localizate în colonul drept se exteriorizează prin scaune cu sânge de culoare mai închisă, sângele fiind de multe ori amestecat cu materiile fecale.

Deși hematochezia exprimă de cele mai multe ori o hemoragie digestivă inferioară, interpretarea simptomului trebuie făcută atent, corelându-l cu parametrii hemodinamici (uneori hematochezia poate fi expresia unei hemoragii digestive superioare). De multe ori orientarea clinică asupra sediului hemoragiei este ușoară: un pacient cu hematochezie stabil hemodinamic are cel mai probabil o hemoragie digestivă inferioară, în timp ce hematochezia la un pacient instabil hemodinamic (uneori, în șoc hemoragic) semnifică o hemoragie digestivă superioară.

Melena este un alt simptom al hemoragiei digestive inferioare, prezent însă în mai puțin din 10% din cazuri (de cele mai multe ori melena este expresia hemoragiei digestive superioare). În hemoragia digestivă inferioară, melena poate apare în urma leziunilor situate în intestinul subțire sau a leziunilor din colonul ascendent la pacienții cu tranzit intestinal încetinit (în acest ultim caz scaunul nu are aspectul clasic de melenă – moale, lucios, ca păcura; de regulă este un scaun negru, consistență normală). În cazul în care pacientul se prezintă doar cu melenă sursa sângerării digestive poate fi dificil de stabilit la prima vedere (poate fi superioară sau inferioară). Anamneza atentă, examenul clinic, explorările biologice (toate interpretate în contextul simptomatic), plasarea sondei nazo – gastrice poate orienta de cele mai multe ori asupra cauzei inferioare a hemoragiei digestive.

Rectoragia reprezintă exteriorizarea anală de sânge roșu, amestecat sau nu cu materii fecale și semnifică de regulă leziune ano – rectală.

Cum ne orientăm asupra cauzei hemoragiei digestive inferioare?

Anamneza oricărui pacient cu rectoragie include câteva întrebări obligatorii, care ne pot orienta asupra sursei hemoragiei:

sângele este amestecat sau nu cu materiile fecale? Rectoragia minimă, de multe ori observată pe hârtie, neamestecată cu materiile fecale asociată sau nu dureri la defecație semnifică de regulă boala hemoroidală, fisură anală. În cazul în care materiile fecale sunt amestecate cu sânge leziunea hemoragică poate fi la nivelul rectului sau colonului.
diaree amestecată cu sânge – la un pacient tânăr cea mai mare probabilitate este o rectocolită ulcero – hemoragică, în timp ce la vârstnici, mai ales dacă sunt și tenesme rectale, falsă diaree, cel mai probabil diagnostic este cancer colorectal (cel mai probabil la nivel recto – sigmoidian). Diaree cu sânge, cu debut acut, însoțită de febră este de regulă determinată de o colită infecțioasă.

Orice pacient care se prezintă cu hemoragie digestivă inferioară trebuie întrebat despre medicația administrată în ultimile zile, insistând pe consum de antiagregante plachetare, anticoagulante, antiinflamatorii nesteroidiene. Radioterapia în antecedente orientează spre o posibilă colită de iradiere.

Patologia cardiovasculară asociată, în special fibrilația atrială, la un pacient care se prezintă pentru hemoragie digestivă inferioară și asociază dureri abdominale trebuie să ne facă să ne gândim la ischemie entero – mezenterică.

Vârsta pacientului ne poate orienta uneori asupra cauzei sângerării sau poate teoretic să ne excludă unele cauze; la un pacient tânăr este mai puțin probabil ca hemoragia digestivă inferioară să fie dată de diverticuli sau neoplasme, în timp ce la un pacient peste 60 ani aceste cauze sunt cele mai posibile. La persoanele tinere cele mai frecvente cauze de hemoragie digestivă inferioară sunt boala hemoroidală, bolile inflamatorii intestinale, colitele infecțioase, în timp ce la persoanele vârstnice cele mai frecvente cauze sunt diverticuloza, angiodisplaziile și neoplasmele sau polipii recto – colonici.

Examenul clinic – obiectiv presupune ca prim gest evaluarea rapidă a parametrilor hemodinamici, examenul clinic general (tegumente, aparat cardiovascular, examenul abdomenului, etc). Obligatoriu, examenul fizic trebuie să includă efectuarea tușeului rectal (poate decela polipi, tumori rectale situate pe primii 6 – 8 cm) și inspecția regiunii ano – rectale și perianale (se pot decela hemoroizi, fisuri anale, condiloame).

Elementele clinice utile în orientarea etiologică a hemoragiei digestive inferioare
Simptom	Posibil diagnostic
Diaree cu sânge	Rectocolită ulcero – hemoragică; Colită infecțioasă; Cancer colorectal.
Sânge roșu neamestecat cu materiile fecale	Hemoroizi; Fisură anală; Cancer anal.
Sânge roșu amestecat cu materiile fecale	Rectocolită ulcero – hemoragică; Colită infecțioasă; Colită de iradiere; Tumori recto – sigmoidiene benigne sau maligne; Ischemie entero – mezenterică.
Hematochezie cu dureri abdominale la un pacient vârstnic	Ischemie entero – mezenterică;
Hematochezie la un pacient vârstnic	Diverticuloză colonică; Angiodisplazie.

Care sunt investigațiile paraclinice utile într-o hemoragie digestivă inferioară?

1) Explorări biologice

Se urmăresc următorii parametri:

hemoleucograma (hemoglobina, hematocritul, numărul de eritrocite, leucocite, trombocite);
VSH (viteza de sedimentare a hematiilor);
glicemia;
ureea și creatinina;
transaminazele (TGO, TGP);
bilirubina;
amilazemie;
profilul coagulării;
ionograma (sodiu, potasiu, clor);
lipidograma (colesterolul total, trigliceridele, LDL – colesterol, HDL – colesterol);
sumarul de urină;
sideremia (nivelul fierului din sânge).

2) Colonoscopia

Colonoscopia este explorarea diagnostică de elecție și de primă intenție într-o hemoragie digestivă inferioară. În cazul în care sursa sângerării nu este diagnosticată la colonoscopie sau când colonoscopia nu se poate efectua se va efectua angiografie, angiografie computer tomografică (CT), explorarea radioizotopică, enteroscopie, explorarea cu videocapsula endoscopică.

Colonoscopia în urgență, în primele 24 de ore, reușește în peste 80% din cazuri să precizeze leziunea sângerândă. Colonoscopia se va efectua doar la pacienții stabili hemodinamic. În unele cazuri, când pacienții se prezintă pentru melenă, sau cu hematochezie și parametrii hemodinamici modificați, cazuri în care poate fi o hemoragie superioară și nu inferioară (chiar dacă aspiratul gastric nu este sanguinolent), colonoscopia va fi precedată de endocopia digestivă superioară, tocmai pentru a exclude hemoragia digestivă superioară. În hemoragiile active mari de multe ori nu se reușește precizarea diagnosticului etiologic.

Avantajele colonoscopiei față de celelalte metode de investigare: vizualizarea leziunii, prelevarea de material bioptic (tumori benigne sau maligne, boli inflamatorii intestinale), efectuarea hemostazei endoscopice. Dezavantajele colonoscopiei sunt reprezentate de: necesitatea pregătirii colonului pentru explorare, vizualizarea deficitară în cazul lipsei pregătirii.

Aspectul endoscopic al hemogiei digestive în rectocolita ulcero – hemoragică

Aspectul endoscopic al hemogiei digestive în angiodisplazii

Aspectul endoscopic al hemogiei digestive în cancerul colorectal

Aspectul endoscopic al hemogiei digestive în diverticuloza colonică

3) Angiografia

Aceasta este extrem de utilă la pacienții cu hemoragii mari, la care nu se poate efectua pregătirea pentru colonoscopie. Condiția necesară pentru ca arteriografia să precizeze locul sângerării este ca hemoragia să fie activă (cu un flux de peste 0,5 ml pe min). Cele mai frecvente leziuni diagnosticate angiografic sunt diverticulii și angiodisplaziile. Angiografia are și avantajul că permite intervenție terapeutică.

Angiografia CT este mult mai frecvent utilizată în practică comparativ cu angiografia datorită disponibilității mai mari, poate fi efectuată în urgență, este minim invazivă. Dezavantajele față de angiografie: nu are posibilitate terapeutică, iradierea, riscul de reacții alergice și nefropatie induse de substanța de contrast. Pentru precizarea sursei sângerării este necesară și aici sângerarea activă; chiar dacă sângerarea este oprită, angiografia CT poate aduce uneori informații despre etiologia hemoragiei, prin evidențierea de diverticuli, formațiuni expansive, modificări inflamatorii ale peretelui intestinal.

4) Explorarea radioizotopică cu hematii marcate cu Tc 99

Aceasta este cea mai sensibilă metodă radiologică pentru precizarea sediului hemoragiei digestive inferioare, condiția fiind o hemoragie activă. Metoda este foarte utilă la pacienții cu sângerări intermitente, deoarece scanarea poate fi repetată de câteva ori în decurs de 24 de ore.

5) Enteroscopia

Aceasta este indicată în cazurile în care endoscopia digestivă superioară și inferioară nu reușesc să precizeze sursa hemoragiei, fiind suspectată o sursă din intestinul subțire (este vorba de obicei de hemoragiile digestive oculte).

6) Explorarea cu videocapsula endoscopică

Aceasta are aceleași indicații ca enteroscopia. Nu este deobicei efectuată în urgență deoarece necesită pregătirea prealabilă a intestinului.

7) Clisma baritată

Deși clisma baritată nu mai este utilizată de regulă pentru diagnosticul hemoragiei digestive inferioare, ea poate fi efectuată (cu dublu contrast) la câteva zile după oprirea hemoragiei acolo unde colonoscopia nu este disponibilă. Sensibilitatea și specifitatea metodei în evaluarea hemoragiei digestive inferioare sunt extrem de reduse.

Care este evoluția și posibilele complicații ale pacienților cu hemoragie digestivă inferioară?

Cele mai multe hemoragii digestive inferioare (aproximativ 80 – 85% din cazuri) se opresc spontan, dar în aproape un sfert din cazuri sângerarea recidivează. Evoluția este variabilă în funcție de severitatea hemoragiei, identificarea exactă a leziunii sângerânde, de tipul leziunii, de posibilitatea unui tratament curativ (tratamentul chirurgical al leziunilor neoplazice, a diverticului Meckel elimină riscul de resângerare), de vârsta pacientului și comorbiditățile asociate. Hemoragiile determinate de angiodisplazii și diverticuloză au cel mai mare risc de recidivă.

Care este tratamentul în hemoragia digestivă inferioară?

Principiile de tratament în hemoragia digestivă inferioară sunt: tratamentul nespecific (echilibrarea hemodinamică a pacientului, administrarea de hemostatice – vitamina K, Adrenostazin, etc. deși discutabilă ca eficiență sunt administrate în mod constant) și măsurile terapeutice specifice, adresate leziunii hemoragice, care pot fi medicamentoase, endoscopice sau chirurgicale.

a) Tratamentul medicamentos

Aceasta constă în administrarea intra – arterială de Vasopresină; aceasta realizează hemostaza în cele mai multe cazuri de hemoragii diverticulare sau prin angiodisplazie dar riscurile sunt semnificative (aritmii cardiace, ischemie mezenterică, insuficiență renală, plus risc de recidivă hemoragică în peste jumătate din cazuri). Din aceste motive metoda este indicată foarte rar, ca tratament de rezervă doar la pacienții cu hemoragii mari, cu risc chirurgical major și la vârstnici.

b) Tratamentul endoscopic

Este adaptat în funcție de cauza hemoragiei, dar mai puțin de un sfert din pacienții cu hemoragii digestive inferioare au leziuni care să poată permite tratamentul endoscopic:

hemoragia digestivă inferioară de origine diverticulară: injectare de Adrenalină, termocoagulare sau electrocoagulare bipolară, aplicare de clipuri.
hemoragia digestivă inferioară prin malformaţii vasculare: injectare de Adrenalină, termocoagulare sau electrocoagulare bipolar.
hemoragia digestivă inferioară din colita de iradiere: termocoagulare, terapie laser sau coagulare cu plasmă cu argon.
hemoragia digestivă inferioară de cauză ano – rectală: injectare de Adrenalină, agenți sclerozanți, ligatura elastică a hemoroizilor interni.

Rata resângerării după hemostaza endoscopică este de aproximativ 10 – 30%.

c) Tratamentul chirurgical

Aceasta este indicat în urgență în caz de eşec al celorlalte metode terapeutice și în cazul persistenţei sau recidivei precoce a hemoragiei, care necesită transfuzii repetate. Intervenția chirurgicală constă în colectomie segmentară (indicată doar după evidențierea sediului hemoragiei, sau la pacienții cu diverticuloză colonică sau angiodisplazii limitate la colonul stâng), colectomie totală (la bolnavii cu diverticuloză colonică extinsă pe tot colonul şi când nu s-a putut identifica cu precizie sediul hemoragiei), rezecții segmentare la pacienții cu cancer colorectal, diverticul Meckel.

Care este prognosticul pacienților cu hemoragie digestivă inferioară?

Mortalitatea în hemoragiile digestive inferioare este apreciată la 2 – 4% din cazuri, prognosticul fiind determinat de gravitatea hemoragiei, de cauza hemoragiei, patologia asociată (în special, bolile cardiovasculare la pacienții în vârstă), de eficiența tratamentului endoscopic sau chirurgical.

Aftele bucale - cauze, simptome, tratament…

Efectele mercurului asupra sanatatii umane…